Практика ак. Акушерские исследования методы обследования беременных и рожениц
 Скачать 5.34 Mb.
|
|
Рис. 17.12. Перекрут ножки образования яичника. Лапароскопия 17.4. Некроз миоматозного узла Некроз миоматозных узлов наступает примерно у 7% больных миомой матки, нередко во время беременности, в послеродовом или послеабортном периоде. Этиология и патогенез. Некроз миоматозного узла может быть связан с перекрутом его ножки при субсерозной локализации либо с недостаточной васкуляризацией. Во время беременности создаются предпосылки для некроза миоматозных узлов: снижение кровотока в миометрии с повышением сосудистого тонуса и нарушением венозного оттока. Следует учитывать также быстрое увеличение миоматозных узлов параллельно с ростом беременной матки. Некроз сопровождается развитием отека, кровоизлияний, асептического воспаления в узле. При прогрессировании заболевания может развиться перитонит. Клиническая симптоматика. При перекруте ножки миоматозного узла заболевание развивается остро - возникают схваткообразные боли внизу живота, тошнота, рвота, озноб, сухость во рту, нарушается функция кишечника. При недостаточном кровоснабжении (нарушении питания) миома-тозного узла клиническая картина более смазанная, симптомы появляются постепенно. Пациентку беспокоят тянущие боли внизу живота и пояснице, которые периодически усиливаются, ослабевают или исчезают. В момент приступа болей могут быть тошнота, озноб, повышение температуры тела, обычно до субфебрильной, тахикардия.
Диагностика перекрута ножки или нарушения питания миоматозного узла основывается на данных анамнеза с указанием на миому матки, жалобах, клинических проявлениях. При физикальном осмотре могут отличаться бледность кожных покровов, суховатый, обложенный налетом язык. Живот вздут, напряжен, при пальпации болезнен в нижних отделах, там же определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Гинекологическое исследование позволяет выявить увеличенную, миоматозно измененную матку, болезненную в месте некроза миоматозного узла. При двуручном исследовании не всегда удается отличить субсерозный миоматоз-ный узел от опухоли яичника. В периферической крови выявляются лейкоцитоз, повышение СОЭ. Из дополнительных неинвазивных методов исследования имеет значение ультразвуковое сканирование органов малого таза, при котором определяют признаки нарушения питания в миоматозном узле (снижение и неоднородность эхографической плотности, появление жидкостных полостей в узле). Информативным методом диагностики является лапароскопия. При визуальном осмотре органов малого таза можно определить увеличенную миоматозную матку с перекрутом ножки и признаками некроза (отек, кровоизлияния, синюшно-багровый цвет) субсерозного узла (рис. 17.13). Лечение при перекруте ножки субсерозного миоматозного узла состоит в экстренной операции. Объем оперативного вмешательства зависит в основном от выраженности некротических изменений в узле, вовлечения брюшины в патологический процесс (признаки перитонита), возраста пациентки. У девочек, женщин репродуктивного возраста, а также у беременных  Рис. 17.13. Перекрут миоматоз-ного узла. Лапароскопия с некрозом миоматозного узла без явлений перитонита следует стремиться к проведению органосохраняющих операций, ограничиваясь консервативной миомэктомией. У пациенток в пре- и постменопаузе проводится над-влагалищная ампутация или экстирпация матки.
