Терпаия. А. З. Гусейнов, С. С. Киреев основы инфузионной терапии. Парентеральное и
 Скачать 0.99 Mb.
|
|
Эффект инфузионной терапии в зависимости от времени ее проведения Многими авторами изучена зависимость динамики ЦГД от времени суток. Ухудшение показателей отмечено в интервале от 13 до 16 часов. Напротив, в утренние часы – от 7 до 8 – наблюдается увеличение СВ и снижение ОПСС. Такой же благоприятный период имеет место после 17 часов. В соответствии с этими наблюдениями целесообразно выбирать оптимальные периоды для проведения инфузионной терапии. Если всю инфузионную программу не удается выполнить в указанные часы, она выполняется и в другое время, только темп инфузии должен быть уменьшен. Влияние рН среды на эффект инфузионной терапии Рядом исследователей доказано, что на величину СВ влияет уровень кислотности инфузируемой среды. Переливание растворов с более высоким рН (7,3–6,6) сопровождалось увеличением СВ на 10–15% по сравнению с периодом инфузии более кислых растворов с рН 6,0–5,0. К растворам с меньшей кислотностью относятся желатиноль, раствор Рингера, хлосоль, протеин, альбумин, полиглюкин. Более кислыми растворами являются мориамин, 88 реополиглюкин, гемодез, аминон, аминосол, физиологический раствор. Эти данные нужно учитывать при инфузионной терапии у больных с нарушенной функцией сердца, и, соответственно, вводить с меньшей скоростью. Кроме того, учет кислотности вводимых растворов и их выбор имеет смысл при необходимости коррекции КОС, как при ацидозе, так и при алкалозе. Виды инфузионной терапии В соответствии с показаниями к инфузионной терапии можно выделить (условно) несколько видов этой терапии. 1. Заместительная инфузионная терапия 1.1. Замещение дефицита объема жидкости при гиповолемии. Замещение ингредиентов крови при кровопотере. 1.2. Замещение эритроцитов при анемии. 1.3. Возмещение воды и электролитов при нарушениях водно- электролитного баланса. 1.4. Парентеральное питание. 2. Длительная инфузия фармакологических препаратов В последнем случае имеется в виду введение различных фармакологических агентов, необходимых для коррекции нарушений гомеостаза. Постоянное введение этих препаратов позволяет значительно улучшить результаты лечения по сравнению с фракционными введениями препаратов, поскольку такая инфузионная терапия проводится в соответствии с фармакодинамическими и фармакокинетическими свойствами препаратов. 1. Заместительная терапия 1.1. Лечение гиповолемии Причина развития гиповолемии диктует выбор инфузионных сред, степень гиповолемии - объем и темп введения среды. При кровопотере главной задачей на протяжении всего лечения является восполнение утраченного объема. Адекватность возмещения по объему контролируется на основании информации: о внешней кровопотере, о состоянии периферического кровообращения, о показателях центральной гемодинамики и АД (см. лекцию о гиповолемическом шоке). Главными инфузионными средами при 89 восполнении кровопотери по объему являются так называемые коллоидные растворы, растворы высокомолекулярных полимерных веществ, сходных по величине молекулы с нативным плазменным белком (альбумин) и, в связи с этим, достаточно длительное время циркулирующих в русле крови. Коллоидные растворы В настоящее время список применяемых в качестве плазмозаменителей коллоидных растворов достаточно велик. В РФ чаще других коллоидных растворов применяются препараты, приготовленные на основе декстрана. В клинике применяют два вида декстрана: среднемолекулярный декстран – полиглюкин, макродекс – с молекулярным весом 70 тыс. и низкомолекулярный декстран – реополиглюкин, реомакродекс – с молекулярным весом 40 тыс. Молекулярный вес препарата существенно влияет на его свойства. Полиглюкин в связи со своим высоким молекулярным весом длительное время циркулирует в русле крови и оказывает свое объемозамещающее действие в течение 5–7 ч, в то время как реополиглюкин наибольшее воздействие на объем ОЦК оказывает в течение 90 мин. Реополиглюкин значительно более гидрофилен, 1 г низкомолекулярного декстрана может удержать 20–25 мл воды. В результате, прирост ОЦК при введении реополиглюкина может значительно превышать объем инфузии. Полиглюкин повышает вероятность агрегации эритроцитов – реополиглюкин не увеличивает скорость агглютинации. Соответственно, при переливании полиглюкина возрастает вязкость крови, а реополиглюкин снижает вязкость, улучшает реологические свойства крови, в том числе и за счет своей гидрофильности. На практике нередко прибегают к комбинированному введению средне- и низкомолекулярных декстранов. Эта комбинация обеспечивает длительность пребывания плазмозаменителей в русле крови и, в то же время, привлекает туда воду, что увеличивает ОЦК на большую величину, чем объем введенных растворов. Реополиглюкин, как и другие низкомолекулярные коллоидные 90 