Заболевания. Апластическая анемия Апластические анемии
 Скачать 412.16 Kb.
|
|
Эндогенные факторы: хронические инфекции (полости рта и носоглотки, хронический холецистит, туберкулез и т. д.); заболевания эндокринной системы (болезнь Аддисона, гипотиреоз, сахарный диабет и др.); нарушение обмена веществ (ожирение, дефицит железа, подагра); заболевания, приводящие к тканевой гипоксии (сердечная и легочная недостаточность и пр.); аутоинтоксикация (уремия). Патогенез. Первоначально возникают функциональные расстройства секреции и моторики желудка, в дальнейшем к ним присоединяются органические изменения. Так, в частности избыток ионов водорода при гиперсекреции соляной кислоты угнетает активность сульфатазы, происходит дальнейшее нарушение желудочной секреции (подавление) и повреждение эпителиальных структур слизистой оболочки желудка с последующим нарушением регенерации. Этому способствуют моторно-эвакуаторные нарушения, в результате которых содержимое двенадцатиперстной кишки попадает в желудок, воздействует повреждающе на слизистую оболочку. Этот механизм является главным в развитии рефлюкс-гастрита. Уменьшается количество клеток железистого аппарата, в слизистой оболочке появляется клеточная инфильтрация (неспецифическое воспаление). Классификация: аутоиммунный - фундальный гастрит (хронический гастрит типа А); ассоциированный с Нelicobakter pylari - антральный гастрит (хронический гастрит типа В); химически обусловленный, в том числе рефлюкс-гастрит (хронический гастрит типа С); смешанный гастрит (хронический гастрит типа А + В); особые формы хронического гастрита (лимфоцитарный, эозинофильный, гранулематозный, гиперпластический); идиопатический хронический гастрит (с неясной этиологией). Основные синдромы: желудочная диспепсия, боли в эпигастрии, кишечная диспепсия, астеноневротический синдром. Реже встречается анемический синдром, полигиповитаминоз, неврологические нарушения, гипокортицизм. В тяжелых случаях нередко развивается В12-дефицитная анемия. При обострении хронического гастрита клинические проявления выражены ярко: желудочная диспепсия (у 90 %) проявляется тяжестью, давлением, распиранием в эпигастральной области после еды, отрыжкой, срыгиванием, изжогой, тошнотой, рвотой, изменением аппетита, неприятным вкусом во рту; боли в эпигастрии носят неинтенсивный характер; симптомы кишечной диспепсии (у 20-40 %) проявляются метеоризмом, нарушением стула (запоры, поносы, неустойчивый стул); астеноневротический синдром выражен почти у всех больных: раздражительность, неустойчивость настроения, мнительность, канцерофобия, быстрая утомляемость, плохой сон. I. Хронический гастрит с выраженной секреторной недостаточностью. Встречается у лиц зрелого и пожилого возраста. Характерные жалобы - поносы (диарея), которые обусловлены недостаточным перевариванием пищи в желудке, нарушением переваривания клетчатки, недостаточность pancreas. Резкая слабость, головокружение после приема богатой углеводами пищи - демпинг-синдром, обусловлен быстрым поступлением пищи в двенадцатиперстную кишку. II. Хронический гастрит с нормальной или повышенной секреторной функции желудка. Чаще встречается у лиц пожилого возраста. При обострении преобладают болевой и диспепсический синдромы. Боли, как правило, четко связаны с приемом пищи - возникают непосредственно или спустя 20-30 мин после еды. Реже встречаются "голодные" боли. Обычно боли умеренные или сводятся к чувству тяжести в эпигастрии. Диспепсический синдром проявляется отрыжкой воздухом, кислым, изжогой, тошнотой, иногда срыгиванием, неприятным вкусом во рту. В период обострения хронический гастрит выражен также неврастенический синдром. Все лечебные мероприятия при хроническом гастрите проводят с учетом фазы течения (обострение или ремиссия), этиологии и кислотообразующей функции желудка. I. Хронический гастрит - с секреторной недостаточностью 1. Воздействие на пораженную слизистую оболочку: 1) необходимо соблюдать принципы механического и термического щажения; питание должно быть дробным, частым, пища должна быть тщательно обработанной, умеренно горячей. Диета - стол № 2; 2) препараты, улучшающие трофические процессы в слизистой оболочке желудка, усиливающие микроциркуляцию: метилурацил по 0,5 г 3-4 раза в день; витамины В1, В2, В12, С в инъекциях и внутрь; солкосерил (внутримышечно по 2 мл 1 раз в день); 3) при лечении хронического гастрита, ассоциированного с Нtlicobacter pylari используют схему лекарственной терапии: де-нол по 1 таблетке 3 раз в день за 30 мин до еды и на ночь - 2-4 недели; метронидазол 250 мг - 3-4 раза в день - 10 дней; амоксициллин по 0,5 г - 4 раза в день до еды - 10 дней. гастропротекторы: вентер, андапсин, алсукрал по 1 г - 4 раза в день - 3-4 недели. 