Методички кафедры11. Аппедицит 1 гоувпопервый московский государственный медицинский университетим. И. М
 Скачать 21.68 Mb.
|
Легкие 23 Диагноз гангрены легкого ставится на основании особенностей клинических и рентгенологических проявлений, причем клиника приобретает главенствующее значение. На рентгенограммах, в отличие от абсцесса, воспалительная инфильтрация и затемнение легочной ткани при гангрене легкого не имеет четких границ и захватывает всю долю или лёгкое. Иногда появляются разнокалиберные просветления на месте очагов распада, в наиболее крупных из них могут быть хорошо видны участки омертвевшей ткани - легочные секвестры. Характерно быстрое присоединение рентгенологических признаков плеврального выпота, а затем и пиопневмоторакса. В последние годы все чаще встречается не гангрена легкого, а так называемые гангренозные абсцессы. Лечение. Терапевтические методы: интенсивная антибактериальная терапия в соответствии с чувствительностью флоры (стартовая – антибиотиками широкого спектра, с обязательной активностью по отношению к анаэробной флоре), детоксикационная терапия (гемосорбция, плазмаферез, лимфосорбция, интракорпоральная дезинтоксикация), коррекция водно-электролитных нарушений, вспомогательное питание (энтеральное и парэнтеральное), иммунокоррекция. Хирургические методы: лечебная (санационная) бронхоскопия, длительная трансназальная трансбронхиальная катетеризация полости абсцесса с внутриполостным введением антисептиков, трансторакальное дренирование гигантских абсцессов (трансторакальное дренирование по Мональди), дренирование плевральной полости (в случаях, осложненных эмпиемой плевры). Подавляющее большинство острых абсцессов, при адекватно проводимой терапии, удается излечить консервативно. В этих случаях, формирование очагового фиброза легкого или ложной кисты считается клиническим выздоровлением. Показаниями к хирургическому лечению являются: хронический абсцесс; любой абсцесс легкого, осложненный легочным кровотечением. В предоперационной подготовке особое внимание уделяется санации трахеобронхиального дерева и коррекции волемических нарушений, что позволяет значительно снизить вероятность послеоперационных осложнений, в виде несостоятельности культи бронха и пострезекционной эмпиемы плевры. Объем вмешательств – от лоб- или билобэктомии до пневмонэктомии, в зависимости от зоны поражения легкого. Легкие 24 Комплексное лечение острых и хронических гнойных заболеваниях легких Постуральный Лечебная Ингаляции Санационная Трансназальная дренаж физкультура муколитиков бронхоскопия катетеризация Пункция Опорожнение Трансторакальное дренирование Воздействие на Воздействие на организм микрофлору Антибиотики Коррекция волемичесих Метронидазол нарушений Нитрофураны Гемосорбция Диоксидин Плазмоферез Протеолитические Плазмоцитоферез ферменты УФО крови Аутологичные Кардиотонические Макрофаги средства Аналгетики Опорожнение гнойной полости Хирургическое удаление патологически измененных участков Лечение гнойных заболеваний легких Легкие 25 Эмфизема лёгких. Спонтанный пневмоторакс. В хирургическомаспекте из всех форм эмфиземы лёгких наибольший интерес представляет буллёзная эмфизема. Буллезная эмфизема - эмфизема, при которой булла - преобладающий признак. Булла - четко ограниченная область эмфиземы (эмфизематозный учаcток легкого) размером 1 см и более в диаметре со стенкой менее 1 мм толщиной. Reid выделяет тpи типа булл. Пеpвый тип булл возникает вне завиcимоcти от pаcпpоcтpаненноcти эмфиземы. Булла pаcполагаетcя cубплевpально в веpxниx доляx легкиx, ткань вxода в нее фибpозно изменена. Втоpой и тpетий типы булл вcтpечаютcя пpи pаcпpоcтpаненной эмфиземе, но буллы втоpого типа локализуются cубплевpально, а тpетьего типа - пpоизвольно. Буллёзная эмфизема – наиболее частая причина спонтанного пневмоторакса. До развития пневмоторакса буллёзная эмфизема протекает бессимптомно. Спонтанный пневмоторакс является манифистацией буллезной эмфиземы. Основным методом диагностики пневмоторакса является рентгенологический. На рентгенограммах лёгких можно увидеть край (контур) коллабированного в той или иной степени лёгкого, к перифирии от этого контура отсутствует лёгочный рисунок. Различают три степени коллапса лёгкого: в пределах «плаща» - 1 степень, в пределах «ствола» - 2 степень, в пределах «ядра» – 3степень. После расправления лёгкого целесообразна компьютерная томография (КТ) грудной клетки для уточнения степени, распространённости, выраженности буллёзных изменений лёгкого. Вместе с этим нужно иметь ввиду, что мелкие буллы, являясь потенциальной причиной пневмоторакса могут не определяться даже на компьютерной томограмме. Основным способом лечения спонтанного пневмоторакса остаётся дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Легкие 26 При рецидивном пневмотораксе или неэффективности простого дренирования – хирургическая