Терпаия. А. З. Гусейнов, С. С. Киреев основы инфузионной терапии. Парентеральное и
 Скачать 0.99 Mb.
|
|
Глава 6. ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ И ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ 6.1. ПИТАНИЕ Питание – сложный процесс поступления, переваривания, всасывания и усвоения в организме пищевых веществ, необходимых для покрытия его энергетических затрат, построения и возобновления клеток и тканей тела и регуляции функций организма. Химические вещества пищи, которые ассимилируются в процессе обмена веществ, получили название пищевых веществ. В процессе питания пищевые вещества поступают в пищеварительные органы, подвергаются различным изменениям под действием пищеварительных ферментов, попадают в циркулирующие жидкости организма и таким образом превращаются в факторы внутренней среды организма. Теоретической основой современной науки о питании является концепция сбалансированного питания, сформулированная в нашей стране академиком АМН А.А. Покровским. Согласно этой концепции, обеспечение нормальной жизнедеятельности возможно при условии снабжения организма необходимым количеством энергии, белка, витаминов, минеральных веществ и воды в нужных для организма соотношениях. Концепция сбалансированного питания при определении пропорции отдельных веществ в пищевых рационах (суточных наборах пищевых продуктов) базируется на современных представлениях об обмене веществ и энергии. При этом основное внимание уделяется так называемым незаменимым компонентам пиши, которые не синтезируются ферментными системами организма и в связи с этим должны вводиться в организм в необходимых количествах с пищевым рационом. К таким компонентам пищи относятся незаменимые аминокислоты, незаменимые (полиненасыщенные) жирные кислоты, витамины. Наряду с выполнением пластической 121 функции (образование белков) аминокислоты являются исходными соединениями для синтеза ряда гормонов и нейромедиаторов (тироксин, адреналин, ацетилхолин и др.). Полиненасыщенные жирные кислоты являются обязательными составными частями биомембран и исходными веществами для синтеза простагландинов и других биологически активных веществ. Ряд витаминов выполняет коферментные функции, участвует в окислительно-восстановительных реакциях. Незаменимыми компонентами пищи являются также многие минеральные вещества и вода. Поступающие в организм пищевые вещества усваиваются не полностью, в связи с этим введено понятие так наз. коэффициента усвояемости пищевого вещества. Этот коэффициент выражает в процентах долю пищевого вещества, всосавшуюся в кишечнике. Большая заслуга в определении коэффициентов усвояемости белков, жиров и углеводов принадлежит У. Этуотеру. Энергетическая ценность рациона складывается из энергии, заключенной во входящих в его состав белках, жирах и углеводах. При этом углеводы выполняют преимущественно роль поставщиков энергии, тогда как жиры и особенно белки являются также необходимым материалом для пластических целей. Использование белков в качестве энергетического материала крайне невыгодно для организма. С одной стороны, белки значительно более дефицитны, чем жиры и углеводы, а с другой стороны, при их распаде образуются вещества, обладающие токсическим действием. Принимают, что 1 г белков, жиров и углеводов пищи с учетом усвояемости дает организму соответственно 4, 9 и 4 ккал энергии. Поступающая с пищей энергия расходуется на поддержание так наз. основного обмена, на обеспечение энерготрат организма, необходимых для осуществления процессов биосинтеза органических веществ, для активного транспорта веществ, на поддержание физической активности и др. Часть энергии, заключенной в пище, рассеивается в форме тепла. Установлено, что даже в состоянии относительно полного покоя (лежа в расслабленной позе) человек расходует за сутки 122 1200–1б00 ккал – это основной обмен. Прием даже небольшого количества пищи вызывает усиление основного обмена, которое получило название специфического динамического действия пищи. Энерготраты (общий расход энергии в течение суток) взрослого практически здорового человека могут колебаться в значительных пределах в зависимости от профессии, пола и климатических условий. Суточная потребность в энергии у лиц, работа которых не связана с физическим трудом или требует несущественных физических усилий, составляет 2500–2800 ккал. При выполнении работы, связанной со значительными физическими усилиями, возникает необходимость в увеличении энергетической ценности пищи. В основу научно обоснованных норм питания человека положены результаты фундаментальных исследований, раскрывших роль в питании и механизмы ассимиляции белков (в том числе