В случае нарушения питания миоматозного узла неотложную помощь начинают с инфузионной терапии для уменьшения интоксикации и нормализации водно-электролитного баланса. Используют средства, улучшающие микроциркуляцию, спазмолитики и противовоспалительные препараты. Эффективность консервативного лечения оценивают в ближайшие 24-48 ч. При ухудшении состояния, неэффективности консервативной терапии или появлении признаков перитонита показана экстренная операция. Объем оперативного вмешательства определяют индивидуально, в зависимости от изменений, выявленных во время операции. 12. Проведение санпросвет работы Всем профилактическим мероприятиям должна предшествовать и сопутствовать санитарно-просветительская работа. Основная цель этой работы - это пропаганда медицинских знаний о здоровом образе жизни, о путях и методах сохранения здоровья, предупреждение заболеваний. Каждый медицинский работник ежемесячно 4 часа рабочего времени должен посвящать санитарно-просветительской работе среди населения. Имеются определенные формы санитарно-просветительской работы (активные и пассивные). Как активные, так и пассивные формы санитарно-просветительской работы должны быть рассчитаны на конкретную аудиторию. При проведении санитарно-просветительской работы по профилактике стоматологических заболеваний рекомендуется придерживаться определенных тем (Е.Д. Удовицкая, 1978 г.). 1. Взаимосвязь заболеваний полости рта и общего состояния здоровья детей. 2. Значения питания в обеспечении здоровья полости рта и правила приема пищи. 3. Роль оздоровительных мероприятий для развития и состояния органов и тканей полости рта. 4. Гигиенический уход за полостью рта. 5. Предупреждение заболеваний полости рта. 6. Выявление и устранение вредных привычек для предупреждения пороков развития зубочелюстной системы. Например, проводя беседы среди беременных женщин, можно рассказать об особенностях ухода за полостью рта при беременности, о вреде алкоголя, курения, приема лекарственных средств без назначения врача, о закладке и формировании зубной ткани плода, о грибковом стоматите у детей первого года жизни и т.д. Программа занятий и график работы с беременными утверждается главным врачом стоматологической поликлиники и женской консультации. Занятия проводятся на базе школы матерей. Санитарно-просветителъские мероприятия среди беременных рекомендуется проводить: - в первые 20 недель беременности - 1 раз в месяц; - после 20 недель - 2 раза в месяц; - после 32 недель - 3-4 раза в месяц. Санитарно-просветительская работа может быть индивидуальной, коллективной и массовой. При организации и проведении санитарного просвещения в системе профилактики стоматологических заболеваний акцент делается на детей и их родителей. Санитарно-просветительская работа и гигиеническое воспитание среди детей должны быть строго дифференцированными по целям и содержанию в зависимости от возраста. Ведущая форма работы со взрослым населением - это убеждение и пропаганда. Основная форма воздействия на ребенка - это обучение с повседневным повторением при обязательном личном примере взрослых. Прививать детям гигиенические навыки должны родители, воспитатели, педагоги. Чем меньше возраст ребенка, тем легче формируется гигиенический навык по уходу за полостью рта, переходящий в стойкую привычку. Поэтому начинать санитарно-просветительную работу следует с родителями и воспитателями детских учреждений. Необходимо не только привлечь внимание этой категории взрослых к состоянию зубов и органов полости рта у детей, но и приобрести, таким образом, убежденных помощников. Гигиеническое воспитание - это система привития полезных навыков и привычек на основе знания правил здорового образа жизни и убежденности в необходимости их соблюдения. В условиях детского сада обучение детей методам чистки зубов проводится с учетом возраста. С детьми трех-четырех лет работу рекомендуется строить с использованием игровых элементов, с использованием рисунков. плакатов, игрушек, кукол, зубных щеток, паст и т.д. Такая игра-беседа должна быть короткой и продолжаться на нескольких занятиях. Дети через сказочные персонажи должны усвоить, что надо употреблять овощи, фрукты, чтобы зубы не болели, что после еды необходимо полоскать рот, меньше кушать сладостей и чистить зубы. При этом рекомендуется в форме игры показать детям, как правильно чистить зубы. Обучая детей правилам чистки зубов, важно повторять, закреплять полученный навык и поощрять тех детей, которые успешно им овладели. Детям четырех-семи лет занятия необходимо проводить в популярной форме, используя персонажи сказок, рассказывая и показывая, как надо правильно чистить зубы. При обучении чистке зубов необходимо окрасить фронтальные зубы красителями и показать окрашенный налет ребенку в зеркало. Обращают внимание на размер щеток для детей, их состояние и уход за ними. В ходе беседы выясняют, имеет ли ребенок свою зубную щетку, объясняют, какая зубная паста лучше. Для закрепления знаний можно использовать загадки об овощах, фруктах и т.