тактика становится более активной. В настоящее время наиболее часто выполняется видеоторакоскопия (ВТС) с краевой резекцией буллёзно изменённых участков лёгкого коагуляцией булл плазменным потоком, лазерным лучом. При отсутствии видеоторакоскопической техники приходится прибегать к торакотомии. Операцию часто заканчивают лекарственным плевродезом с помощью растворов антибиотиков тетрациклинового ряда с целью облитерации плевральной полости, что служит профилактикой пневмоторакса даже при разрыве буллы. ( см. Лайт). Распространённая ошибка при лечении спонтанного пневмоторакса – раннее удаление плевральных дренажей после расправления лёгкого. Аргументом раннего удаления дренажей служит опасение инфицирования плевральной полости через них. Вместе с тем, если лёгкое расправлено инфицирование плевральной полости не представляет никакой опасности, так как при расправленном лёгком развитие гнойных плевральных осложнении невозможно – нет полости. Продолжительное дренирование способствует облитерации плевральной полости, что препятствует рецидиву пневмоторакса. Модульная единица 2. Неспецифические заболевания плевры. Эмпиема плевры – скопление гноя в плевральной полости, то есть гнойный плеврит. Однако выделение особой нозологической формы плеврита продиктовано необходимостью значительно более активной тактики лечения эмпиемы плевры в отличие от других плевритов. В 85- 90% случаев неспецифическая эмпиема плевры (НЭП) явиляется осложнением острых и хронических гнойных заболеваний легких и лишь у 10- 15% пациентов она была следствием травмы и внелегочных процессов (сепсис, деструктивный панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, паранефрит и др.). Эмпиема плевры в три раза чаще встречается у мужчин. Заболеваемость НЭП остаётся высокой, в том числе и в экономически развитых странах (низкая заболеваемость НЭП в социально благополучных странах – заблуждение). По данным отдельных клиник Мира: С 1993 до 2003 - 130 пациентов с эмпиемой thoracis – Австрия. 328 пациентов с 1992 по 2002 – Швейцария. 172 пациентов подверглось декортикации лёгкого по поводу эмпиемы в течение 5-летнего периода – США. С 1997 по 2004 - 83 пациента с эмпиемой плевры – Турция. Легкие 27 127 пациентам были выполнены операции по поводу эмпиемы плевры за 5- летний период – Япония. Причины увеличения количества больных эмпиемами плевры: 1. Неадекватное лечение острой пневмонии в стационаре: неправильный выбор, недостаточная дозировка, запоздалое назначение и смена антибиотика. 2. Поздняя диагностика эмпиемы: - игнорирование клинических проявлений осложненного течения пневмонии - незнание рентгенодиагностики эмпием - рентгенография только в одной проекции. - несвоевременный рентгенологический контроль течения болезни. - несвоевременное выполнение диагностической плевральной пункции. -неправильная интерпретация цитологического исследования осадка экссудата. 4. Неадекватное дренирование плевральной полости использование неподходящих дренажей, раннее удаление дренажа (без плеврографии). Классификаций неспецифических эмпием плевры (проф. Г.И.Лукомский). Клиническое течение Вид Патогенез Протяженность Степень коллапса легкого Гнойно- резорбтивная лихорадка Гнойно- резорбтивное истощение Эмпиема без деструкции легочной ткани Эмпиема с деструкцией легочной ткани Мета-и пара- пневмоническая Посттравмати- ческая Метастатичес- кая Симпатическая Ограниченная Распространен- ная Тотальная 1 2 3 Характеристика по протяженности: ограниченная – вовлечение одной стенки полости плевры; распространенная – вовлечение двух и более стенок полости плевры; тотальная – вовлечение всей плевральной полости от диафрагмы до купола плевры. Легкие 28 Характеристика степени коллапса легкого: 1 степень – коллапс легкого в пределах плаща; 2 степень – коллапс легочной ткани в пределах ствола; 3 степень – коллапс легкого вплоть до ядра. Деление по клиническому течению основано на концепции И.В.Давыдовского, согласно которой, гнойно-резорбтивная лихорадка – типовой синдром при нагноительных процессах в организме вообще. При эмпиеме плевры проявляются совокупно или доминируют в отдельности на разных этапах развития гнойного процесса три основополагающих компонента: фактор нагноения, фактор резорбции и фактор потерь. Первый обусловлен наличием мертвых тканей в полости эмпиемы. Второй неотделим от собственно нагноения – резорбция продуктов деструкции тканей, гнойных масс, продуктов жизнедеятельности микробов и их самих, ведет к клеточным и гуморальным сдвигам, в основе которых лежат изменения в количестве и составе белков, электролитов, ферментов, дегенеративные изменения паренхиматозных органов, иммунологические сдвиги и т.д. Именно нагноение и резорбция, как доминирующие составные легли в основу термина «гнойно-резорбтивная лихорадка». К ним присоединяется и сопутствует третий компонент – фактор потерь. Еще Шеллок (цит. по И.