входящих в их состав аминокислот), липидов, углеводов, витаминов, минеральных веществ. В РФ разработаны нормы питания человека, в которых учтены пол, возраст, энерготраты организма. Эти нормы периодически пересматриваются с учетом новейших достижений науки и в соответствии с изменениями, произошедшими в условиях труда и быта населения, в том числе с учетом все возрастающей механизации труда в промышленности, в сельском хозяйстве, в быту, развития городского транспорта – т. е. с учетом перемен, приводящих к снижению энерготрат организма человека. Соотношение компонентов в формуле сбалансированного питания меняется в зависимости от условий труда и быта человека. Выяснено, что оптимальным для питания практически здорового человека является соотношение белков, жиров и углеводов в рационе, близкое к 1:1:4. При усилении энерготрат (повышении доли физического труда) и увеличении в связи с этим общей калорийности содержание в рационе белка следует повышать в меньшей мере, чем жиров и углеводов. На основании научно обоснованных норм потребности организма человека в пищевых веществах, с одной стороны, и данных о содержании этих веществ в различных пищевых 123 продуктах, с другой стороны, рассчитаны оптимальные суточные пищевые рационы, а также оптимальная годовая потребность взрослого человека в продуктах питания. Под пищевым рационом подразумевают количество пищевых продуктов, обеспечивающее суточную потребность человека в пищевых веществах и энергии. Существует также понятие «фактический пищевой рацион» – это количество пищевых веществ, фактически получаемое человеком за определенное время (напр., в расчете на сутки) с пищевыми продуктами. Изучение пищевого рациона позволяет вскрыть дефицит питательных веществ в питании населения и наметить меры для его устранения. Для поддержания здоровья человека наряду с оптимальным пищевым рационом важен также режим питания. Это количественная и качественная характеристика питания, включающая время приема пищи, распределение ее в течение суток по энергетической ценности и составу, условия приема пищи. Доказано, что наиболее благоприятным является 3-6 разовое питание. Рекомендуются 3 основных приема пищи в сут. – завтрак, обед и ужин. Кроме того, могут быть второй завтрак, полдник и стакан кефира перед сном. Большинство исследователей рекомендуют принимать большую часть суточной пищи за завтраком и обедом, с тем чтобы на ужин приходилось менее одной трети общего калоража суточного рациона питания. Однообразная пища обычно не обеспечивает организм человека всеми необходимыми пищевыми веществами и быстро приедается. Чем разнообразнее питание человека„ тем больше шансов получить все требуемые ему пищевые компоненты. Eще одно преимущество разнообразного питания заключается в том, что пищевые вещества, поступающие в организм человека в различных сочетаниях, способствуют физиологической адаптации, что повышает тренированность пищеварительной системы. При недостаточности питания возникают различные патологические состояния. Преимущественно в развивающихся 124 странах наиболее широко распространена белково-калорийная недостаточность, вызванная нехваткой основных продуктов питания. В результате недостаточности белка, особенно в сочетании с недостаточной общей калорийностью рациона питания, в организме человека нарушаются процессы обновления и синтеза белков, прежде всего в органах, где наиболее быстро протекает физиологическое обновление клеток: костном мозге, селезенке, поджелудочной железе, кишечнике и т.д. Снижение энергетической ценности суточного рациона до 1000 ккал и ниже при содержании в нем 25 г белка и менее приводило к быстрой физической и умственной утомляемости, резкому ухудшению самочувствия, развитию дистрофических изменений в организме и последующему смертельному исходу. Уязвимость к дефициту отдельных пищевых веществ проявляется тем быстрее, чем менее зрелым является организм и чем интенсивнее его рост. Наблюдения над молодыми здоровыми людьми, получавшими суточный рацион энергетической ценностью 1000 ккал, включавший 25 г белка, выявили развитие начальных дистрофических изменений в их организме в течение 2–3 нед. Установлено, что дети при остром дефиците белка в организме на протяжении первых трех лет жизни резко отстают в физическом и интеллектуальном развитии, причем этот процесс может оказаться необратимым. Исследования 70-х гг. раскрыли механизмы влияния белково-калорийной недостаточности на эндокринный статус организма. При этом выявились как черты адаптивных изменений эндокринной регуляции, так и поломки систем нейроэндокринной регуляции. При белково-калорийной недостаточности как в эксперименте, так и у