растворы, например, гемодез (раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона), обладают свойством сорбировать на своей поверхности многие вещества с токсическими свойствами. В результате эти низкомолекулярные коллоидные препараты используются для целей детоксикации. Этому способствует и достаточно быстрое выведение низкомолекулярных коллоидов почками. Полиглюсоль и рондекс-М синтезированы на основе декстрана и являются препаратами нового поколения. Полиглюсоль наряду с объемозамещающим действием, способен корригировать нарушения электролитного баланса. Рондекс-М резко отличается от полиглюкина своим выраженным антиадгезивным действием, его введение значительно улучшает реологические свойства крови. По активности гемодинамического действия рондекс-М сравним с полиглюкином, а по действию на реологию крови – с реополиглюкином. Коллоидные препараты, сформированные на основе желатина (желатиноль), относятся к среднемолекулярным коллоидам. Для них характерно относительно короткое пребывание в русле крови и небольшой заместительный эффект. В последние годы в качестве плазмозаменителей при лечении кровопотери и шока используют коллоидные растворы, приготовленные на основе ГЭК. Как и у других коллоидов, длительность плазмозамещающего эффекта препаратов крахмала зависит от молекулярного веса. Причиной задержки препаратов крахмала в кровяном русле считают его способность образовывать комплекс с амилазой, что увеличивает молекулярную массу соединения. Степень замещения у препаратов крахмала невелика, сравнима со степенью замещения желатиноля и других препаратов желатина. Все коллоидные растворы в той или иной степени снижают свертывающую потенцию крови. Это обстоятельство ограничивает возможный объем инфузии коллоидов. Если введение 500 мл коллоидных растворов не оказывает заметного влияния на свертывание, то 1500 и, тем более, 2000 мл могут увеличить объем кровопотери. Серьезные сдвиги гемостаза происходят после 91 переливания 3000 мл коллоидных растворов. Снижение свертывания связано, прежде всего, с гемодилюцией и разведением свертывающих факторов. Кроме того, коллоидные растворы действуют на элементы VIII фактора: образуют комплексы коллоида с элементами этого фактора, что способствует ускорению его элиминации. Третьей причиной расстройств свертывания считается развитие так называемого «силиконизирующего» эффекта, т.е. образование мономолекулярной оболочки из коллоида, покрывающей форменные элементы крови, в том числе и тромбоциты, что снижает их адгезию. Ряд авторов отмечает активизацию противосвертывающей системы. Декстраны и ГЭК образуют комплекс с плазмином, что препятствует ферментативному разрушению плазмина, удлиняет его действие и усиливает фибринолитическую активность. Большинство коллоидных препаратов обладает и антиагрегантным действием. В то же время, антисвертывающая активность может снижаться благодаря разведению антитромбина III. На первом месте по влиянию на гемостаз стоят декстраны (особенно реополиглюкин), затем идут препараты желатина и ГЭК. Альбумин оказывает наименьшее влияние на свертывание крови. Альбумин Альбумин, являясь белком плазмы и коллоидным раствором, имеет большее значение, чем объемозамещающий препарат. Альбумин присутствует во всех тканях организма и лишь третья часть его общей массы циркулирует в крови. Происходит постоянный обмен альбумина между тканями и кровью, поэтому кровяной альбумин отражает общее состояние альбумина и, следовательно, состояние всего организма. Создание новых методов исследования состояния связывающих центров альбумина позволило среди его общего объема (общей концентрации – ОКА) выделять концентрацию молекул этого протеина, связывающие центры которого свободны от лигандов (метаболитов, токсинов, лекарственных препаратов и т.д.), т.е эффективную концентрацию альбумина (ЭКА), молекулы которого способны сорбировать метаболиты, токсины и т.д.. Оказалось, что 92 отношение этих фракций альбумина – ЭКА : ОКА – позволяет прогнозировать течение многих патологических процессов, следить за динамикой этих процессов и эффективностью лечения. Тяжелая травма и массивная кровопотеря приводят к существенному снижению отношения альбуминовых фракций, которое приходит к норме только при благоприятном течении процесса. Неблагоприятное развитие событий сопровождается не только снижением ОКА, но и преимущественным снижением ЭКА, т.