2. Коррекция нарушений желудочной секреции - препараты, усиливающие секрецию соляной кислоты (настойка травы горькой полыни, настой корня одуванчика и пр.) При отсутствии соляной кислоты прибегают к заместительной терапии - желудочный сок, таблетки ацедин-пепсин или "Бетацид", абомин. 3. Коррекция нарушений моторной функции желудка: назначают препараты миотропного ряда - папаверин по 0,08-0,1 г 3 раза в день. При отсутствии двигательной функции желудка, рефлюксах - церукал, реглан, мотилиум по 10 мг 3 раз в день или сульпирид (эглонил, догматил) в инъекциях (2 мг 5%-ного раствора 1-2 раза в день) или внутрь по 50-100 мг 2-3 раза в день. 4. Коррекция нарушений кишечного пищеварения: ферментные препараты: фестал, дигестал, панзинорм, панкреатин, мезим-форте, креон, панцитрат. II. Хронический гастрит с повышенной секрецией. 1. Диетотерапия - стол № 1 (исключение продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку и стимулирующих желудочную секрецию). Питание частое, дробное. 2. Коррекция нарушения моторной функции желудка достигается назначением холинолитиков периферического действия - атропина сульфата, платифиллина или метацина, а также гастроцепина. 3. Блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин, циметидин, омез), обладающие мощным антисекреторным действием, применяют лишь по особым показаниям (например, при наличии эрозий слизистой оболочки желудка, сочетающихся с высокой продукцией соляной кислоты). Профилактика заключается в рациональном питании и соблюдении режима питания, отказе от алкогольных напитков и курения. Санация хронических очагов инфекции. Противорецидивная терапия 1-2 раза в год. Санаторно-курортное лечение вне периода обострения. Хронический лимфолейкоз Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) — гемобластоз, характеризующийся моноклональной пролиферацией и законченной дифференциацией клеток лимфопоэза с образованием опухолевого субстрата зрелых лимфоцитов. В патогенезе — поражение клеток-предшественниц лимфопоэза и образование функционально неполноценных В- или Т-лимфоцитов. Некомпетентность лимфоцитов ведет к нарушению антителообразования, к иммунным конфликтам и развитию пониженной резистентности к инфекциям. Вначале лимфоциты накапливаются в органах кроветворения, а затем — инфильтрируют все органы. Болеют мужчины и женщины (2:1) во второй половине жизни. Болезнь протекает относительно доброкачественно. Агрессивное течение болезни — в терминальной стадии. По фенотипу хронического лимфолейкоза различают: — В-фенотип (мелкоклеточный, пролимфоцитарный и смешанный), это основная форма (90 %); — Т-фенотип (около 10 %); — ни Т-, ни В-фенотип (встречается редко). Международная классификация стадий ХЛЛ по Rai (0—IV)  Международная классификация стадий ХЛЛ по Binet (A—C)  Клинические проявления Главными клиническими признаками являются генерализованное увеличение лимфоузлов, спленомегалия. Органные поражения не проявляются, но выявляется лимфоцитоз. I. Начальная стадия — только лимфоаденопатия. Уже в этот период наблюдается склонность к инфекциям. II. Развернутая стадия — потливость, слабость, в 50 % случаев — увеличение селезенки и печени. Часто развивается опоясывающий лишай, возможны иммунные конфликты — гемолитическая анемия, тромбоцитопения (геморрагии). III. Терминальная стадия — появляются, наряду с вышеизложенными, признаки метаплазии костного мозга: анемия, нейтропения, тромбоцитопения с соответствующими клиническими синдромами. Встречаются экссудативные плевриты. У большинства больных — рецидивирующие гнойные инфекции (эмпиема плевры, пневмонии и т. п.). Лабораторная диагностика 1. В крови: лимфатическая реакция крови, то есть лейкоцитоз за счет лимфоцитов — 60—90 % при абсолютном лимфоцитозе > 5,0 • 109/л с клетками лейколиза (клетки Боткина-Гумпрехта — размазанные в мазке пролимфоциты); анемия: ранняя — гемолитическая (гиперрегенераторная), поздняя — метапластическая (гипорегенераторная). Например: эр. — 3,2 • 1012/л, Hb — 98 г/л, ЦП — 0,9, Рц —7 ‰, тромб. —180 • 109/л, лейк. — 62,0 • 109/л: э —1, п — 1, с — 3, л — 93, м — 2, СОЭ — 12 мм/ч, клетки Боткина-Гумпрехта 4:100. 