человека нарушается работа механизмов иммунологической защиты. Белково-энергетическая недостаточность обычно сопутствует витаминной недостаточности, хотя раскрытие сущности болезней витаминной недостаточности, промышленный выпуск препаратов витаминов и широкие мероприятия по борьбе с этими заболеваниями снизили частоту 125 их распространения. Фундаментальные исследования показали, что животный белок должен составлять около 50% общего белка рациона. Анализ фактического питания населения показывает, что это требование не выполняется у значительной части населения, особенно в развивающихся странах. Рационы, основанные на растительных белках, имеют ряд недостатков, которые могут оказать неблагоприятное воздействие на здоровье человека, особенно на здоровье и развитие детей, нуждающихся в расчете на единицу веса тела в большем количестве незаменимых веществ пищи, чем взрослые. Растительные рационы содержат аминокислоты в менее благоприятном соотношении, чем мясные продукты, железо растительных рационов усваивается значительно хуже, чем железо пищи животного происхождения, и, кроме того, растительная пища не содержит витамина В, поскольку он не синтезируется высшими растениями. Эти факторы вместе взятые неблагоприятно сказываются на организме человека, являясь причиной появления алиментарных анемий и нарушая развитие детского организма. Обнаружение в странах Ближнего Востока случаев гипогонадизма, обусловленного недостаточным поступлением в организм детей цинка или снижением его усвояемости под влиянием химических компонентов растительной пищи, вызвало интерес к явлению недостаточной обеспеченности цинком лиц, питающихся преимущественно растительной пищей. Нехватка животного белка в рационах значительной части населения нашей планеты обусловлена экономическими факторами, однако в ряде случаев отказ от животной пищи обусловлен неверными представлениями о якобы существующей пользе вегетарианства. Малое содержание овощей и фруктов в пище различных групп населения может приводить к недостаточному потреблению не только водорастворимых витаминов, но и некоторых минеральных веществ, т.к. значительная доля этих веществ в организм человека поступает именно из овощей и фруктов. 126 Для стран высокого экономического уровня характерно прогрессирование болезней, обусловленных нарушением обмена веществ, связанных с общим перееданием или чрезмерным потреблением отдельных групп пищевых продуктов. Среди таких нарушений ожирение вследствие нерационального питания занимает одно из первых мест. Особенно настораживает явная тенденция увеличения случаев избыточного веса и ожирения среди детей и юношества. Избыточное питание в первые месяцы и годы жизни ребенка (и даже в эмбриональный период при избыточном питании беременных женщин) способствует формированию в жировой клетчатке повышенного количества жировых клеток, в связи с чем на многие годы создается предрасположенность к накоплению значительного количества жира в организме неумеренно раскормленного ребенка (резистентная к лечению гиперцеллюлярная форма ожирения). Многочисленными исследованиями показано, что избыточное потребление пищи и особенно жиров животного происхождения, содержащих преимущественно насыщенные жирные кислоты, увеличивает фактор риска развития атеросклеротического процесса. Избыточное потребление быстрорастворимых сахаров, и прежде всего сахарозы, является фактором риска возникновения сахарного диабета, а избыточное потребление белков – фактором риска появления синдрома почечной недостаточности. Избыток нуклеиновых кислот в продуктах питания может приводить к развитию подагры и обменных артритов, поваренной соли – к появлению гипертензии, витамина D – к усилению процессов кальцификации. Наряду с необходимыми для организма человека химическими компонентами пищевые продукты могут содержать вредные для его здоровья вещества, поступление которых во внутренние среды организма приводит к острым или хроническим пищевым, отравлениям. Раскрытие фундаментальных основ рационального питания здорового человека дало надежные подходы для разработки научно 127 обоснованных методов лечебного питания. Питание больных с серьезными нарушениями процессов пищеварения может осуществляться через зонд, вводимый в желудок или двенадцатиперстную кишку, – энтеральное питание или внутривенно – парентеральное питание. При зондовом питании в организм больного, как правило, вводят легкоусвояемые жидкие смеси или же частично или полностью расщепленные пищевые продукты (гидролизаты). Диета, состоящая лишь из аминокислот, жирных кислот, простых сахаров, витаминов, минеральных веществ и воды, носит название элементарной. На основе элементарной диеты разрабатываются смеси для парентерального питания. Как показали исследования К.