Терпаия. А. З. Гусейнов, С. С. Киреев основы инфузионной терапии. Парентеральное и
 Скачать 0.99 Mb.
|
|
Влияние инфузионной терапии на организм Первый уровень, который "встречает" инфузируемую жидкость, – сосудистая система. Процедура пункции или катетеризации вены является достаточно серьезной травмой, которая может привести к местному флебиту, далее к образованию сгустка, а затем и тромба, который при определенных условиях может закончится тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) При катетеризации магистральных вен практически все катетеры бывают окружены таким сгустком. Сгусток тем больше, чем больше диаметр катетера. Чем больше этот диаметр, тем больше вероятность воздушной эмболии при случайном отсоединении катетера от системы. Последствия катетеризации таким образом очевидны, и травматизация вены 78 прямо пропорциональна ее диаметру. Травматизация сосудистого эндотелия не ограничивается пункцией и пребыванием в сосуде иглы или катетера. Эндотелий сосудов, как автономная система, самостоятельно реагирует на травматизацию ее отдельных участков. Поэтому формируются реакции всей системы на локальное повреждение эндотелия сосуда. В процессе инфузионной терапии раздражение эндотелия и всей сосудистой системы имеет место в связи с: пункционной травмой, воздействием инородной жидкости, давлением, создаваемым этой жидкостью в зависимости от скорости введения. Имеет значение химический состав инфузируемого раствора, его температура и общий объем вводимой жидкости. Типичным результатом воздействия инфузионной процедуры является спазмирование периферических сосудов, увеличение общего сосудистого сопротивления (ОПСС), увеличение нагрузки на сердце, снижение его ударного и минутного объемов. Влияние температуры инфузируемого раствора Из перечисленных факторов травматичности инфузионной терапии важное значение имеет пониженная (относительно температуры тела) температура вводимой жидкости. Хорошо известно, что одно только согревание инфузируемых сред до температуры тела уменьшает смертность больных при лечении массивных и сверхмассивных кровопотерь в несколько раз. Даже при обычной инфузионной терапии в послеоперационном периоде, у больных старшего возраста, одно только согревание растворов от комнатной температуры до температуры тела – снижает смертность в два раза. Этот эффект согревания свидетельствует о том, что в обычной клинической практике имеет место недооценка температурного фактора при инфузионной терапии. Логично, что согревание инфузируемых растворов будет признано необходимым при любой инфузионной терапии. Дело затрудняется недостаточным количеством качественных теплообменников, доступных для применения в лечебных учреждениях. Правда, при осознании большинством врачей значения «нормотермической инфузии» требования практической медицины поправят дело, 79 устранят дефицит технических средств. Причины положительного эффекта согревания жидкостей при инфузии многообразны. Прежде всего, происходит значительная экономия энергии на согревание вводимых растворов за счет организма. Чем больше объем инфузии и чем больше разница температуры тела и инфузируемой жидкости, тем больше расход энергии. Кроме того, массивное введение охлажденной жидкости приводит к углублению нарушений обмена, и без того пониженного в связи с централизацией кровообращения. Это связано с ферментативной недостаточностью и нарушением кислородного снабжения при гипотермии. Кроме прочего, происходит смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево, что означает затруднение диссоциации оксигемоглобина и развитие гипоксии. Главной причиной неприятностей, связанных с переливанием холодных растворов, безусловно, является снижение объемного кровотока на периферии из-за спазма сосудов и увеличения ОПСС. Наряду со снижением сердечного выброса, при увеличении нагрузки на сердце, происходит прогрессирующее снижение объема потребления кислорода, нарастает гипоксия. По существу, создаются условия для развития полиорганной недостаточности. Понятно, что "нормотермическая" инфузионная терапия снимает большинство этих проблем и приводит к значительному улучшению результатов лечения. В клинической практике отмечается благополучное снятие вазоспазма при выраженной гиповолемии с помощью вводимых согретых растворов. Вследствие согревания инфузируемых растворов происходит и снижение доз анальгетиков, достаточных для обезболивания в послеоперационном периоде, и уменьшение числа после- операционных психозов, и улучшение моторики кишечника после лапаротомий. Согревание растворов уменьшает вероятность развития коагулопатии, ускоряет выход из наркоза и вообще способствует метаболизму лекарственных веществ. Кроме прочего, нормотермическая инфузия предотвращает большинство послеоперационных ознобов, тем самым избавляет больных от этой неприятности и связанной с ней большой потери энергии. Благоприятно нормотермическая