Братусь Б.С. - Аномалии личности. Аномалии личности
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
ИНДИВИДУАЛЬНО-ИСПОЛНИТЕЛЬСКОГО УРОВНЯ В первом разделе главы мы описали возникновение и развитие особой иллюзорно-компенсаторной деятельности, мотивом которой становится алкоголь. На стадии алкоголизма она претерпевает дальнейшее развитие по сравнению с доболезненной стадией, что ведет в конце концов к кардинальной перестройке личности в целом. Прежде всего происходят нарушения опосредство-ванности поведения, которые затрагивают в первую очередь структуру деятельности, направленной на удовлетворение потребности в алкоголе. Это тесно связано, с одной стороны, с резким усилением этой потребности входе болезни, с переходом ее в разряд влечений, те. потребности, отраженной в органической (интерацептив-ной) чувствительности, ас другой стороны — с действием токсической энцефалопатии, ведущей к примитивизации, конкретно-ситуационному характеру мышления. Общий ход нарушения можно наглядно проследить фактически на любом компоненте алкогольной деятельности. Так, если вначале придумывается, чтобы избежать осуждения окружающих, множество разнообразных предлогов и оправданий для выпивки, то со временем они становятся все более однотипными, сводясь к оговоркам, которые одни и те же во всем мире (Р. Висе). Наконец, в поздних стадиях больные совсем перестают прибегать к каким-либо объяснениями стремятся любыми способами к удовлетворению влечения без каких бы тони было попыток оправдания. Та же тенденция наблюдается ив изменениях другого вида действий, входящих в структуру деятельности по удовлетворению потребности в алкоголе,— действий по добыванию, средств на алкоголь. Со временем эти действия становятся все более неопосредствованными, примитивными и стереотипными: занять деньги под заведомо ложными предлогами, хотя обман раскроется завтра же и больной потеряет возможность дальнейшего кредита, продать за бесценок вещи и т. п. В этом отношении характерна сцена из пьесы АН. Островского Волки и овцы молодой человек при первом же знакомстве с богатой невестой, на которой его предполагают женить, просит у нее денег наводку, тем самым лишаясь ее расположения и соответственно всех видов на получение приданого. Нарушения опосредствован-ности прослеживаются ив способе удовлетворения потребности. Если раньше это удовлетворение подразумевало развернутый ритуал выпивки, тов ходе болезни, по мере возрастания потребности, атрибуты этого ритуала все более сворачиваются, редуцируются. ?42 Тот факт, что алкогольная деятельность со всеми ее прогрессирующими нарушениями является у больных ведущей, главенствующей, делает более понятными и нарушения в способах реализации других, «неалкогольных» форм поведения. Прежде всего это касается дея-тельностей, требующих длительной и сложной организации. Само развертывание таких форм деятельности становится несовместимым с непреодолимой наркома-нической потребностью в алкоголе. К этому необходимо прибавить и последствия токсической энцефалопатии нарушения внимания, мышления, памяти, работоспособности *. В результате остаются лишь те деятельности и соответственно те потребности, которые могут быть удовлетворены несложными, малоопосредствованными действиями Но и этим не ограничиваются нарушения индивидуально-исполнительского уровня психического здоровья. Иллюзорно-компенсаторный характер «алкогольной деятельности со временем распространяется и на другие «неалкогольные» деятельности, и чуть лине любая из них начинает направляться не на реальное достижение тех или иных целей, а скорее на имитацию этих достижений с подключением соответствующих эмоциональных, чаще всего весьма лабильных, компонентов В психиатрической литературе можно встретить утверждение, что нарушения личности при алкоголизме прямо вытекают из органической энцефалопатии. Однако проведенное нами экспериментально-психологическое сравнение больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой„травмы и больных алкоголизмом при обнаруженных сходных психологических последствиях энцефалопатии (снижение уровня обобщения, ослабление памяти, работоспособности и т. дне выявило сходства направленности и структуры мо-тивационно- потребностной сферы личности между больными обеих групп. Это еще раз свидетельствует о порочности прямого, непосредственного выведения нарушений личности из органических особенностей Нарушения опосредствованности поведения являются присущими многим психическим заболеваниям. Выше мы видели, что эти нарушения, причем в очень серьезной форме, свойственны, например, эпилепсии. Однако нарушения структуры деятельности при алкоголизме