В, Судакова, А.М. Уголева и др., пищеварительный тракт оказывает существенное влияние на нервную и эндокринную регуляцию обмена веществ, на усвоение питательных веществ, поступивших в организм, поэтому пищу в организм больного человека желательно вводить через рот. Парентеральное питание следует применять лишь при невозможности зондового питания, а зондовое питание – лишь при невозможности обычного питания. 6.2. ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ Если в силу заболевания больной не может принимать пищу или ему противопоказано питание естественным оральным путем, прибегают к искусственному питанию, которое может быть парентеральным, энтеральным и зондовым. Исторические аспекты парентерального питания Сама возможность парентерального способа и его техническая основа полностью вытекали из развития инфузионной терапии в целом. Несмотря на то, что изображения внутривенных инфузий появляются уже на страницах средневековых книг, а в 1831 г. Th. Latta впервые осуществил внутривенные вливания растворов поваренной соли больным холерой, потребовалось не 128 одно десятилетие, прежде чем инфузионная терапия превратилась из экстремизма в повседневную рутину. Ее прогресс определялся прежде всего уровнем понимания не только состава крови и плазмы, но и их физико-химических свойств и, главное, ближайшей метаболической судьбы вводимых в сосуды веществ. И хотя еще в 1869 г. И.Р. Тарханов в России и Р. Конгейм в Германии экспериментально показали, что внутривенным вливанием солевых растворов можно поддерживать жизнь обескровленного животного, эпохой массового внедрения кристаллоидных плазмозаменителей стала I мировая война. После публикации в 1915 г. работы RT. Woodyatt, W.D. Sansum и RM. Wilder началось широкое клиническое применение внутривенного введения раствора глюкозы - одного из основных пищевых субстратов. Параллельно развивались представления о динамике трофического гомеостаза в условиях постагрессивной метаболической стресс- реакции на повреждение любого рода. Основу современных взглядов на эту проблему заложили проведенные в середине XX века D.P. Guthbertson, ED. Moore и J.M. Kinney исследования метаболизма после хирургической агрессии. Хотя они касались прежде всего метаболизма белков и потери азота организмом, перенесшим травму, а также неизбежных при этом электролитных расстройств, их результаты легли в основу агрессологии и сыграли решающую роль в развитии парентерального искусственного питания. Для азотистого парентерального питания вначале использовались гидролизаты белка, которые состояли из смеси поли- и олигопептидов различного молекулярного веса. Неспособность наших протеолитических систем, локализованных вне желудочно-кишечного тракта, к гидролизу подобных субстратов существенно снижала их питательную ценность и нередко побуждала использовать гидролизаты для зондового питания. Хотя до последнего времени еще можно было услышать о «питании» больных инфузиями альбумина, 129 реальный срок полного гидролиза этого белка вне ЖКТ – 70 суток – наглядно иллюстрирует тщетность таких надежд. В 1943–1944 гг. в Каролинском институте в Стокгольме Arvid Wretlind создал диализированный гидролизат казеина – аминозол , который до сих пор считается одним из лучших среди аналогов и даже продолжает выпускаться. В нашей стране создание качественных белковых гидролизатов как парентеральных источников аминного азота стало возможным в 60-е годы благодаря работам А.Н. Филатова (ЛИПК) и Н.Ф. Кошелева (ВМедА). Прямая зависимость между степенью гидролиза протеина и возможностями его ассимиляции привела к следующему логическому шагу – смесям свободных синтетических L- аминокислот . Появилась возможность воплотить в реальность классические рекомендации по соотношению аминокислот, выдвинутые W.C. Rose еще в 1934–1935 гг. (он же, кстати, в 1938 году сформулировал положение о незаменимых аминокислотах). Внутривенное введение именно таких препаратов при условии достаточной энергетической поддержки углеводами и жировыми эмульсиями действительно обеспечивает жизненно важный синтез собственного протеина. Итак, дальнейшее развитие шло уже в направлении создания аминокислотных смесей – как общего назначения (Aminosteril, Moriamin, Freamin, Vamin и др.), так и специальных – например, безопасных на фоне печеночно-клеточной (Hepasteril, Aminosteril-Нера) или почечной (Nephramin, Aminosteril-Nephro) недостаточности. Сочетание углеводного и азотистого компонентов, наряду с отработкой техники катетеризации магистральных вен, впервые создало возможность длительного полного парентерального