инфузионная терапия влияет на 80 больных старшего возраста, поскольку они больше склонны к потерям тепла во время операции (уменьшение мышечной массы, снижение остаточного мышечного тонуса, повышенное отношение поверхности тела к его массе, ослабление ответной вазоконстрикции, ограниченные резервы сердечно-сосудистой системы) и хуже переносят гипотермию. Нагрузка объемом Каждый раз, когда больному назначается длительная инфузионная терапия, возникает вопрос об оптимальном объеме инфузии. Какова взаимосвязь между выбором объема инфузии и состоянием больного? Если говорить о недостаточном объеме, то результатом такого «недовосполнения» будет: некорригированная гиповолемия, дегидратация, дефицит энергетических и пластических материалов при парентеральном питании с вытекающими отсюда последствиями для больного. При избытке вводимой жидкости практически независимо от состава инфузируемых сред, развиваются достаточно однотипные события. Под влиянием волюмо- и осморецепторов снижается продукция АДГ и происходит сброс излишней жидкости с помощью органов выделения, главным образом почек. Если система выделения не справляется с этой задачей, излишняя жидкость депонируется в сосудах сбора и в интерстициальном пространстве. Поэтому основные нарушения при излишней нагрузке объемом происходят во внеклеточном пространстве. Интерстициальное пространство имеет относительно небольшой объем и в норме содержит от 125 до 250 мл воды на кг массы тела. Пространство представляет собой ячеистую сеть коллагеновых и эластических волокон, заполненную гелеподобным основным веществом, составленным из белков плазмы, мукополисахаридов (в основном гиалуроновой кислоты), неорганических соединений и воды. Гиалуроновая кислота обладает значительной гидрофильностью – одна молекула кислоты способна удержать до 500 молекул воды. Это позволяет интерстициальной соединительной ткани играть роль «буфера», способного депонировать избыток воды как из сосудистого русла, так и из 81 клеток. В условиях гипергидратации фаза образования интерстициального геля может перейти в фазу накопления свободной воды, иными словами, разовьется интерстициальный отек. Главную опасность представляет отек легких и почек. При отеке легких нарушается диффузионный процесс перехода газов через альвеоло-капиллярную мембрану, кроме того, ухудшаются механические свойства легких и все это может привести к нарушению газообмена и дыхательной недостаточности. Отек легких при продолжающейся инфузионной терапии является самым грозным предупреждением о необходимости прекращения инфузии и ускорения выведения жидкости из организма. Отек интерстиция при неумеренной нагрузке объемом, плохо влияет и на выделительную функцию почек. Снижается диурез, что часто принимают за признак гиповолемии и вместо прекращения инфузии увеличивают ее скорость. Такой же неверный тактический вывод может быть сделан и в связи с неправильной трактовкой динамики ЦВД. Последняя имеет определенную эволюцию во время заместительной инфузионной терапии. В фазе восполнения утраченного ОЦК, приведение его в соответствие с емкостью сосудистого русла, инфузия жидкости приводит не только к росту сердечного выброса (СВ), но и ЦВД. Если же имеет место переполнение сосудистого русла, происходит перегрузка малого круга кровообращения, развивается правожелудочковая недостаточность, увеличивается ЦВД, может начаться и левожелудочковая недостаточность и отек легких. Для предотвращения этого грозного осложнения излишняя жидкость под влиянием повышенного гидростатического давления покидает сосудистое русло и уходит в интерстициальное пространство. При этом ЦВД снижается, что опять-таки принимают за проявление гиповолемии. Продолжение инфузионной нагрузки в этих условиях, в конечном счете, повышает ЦВД, но одновременно приводит к снижению сердечного выброса и отеку легких. Описанные осложнения инфузионной терапии не являются редкостью при возмещении кровопотери, в том числе и массивной, и при инфузии в послеоперационном периоде. Для того, чтобы уберечь больных от подобных ошибок необходимо обращать 82 внимание на клинические признаки перегрузки сосудистого русла и начала интерстициального отека. Если у тяжелого больного, получающего инфузионную терапию, без видимых причин начинает развиваться одышка или увеличивается давление в дыхательных путях при ИВЛ (при стабильном дыхательном объеме) можно с достаточной уверенностью говорить об ухудшении механических свойств легких и развитии гипоксемии в связи с интерстициальным отеком. Диагноз более очевиден при появлении пастозности и отечности тыльной стороны кистей рук. Может наблюдаться также отечность лица, уменьшение глазных щелей. Все эти клинические признаки демонстрируют уже развившийся отек, в то время как мониторное наблюдение за динамикой ЦВД. СВ, фотоплетизмограммы (ФПГ), ОПСС и объема интерстициальной жидкости дает возможность выявить признаки наполнения