имеют, на наш взгляд, свою специфику. Так, при хроническом алкоголизме процесс идет по пути редуцирования деятельности, входе которого деятельность лишается одного за другим вспомогательных действий. При эпилепсии каждое из вспомогательных действий может стать самостоятельной деятельностью. Если в первом случае деятельность свертывается за счет исчезновения вспомогательных действий, то во втором случае, напротив, любое вспомогательное действие или операция могут как бы разворачиваться в самостоятельную деятельность Поэтому больных алкоголизмом можно распознать по их способам исполнения деятельности даже в те периоды, когда они совершенно трезвы и заняты посторонним, далеким от выпивки делом. К. Г. Сурнов описывает, например, рядовую для жизни психиатрической больницы, казалось бы, ничем непримечательную сценку, как больные алкоголизмом — взрослые и физически здоровые мужчины — расчищают на территории больницы дорожки от снега вначале много смеха, шуток, энергических движений, однако вскоре энтузиазм гаснет, начинаются перекуры, пустые разговоры, небрежность, стремление сделать побыстрее, лишь бы как появление же малейшей преграды (временно подъехала на место уборки машина) — повод, чтобы вовсе бросить работу. И хотя задание в целом оказывается невыполненным или выполненным явно плохо, тем не менее больные возвращаются в отделение довольные, вновь шумные, уверенные, что хорошо и славно поработали. Обычно, чтобы добиться -нужного результата, с больными надо посылать бойкую санитарку или медсестру, которая восполнит недостатки внутреннего самоконтроля больных внешним понуканием к работе. Нетрудно выявить сходные характеристики выполнения деятельности ив экспериментальной ситуации. Нам не раз приходилось отмечать, что входе психологического исследования едва лине основной и во многом специфической именно для алкоголизма чертой решения самых разнообразных задач (познавательных, конструктивных и т. п) является склонность к импульсивно-бездумным способам действия, выполнение по принципу сойдет итак, отсутствие целенаправленного внутреннего контроля. Сами же больные обычно оценивают свои действия при этом как вполне удачные, соответствующие заданной инструкции и приведшие к должному результату, тогда как наделе в основе активности лежит не столько само достижение реального результата, сколько его внешняя имитация, похожесть на заданное, достигаемая часто любыми, в данный момент под руку-попавшимися (импульсивно- бездумными) способами. Описанные психологические процессы лежат в основе формирования многих конкретных черт больных алкоголизмом. Возьмем, например, черту, наиболее часто упоминаемую в учебниках психиатрии слабоволие. После сказанного понятно, однако, что в строгом психологическом значении речь должна идти не о слабости воли, а о слабости мотивов, их кратковременности, истощаемости, а главное, отсутствии развитой системы опосредствующих их целей, что лишает поведение характера произвольности, вольности, свободного воле-ния. Поэтому даже когда мотивы приобретают высокую интенсивность (а это случается в деятельности по удовлетворению потребности в алкоголе, то и тогда речь не может идти о собственно волевом поведении — оно становится компульсивным (насильственным, лишенным главного компонента свободной воли — опосред-ствованности, произвольности, сознательных усилий. ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТНО-СМЫСЛОВОГО УРОВНЯ Если на стадии бытового злоупотребления иллюзор-но-компенсаторная деятельность оставляет место для деятельности реальной и некоторое время как бы мирно (на взгляд самого пьющего — вспомним монолог распутинского героя) сосуществует с ней, то с началом болезни для реальной деятельности места (да и времени) остается, во-первых, все меньше, а во-вторых, эта реальная деятельность меняет свою суть и функцию в жизни человека. Данные историй болезни свидетельствуют, например, что многие из больных были хорошими специалистами, гордились своей профессией, квалификацией. Входе болезни трудовые мотивы утрачивают свою значимость деятельность, побуждаемая этими мотивами, становится лишь вспомогательным действием по добыванию денег на алкоголь. Это происходит отнюдь не вдруг, а как неизбежное психологическое следствие развития иллюзорно-компенсаторной деятельности, требующей по мере ее расширения все больших материальных средств, все большего преодоления сопротивления окружающих. И именно по мере расширения этой деятельности, по мере усложнения условий ее осуществления больные все чаще начинают использовать работу только как источник денег на водку. Такой ход подтверждается и динамикой отношения к работе