В.Давыдовскому) показал, что выделение 5700 мл плеврального экссудата может быть приравнено к потере 358 г белка. Таким образом, с присоединением фактора потерь, гнойно-резорбтивная лихорадка переходит в качественно новое состояние, именуемое гнойно- резорбтивным истощением. Развитие эмпиемы плевры сопровождается определенными морфологическими изменениями плевры. Принято различать морфологические стадии эмпиемы плевры. Первая стадия воспаления плевры – стадия фибринозного плеврита – она, предшествуя развитию эмпиемы, наряду с инфильтрацией плевры, характеризуется образованием компактного фибринозного налета. Когда экссудат в плевре приобретает гнойный характер, начинается вторая стадия – стадия фибринозно-гнойного плеврита. Репаративные изменения связаны с третьей стадией воспаления – репаративной, являющейся стадией оформления грануляционной ткани, которая образует пиогенную мембрану. Пиогенная мембрана продуцирует гной, отграничивая его от подлежащих тканей. Легкие 29 В зависимости от стадии воспалительного процесса морфологически можно выделить острую и хроническую эмпиему. При острой эмпиеме имеется осумкованная полость со стенками толщиной 2 – 6 мм, состоящими из двух слоев: поверхностного пиогенного из грануляционной ткани с фибринозно-гнойными наложениями и глубокого, образованного собственными инфильтрированными слоями плевры. Длительность острой эмпиемы обычно определяют сроками в 2 – 3 мес., однако этот период может значительно затягиваться. Переход острой эмпиемы в хроническую определяет не срок болезни, а состояние висцеральной плевры, степень её фиброзных изменений. При микроскопическом исследовании в стенке хронической эмпиемы выявляются уже три слоя: пиогенный, рубцовый и образованный собственными слоями плевры. Стенки мешка хронической эмпиемы достигают толщины 2 – 3 см, ригидны, хрящевой плотности, покрывают легкое подобно панцырю, препятствуя дыхательным движениям, приводя, в конечном счете, к развитию плеврогенного цирроза легкого. На любой стадии развития эмпиемы плевры находятся признаки острых воспалительных изменений, развития грануляционной ткани и фиброзных изменений (см. схему). Диагностический алгоритм. Р е н т г е н о г р а ф и я в д в у х п р о е к ц и я х О С У М К О В А Н Н Ы Й Г И Д Р О Т О Р А К С И Л И Г О Р И З О Н Т А Л Ь Н Ы Й П Р И С Т Е Н О Ч Н Ы Й У Р О В Е Н Ь Ж И Д К О С Т И К Т г р у д н о й к л е т к и д л я д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и П о з и ц и о н н а я р е н т г е н о с к о п и я г р у д н о й к л е т к и Легкие 30 В диагностике плеврального выпота главная роль принадлежит рентгенологическому исследованию. Рентгенодиагностика. В большинстве случаев при развитии гнойного плеврита выпот вначале скапливается в наддиафрагмальном пространстве, в его наиболее низко расположенных отделах – синусах. В связи с этим первыми рентгенологическими признаками наличия жидкости в плевральной полости служат сглаженность реберно-диафрагмального синуса на рентгенограммах в прямой и, особенно, в боковой проекциях и кажущееся высокое положение купола диафрагмы (Л.Д. Линденбратен, 1961; Л.С. Розенштраух и М.Г. Виннер, 1968). Массивная воспалительная инфильтрация нижней доли легкого может затруднить выявление этих симптомов. В этом случае рекомендуют сделать рентгенограмму в положении пациента лежа на больном боку. При этом жидкость распределяется вдоль грудной стенки и становится хорошо видимой. Это позволяет не только подтвердить наличие выпота в полости плевры, но и приблизительно определить его объем. При толщине полосы жидкости более 10 мм количество последней составляет более 200 мл и при плевральной пункции ее можно аспирировать шприцом (Р. Лайт, 1986). Однако этот прием срабатывает только при свободной от сращений плевральной полости, равно как и появление косой верхней границы затемнения, известной как линия Эллиса–Дамуазо, возникающей при увеличении объема выпота. Дальнейшее накопление экссудата приводит к нарастающему затемнению гемиторакса и смещению средостения в противоположную сторону. Легкие 31 Последний признак, однако, отмечается лишь в тех случаях, когда легкое в связи с воспалительной инфильтрацией теряет свою эластичность и не спадается под давлением окружающей его жидкости, либо при очень большом объеме выпота. При наличии бронхоплеврального свища в плевральной полости можно увидеть скопление воздуха. Верхняя граница выпота при этом становится хорошо различимой в виде горизонтального уровня. На фоне воздуха, как правило, становится видимым и поджатое легкое, что позволяет оценить степень его коллапса. К коллапсу I степени Г.