д. Также задавать детям вопросы. Для формирования осознанных культурно-гигиенических навыков у младших школьников нужно применять метод медико-педагогического убеждения. Метод является совокупностью мер по санитарному просвещению, которые направлены на повышение гигиенических навыков. Составными частями метода являются беседа, рассказ, демонстрация диафильмов, кинофильмов, наглядных пособий, демонстрация техники чистки зубов и средств ухода за полостью рта. Обучение методам гигиены лучше проводить в специальных комнатах или классах гигиены (класс гигиены и профилактики). Классы гигиены и профилактики рассчитывают на 15-20 учащихся. Их размещают вблизи стоматологических кабинетов. На двух стенах класса устанавливают туалетные раковины, над которыми крепят зеркала. На третьей стене класса во всю ее длину оборудуется шкаф с ячейками для хранения индивидуальных средств гигиены. На окнах класса должны быть шторы, а на одной из стен устанавливается экран для демонстрации фильмов и диапозитивов. На видном месте вывешиваются памятки и информация по уходу за полостью рта. В центре класса размещаются школьные парты или индивидуально изготовленная для проведения уроков гигиены мебель. На уроках гигиены в младших классах необходимо объяснить строение зуба, функции зубов, значение органов полости рта. Следует обращать внимание на причины заболеваний зубов, десен, слизистой оболочки полости рта. Важно подчеркнуть роль питания, гигиены полости рта в развитии и состоянии зубочелюстной системы. С этой целью можно подготовить памятки для школьников. Выступления перед детьми лучше строить в форме диалога. Можно предложить для младших школьников десять способов сохранить зубы здоровыми без лекарств. 1. Энергично и много жевать, особенно к концу приема пищи, не отказываться от жестких овощей и фруктов. 2. Не есть много сладостей и мучных изделий. З. Употреблять различные пищевые продукты съедая всю порцию. Медленно пить, задерживая во рту молоко, чай. 5. После каждого приема пищи, сладостей полоскать рот водой, лучше щелочной минерaльной или раствором питьевой соды. 6. Правильно чистить зубы два раза в день, после завтрака и ужина. 7. После чистки зубов втирать пальцами пасту в поверхности эмали зубов в течение двух минут. 8. Между приемами пищи полоскать рот раствором поваренной соли терпимой крепости два-три раза в день. 9. Выполнять упражнения по тренировке зубов и челюстей, поочередно слабо и крепко сжимая зубы, захлопывая рот легко и с большей силой, отводя нижнюю челюсть вправо и влево со скольжением бугров по буграм. 10. Закаливать организм и заниматься гимнастикой. Формирование навыка должно осуществляться по трем направлениям. Сначала формируется представление о значении культурно-гигиенических навыков по уходу за полостью рта. Затем необходимо обучить последовательность действий, составляющих навык. Третье направление - это закрепление и совершенствование навыка. Для закрепления полученных знаний на уроке гигиены целесообразно, привлекая учащихся старших классов, выпустить санбюллетень. Для первого урока гигиены со школьниками первых-третьих классов можно предложить тему: как ухаживать за зубами, для второго урока - Чтобы зубы не болели, Зубы должны быть не только здоровыми, но и красивыми и т.д. Можно использовать диафильмы, кинофильмы, которые обязательно обсуждаются после просмотра. Ученики средних и старших классов на уроках гигиены должны получить знания по анатомии и физиологии органов полости рта, сведения о причинах возникновения заболеваний зубочелюстной системы, о способах профилактики стоматологических заболеваний. Выбор тем по профилактике стоматологических заболеваний среди взрослой аудитории зависит от их профессионального состава, возраста, уровня образования, пола и т.д. Например, на педсовете перед педагогами можно выступить с лекцией, беседой по актуальным вопросам стоматологии или провести консультацию во внеурочное время, по вопросам профилактики стоматологических заболеваний. Им могут быть предложены темы: Зубы, их функции, связь зубов с организмом, Значение санации полости рта. Очень эффективно дополнять лекцию (беседу) показом кинофильмов по профилактике болезней зубов и полости рта. Для выступлений перед родителями используются родительские классные собрания, на которых родителям можно предложить прослушать лекцию, беседу на темы: Значение зубов для человека, Вредные привычки у детей, Связь стоматологических заболеваний с заболеваниями органов и систем, Берегите зубы смолоду и т.