е. снижением и их отношения, что указывает на недостаточность детоксикационной функции организма. Аналогичная динамика указанного соотношения наблюдается и при острой дыхательной недостаточности с неблагоприятным течением. Функция детоксикации не ограничивает возможностей альбумина. Он взаимодействует со свободными радикалами. При сепсисе, ишемических/реперфузионных повреждениях, восстановительных процессах после реанимации, освобождение свободных радикалов является причиной как прямых, так и непрямых тканевых повреждений. Альбумин участвует в свободнорадикальных реакциях, либо изменяя пути генерации радикалов, либо "убирая" их. Оказывает регулирующее действие на активность протеаз и сам выступает их субстратом. Одним из результатов такого взаимодействия является генерация олигопептидов, способных оказывать регуляторное влияние на многие функции организма. Но главной функцией альбумина считается транспорт различных низкомолекулярных веществ (лигандов), как образующихся в организме, так и поступающих в него извне. Принято обращать внимание на концентрацию плазменных белков и на соотношение глобулинов и альбуминов. В критических состояниях концентрация альбумина снижается. Но в работах последних лет показано, что физико-химические свойства альбуминовой глобулы более чувствительны к изменениям в организме, чем его количество. Иными словами, свойства этого белка могут быть более чувствительным индикатором состояния организма, чем его общее количество и соотношение с концентрацией глобулина крови. С другой стороны, изменение этих 93 свойств могут влиять на состояние организма. В настоящее время начинается внедрение в клинику новых способов биохимического исследования состояния альбумина, что позволит расширить диагностические и прогностические возможности. Большое значение приобретает знание качества данного раствора альбумина для оценки его эффективности, как инфузионной среды, как препарата с мощной потенцией детоксикации: чем «чище» альбумин от лигандов, тем большие у него возможности сорбировать на своих активных центрах токсины, препятствовать процессу интоксикации. Альбумин играет очень существенную роль в фармакодинамике многих лечебных препаратов. В частности, объем распределения того или иного лекарственного средства зависит от степени его связанности с альбумином. Чем эта связь активнее, тем меньшим будет объем распределения, тем эффективнее реализуются фармакологические свойства препарата, поскольку он в меньшей степени покидает кровеносное русло и равномерно доставляется к органам мишеням. В противном случае (при малой связи с альбумином), лекарственный препарат сразу после введения имеет большую концентрацию в плазме, но эта концентрация быстро снижается и поддержание терапевтической концентрации препарата становится затруднительным. Кроме того, сорбирование лекарственных средств на поверхности альбумина позволяет «уберечь» лекарство от ферментативного разрушения. Тем самым эффективность терапии увеличивается. В свою очередь, интенсивность присоединения лигандов (в том числе и фармакологических препаратов) к альбумину, как уже говорилось, зависит от "вакансий" активных центров молекулы альбумина. Иными словами, и фармакодинамика многих препаратов может меняться в зависимости от физико-химического состояния альбумина, что очень полезно учитывать прогнозируя лечебный эффект. Разработаны методы освобождения альбумина от лиганд с помощью сорбции последних. Такая «прединфузионная очистка» альбумина приведет к усилению его связывающей способности. Несмотря на существование перечисленных качеств альбумина, до настоящего времени наибольшее применение этот белок находит 94 в качестве плазмозамещающего раствора, как при лечении массивной кровопотери, так и при «нормоволемической гемодилюции», т.е. заготовке крови пациента перед операцией для возмещения операционной кровопотери. Однако все больше авторов склоняются к выводу, что альбумин при восстановлении ОЦК не имеет решающих преимуществ перед синтетическими коллоидами. Его применение оправдано только при выраженной гипоальбуминемии для нормализации коллоидно-онкотического давления плазмы и водного обмена между жидкостными секторами. Среды, транспортирующие кислород Показанием к переливанию крови и ее компонентов является гемодилюция при лечении кровопотери, которая приводит к снижению гематокрита до 25% и ниже. С этой целью используют в основном эритроцитарную массу. Критерием эффективности переливания эритроцитов будет динамика потребления кислорода. При увеличении потребления О 2 после переливания крови и коррекции метаболического ацидоза можно говорить, что оно было эффективным. Если же потребление кислорода снижается вместе с ухудшением показателей центральной гемодинамики – переливание крови нужно признать не достигшим своей цели, а его назначение ошибочным. Речь идет не столько об ошибке назначения гемотрансфузии вообще, а о неверном выборе трансфузионной среды (например, кровь большого срока хранения), когда в связи с дефицитом 2–3-ДФГ (дифосфоглицерат) гемоглобин перестает присоединять и отдавать кислород. В то же время, при трансфузии крови и, особенно, эритроцитарной массы значительно увеличивается вязкость крови и снижается скорость кровотока. В результате, кислородная