И. Лукомский (1976) относит те случаи эмпием, при которых легкое поджато в пределах анатомических границ плаща, к коллапсу II степени – в пределах ствола, и к коллапсу III степени – в пределах ядра. Степень коллапса определяет величину функционального уменьшения объема легкого и прямо пропорциональна выраженности дыхательной недостаточности, которая в случаях клапанного (напряженного) пиопневмоторакса бывает резко выраженной и угрожает жизни больного. По распространенности и локализации выделяют тотальныеэмпиемы, захватывающие всю плевральную полость от купола до диафрагмы, распространенные, при которых эмпиема ограничивается двумя или тремя анатомическими стенками плевральной полости (например, реберной и диафрагмальной, или медиастинальной, диафрагмальной и реберной) и ограниченные, в образовании которых принимает участие одна плевральная стенка. По локализации такие эмпиемы бывают пристеночными, апикальными и базальными. Наличие спаечного процесса значительно изменяет рентгенологическую картину, нередко затрудняя диагностику эмпиемы. Иногда бывает очень непросто определить, где находится гнойная полость – в легком или в плевре, особенно если этих полостей несколько. Являются ли они очагами деструкции паренхимы или ограниченными внутриплевральными гнойниками? При этом И.А. Санпитер и Г.И. Лукомский (1976) отдают предпочтение многоосевой рентгеноскопии с настойчивыми попытками вывести наружный край полости перпендикулярно оси просвечивания. Если при этом удается увидеть тень висцеральной плевры или край легкого, наличие эмпиемы может быть в значительной степени исключено. Шаровидная или слегка овальная форма полости также свидетельствует в пользу абсцесса легкого, вытянутая в каудально-краниальном направлении – эмпиемы. При эмпиеме поперечник полости у нижнего ее полюса всегда превышает таковой у верхнего. Стенки полости абсцесса примерно одинаковы по толщине, тогда как медиальная стенка полости эмпиемы, образованная висцеральной плеврой, как правило, тоньше латеральной. Внутренние контуры стенки абсцесса – более бугристые и неровные. Легкие 32 Если гнойный плеврит сопровождается значительной деструкцией легкого, то внутренней границей осумкованной полости эмпиемы может являться не висцеральная плевра, а разрушенная и деформированная паренхима легкого. Подобная картина может возникать и в тех случаях, когда гнойному расплавлению подвергается наружная стенка обширного солитарного субплеврально расположенного абсцесса легкого. Характерным рентгенологическим признаком такой “абсцесс-эмпиемы” является неровная, изъеденная и утолщенная медиальная стенка полости. Наиболее точно определить наличие жидкости в полости плевры и локализовать внутриплевральное осумкование позволяет компьютерная томография. Значительную пользу для правильной диагностики осумкованных полостей и бронхоплевральных свищей может принести введение контрастного вещества в полость – плеврофистулография. Ультразвуковое исследование (УЗИ.) Ультразвуковая эхолокация весьма информативна при осумкованной эмпиеме. При наличии плеврального экссудата проксимальное эхо от кожи, межреберных мышц и париетальной плевры отделяется от дистального эха висцеральной плевры свободным от эха пространством. УЗИ позволяет обнаружить даже небольшое количество плевральной жидкости, его с успехом используют для определения места плевральной пункции. Бронхоскопия. Эмпиема плевры не имеет характерной бронхоскопической картины. Лишь при значительном коллабировании легкого можно отметить сближение сегментарных бронхов, потерю их тонуса, иногда отечность слизистой и увеличение ее складчатости – слизистая в виде “рук прачки” (Г.И. Лукомский и соавт., 1982). Однако бронхоскопия очень важна для исключения внутрибронхиальной патологии, которая может оказаться причиной развития пневмонии и осложнившего ее гнойного плеврита. В первую очередь это относится к центральному раку легкого, инородным телам бронхов и другим, более редким заболеваниям бронхиальной системы. Кроме того, бронхоскопия позволяет выявить наличие и форму эндобронхита и определить показания к санации трахеобронхиального дерева. Плевральная пункция и исследование экссудата. Рентгенологическое и ультразвуковое исследования позволяют определить наличие жидкости в плевральной полости, ее локализацию и примерный объем. Однако для изучения самого выпота и подтверждения его гнойного характера необходима плевральная пункция. Плевру пунктируют с помощью длинной и Легкие 33 достаточно толстой иглы, соединенной со шприцом трубкой из силиконовой резины. При опорожнении шприца трубку пережимают для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость. Пункцию выполняют под местной анестезией. Оптимальным местом пункции является точка в 6–7-м межреберье по задней подмышечной линии в положении больного сидя. При осумкованной эмпиеме место пункции определяют при рентгеноскопии или УЗИ. При гнойном характере выпота проводят бактериологическое исследование для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Если же полученная жидкость прозрачна или слегка