интерстициального пространства на «дальних подступах» к отеку. Способы измерения ЦВД, СВ, ФПГ упростились в связи с разработкой мультичастотного, сегментарного, биоимпедансного определения объемов водных секторов (внутрисосудистого – ОЦК, интерстициального и внутриклеточного). Подобные измерения стали возможными с помощью измерения импеданса при различных частотах тока. Токи разных частот проходят по разным путям и, следовательно, дают представление о динамике сопротивления этим токам разными жидкостными секторами. На этой основе созданы импедансные устройства для одновременного измерения и ОЦК, и объема интерстициальной жидкости и емкости клеточного жидкостного пространства. Этот метод делает возможным мониторное наблюдение, в частности, за динамикой объема интерстициального пространства. Получаемая с помощью указанных объективных методов информация позволяет подтвердить или опровергнуть предположения, основанные на клинической симптоматике, описанной выше. Таким образом, появляется возможность предотвращать нежелательную объемную перегрузку при инфузионной терапии. 83 Нагрузка давлением (темп инфузии) На параметры центральной гемодинамики (ЦГД) и переносимость инфузионной терапии влияют не только конечный объем инфузии, но и ее темп. Так, в клинической практике противопоказана инфузионная терапия у больных с перегрузкой малого круга кровообращения, связанная с сердечной недостаточностью. Негативное отношение к инфузионной терапии часто безосновательно распространяют на многие виды инфузионной терапии у других больных. В этой связи возникает надобность в объективных критериях при выборе оптимального темпа инфузии в разных условиях и у разных больных. Понятно, что такие критерии нужно искать среди показателей ЦГД. Известно, что у тяжелых больных старше 60 лет, в послеоперационном периоде, СВ и ОПСС достаточно четко реагируют на изменение скорости введения жидкости. Оптимальной для этих больных оказалась скорость, равная 60 каплям в минуту. Увеличение этой скорости до 80 и тем более до 100 капель в мин., приводило к росту ОПСС и снижению СВ за счет уменьшения УО (ударного объема). Изменения указанных показателей отмечались уже после введения 100 мл раствора. Таким образом, превышение нагрузки давлением снижает СВ и увеличивает периферическое сосудистое сопротивление. Тем же способом было показано, что молодые больные со здоровой сердечно-сосудистой системой, имеют более широкие пределы допустимого темпа инфузии: у них не наблюдается снижения СВ и роста ОПСС при инфузии со скоростью 80–100 капель в мин. Увеличивает пределы оптимального темпа инфузии и согревание переливаемых сред. Чрезвычайно важен выбор темпа инфузии при массивной кровопотере, как в процессе остановки кровотечения, так и при окончательном восстановлении утраченного объема крови. В таких случаях инфузионная терапия должна быть ориентирована на предотвращение гиповолемии и снижения венозного возврата, а это требует темпа кровезамещения, который должен быть не ниже темпа кровотечения. Только в этом случае удастся уйти от централизации кровообращения, поддержать адекватный венозный возврат и СВ. Отсюда следует, что лучшими критериями 84 правильного выбора темпа кровезамещения будут СВ, ударный объем (УО), ОПСС. При управляемой (операционной) кровопотере огромное значение приобретает информация о величине внешней потери крови и об объеме возмещения коллоидными растворами, плазмой, кровью. При этом важен не только общий объем кровопотери и кровезамещения, но и их темп. Данная информация необходима постоянно на протяжении всей операции с измерением не реже одного раза в пять минут, а не только в конце операции. При кровотечении вне лечебного учреждения ориентироваться в объеме кровопотери и, тем более, темпе, трудно, но возможно. Здесь может помочь (после госпитализации больного) динамика плетизмографии, как показатель периферического кровотока; АД; при возможности показатели центральной гемодинамики: ЦВД, ДЗЛК, СВ, ОПСС. Объем кровопотери может быть определен приблизительно по объему введенных плазмозаменителей и крови, необходимому для восстановления периферического кровотока (восстановление амплитуды пульсовой волны на ФПГ) и стабилизации АД. Это определение будет тем точнее, чем меньше времени прошло от момента кровотечения до начала эффективной инфузионно-трансфузионной терапии. При увеличении этого времени объем, необходимый для восстановления центральной и периферической гемодинамики, становится больше, чем величина кровопотери. И здесь появляется опасность гиперпереливания с описанными выше осложнениями. Осложнения более вероятны, если в составе инфузируемых сред большой объем занимают кристаллоидные растворы. Если инфузионная терапия коллоидными растворами и кровью не приводит к восстановлению гемодинамики, а предположительный объем кровопотери значительно превышен (на 30–40%), если в легких ухудшаются механические