искусственного питания. Приоритет такого подхода, получившего название «американского метода», принадлежит американцу Stanley Dudrick и его сотрудникам. Согласно данным этой группы (1966–1971), энергетические потребности могут быть покрыты концентрированными растворами глюкозы, а пластические аминокислотных препаратов с 130 добавлением электролитов, витаминов и микроэлементов. Оказалось, что полное удовлетворение углеводами первоочередной и безусловной потребности организма – энергетической – позволяет ему использовать аминокислотный «излишек» для пластических нужд. Эти исследования впервые убедительно доказали возможность не только адекватного пластического обеспечения пациентов в постагрессивном периоде или длительного, многомесячного питания больных с выраженной недостаточностью кишечного пищеварения, но и нормального развития детского организма, получающего только парентеральное питание. Однако введение больших объемов высокоосмолярных растворов создавало самостоятельные проблемы – от осмодиуреза до флебитов, а отсутствие в «схеме Дадрика» жирового компонента не позволяло сделать парентеральное питание в полной мере адекватным. Больные нередко страдали специфическими дерматитами и другими осложнениями, вызванными дефицитом незаменимых жирных кислот – линолевой, линоленовой и других. Дальнейшее развитие парентерального питания требовало более полного и всестороннего восстановления трофического гомеостаза. Так называемый «европейский метод» полного парентерального питания , в отличие от американского, предполагает сочетание растворов моносахаридов и аминокислотных смесей с жировыми эмульсиями. Создание в 1957 г. в лаборатории А. Wretlind на основе соевого масла высокодисперсной жировой эмульсии «Интралипид» и проведение ее широких клинических испытаний представляли первый важнейший шаг в этом направлении. Еще раньше стала ясна кофакторная роль гепарина в усвоении жировых эмульсий, состоящая в активации липопротеинлипазы (Н. Endelberg, 1956). Вначале трудности совмещения разнородных ингредиентов в одной программе были связаны с необходимостью точного соблюдения пропорций, темпа и последовательности введения каждого из них, что требовало нескольких точно регулируемых инфузионных насосов. Современные технологии стерилизации 131 и стабилизации рН сделали возможным производство комбинированных сред, сочетающих как углеводы, так и аминокислоты без деструкции последних в реакции Мейлларда. Это привело к созданию препаратов типа «Aminomvx 1» или «АКЕ 3000» (Fresenius), содержащих аминокислоты, моносахариды и полиолы в концентрациях, обеспечивающих адекватное питание при сбалансированном объеме жидкостной и электролитной нагрузки. Такой подход упрощает саму методику парентерального питания, позволяя использовать ее не только в условиях клиники, но и дома в течение многих месяцев. Это направление нашло дальнейшее развитие в концепции комплексного внутривенного питания «все в одном». Она состоит в совмещении в одном флаконе непосредственно перед использованием всех ингредиентов питания (углеводов, жиров, аминокислот, электролитов, микроэлементов и витаминов) с последующей круглосуточной инфузией полученной смеси. Технология была разработана и впервые внедрена С. Solasson и Н. Joyeux в госпитале Монпелье в 1972 г. Исследования доказали стабильность различных питательных субстратов, совмещаемых в одном контейнере. Был найден и оптимальный материал для контейнеров: оказалось, что это может быть только этилвинилацетатная пленка, но не поливинилхлорид, из которого липиды питательной смеси экстрагируют токсичный диэтилфталат. Для исключения бактериального и грибкового загрязнения инфузионный тракт должен включать фильтр, задерживающий частицы крупнее 1,2 мкм. При этом методе калорийность небелковых нутриентов доводится до 159,6 ккал на 1 г азота, что близко к оптимальному соотношению 150/1. Оказалось, что жировые эмульсии лучше переносятся и усваиваются при реализации именно этой схемы. Исключается повреждение стенок вен и легочной паренхимы высокоосмолярными растворами, снижается риск метаболических расстройств, характерных для полного парентерального питания. К главным преимуществам 132 комплексного парентерального питания «все в одном» относятся: • минимум манипуляций с емкостями, содержащими питательные субстраты, а, следовательно, и минимальный риск инфицирования инфузионных сред и систем; • экономия времени персонала, расходных материалов и технических средств (инфузионных систем, насосов- инфузаторов); • большая свобода движений больного при продолжающейся инфузии; • возможность проведения парентерального питания в более комфортных домашних условиях. |