мутновата, то кроме посева ее рекомендуют отцентрифугировать и осадок исследовать под микроскопом. Наличие большого количества нейтрофилов свидетельствует о начале гнойного плеврита, а рост патогенной микрофлоры в посеве подтверждает этот диагноз. Ряд дополнительных исследований плевральной жидкости способствует уточнению диагноза. Для гнойного выпота характерно низкое содержание глюкозы (менее 40 мг на 100 мл), снижение pН (менее 7,0), а при эмпиеме, вызванной перфорацией пищевода или панкреонекрозом, в экссудате определяют высокое содержание амилазы (R.W. Light, W.C. Ball, 1973). Цитологическое исследование экссудата,особенно при его гнойно-геморрагическом характере, необходимо для диагностики первичного или вторичного опухолевого поражения плевры, о чем свидетельствуют найденные в мазках атипичные клетки. На высокую вероятность специфичности плеврита указывает преобладание лимфоцитов в осадке экссудата. Алгоритм лечебной тактики. Дренирование плевральной полости ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ Формирование ригидной полости ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ Отсутствие тенденции к расправлению легкого (7 -10 дней) ВТС ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ Неполное расправление легкого Плеврогенный цирроз Трансбронхиаль ная окклюзия дренирующего бронха Стандартная плеврэктомия Декортикация из мини доступа Легкие 34 Задача лечения эмпиемы плевры – расправление лёгкого, что определяется состоянием висцеральной плевры, степенью её фиброзных изменений. Лечение неспецифической эмпиемы плевры всегда начинается с дренирования плевральной полости с активной аспирацией и фракционным лаважом растворами антисептиков. Для 84% пациентов простое дренирование плевральной полости оказывается окончательным методом лечения. Таким образом, основным методом лечения неспецифической эмпиемы плевры остаётся дренирование плевральной полости с активной аспирацией и фракционным лаважом растворами антисептиков. С развитием малоинвазивных технологий в хирургии, при неэффективности дренирования, стала применяться видеоторакоскопическая (ВТС) санация полости эмпиемы с помощью термических инструментов (плазменные аппараты, лазер). В структуре методов лечения ВТС составляет 7%. В 6% случаев декортикация лёгкого осущесвляется из минидоступа с видеоассистенцией. И только 3% пациентов выполняются стандартные плеврэктомии с декортикацией лёгкого. ВТС санация вкючает в себя: - механическое удаление и вапоризацию фибринных наложений и гнойно- некротических масс - механиеческую декортикацию вапоризацию фиброзно изменённой плевры - частичный пневмолиз - коагуляцию мелких бронхиальных и бронхиолоальвеолярных свищей - гермитизацию деплевризированной поверхности лёгкого после механической декортикации - стерилизацию плевральной полости. ВТС санация может быть дополнена трансбронхиальной окклюзией несуших свищи бронхов. Легкие 35 Лечение. Лечение неспецифических эмпием плевры должно проводиться по принципам, учитывающим клиническое течение и механизмы коррекции вышеописанных компонентов гнойного процесса, что схематически может быть представлено в следующем виде. Коррекция фактора нагноения – пункция плевральной полости, дренирование полости эмпиемы с последующей фракционной санацией и активной аспирацией, бронхоскопия (для исключения эндобронхиальной патологии), видеоторакоскопическая санация полости (по показаниям), операция (по показаниям). Коррекция фактора резорбции – экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез). Коррекция фактора потерь – вспомогательное парентеральное или энтеральное питание (питательные смеси, белки, аминокислоты, концентрированная глюкоза, плазма). При наличии крупных бронхоплевральных свищей, препятствующих санации полости эмпиемы и реэкспансии легкого, возможно выполнение временной (от 7- 10 дней до 2–3 нед ) эндобронхиальной окклюзии «дренирующего» бронха. Показаниями к видеоторакоскопической санации полости эмпиемы является неэффективная санация через дренаж в течение 2 – 3 недель от момента поступления пациента. Показаниями к операции является санированная эмпиема с ригидной полостью, без тенденции к реэкспансии легкого (хроническая эмпиема) или выраженная деструкция легочной ткани, при условии скомпенсированного волемического гомеостаза. Рис. 8. Схема плеврэктомии и декортикации легкого при хронической эмпиеме плевры. Объем вмешательств при эмпиеме плевры зависит от вида эмпиемы, степени деструкции легочной ткани. При «простой» эмпиеме плевры чаще всего выполняется плеврэктомия с декортикацией легкого, при той или иной степени Легкие 36 деструкции – плевролобэктомия или плевробилобэктомия с декортикацией оставшихся отделов легкого, плевропневмонэктомия. Декортикация легкого - удаление оперативным путем с его поверхности утолщенной и ригидной висцеральной плевры. В