вначале больные всячески скрывают свое злоупотребление от сослуживцев, затем начинают появляться на работе в нетрезвом состоянии, выполнять свои обязанности все хуже, все более халатно, наконец после ряда предупреждений и выговоров их либо увольняют либо переводят с понижением в должности, и все повторяется сначала. Приведем в качесте иллюстрации выдержки из рассказа бывшего больного алкоголизмом '°. Первый прогул был, возможно, первой ступенью вниз, за которой последовала вторая, третья, десятая. К потребности выпить, которая росла неукротимо и требовала все больше и больше денег, прибавились муки похмелья... Проработав пять лет в конструкторском бюро, я написал заявление об увольнении. Новую жизнь хотелось начать на новом месте. Смена места работы сама по себе ничего изменить не могла. Не меня сбивали «дружки», как считали дома, а я сам искал собутыльников. ...Через месяц, боясь черной записи в трудовой книжке, я вновь сменил место работы. В конструкторском бюро Министерства здравоохранения, куда я поступил на работу, никто не знал, что я лечился от алкоголизма, и первое время я тщательно старался скрыть, что пыо. Месяца четыре я. продержался на скромном режиме, а потом наступил запой. После повторного лечения я вышел с тяжелым ощущением неуверенности в себе. Я знал много случаев, когда после больницы люди вновь начинали пить... Второй разя продержался три месяца. А потом все началось сначала снова смена работы, снова попытки взять выпивку под контроль, снова прогулы, депрессия и трясущиеся по утрам руки. ...Окончательно я пришел в себя в психиатрической больнице имени Кащенко. Пролежав там около месяца, я вышел из больницы, получив еще одну порцию «страха» в виде антабуса. Работать в конструкторском я уже был не в силах, даже если бы меня где-нибудь приняли на работу, в чем я был совсем не уверен. Надежды на то, что я брошу пить, тоже не было. Вставал первоочередной вопрос, где же брать деньги наводку Линия наименьшего сопротивления подсказывала решение — идти работать туда, где можно бесплатно пить. Я попросился на работу проводником, сопровождающим вино в транспортную контору. Закономерностью было то, что вина, полагающегося нам на бойне хватало, также как и зарплаты, чтобы покрыть недостачу. После трех таких рейсов карьера проводника кончилаУь. Записи в трудовой книжке сменяли одна другую. Рос перечень профессий: токарь, грузчик, почтальон. Наконец, после еще двух пребываний в психиатрической больнице настало время, когда поиски любой, какой угодно работы не давали результата». Таким образом, некогда ведущие мотивы поведения постепенно утрачивают входе болезни свои прежние функции. В тоже время алкоголь (алкогольное переживание) как мотив расширяющейся наркоманической деятельности подчиняет себе остальные мотивы и становится в конце концов ведущим, определяющим личностную направленность. Здесь мы касаемся кардинального пункта изменений личности при алкоголизме постепенного разрушения прежней, до болезни сложившейся мотивационно-смысловой иерархии и формирования взамен ее новой иерархии. 246 В реальной жизни процесс переформирования происходит в постоянной и подчас драматической борьбе побуждений. Так, в промежутках между периодами пьянства больные нередко стремятся реабилитировать себя перед семьей сослуживцами, как бы вновь на время становятся хорошими семьянинами и добросовестными работниками. По мере углубления болезни эти побуждения становятся все менее стойкими, приводящими лишь к кратковременным вспышкам активности, тогда как алкогольный характер мотивацнонно-смысловой сферы приобретает все большую устойчивость и определенность. Разумеется, прежние ведущие мотивы (семья, работа и др) не исчезают вовсе из сознания больных, но они теряют свою побудительную силу или, пользуясь терминологией А. Н. Леонтьева, из мотивов реально действующих становятся мотивами только знаемыми. Семья, работа, уважение окружающих еще долго могут интересовать больных, порой они иногда в очень острой форме могут осознавать несовместимость своего поведения с прежними смысловыми установками и ценностями. Но к сожалению, это сознание довольно редко бывает полным, оно остается лишь пониманием, могущим привести к временному раскаянию, но лишенному реально действующей силы. Входе болезни алкогольная деятельность непросто надстраивается над прежней иерархией деятельностей и потребностей, но преобразует эту иерархию, преобразует сами мотивы и потребности личности. В итоге такого переформирования перед нами уже фактически новая личность с качественно новыми мотивами ц, потребностями, с новой их организацией. Происходящие изменения