свойства (снижение податливости при ИВЛ) – есть основание предположить сосудистую недостаточность и применить небольшие дозы вазоактивных веществ. Однако, в основном такая терапия не нужна и адекватное по объему возмещение кровопотери приводит к восстановлению периферического кровотока и АД. Более того, при массивной кровопотере достаточно типичным является 85 восстановление гемодинамики еще до введения объема, равного кровопотере. Происходит это из-за «эндогенного возмещения» за счет привлечения жидкости в сосудистое русло из интерстиция и клеток в связи с централизацией кровообращения. Поэтому не только кровезамещение, равное по объему кровопотере, но и восстановление АД, ФПГ могут служить сигналом для снижения темпа инфузии и смены инфузируемой среды (от коллоидных растворов и крови к кристаллоидным растворам). Таким образом, в разных клинических ситуациях и у разных больных динамическая информация о внешней кровопотере, кровезамещении, о состоянии периферического кровотока, СВ, АД, ЦВД – дает возможность определить не только адекватность инфузионной терапии по объему, но и по темпу инфузии, и не допустить перегрузки давлением и ухудшения показателей кровообращения. Субъективные ощущения больных во время инфузионной терапии Важна оценка влияния инфузионной терапии на организм больного по его субъективным ощущениям в зависимости от темпа инфузии. Оказалось, что этими ощущениями можно пользоваться для получения достаточно достоверной информации, сопоставимой с объективной информацией о центральной гемодинамике. 1. При нормальном темпе инфузии, когда ОПСС и СВ были в пределах исходных величин, жалоб у больных не было, они были спокойны и никак не реагировали на инфузию. 2. Если имела место реакция на инфузию с вазодилятацией и снижением ОПСС до 81% и роста СВ до 134% от исходных величин – отмечалось покраснение лица и появление чувства жара. 3. Когда вместе с повышением темпа инфузии увеличивалось ОПСС до 113,5%, а СВ немного снижался (до 98%) больные начинали жаловаться на затруднение дыхания, "чувство тяжести в организме". Все это свидетельствовало о напряженности работы миокарда, об ограниченности его возможностей увеличить СВ в ответ на дотацию инфузируемой жидкости. 4. При дальнейшем повышении темпа инфузии и росте ОПСС до 86 126% от исходного, у больных возникал озноб, а СВ увеличивался лишь на 7%. 5. Повышение ОПСС до 130% уже сопровождалось снижением СВ до 84% от исходного, а больные жаловались на выраженную слабость. 6. Если нагрузка при инфузионной терапии продолжала увеличиваться, наступала фаза декомпенсации с повышением ОПСС до 150% и снижением СВ до 67% от исходных величин, больные настаивали на прекращении инфузионной терапии: они не могли терпеть ее продолжения. Таким образом, с учетом субъективных ощущений больных, можно выбирать подходящий темп для конкретной ситуации и болезни. Важен учет подобных ощущений особенно в тех случаях, когда нет возможности определять адекватный темп с помощью объективной информации. Соотношение диурез /инфузия Не меньшего внимания по сравнению с субъективными ощущениями больных заслуживает соотношение объемов суточного диуреза и инфузии у тяжелых послеоперационных больных. Значимость такого соотношения возрастает с возрастом больного. Данное соотношение может иметь серьезное прогностическое значение, если его ингредиенты измеряются в течение двух первых послеоперационных суток. Это соотношение не только дает возможность прогнозировать течение послеоперационного периода, но и позволяет улучшать этот прогноз соответствующими лечебными мероприятиями. Соотношение диурез/инфузия (Д/И) равно или меньше 32% – т.е. диурез составляет 32% от объема суточной инфузии – можно с вероятностью в 86% предсказать летальный исход после операции. Если соотношение Д/И не превышает 45%, велика вероятность серьезных послеоперационных осложнений. Если же диурез составляет более 52% от объема суточной инфузии, исход, как правило, благоприятен. Изменение отношения Д/И с помощью диуретиков (увеличение диуреза и, соответственно, увеличение соотношения Д/И) не нарушает прогностического значения 87 величины коэффициента. При лапаротомиях и операциях на желудочно-кишечном тракте коэффициент Д/И после операции имеет прогностическое значение в плане вероятности , в частности недостаточности анастомозов. Описанный коэффициент отражает состояние водного баланса, состояние интерстициального объема, условий функционирования легких, почек, печени, тканей в зоне анастомоза. Коэффициент Д/И может быть без особых последствий снижен у молодых людей, у больных при плановых операциях по сравнению с экстренными, наконец, при согревании инфузируемой жидкости. Все эти факторы благоприятно влияют на периферическое кровообращение, снабжение тканей кислородом и благодаря этому увеличивают их переживаемость при неблагоприятных условиях гидратации интерстициального пространства. |