послеоперационном периоде осуществляется дренирование плевральной полости до полной реэкспансии легкого, антибактериальная терапия и коррекция волемических расстройств, обусловленных самой операционной травмой и интраоперационной кровопотерей. Нехирургические методы лечения НЭП. Коррекция волемических нарушений Создав путем дренирования полноценный отток гнойного содержимого из плевральной полости и проводя при необходимости бронхоскопическую санацию трахеобронхиального дерева, устраняют фактор резорбции и тем самым снижают интоксикацию организма. Однако сохраняется фактор потерь, ибо вместе с оттекающим гноем и мокротой теряется большое количество белка и электролитов. Их потеря и дисбаланс приводят к выраженным волемическим расстройствам, фазы которых объективно отражают переход гнойно- резорбтивной лихорадки в гнойно-резорбтивное истощение (Г.И. Лукомский, М.Е. Алексеева, 1988). Общие белковые потери у больных эмпиемой плевры, особенно с массивной деструкцией легких, составляют, по данным Г.И. Лукомского и М.Е. Алексеевой, от 7 до 20 г азота в сутки, что эквивалентно утрате 44–125 г белка или 300–500 г мышечной ткани. Такие потери обязательно должны быть восполнены частичным парентеральным питанием, одновременно преследующим цель коррекции волемических расстройств, имеющих место практически у всех больных с гнойным плевритом. Для этого используют аминокислотные смеси, белковые гидролизаты (аминопептид, гидролизат казеина, гидролизин Л–103), а также протеин, плазму и эритроцитарную массу из расчета 1–2 г белка на 1 кг массы тела в зависимости от фазы волемических нарушений. Несмотря на то, что белки плазмы и крови начинают участвовать в обмене веществ через длительный срок после их введения, плазма и эритроцитарная масса помогают устранить анемию, гипопротеинемию и гипоальбуминемию. Их роль велика и в поддержании онкотического давления циркулирующей крови. Для утилизации вводимых белков необходимо поступление достаточного количества небелковых энергетических ресурсов из расчета 15–25 ккал на 1 кг массы тела в сутки, в зависимости от стадии заболевания. Такой калораж могут обеспечить жировые эмульсии, концентрированные (50%) растворы глюкозы Легкие 37 600–1000 мл в сутки с обязательным добавлением инсулина или сочетание 10– 14% раствора глюкозы (1,5–2 г на 1кг массы тела в сутки) с этиловым спиртом (1–1,5 г на 1кг массы тела в сутки). Без введения носителей энергии большая часть вводимого азота идет на восполнение энергетических затрат. Смеси, построенные на жировых эмульсиях и растворах глюкозы концентрацией не выше 10%, можно вводить в периферические вены, в то время как инфузия 50% раствора глюкозы возможна только путем катетеризации центральных вен и проведения катетера в верхнюю полую вену во избежание развития флебита. Усвоение вводимого азота повышается при сочетанном использовании анаболических гормонов и витаминов. Белковый синтез будет неполноценным, если инфузируемые растворы не содержат внеклеточные катионы (не менее 3 мэкв калия на 1 г азота) и содержание магния и фосфора неадекватно. Только так достигается восполнение водосвязывающих структур, играющих активную роль в волемических нарушениях. Антибактериальная терапия. Роль антибиотиков, очень важная в начале развития гнойного процесса в плевре, уменьшается по мере формирования плотной пиогенной капсулы, окружающей гнойную полость, и по мере перехода воспаления из стадии гнойно- резорбтивной лихорадки в стадию гнойно-резорбтивного истощения. Подбор антибиотиков осуществляют на основе чувствительности к ним микрофлоры плевральной полости, мокроты или крови (при положительных результатах их посевов). В качестве препаратов первого ряда, назначаемых до получения данных бактериологического исследования, можно рекомендовать антибиотики цефалоспоринового ряда, особенно II и III поколения: цефуроксим, цефокситин, цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, активные как в отношении грамположительной, так и грамотрицательной флоры. Исключение составляют больные, у которых цефалоспорины уже применялись ранее для лечения пневмонии или другого источника инфекции, осложнившегося гнойным плевритом, и потому являются малоэффективными. У таких пациентов лучше сразу же назначать аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин) или современные препараты монобактамы, карбапенемы. Антибиотики лучше вводить внутривенно капельно в сочетании с метронидазолом. При выборе рациональной антибиотикотерапии приходится учитывать тот факт, что по мере трансформирования микробного фона даже самые современные, вновь синтезированные препараты довольно скоро перестают быть Легкие 38 эффективными по отношению к антибиотикоустойчивым генерациям микроорганизмов и требуют замены. В комплексной терапии гнойных плевритов хороший эффект наблюдается от применения УФО крови, гемосорбции, плазмафереза и плазмоцитофереза, способствующих нормализации гомеостаза, снижению интоксикации организма и повышению его иммунорезистентных возможностей. В острой фазе заболевания рекомендуют проводить коррекцию протеолитического и ингибиторного дисбаланса, регуляцию функции фагоцитов (Е.