2. Соответствующий иммунофенотип. 3. В миелограмме — лимфатическая метаплазия (более 40 % лимфоцитов), уменьшение гранулоцитарного, тромбоцитарного и эритроцитарного кроветворения. Клетки лейколиза. 4. Биопсия лимфоузла не дает критериев диагноза. Она нужна только для дифференциальной диагностики в сомнительных случаях. 5. Рентгенография грудной клетки — поражение лимфоузлов средостения и легких, специфическое поражение легких, плевриты. 6. Сканирование, УЗИ — увеличение печени, селезенки, л/у брюшной полости. Дифференциальный диагноз сложен в начальной стадии: дифференцируется с лимфатической лейкемоидной реакцией, влиянием вирусов, лекарств и т. п. Лечение 1. В начальном периоде — специфическая терапия может не проводиться (принцип «наблюдай и жди»). В этот период проводится общеукрепляющая терапия (поливитамины), санация очагов инфекции. Противопоказаны вакцинации, электрофизиопроцедуры (УВЧ, электрофорез). 2. В стадии В при нарастающей прогрессии болезни — монотерапия цитостатиками (лейкеран при высоком уровне лейкоцитов на фоне умеренной лимфоаденопатии, циклофосфан при выраженной лимфоаденопатии на фоне умеренного лейкоцитоза). Преднизолон короткими курсами только при иммунных конфликтах (гемолитическая анемия или тромбоцитопения). 3. В стадии С — моно- либо полихимиотерапия, трансфузии эритроцитарной массы. Лечение осложнений. Курсовая терапия лейкераном (монотерапия): 10—15 мг/сут., 300—700 мг на курс. Поддерживающая доза — 5—15 мг в неделю. При прогрессии — полихимиотерапия: программы СОР (циклофосфан, онковин, преднизолон), СОРР (СОР + прокарбазин), СНОР (СОР + адриабластин). Можно использовать локально-лучевую терапию, высокодозную лучевую терапию с ауто- или аллогенной ТКМ или стволовых клеток, лимфоцитаферез (при лейкемических формах). Спленэктомию проводят только при аутоиммунных осложнениях. Она является методом выбора при панцитопении, но желательно перед этим провести антипневмококковую вакцинацию. В последние годы с успехом применяется новый препарат — флударабина фосфат. Монотерапия: по 50 мг/м2 в/в капельно № 5 с интервалом 28 дней, всего 6 курсов. Комбинация: флудара 50 мг/сут. и циклофосфан 600 мг в/в капельно № 3. Также применяется таблетированная форма флударабина, которая удобна для больного и может применяться амбулаторно. Новые методы. Моноклональные антитела: анти-CD52(алемтузумаб) или анти-CD20(ритуксимаб) — для вариантов, резистентных к флударе. В последние годы пересматривается принцип «наблюдай и жди», разрабатывается тактика раннего агрессивного лечения, внедрение трансплантации костного мозга. Цель такого лечения — выздоровление. Продолжительность жизни, если диагноз поставлен в стадии А, 12—14 лет, если в стадии В — 6—10 лет, в стадии С — 2—3 года. Хронический миелолейкоз Хронический миелолейкоз – онкологическое заболевание, возникающее в результате хромосомной мутации с поражением полипотентных стволовых клеток и последующей неконтролируемой пролиферацией зрелых гранулоцитов. Составляет 15% от общего количества гемобластозов у взрослых и 9% от общего числа лейкозов во всех возрастных группах. Обычно развивается после 30 лет, пик заболеваемости хроническим миелолейкозом приходится на возраст 45-55 лет. Дети до 10 лет страдают исключительно редко. Хронический миелолейкоз одинаково распространен у женщин и у мужчин. Из-за бессимптомного или малосимптомного течения может становиться случайной находкой при исследовании анализа крови, взятого в связи с другим заболеванием или во время профилактического осмотра. У части больных хронический миелолейкоз выявляется на заключительных стадиях, что ограничивает возможности терапии и ухудшает показатели выживаемости. Лечение проводят специалисты в области онкологии и гематологии. Этиология и патогенез хронического миелолейкоза Хронический миелолейкоз считается первым заболеванием, при котором достоверно установлена связь между развитием патологии и определенным генетическим нарушением. В 95% случаев подтвержденной причиной хронического миелолейкоза является хромосомная транслокация, известная как «филадельфийская хромосома». Суть транслокации заключается во