оператива брюшная стенка. Алгоритмов поиска анатомических элементов с позиций послойного строения и синтопии любой подобласти и алгоритмов действия

• Название: Алгоритмов поиска анатомических элементов с позиций послойного строения и синтопии любой подобласти и алгоритмов действия
• Анкор: оператива брюшная стенка.doc
• Дата: 09.12.2017
• Размер: 0.63 Mb.
• Имя файла: оператива брюшная стенка.doc
• Тип: Документы; #10814
• страница: 15 из 16

ЗАДАЧА № 26 : В клинику поступил больной с овальным выпячиванием в паховой области справа, сопровождающимся позывами к мочеиспусканию. О каком виде грыж должен подумать хирург в данной ситуации? Укажите, какие органы могут быть задействованы в образовании этой патологии? Какие виды пластики применяются при этой патологии?
ЗАДАЧА № 27 : В хирургическое отделение поступил больной с овальным выпячиванием в правой подвздошной области. У больного клиническая картина: боли в месте выпячивания, симптомы раздражения брюшины. О каком виде грыж можно думать? Какие органы брюшной полости принимают участие в образовании этих грыж? Какие пластики грыжевых ворот применяются в этой ситуации?
ЗАДАЧА № 28 : Во время операции по поводу правосторонней бедренной грыжи при выделении шейки грыжевого мешка возникло сильное кровотечение. Укажите возможный источник кровотечения. Предложите объем операции и порядок действий хирурга.
ЗАДАЧА № 29 : В хирургическое отделение поступил ребенок 5 лет с диагнозом “левосторонняя паховая грыжа”. В ходе операции хирург установил, что грыжа врожденная. Укажите причину возникновения этого вида грыж, взаимоотношение грыжевого мешка с элементами семенного канатика. Предложите объем операции и порядок действий хирурга.
ЗАДАЧА № 30 : При медицинском обследовании школьников у ребенка был обнаружен увеличенный угол Фюргюссона и треугольная форма пахового промежутка. Чем образован паховый промежуток, какие формы его существуют? К какой патологии может привести эта форма пахового промежутка и увеличенный угол Фюргюссона?
ЗАДАЧА № 31 : В детское хирургическое отделение поступил ребенок с овоидным выпячиванием в области наружного пахового кольца. После выполнения кожного разреза было выявлено высокое стояние внутренней косой мышцы живота, хирург решил выполнить щадящую пластику передней стенки пахового канала. Укажите правомочность подобного решения. Предложите объем оперативного вмешательства.
ЗАДАЧА № 32 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом “правосторонняя косая паховая грыжа”. После доступа к грыжевому мешку хирург выявил сильное разволокнение и истончение апоневроза наружной косой мышцы живота вдоль паховой связки. Пластику грыжевых ворот хирург решил выполнить по Жирару-Спасокукоцкому. Какие способы пластики применить в этой ситуации?
ЗАДАЧА № 33 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом “правосторонняя паховая грыжа”. После проведения доступа к грыжевому мешку хирург выявил крайнюю степень растягивания и разволокнения поперечной фасции. Было решено выполнить пластику грыжевых ворот по Кукуджанову и комбинацию с другим щадящим способом. Предложите окончательный объем операции. Перечислите порядок действий хирурга.
ЗАДАЧА № 34 : При обследовании в хирургическом отделении у больного было выявлено опухолевидное образование в пахово-бедренной области. Какие топографо-анатомические признаки бедренных и паховых грыж позволяют произвести хирургу дифференциальную диагностику? Представьте оперативные доступы при паховых и бедренных грыжах.
ЗАДАЧА № 35 : В хирургическое отделение поступила больная с диагнозом

”левосторонняя бедренная грыжа”. Через год после операции грыжесечения по способу Руджи у больной возникла паховая грыжа с той же стороны. Какие ошибки в технике исполнения могли привести к данной патологии? Укажите последовательность действий во время операции.
ЗАДАЧА № 36 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом “правосторонняя косая паховая грыжа”. В ходе операции при выделении грыжевого мешка обнаружено, что грыжевой мешок прочно фиксирован снаружи к элементам семенного канатика, яичко лежит вместе с грыжевым содержимым. Назовите вид грыжи. Какова тактика хирурга? Перечислите основные этапы операции.
ЗАДАЧА № 37 : В хирургическое отделение поступил ребенок трёх лет с небольшим выпячиванием в области пупочного кольца. После выполнения доступа хирург обнаружил, что пупочное кольцо незначительно растянуто. Была выполнена операция - пластика грыжевых ворот по Сапежко. Перечислите слабые места передней брюшной стенки, порядок действий при этой операции. Предложите щадящий объем оперативного вмешательства.