А. Цеймах, 1996; Я.Н. Шойхет и соавт., 1996). В последние годы неплохие результаты получены при использовании экстракорпорально стимулированных моноцитов, иммуностимулирующих и иммуномодулирующих препаратов. Целью лечения неспецифической эмпиемы плевры должно стать предотвращение высокотравматичной операции – плеврэктомии с декортикацией лёгкого. 1. Главная причина роста заболеваемости эмпиемой плевры - неадекватное лечение пневмонии и поздняя диагностика эмпиемы. 2. Основным методом лечения эмпиемы остаётся дренирование плевральной полости с активной аспирацией и фракционным лаважом. 3. При отсутствии реэкспансии лёгкого на фоне дренирования плевральной полости показаны : ВТС санация плевральной полости, временная эндобронхиальная окклюзия дренирующего бронха, или сочетание этих методов при продолжающемся дренировании плевральной полости с активной аспирацией. 4. При формировании ригидной полости эмпиемы до развития выраженных фиброзных изменений висцеральной и париетальной плевры возможна плеврэктомия с декортикацией лёгкого из минидоступа с видеоассистенцией. 5. При хронической эмпиеме плевры сопровождающейся развитием плеврогенного цирроза необходима стандартная плеврэктомия с декортикацией лёгкого из обычного доступа. 6. При ВТС санации полости эмпиемы, декортикации лёгкого как из минидоступа, так и из стандартной торакотомии для благоприятного исхода операции большое значение имеет надежный аэрогемостаз на обширных раневых поверхностях легкого, с этой целью могут эффективно использоваться термические хирургические инструменты. Легкие 39 1876 г. Вена. Европейский конгресс терапевтов «…эмпием плевры больше не должно быть, а каждый случай эмпиемы плевры должен быть поставлен в вину лечащему врачу». Эвальд Ситуационная задача № 1 28-летняя женщина в течение полутора недель лечилась самостоятельно антибиотиками и домашними средствами по поводу «высокой температуры и кашля». Начало заболевания связывает с переохлаждением. Повысилась температура до 38° С, появился кашель, сначала сухой, затем продуктивный со слизисто-гнойным отделяемым. К врачу не обращалась. Состояние больной продолжало ухудшаться — прогрессирующая слабость, лихорадка, повторные ознобы. Два дня назад во время кашля одномоментно «полным ртом» выделилось до 200 мл гнойной зловонной мокроты, после чего больная отметила значительное улучшение состояния, понизилась температура. Внезапно во время кашля у больной появились резкие боли в правой половине грудной клетки с иррадиацией в правое подреберье, одышка. При осмотре состояние больной тяжелое: одышка до 40 в мин, холодный пот, цианоз губ, тахикардия до 120 уд/мин. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, при перкуссии с этой стороны в верхней половине определяется коробочный звук, а ниже угла лопатки — резкое укорочение перкуторного звука. Дыхание во всех отделах правого легкого ослаблено. В левом легком патологии не выявлено. Поколачивание по краю реберной дуги справа резко болезненно. Какое заболевание можно заподозрить и какое осложнение предположить? 1. Острый абсцесс легкого. 2. Поддиафрагмальный абсцесс. 3. Острый пиопневмоторакс. Легкие 40 4. Бронхоэктатическая болезнь. 5. Спонтанный пневмоторакс. Какие исследования вы проведете в первую очередь для уточнения диагноза? 6. Рентгенограммы легких в двух проекциях. 7. Рентгеноскопия легких. 8. Исследование мокроты на спирали Куршмана. 9. Томография. 10. Бронхоскопия. 11. Определение микрофлоры мокроты, ее чувствительности кантибиотикам. 12. Исследование мокроты на бациллы Коха. На рентгенограмме выявлена следующая картина (см. рис. 1). Рис. 1 Какому диагнозу она соответствует? 13. Пиопневмоторакс. 14. Гидроторакс. 15. Простая эмпиема плевры. 16. Эмпиема плевры с деструкцией легкого. 17. Спонтанный пневмоторакс. Установив окончательный диагноз, переходите к выбору плана лечения. 18. Локальное воздействие на очаг нагноения. Легкие 41 19. Компенсация белково-волемических нарушений. 20. Комплексная терапия, направленная на ликвидацию нагноения и нивелировку катаболизма. 21. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры. Каковы пути реализации избранного вами плана лечения? 22. Дренирование плевральной полости с активной аспирацией. 23. Повторение пункции плевральной полости. 24. Торакотомия с тампонадой полости по Вишневскому. 25. Вспомогательное парентеральное питание. Какую инфузионную терапию следует проводить больной. Проводимая вами терапия оказалась эффективной. Спустя месяц после поступления состояние больной вполне удовлетворительное, температура нормализовалась, кашель незначительный со скудным серозно-гнойным отделяемым. Какие исследования можно рекомендовать на этом этапе для определения дальнейшей лечебной тактики При плеврографии обнаружено, что контраст, введенный через дренаж, .