емкость крови не увеличивается, а транспорт кислорода затрудняется, что и приводит к снижению количества поглощенного кислорода тканями больного. Многочисленные попытки создать надежный препарат на основе свободного гемоглобина, переносчика кислорода, пока не увенчались успехом. Большие надежды возлагались и возлагаются на препараты, 95 созданные на основе фторуглерода, в частности, на препарат перфторан отечественного производства. До сих пор многие практикующие врачи считают, что перфторан кислородо- транспортное средство и в этом качестве может быть использован, как временный заменитель эритроцитов. К сожалению, перфторан по своим кислородотранспортным свойствам ненамного превосходит обычные растворы кристаллоидов и очень далек от транспортных возможностей эритроцита. Кроме того, он стоит заметно дороже, чем эритромасса. Из клинической практики известно свойство перфторана даже в условиях достаточной кислородной емкости крови благоприятно влиять на кислородное снабжение тканей и снимать гипоксию при нарушениях периферического кровообращения. Высказываются достаточно убедительные предположения о влиянии перфторана на процессы переноса кислорода, как от альвеол к гемоглобину эритроцитов, так и от эритроцитов к тканям. Нельзя исключить, что такой перенос активизируется благодаря изменению, под влиянием перфторана, физических свойств кислорода. В частности, можно предположить, что происходит дробление комплексов кислородных молекул до единичных молекул кислорода. Это резко увеличивает диффузионные возможности кислорода и, следовательно, его доставку к тканям. Препараты для гемостатической терапии Восполнение свертывающих факторов в связи с развивающейся коагулопатией разведения, производится с помощью свежезамороженной плазмы. Такое восполнение становится обязательным при объеме кровопотери, превышающим 50% ОЦК. Адекватность и эффективность возмещения свертывающих факторов контролируется по степени кровоточивости тканей в ране, по данным экспресс-исследований (время свертывания крови, тромбоэластограмма, электрокоагулограмма). Нарушение свертывающей активности крови в подавляющем большинстве случаев происходит при массивной кровопотере и является результатом разведения свертывающих факторов коллоидными и кристаллоидными растворами и даже 96 консервированной кровью (все эти среды не содержат свертывающих факторов). В этой ситуации часто применяемые на практике препараты из группы "гемостатических" – хлористый кальций, викасол, эпсилон аминокапроновая кислота – не улучшают коагуляционные свойства крови. Эти свойства могут быть восстановлены только введением сред, содержащих свертывающие факторы, т.е. свежезамороженной плазмы, криопреципитата, крови донора, перелитой сразу или через несколько часов после эксфузии. Кристаллоидные растворы При восполнении ОЦК различными инфузионными средами нужно учитывать их «заместительную» активность. В связи с малой молекулой ингредиентов кристаллоидных растворов они не удерживаются в кровяном русле и быстро уходят в интерстициальное пространство. Именно поэтому заместительный эффект кристаллоидов мал (0,2–0,3) и имеет малую продолжительность. Тем не менее, есть два периода в лечении кровопотери, когда следует предпочесть эти растворы. Во-первых, это замещение малой кровопотери, когда оно адресовано не сосудистому руслу, а интерстицию и клеткам, откуда была заимствована жидкость для восполнения объема циркулирующей крови. Аналогичная ситуация имеет место при возмещении массивной кровопотери, в тот период лечения, когда ОЦК восполнен, периферическое и центральное кровообращение восстановлено, а дефицит интерстициальной и клеточной жидкости (определенный объем ее был заимствован в русло при централизации кровообращения) остается. Для того, чтобы предотвратить повторное развитие гиповолемии в связи с оттоком части объема циркулирующей жидкости в интерстиций (в условиях децентрализации кровообращения) необходимо продолжать инфузионную терапию, значительно снизив темп инфузии и сменив коллоидные растворы и кровь на кристаллоидные растворы. Объем такой инфузии может составить до 10–15% ОЦК и зависит от глубины и длительности централизации кровообращения, исходной гидратации тканей больного. Достаточным этот объем можно считать после стабилизации гемодинамики. 97 При заместительной терапии во время кровопотери, кроме проблемы постоянного измерения объема потерь, возникает проблема ускорения инфузии, с таким расчетом, чтобы темп кровозамещения ни в коем случае не отставал от темпа кровопотери. Эту проблему решают либо за счет катетеризации нескольких вен, либо путем применения роликовых насосов, либо, наконец, с помощью повышения давления в емкости с инфузируемой средой. Адекватное по темпу и объему кровозамещение является серьезным залогом для успешного лечения. |