ЗАДАЧА № 38 : В хирургическое отделение поступила больная 15 лет с ущемленной пупочной грыжей, ожирением II степени. После выполнения доступа и грыжесечения хирург выполнил пластику грыжевых ворот по Лексеру. Перечислите порядок выполнения этой операции. Предложите более надежный вариант операции в этом возрасте.
Эталоны ответов на ситуационные задачи
ЗАДАЧА № 1: 5 групп разрезов: 1. продольные, вертикальные;

2. косые; 3. угловые; 4. поперечные; 5. комбинированные. При проведении разрезов в надчревной, среднечревной, подчревной областях учитывают расположение лангеровских линий.
ЗАДАЧА № 2 : Аппендэктомия. Косой разрез между наружной и средней третями линии, соединяющей передне-верхнюю подвздошную ость с пупочным кольцом. 1/3 перпендикулярного разреза - выше этой линии, 2/3 ниже. Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка , поверхностная фасция (2 листка), собственная фасция, наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, париетальная брюшина.
ЗАДАЧА № 3 : Слабые места: паховая область, внутреннее бедренное кольцо, пупочное кольцо, белая линия живота, запирательное отверстие таза, поясничная область (треугольник Пти, четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда), спигелиевая линия.
ЗАДАЧА № 4: Послойная топография: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина. Влагалище прямой мышцы ниже пупка образовано: спереди - тремя листками апоневрозов широких мышц брюшной стенки, сзади - поперечной фасцией.
ЗАДАЧА № 5. Кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, апоневроз наружной косой и передний листок внутренней косой мышц живота, прямая мышца живота, задний листок апоневроза внутренней косой и листок апоневроза поперечной мышцы живота, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина.
ЗАДАЧА № 6 : Порто-кава-кавальный анастомоз, верхние поверхностные эпигастральные вены (ветви верхней полой вены), нижняя надчревная вена (ветви нижней полой вены), пупочная вена (портальная система). Застойные явления в результате сердечной недостаточности ( надпеченочный блок ) и блока в портальной системе.
ЗАДАЧА № 7 : Свисающими краями внутренней косой и поперечной мышц живота сверху и пупартовой (паховой) связкой снизу. Формы пахового промежутка: щелевидная, округлая, овальная, треугольная.
ЗАДАЧА № 8 : Основные элементы грыжи: грыжевой мешок, грыжевые ворота, грыжевое содержимое, оболочки грыжевого мешка. Через медиальную паховую ямку (медиально от нижних надчревных сосудов) и наружное паховое кольцо (латерально от нижних надчревных сосудов).
ЗАДАЧА 9 : Этапы операции: разрез, обработка грыжевого мешка (выделение, вскрытие, осмотр содержимого, перевязка и отсечение брюшинного листка), пластика пахового канала.
ЗАДАЧА № 10 : Через наружную паховую ямку, внутреннее паховое кольцо, паховый канал, наружное паховое кольцо, в мошонку. Стенки пахового канала: верхняя - свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя - паховая связка; передняя - апоневроз наружной косой мышцы живота; задняя - поперечная фасция.
ЗАДАЧА № 11 : Разрез выше паховой связки на 2 см по направлению к лонному бугорку. Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция (2 листка), апоневроз наружной косой мышцы живота (передняя стенка пахового канала).
ЗАДАЧА № 12 : Первоначально вскрывается грыжевой мешок, фиксируется содержимое, а затем только рассекается передняя стенка пахового канала и наружное паховое кольцо ( ущемляющие ворота ).
ЗАДАЧА №13 : Грыжа всегда косая. У детей паховый канал не вскрывается, иссекается только проксимальная часть грыжевого мешка (влагалищный отросток брюшины).
ЗАДАЧА № 14 : Органы: слепая кишка с червеобразным отростком, , восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, мочевой пузырь. Особенности грыжесечения - иссекается только часть грыжевого мешка, представленного брюшиной, остатки висцеральной брюшины ушиваются на органе, орган вправляется на прежнее место.
ЗАДАЧА №15 : Бедренная грыжа. В отличии от паховой располагается под паховой связкой, меньших размеров, не опускается в мошонку.