мотивационно-смысловой сферы и обусловливают появление конкретных особенностей алкогольной личности. Рассмотрим механизм этого процесса на примере моральной деградации, упоминание о которой присутствует практически во всех описаниях больных алкоголизмом. Обычно выполнение отдельного действия в структуре развернутой деятельности осознается исполняющим это действие именно как вспомогательное средство, ступень к достижению конкретной цели. Тоже происходит и относительно рассматриваемой алкогольной деятельности. Каждый раз больной решает для себя ряд соподчиненных задач, в которых даны условия и известна цель (например, надо достать деньги при условии, что их не у кого занять. Человек должен сам отыскать способы решения такой задачи. Однако он имеет дело непросто с отвлеченной интеллектуальной задачей, не с абстрактно взятым действенным полем — в данном случае передним жизненная, смысловая, нравственная задача, и вслед за ее решением в уме (скажем, можно продать платье дочери) неизбежно должна встать дилемма преступать или не преступать свои прежние моральные нормы. Сказанное не означает, что больной всегда именно так осознает данную ситуацию, однако структура, схема подобных действий, по-видимому, такова Это подтверждается и довольно строгой последовательностью в совершении действий (сначала утаивается часть зарплаты, затем продаются свои вещи, потом вещи жены, детей) и тем, что, находясь в светлом состоянии, больные предпочитают отмалчиваться или с крайней неохотой признаются в совершении именно этих действий. Точнее, действиями их можно назвать только в плане структуры рассматриваемой деятельности. Сточки зрения характеристики личности — это поступки, те. действия, требующие соотнесения с моральными нормами. В этих поступках постепенно формируются черты личности, которые затем станут устойчивыми и как бы изначально принадлежащими больным хроническим алкоголизмом. Речь идет, конечно, не о том, что единичные поступки могут привести к появлению тех или иных личностных особенностей. Однако входе болезни эти поступки перестают быть случайными и единичными, они становятся неизбежным, закономерным следствием логики развития самой жизни больных. Именно поэтому их следует рассматривать как ступени деградации. Рассмотрим теперь логику изменений основных смысловых ориентации. До начала злоупотребления больные, по сведениям историй болезни, обладали нередко широким кругом смысловых связей с миром, проявляли алоцентрические, в том числе и коллективистские, ори Вот что говорит о первой продаже своих вещей человек, сам долгое время страдавший хроническим алкоголизмом (с выдержками из его исповеди мы уже знакомились выше Первой пропитой вещью были часы, и этот шаг означал не сползание еще на одну степень, а большой качественный скачок. Дело было совсем не в том, что я пропил очередные двадцать рублей, а в том, что еще один нравственный барьер рухнул ". 248 ентации. Входе болезни, уже на первых ее этапах, все более формируется узкогруппоцентрическая, корпоративная ориентация. Механизмы этого формирования исходя из всего сказанного достаточно ясны. Возрастающую потребность перестают удовлетворять размеры потребляемых доз алкоголя. Оказавшись в обычной компании пьющих, они начинают торопить окружающих с очередным тостом, стремиться быстрее и больше, чем другие, выпить алкоголя. В психиатрической литературе эти проявления возрастающей потребности обозначаются как симптом опережения круга. Но и опережение круга уже не может удовлетворить больных, и вскоре они находят или сами составляют себе «компанию», где их понимают и где они могут наконец удовлетворить свою потребность. Но это всего лишь одна линия образования компании — линия, так сказать, снизу, идущая от поисков самого больного. Есть и другая важнейшая линия, о которой мы уже упоминали в первом разделе главы линия «сверху», когда уже образовавшаяся алкогольная компания, алкогольные наставники» принимают новичка в свою сферу, прививают ему навыки иллюзорно- компенсаторной алкогольной деятельности. В сущности в этих компаниях и протекает формирование многих черт «алкогольной личности. Только здесь, и нигде более, больной начинает чувствовать себя в своей стихии, чувствовать общность, спаянную одной целью выпивкой. Именно здесь происходит формирование многих понятий, особого мировоззрения, даже целого кодекса чести больного алкоголизмом Больные стремятся проводить в своих компаниях все больше времени. Вне «компании» им скучно, они раздражаются по пустякам, не знают, куда себя деть, чем заняться зато в компаниях им становится хоро- * В ответ на просьбу назвать черты, которые наиболее нравятся им в