д. 13. Ведение медицинской документации При постановке на учет в женскую консультацию  По закону беременная женщина, имеющая полис ОМС, может наблюдаться в любой женской консультации на территории РФ. Для того чтобы встать на учет в выбранную вами женскую консультацию, вам понадобятся следующие документы:• заявление о прикреплении на имя заведующей женской консультацией (или главного врача поликлиники); • действительный (не просроченный) полис ОМС; • ксерокопия значимых страниц паспорта; • если вы наблюдались в другой женской консультации, нужна выписка из амбулаторной карты наблюдения и справка о снятии с учета из предыдущей женской консультации. Если вам отказывают в постановке на учет из-за отсутствия у вас регистрации по месту пребывания или по другим причинам, вы можете сделать следующее: • позвонить по телефонам «Горячей линии» районного или городского управления Министерства здравоохранения; • написать заявление на имя главного врача поликлиники или заведующей женской консультацией с просьбой поставить вас на учёт по беременности, в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1», а также ст. 41 Конституции РФ. Обязательно зарегистрируйте заявление у секретаря. Отказ вам обязаны дать в письменном виде; • позвонить в страховую компанию, выдавшую вам полис ОМС (телефон указан в полисе), в отдел защиты прав застрахованных. Попросите сотрудников отдела помочь вам в решении проблемы; • написать жалобу в управление здравоохранения, ссылаясь на вышеприведенные законы; • подать иск в районный суд. Параллельно написать ходатайство о срочном рассмотрении иска, в виду того, что существует прямая угроза жизни и здоровью (ст. 145 и 146 УК РФ). К делу прикрепить письменный отказ из женской консультации в постановке на учет. Во время ведения беременности Если вы пришли в женскую консультацию при сроке до 12 недель, вам полагается пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности. Чтобы его получить, возьмите у врача справку и приложите ее к заявлению, которое нужно подать в органы социальной защиты населения. Заявление пишется в произвольной форме, например: "Прошу начислить пособие по раннему сроку беременности. Справка из женской консультации прилагается". Сумма, правда, небольшая - с 1 июля 2008 года она составляет 331,52 руб. Очень важно во время беременности вовремя урегулировать отношения с работодателем. О беременности его лучше известить как можно раньше – причем не в устной форме, а официально. Поэтому вам нужно взять в женской консультации справку по форме 084-У и отнести ее в отдел кадров. Там ее зарегистрируют и присвоят регистрационный номер. Если ситуация на работе напряженная, можете сделать копию справки, на которой начальник отдела кадров должен расписаться, проставить дату и отметку о регистрации. Это даст вам дополнительные гарантии. После этого вас не только не смогут уволить, но и будут обязаны сделать все возможное для вашей безопасности и комфорта. В частности, статьи 254, 255 и 259 ТК РФ говорят о том, что вы имеете право: • перевод на более легкую и менее вредную работу; • неполный трудовой день с сохранением полной заработной платы; • возможность не ездить в командировки, не выходить работать в праздничные или выходные дни, во вторую или третью смену (ночное время). Не работать сверхурочно; • оплату рабочего времени, затраченного на лечение и медицинское обследование; • отпуск по беременности и родам; • ответственное отношение со стороны работодателя в отношении беременной работницы. Если работодатель не может найти подходящую для вас легкую работу, он обязан на время «поиска» освободить вас от работы – с сохранением заработной платы. Если же подходящего рабочего места не нашлось, ваше оплачиваемое пребывание дома продлевается до окончания беременности. Что же касается медицинского наблюдения – список необходимых анализов и исследований определяется инструкциями Минздрава. Если какое-то обследование вы проходить не хотите – напишите письменный отказ от него. В этом случае врач не имеет права настаивать. Также во время беременности вы имеете право на бесплатные лекарства, средства на которые выделяет Фонд социального страхования: • фолиевая кислота; • калий йодит; • поливитамины; • поливитамины + мультименаралы; • препараты железа; • препараты железа + фолиевая кислота; • витамин Е; • кальция карбонат |