ЗАДАЧА № 16 : Через сосудистую лакуну, редко через мышечную (грыжи Гессельбахера). Стенки бедренного канала: передняя - серповидный край широкой фасции бедра; латеральная - бедренная вена; задне-латеральная - подвздошно-гребешковая фасция. Стенки внутреннего бедренного кольца: спереди - паховая связка; сзади - гребешковая (куперовская) связка; медиально - жимбернатова связка; латерально- бедренная вена; со стороны брюшной полости- прикрытие поперечной фасцией живота. Наружное бедренное кольцо - овальная ямка (hiatus saphenus), ограничено листками поверхностного листка собственной фасции бедра (fascia lata).
ЗАДАЧА № 17 : Запирательная артерия отходит от нижней эпигастральной (надчревной) и располагается позади паховой связки (снизу, сверху). Может повреждаться при расширении раны и вызывать сильное кровотечение.
ЗАДАЧА № 18 : Этапы: 1. Оперативный доступ (продольный, поперечный, овальный); 2. Обработка грыжевого мешка (выделение, вскрытие грыжевого мешка, вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, прошивание и перевязка шейки, пересечение и удаление грыжевого мешка; 3. Пластика пупочного кольца.
ЗАДАЧА № 19 : Сквозные щелевидные промежутки по ходу белой линии живота. Этапы операции: 1. Оперативный доступ; 2. Обработка грыжевого мешка; 3. Пластика грыжевых ворот (швы на щелевидные промежутки белой линии живота.
ЗАДАЧА № 20 : Во время срединной лапаротомии пупочное кольцо обходится только слева, т.к. справа к кольцу подходит круглая связка печени, представляющая собой в 85-90% случаев облитерированную пупочную вену. При наличии не облитерированной вены в 10-15% случаев и обходя пупочное справа возникает венозное кровотечение. Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется ветвями 6 межреберных и 4 поясничных артерий, верхнебрюшной и поверхностной надчревной артериями. Вены образуют сеть анастомозов между системами верхней и нижней полыми и воротной венами.
ЗАДАЧА № 21 : Хирург в данном случае должен выполнить угловой разрез, т.е. продолжить лапаротомный разрез по краю реберной дуги справа. Подобные разрезы кроме операций на печени применяются при операциях на селезенке и при брюшинном доступе к почкам, внепеченочным желчным путям. Группы разрезов: 1. вертикальные (срединный, парамедиальный, трансректальный, параректальный);

2. косые; 3. поперечные; 4. комбинированные; 5. торако - абдоминальные
ЗАДАЧА № 22 : При удалении асцитической жидкости из брюшной полости лапароцентез (пункция брюшной полости) проводится в положении больного - сидя. При этом петли тонкой и тощей кишки смещаются асцитической жидкостью вверх и опасность повреждения их исчезает. Лапароцентез в положении больного - лежа проводится при подозрении на разрывы полых и паренхиматозных органов брюшной полости и внутрибрюшных кровотечениях. При этом свободная жидкость скапливается в латеральных каналах и легко обнаруживается.
ЗАДАЧА № 23 : При циррозе печени затруднен отток через нижнюю полую и воротную вены, что приводит к расширению подкожных вен передней брюшной стенки в области пупочного кольца. Кава-кавальные анастомозы осуществляются через грудо-надчревные и верхние надчревные вены, а порто-кавальные анастомозы - через пупочные вены круглой связки печени. Наличие кава-кавальных анастомозов обусловливают кровотечение из варикозных расширенных вен пищевода и прямой кишки при циррозе печени.
ЗАДАЧА № 24 : Грыжи пупочной области в возрасте до 2 лет обусловлены особенностями топографо-анатомического строения белой линии живота: волокна, образующие белую линию тонкие, без перекреста переходят на противоположную сторону между пучками имеются отверстия до 1 см в длину. Эти щели служат воротами для грыж белой линии. Частое возникновение пупочных грыж обусловлено тем, что в верхней полуокружности пупочного кольца пупочная фасция отсутствует или очень слабо развита - это и создает предпосылки для возникновения грыж.
ЗАДАЧА № 25 : Тактическая ошибка хирурга - рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, при этом ущемленное содержимое грыжевого мешка вправляется в брюшную полость, что может привести к развитию перитонита. Этапы операции: 1 . доступ к грыжевому мешку; 2 . вскрытие грыжевого мешка и фиксирование его содержимого; 3. рассечение ущемляющего кольца и оценка жизнеспособности ущемленного органа; 4. пластика грыжевых ворот; 5. послойное ушивание раны.