других людях, больные хроническим алкоголизмом, например, нередко называли такие черты, как честность, справедливость, товарищество. На первый взгляд приведенные ответы кажутся совершенно обычными, однако стоило больных внимательно расспросить, что они понимают под товариществом или, наоборот, под предательством, как выяснялось, что они часто связывают с этими понятиями обстоятельства, сопровождающие употребление алкоголя. Так, больной А. говорит: «Терпеть не могу вранья Нет денег — я понимаю, а то жмется, на дармовщину старается выпить, ау самого десятка в кармане. Товарищ — тот, кто не подведет, кто, к примеру, последнее заложит, а угостит (больной В шо, они оживляются, много говорят, смеются, шутят. Благодушие больного алкоголизмом носит при этом особый характер. Так в, казалось бы, шутливых высказываниях больного нередко сквозят нотки агрессивности, направленности против окружающих их людей, против тех, кто ведет иной, трезвый образ жизни. Недаром поэтому алкогольный юмор называют иногда в психиатрической литературе мрачным юмором алкоголиков». Надо отметить, что больные алкоголизмом вовсе не обладают реальным чувством юмора. По мере деградации они становятся все менее способными уловить скрытый смысл юмористического рисунка или текста. Зато смешное начинают усматривать в том, что сточки зрения нормального восприятия не является таковым. При этом основным предметом шуток неизменно остается выпивка и связанные с ней коллизии. Больные охотно, с удовольствием рассказывают о своих приключениях в вытрезвителе, кто с кем, когда, сколько, при каких обстоятельствах пилит. п. Не следует, однако, думать, что внутри алкогольной компании формируются подлинно группоцентрические отношения. Напомним, что существование «компании» обусловлено, скреплено в конечном итоге выпивкой, ее ритуалом, а не самим по себе общением и поддержкой дружеских отношений. Внешняя оживленность и теплота, объятия и поцелуи (столь легко, правда, переходящие в ссоры и жестокие драки) являются по сути лишь атрибутами все той же иллюзорно-компенсаторной деятельности — имитацией, нежели подлинной реальностью душевного общения. Со временем эти формы имитации становятся все более стереотипными, заезженными, алкогольное действо — все более свернутым, все менее опосредствованным, его участники — все более случайными и легко заменимыми Однако даже такая псевдогрупповая ориентация становится со временем пройденным этапом, а широкие возможности для удовлетворения потребности, которые дает алкогольная компания все более тесными. Больной отдаляется от определенной компании и пьет с любыми подвернувшимися собутыльниками или один" Сходное и при других формах наркомании. Как отмечает А. Кроицер, в сообществах, коммунах потребителей наркотиков люди со временем теряют имя, называя друг друга просто типами, а их отношения между собой точно характеризуют следующие слова одного из наркоманов совместная жизнь без заботы друг о друге». 250 Основной ориентацией прочно становится сначала уз-коэгоцентрическая, а затем и вовсе ситуационная. Происходит выпадение из собственно смыслового, по нашей классификации, поля в поле сугубо ситуационное. Иными словами, преобладающими, наполняющими смысловую сферу становятся ситуативные смыслы, появляющиеся по поводу либо непосредственно происходящих перед глазами конкретных событий, либо отдаленных (вперед или назад) на весьма незначительное время. Приведенные соображения позволяют по-новому подойти к одному из самых распространенных ив тоже время одному из самых туманных в психиатрии определений процесса деградации, а именно определению его как снижения уплощения личности. Интуитивно термины снижение, уплощение, как и многие другие термины клинического описания, кажутся понятными, правда, лишь при условии соотнесения их с конкретными образами больных. Однако их содержание, равно как и содержание большинства других подобных терминов, остается в психиатрии очень неопределенным. На наш взгляд, предложенная концепция позволяет относить термин снижение к смысловой, нравственно- ценностной плоскости развития личности. Эта плоскость как бы вертикальна в рамках предложенной модели личности (см. гл. II), и, следовательно, переход, сползание от вышележащей к нижележащей ступени, в свете этой плоскости может быть рассмотрен как «снижение» личности или, особенно если речь идет о «придавленности» смысловой сферы к ситуационным смыслами вовсе как ее уплощение, т. е. отсутствие выраженных вертикальных характеристик смыслового поля. Важно заметить, что при этом человек может быть весьма активен, деятелен, ставить перед собой задачи (пусть часто и несложные. Тем