взаимной замене участков 9 и 22 хромосом. В результате такой замены формируется устойчивая открытая рамка считывания. Образование рамки вызывает ускорение деления клеток и подавляет механизм восстановления ДНК, что увеличивает вероятность возникновения других генетических аномалий. В числе возможных факторов, способствующих появлению филадельфийской хромосомы у больных хроническим миелолейкозом, называют ионизирующее облучение и контакт с некоторыми химическими соединениями. Итогом мутации становится усиленная пролиферация полипотентных стволовых клеток. При хроническом миелолейкозе пролиферируют преимущественно зрелые гранулоциты, но аномальный клон включает в себя и другие клетки крови: эритроциты, моноциты, мегакариоциты, реже – В- и Т-лифоциты. Обычные гемопоэтические клетки при этом не исчезают и после подавления аномального клона могут служить основой для нормальной пролиферации кровяных клеток. Для хронического миелолейкоза характерно стадийное течение. При первой, хронической (неактивной) фазе отмечается постепенное усугубление патологических изменений при сохранении удовлетворительного общего состояния. Во второй фазе хронического миелолейкоза – фазе акселерации изменения становятся явными, развиваются прогрессирующие анемия и тромбоцитопения. Заключительной стадией хронического миелолейкоза является бластный криз, сопровождающийся быстрой экстрамедуллярной пролиферацией бластных клеток. Источником бластов становятся лимфатические узлы, кости, кожа, ЦНС и т. д. В фазе бластного криза состояние больного хроническим миелолейкозом резко ухудшается, развиваются тяжелые осложнения, завершающиеся гибелью больного. У некоторых пациентов фаза акселерации отсутствует, хроническая фаза сразу сменяется бластным кризом. Симптомы хронического миелолейкоза Клиническая картина определяется стадией заболевания. Хроническая фаза в среднем продолжается 2-3 года, в некоторых случаях – до 10 лет. Для этой фазы хронического миелолейкоза характерно бессимптомное течение или постепенное появление «легких» симптомов: слабости, некоторого недомогания, снижения трудоспособности и чувства переполнения живота. При объективном осмотре больного хроническим миелолейкозом может обнаруживаться увеличение селезенки. По анализам крови выявляется повышение количества гранулоцитов до 50-200 тыс./мкл при бессимптомном течении заболевания и до 200-1000 тыс./мкл при «легких» признаках. На начальных стадиях хронического миелолейкоза возможно некоторое снижение уровня гемоглобина. В последующем развивается нормохромная нормоцитарная анемия. При исследовании мазка крови пациентов с хроническим миелолейкозом отмечается преобладание молодых форм гранулоцитов: миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов. Наблюдаются отклонения от нормального уровня зернистости в ту или иную сторону (обильная или очень скудная). Цитоплазма клеток незрелая, базофильная. Определяется анизоцитоз. При отсутствии лечения хроническая фаза переходит в фазу акселерации. О начале фазы акселерации хронического миелолейкоза может свидетельствовать как изменение лабораторных показателей, так и ухудшение состояния пациентов. Возможно нарастание слабости, увеличение печени и прогрессирующее увеличение селезенки. У больных хроническим миелолейкозом выявляются клинические признаки анемии и тромбоцитопении или тробоцитоза: бледность, быстрая утомляемость, головокружения, петехии, кровоизлияния, повышенная кровоточивость. Несмотря на проводимое лечение, в крови пациентов с хроническим миелолейкозом постепенно увеличивается количество лейкоцитов. При этом отмечается возрастание уровня метамиелоцитов и миелоцитов, возможно появление единичных бластных клеток. Бластный криз сопровождается резким ухудшением состояния больного хроническим миелолейкозом. Возникают новые хромосомные аномалии, моноклоновое новообразование трансформируется в поликлоновое. Отмечается нарастание клеточного атипизма при угнетении нормальных ростков кроветворения. Наблюдаются ярко выраженные анемия и тромбоцитопения. Суммарное количество бластов и промиелоцитов в периферической крови составляет более 30%, в костном мозге – более 50%. Пациенты с хроническим миелолейкозом теряют вес и аппетит. Возникают экстрамедуллярные очаги незрелых клеток (хлоромы). Развиваются кровотечения и тяжелые инфекционные осложнения. |