ЗАДАЧА № 26 : Хирург столкнулся со скользящей грыжей, грыжевой мешок которой представлен стенкой полого органа, не покрытого висцеральным листком брюшины (мочевой пузырь, слепая кишка); в данном случае, судя по клинике мочевой пузырь. Особенность пластики грыжевых ворот состоит в ушивании отверстия в брюшине и возвращения на место органа : грыжевой мешок вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку, вправляют грыжевое содержимое, брюшину иссекают, зашивая остатки на органе. Накладывают кисетный шов изнутри грыжевого мешка, отступя 2-3 см, затем его затягивают. Далее пластику проводят в зависимости от локализации грыжи (операции Мартынова, Бассини, Спасокукоцкого).
ЗАДАЧА № 27 : Хирург встретился со скользящей грыжей, грыжевой мешок которой представлен стенкой полого органа, не покрытого висцеральным листком брюшины (мочевой пузырь, слепая кишка); в данном случае, судя по клинике, слепая кишка. Особенность пластики грыжевых ворот состоит в ушивании отверстия в брюшине и возвращении на место органа : грыжевой мешок вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку, вправляют грыжевое содержимое, брюшину иссекают, зашивая остатки на органе. Накладывают кисетный шов изнутри грыжевого мешка, отступя 2-3 см; затем его затягивают. Далее пластику проводят в зависимости от локализации грыжи (операции Мартынова, Бассини, Спасокукоцкого).
ЗАДАЧА № 28 : Кровотечение возникло при повреждении a.obturatoria, которая в 20-25% случаев отходит не от основного ствола внутренней подвздошной артерии, а от наружной подвздошной или нижней подчревной. В этом случае запирательная артерия лежит и медиально и кпереди от запирательного канала в лакунарной связке и более легко повреждается при выделении грыжевого мешка. Оперативное пособие по Бассини - бедренный доступ и подшивание паховой связки к гребешковой. Паховый способ - подшивание паховой связки к гребешковой сзади семенного канатика (Руджи) или паховой связки вместе с нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота к гребешковой связке (Парлавеччо).
ЗАДАЧА № 29 : Причина врожденной паховой грыжи – незаращение влагалищного отростка брюшины (семенной канатик фиксирован к стенке грыжевого мешка и прочно с ним спаян. Вид грыжи - косая, ход грыжевого мешка повторяет ход яичка при опускании в мошонку при эмбриогенезе. Пластику пахового канала производят одним из способов, позволяющим укрепить его переднюю стенку. Операция состоит в отсепаровании от семенного канатика париетального листка брюшины грыжевого мешка, иссечении этого листка, вправлении содержимого в брюшную полость и повторном сшивании париетального и висцерального листков в двух точках: как можно ближе к брюшной полости и как можно ближе к яичку.

ЗАДАЧА № 30 : Паховый промежуток образован нижними краями внутренней косой, поперечной мышц живота и паховой связкой. Существуют щелевидная, овально-щелевидная, овальная, переходная и треугольная формы пахового промежутка. Увеличенный угол Фюргюссона и треугольная форма промежутка являются анатомическими предпосылками образования паховой грыжи.
ЗАДАЧА № 31 : В раннем детском возрасте в связи с пластичностью тканей и слабостью мышечной ткани передней брюшной стенки возможно укрепление передней стенки пахового канала без ее вскрытия. Способ Краснобаева - Ру-Оппеля: накладывается 2 ряда швов: первый на ножки наружного пахового кольца и внутренний участок пупартовой связки; второй - 5-6 гофрирующих стежков на апоневроз наружной косой мышцы живота над семенным канатиком.
ЗАДАЧА № 32 : Наличие косой паховой грыжи и разволокненного апоневроза наружной косой мышцы живота (передней стенки пахового канала) - показание к пластике грыжевых ворот, заключающейся в укреплении передней брюшной стенки. Пластика по Мартынову в данном случае невозможна из-за разволокнения паховой связки. Поэтому здесь следует применить пластику по Бассини (укрепление пахового канала за счет сохранившихся мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц живота).
ЗАДАЧА № 33 : В данном случае невозможно применение пластики по Бассини, т.к. при истонченной или разволокненной поперечной фасции в этом случае возникает рецидив грыжи. Единственно возможный вид пластики - по Кукуджанову: после вскрытия грыжевого мешка, вправления его содержимого, иссечения брюшины шелковыми швами сшивают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и гребешковую связку. Латеральнее наложенных швов сшивают апоневроз поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией и задне-верхним краем паховой связки, нижним лоскутом поперечной фасции. Часто встречающимся осложнением при пластике по Кукуджанову является сужение внутреннего пахового кольца. Рациональным приемом в операции Кукуджанова в этой ситуации служит использование влагалища m.rectus - его подшивают к медиальному краю паховой связки. Дальнейшие действия заключаются в производстве операции Мартынова.