самым иные плоскости «пространства личности могут быть жестко и не связаны с ее «уплощенностью». Но для того чтобы это констатировать, необходимо обратиться именно к смысловой сфере, к тому, как она соотносится с нравственно-ценностными ступенями развития личности. Итак, входе болезни происходят глубокие изменения личности, всех ее основных параметров и составляющих. Это в свою очередь неизбежно приводит к появлению и закреплению в структуре личности определенных установок, способов восприятия действительности, смысловых смещений, клише, которые начинают определять все, в том числе и «неалкогольные», аспекты поведения, порождать их специфические для алкоголизма черты, отношения к себе и окружающему миру. В работе КГ. Сурнова 12 было, в частности, выделено несколько таких клише, установок, определяющих смысловой, предметный и стилевой аспекты поведения. Перечислением некоторых из них мы и подведем итог анализу нарушений деятельности и смысловой сферы установка на быстрое удовлетворение потребностей при малых затратах усилий установка на пассивные способы защиты при встречах с трудностями установка на избегание ответственности за совершаемые поступки; установка на малую опосредствованность деятельности; установка довольствоваться временным, не вполне адекватным потребности результатом деятельности. ФОРМИРОВАНИЕ УСТАНОВКИ НА ТРЕЗВОСТЬ Наиболее адекватным для задач исследования аномалий личности является аналитико-преобразующий подход (гл. III). Его реализацию можно вкратце свести к следующей последовательности. Первой исходной задачей является собственно психологическая квалификация процесса личностных изменений, выявление определенных внутренних механизмов, особенностей деформации различных уровней психического здоровья, перестройки мотивационно-потребностной и ценностно- смысловой сфер личности и т. п. Результаты этого общепсихологического по своей сути этапа приводят к тому, что открывается возможность по-новому увидеть некоторые актуальные практические проблемы и предложить здесь свои, не пересекающиеся с психиатрическими, подходы и точки зрения. Рефлексия этих точек зрения, установление на основе данных проведенного анализа тех конкретных областей, задач, сфер применения, в отношении которых показаны собственно психологические подходы, и составляет содержание следующего — второго по счету — этапа работы психолога. Понятно, что в рамках этого этапа необходимо осознать, отрефлексировать и те сферы, в отношении которых вмешательство психолога заведомо малодейственно или способно переходить границы его компетентности. Если рассматривать научную практику как некоторое вмешательство, преобразование реальности, опосредствованное теоретическими гипотезами и моделями, то задача психолога на этом этапе — определить, к каким аспектам, феноменам психической реальности возможно адекватное применение созданных им теоретических представлений. И наконец, заключительный этап — это нахождение, разработка и апробация конкретных технических приемов, диагностических и психокоррекционных методов, с помощью которых можно было бы наиболее успешно провести намеченное преобразование реальности. Этот этап является одновременно и проверкой теоретических построений, выводов первых двух этапов, поскольку в случае его успешности, эффективности мы можем говорить о правильности этих построений, тогда как в случае неудачи — либо о недостаточно последовательном их применении, либо об их ошибочности и, следовательно, необходимости их смены. Изложенные выше (разумеется, весьма сжато и конспективно) результаты общепсихологического этапа аналитико-преобразующего подхода также позволяют, на наш взгляд, перейти к указанию некоторых из тех проблем алкоголизма, где помощь психолога может оказаться полезной. Рассмотрим это на примере. Обычные способы лечения сводятся к выработке непереносимости, отвращения к запаху и вкусу спиртного либо условно-рефлекторно, либо с помощью специальных препаратов. Традиционная психотерапия дополняет это беседами о вреде и пагубности алкоголя. Нив одном изданных случаев особого вмешательства психологов не требуется — лечение вообще прерогатива медиков, а убедительных фактов о вреде алкоголя у любого врача-нарколога предостаточно. Однако из всего ранее изложенного ясно, что перечисленные пути терапии, несмотря на их необходимость и несомненную важность в общем курсе лечения, чаще всего минуют, не затрагивают глубинные, смысловые основы тяги копья- нению. Они направлены на подавление физических, физиологических компонентов влечения и на осуждение пьянства как порока, тогда как вся сложная, деятель- ностно-опосредствованная подоплека пьянства, привычные, выработанные годами установки и способы восприятия мира остаются практически незатронутыми. Чего стоит, например, типичная для медицинской истории болезни запись: «Больной высказывает установку на трезвость, основанием для которой нередко является просто утвердительный ответ на вопрос врача: «Собирается ли больной наконец бросить пить и следовать трезвому образу жизни Однако установка в строгом психологическом значении, являясь многоуровневым, в значительной части неосознаваемым образованием, не может быть высказана. И если установки пьянства формировались входе достаточно длительного и сложного развития личности (в данном случае — развития аномального, то и установки трезвости должны возникнуть не вдруг, а лишь с опорой на развитие деятельности, нона этот раз, во-первых, деятельности не иллюзорно-компенсаторного типа, а ориентированной на реальность и, во-вторых, дающей возможность по-новому увидеть и удовлетворить те потребности, например в самоуважении, смене впечатлений и т. п, которые раньше привычно удовлетворялись с помощью алкоголя. И здесь мы вправе задать вопрос является ли формирование такого рода деятельности или круга взаимосвязанных деятельностей, на основе которых возможно появление подлинной установки на трезвость, собственно медицинской, психиатрической задачей Видимо, нет. Она близка к психолого-педагогическим задачам воспитания и коррекции личности. Правда, учитывая, что мы здесь имеем дело в основном со взрослыми людьми, с уже сложившейся аномальным образом структурой личности, лучше говорить о перевоспитании или, используя удачный термин В. Е. Рожнова, о перевоспитывающей корректировке личности. Разработка как теории, таки практики такого перевоспитания немыслима вне компетенции профессионального психолога, хотя, разумеется, никто не будет отрицать при этом важности учета богатейшего опыта психиатрии, медицинской психотерапии, постоянных консультаций с лечащим врачом, своевременной фармакологической помощи и т. п. Меняется лишь соотношение ролей психиатра и психолога если на первых стадиях, когда необходимо восстановить нарушенные болезнью функции, снять острые симптомы физической зависимости, привить отвращение к запаху и вкусу спиртного и т. п, психиатр, несомненно, является главной, ключевой фигурой, а психолог — по сути фоном, подспорьем, тона стадии перевоспитывающей корректировки отношение меняется — главными ответственным становится психолог. Заметим справедливости ради, что мысль о необходимости перевоспитания, душевного перерождения как важнейшего условия избавления от алкоголизма высказывалась давно. Столетие назад (в 1886 г.) замечательный психиатр С. С. Корсаков писал, что нельзя излечить лишь изоляцией от алкоголя, сколь бы длительной она ни была. Можно продержать пьяницу и год, и два, но когда он выйдет, то вновь будет пить, если только за это время не дать ему какого-либо нового душевного содержания. Речь и идет сейчас о задаче привития этого нового душевного содержания и о том, что задача эта по преимуществу психолого-педагогическая. Итак, определив сферу применения психологии, мы, казалось бы, можем переходить к отбору, конструированию, апробации конкретных инструментов вмешательства в эту сферу. Но первоначально проведенный анализ наводит нас на слишком обширную предметную область, и поэтому возникает дополнительная задача — более ясно очертить, локализовать направленность и границы нашего вмешательства в рамках именно данного прикладного исследования. Например, в качестве точки приложения может быть выбрано формирование смысловой установки на трезвость как одной из составляющих процесса корректировки личности. В свою очередь эта более прицельная локализация требует нового обращения к общепсихологическим рассуждениями анализу, сосредоточенному на выбранной узкой области. В нашем случае суть этих рассуждений может быть вкратце сведена к следующему. Как было показано в главе II, появлению новых мотивов, новых личностно значимых направленностей деятельности субъекта нередко предшествуют особого рода переходные потребностно-мотивационные состояния, возникающие вследствие тех или иных кризисных явлений личностного развития, разочарования в прежних мотивах и способах действия и т. п. В отличие от собственно потребностей, которым отвечают те или иные конкретные предметные содержания, о потребностных состояниях мы можем говорить лишь в плане достаточно широкого круга потенциальных, возможных, предполагаемых, но отнюдь нетвердо закрепленных предметов. Следующая стадия движения — выбор конкретного предмета, мотивообразование. Наконец, последняя — побуждение через найденный мотив к деятельности, дальнейшая трансформация в ней потребностно- мотивационной сферы Исходя из подобного рода уже прицельно сформулированных для решения выбранной задачи общепсихологических принципов, мы можем наконец переходить к построению методики преобразования исследуемой реальности, в данном случае методики формирования установки на трезвость, рассчитанной на применение в наркологических отделениях психиатрических клиник. Уже отмечалось, что высказываемая больными психиатрических стационаров установка на трезвость отнюдь не всегда основывается на подлинной потребности в трезвой жизни, чаще всего это не более чем вербальная, но отнюдь не смысловая установка. Тем не менее сам факт поступления, прихода человека в психиатрическую клинику говорит о том, что прежний образ жизни — пьянство по каким-то причинам (пусть даже внешним, например требования семьи) и на какой-то срок (по крайней мерена срок пребывания в стационаре) стал для него хотя бы формально осуждаемым. С психологической точки зрения речь часто идет о достаточно диффузном и неопределенном мотивационно-по-требностном состоянии с нередким несоответствием осознаваемых и неосознаваемых компонентов состоянии, которое в отличие от сформированной потребности не имеет очерченных мотивов, конкретных планов и способов реализации. Поэтому основная задача методики виделась в поэтапном переводе такого потребностного состояния в качественно иной психологический ранг — ранг полноценной потребности в трезвой жизни как опоры, основы для создания подлинной трезвеннической установки взамен имевшейся вербальной. Эта задача реализовывалась в четыре этапа. (Конкретные приемы методики были разработаны и апробированы КГ. Сурновым в исследовании, выполненном под нашим руководством) Первый — мотивационный— этап ставил целью создание у больных высокой личностной, эмоциональной заинтересованности в предлагаемых психокоррекционных занятиях поданной методике. На втором ориентировочном — вводились многочисленные мотивы (предметы) трезвеннической жизни, потенциально способные опредметить существующее потреб-ностное состояние. На третьем — собственно установочном — на основе достижений ориентировочного этапа формировались личностно-приемлемые для данного пациента мотивы трезвеннической жизни, индивидуальная форма трезвеннической установки. Четвертый, последний этап, названный деятельностным заключался в разработке для каждого пациента развернутых планов организации будущей трезвой жизни. Сквозной для реализации этих этапов была деятельность группового общения. Критериями отбора участников психокоррек-ционной группы служили высказанные пациентом намерения воздерживаться от употребления спиртных напитков после лечения (те. наличие хотя бы вербальной установки отсутствие выраженной деградации или сопутствующих эндогенных психических заболеваний. Не останавливаясь на специальных, имеющих лишь узкопрофессиональный интерес приемах, которые частично уже описаны ранее, скажем лишь, что применение методики оказалось весьма продуктивным в практическом плане. Смысловая установка на трезвость, диаг-носцируемая по ряду специальных критериев, была отмечена у 90 % больных экспериментальной группы, прошедших психокоррекционные занятия (противу больных контрольной группы, прошедших стандартное медикаментозное лечение). Если рассматривать прикладные приемы психокор-рекционной работы не как отдельно взятые и имеющие самостоятельное значение, а как часть намеченного выше аналитико-преобразующего метода, то успешность и эффективность проведенного преобразования реальности могут рассматриваться как подтверждение правильности тех выводов психологического анализа, на которых непосредственно базировались замысел и способы построения прикладной методики. В заключение надо признать, что на сегодняшний день намечены лишь отдельные, часто недостаточно связанные фрагменты психокоррекционной работы в области алкоголизма, скажем формирование установки на трезвость, исследование взаимопонимания больных в группе и др. Глобальная же задача состоит в том, чтобы проанализировать все без исключения звенья реабилитационного процесса и найти в каждом из них те моменты, которые подлежат компетенции психолога и возможностям перевоспитывающей корректировки *. * Сюда же мы включаем особой важности вопрос о необходимости создания, специальной системы реабилитации, которая бы заполняла собой неизбежный разрыв между искусственной атмосферой больницы и сложностями реальной жизни. Без психологически грамотной организации этого промежуточного звена наши психокоррекционные усилия будут во многом оставаться напрасными Б. С- Братусь |