выполняет полость в плевре размером 20X10 см, расположенную над диафрагмой сзади, и через свищ попадает в полость 6X6 см в нижней доле правого легкого. Контрастированы также бронхи верхней и средней долей — патологии в, них не выявлено. Сформулируйте окончательный клинический диагноз. 26. Хронический одиночный абсцесс легкого. 27. Хроническая простая эмпиема плевры. 28. Хроническая эмпиема плевры с деструкцией легкого. 29. Ограниченная эмпиема. 30. Тотальная эмпиема. 31. Пиопневмоторакс. Исходя из вашего диагноза, какую лечебную тактику следует рекомендовать на этом этапе? Легкие 42 32. Продолжить инфузионную терапию. 33. Выписать с дренажем на амбулаторное лечение. 34. Рекомендовать торакотомию с тампонадой полости по Вишневскому. 35. Рекомендовать плеврэктомию. 36. « » декортикацию легкого. 37. « » торакопластику. 38. « » плевропульмонэктомию. 39. « » нижнюю плевролобэктомию с декортикацией Ситуационная задача № 2 Больной 20 лет жалуется на кашель со слизисто-гнойной мокротой до 100 мл в сутки, мокрота лучше отходит утром, иногда содержит прожилки крови. В детстве часто болел «простудными заболеваниями», неоднократно лечился в стационарах по поводу пневмонии, чаще левосторонней. Каждый раз выписывался с улучшением, однако в осенне-весенний период вновь наступало обострение. Последние два года отмечает прогрессирующее ухудшение общего состояния, снижение работоспособности, увеличение количества мокроты, частое повышение температуры. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Больной правильного телосложения, удовлетвлетворительного питания. Имеется незначительный акроцианоз, изменения ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек». Пульс 90 уд/мин, удовлетвлетворительного наполнения и напряжения, АД— 110/80 мм. рт. ст. При дыхании отмечается отставание левой половины грудной клетки ниже угла лопатки, где перкуторно выявлено нерезкое укорочение перкуторного звука, аускультативно - ослабленное везикулярное дыхание и единичные крупнопузырчатые влажные хрипы. В остальных отделах легких патологии не выявлено. Какое заболевание можно предположить у больного? 1. Острая пневмония с абсцедированием. 2. Хроническая пневмония. 3. Хронический бронхит. 4. Поликистоз легких. Легкие 43 5. Бронхоэктазы. 6. Бронхиальная астма. 7. Туберкулез легких. 8. Хроническая эмпиема плевры. Какие исследования вы проведете для постановки диагноза? 9. Клинический анализ крови. 10. Общий анализ мочи. 11. Анализ мочи по Зимницкому. 12. Биохимические исследования крови. 13. Рентгеноскопию грудной клетки. 14. Рентгенографию легких в двух проекциях. 15. Томографию легких. Вы получили рентгенограммы легких. Какая из представленных рентгенограмм может принадлежать вашему больному? Рис. «А». Рис. «Б». Легкие 44 Рис. «В» Рис. «Г» Какие специальные методы исследования вы сочтете нужным использовать для уточнения диагноза? 16. Бронхоскопию. 17. Бронсхоспирометрию. 18. Сканирование легких. 19. Ангиопульмонографию. 20. Искусственный пневмоторакс. 21. Бронхографию. На полученной бронхограмме выявлены следующие изменения (рис. «Д»). Сформулируйте развернутый клинический диагноз (выберите нужное число ответов). рис.Д Легкие 45 25. Деформирующий бронхит. 26. Множественные абсцессы. 27. Бронхоэктазы цилиндрические 28. Бронхоэктазы мешотчатые. 29. Тотальное поражение. 30. Ограниченное поражение. Вам следует определить дальнейшую тактику лечения больного (один ответ). 31. Проводить дальнейшее лечение в условиях терапевтического отделения. 32. Рекомендовать санаторное лечение. 33. Выписать с рекомендацией проводить санационные бронхоскопии амбулаторно. 34. Рекомендовать оперативное лечение. Какие показатели могут быть критериями для оценки оптимальных сроков оперативного вмешательства (выберите нужное число ответов)? 35. Улучшение общего состояния. 36. Стойкая нормализация температуры. 37. Уменьшение количества мокроты. 38. Нормализация показателей общего анализа крови. 39. » » ОЦК и его компонентов. 40. Бронхоскопически — ограничение воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов зоной органических изменений. 41. Бронхоскопически - полная ликвидация воспаления в бронхах. Исходя из предыдущих этапов, какую операцию вы предполагаете провести больному (один ответ)? Легкие 46 42. Пульмонэктомию. 43. Билобэктомию. 44. Верхнюю лобэктомию. 45. Нижнюю лобэктомию. 46. Сегментарную резекцию. Вы правильно поступили. Частичную резекцию легкого вы предполагаете закончить (любое число ответов)? 47. Алкоголизацией межреберных нервов, 48. Оставлением дренажей в плевральной полости. 49. Наложением пневмоторакса. 50. » пневмоперитонеума. 51. Ушиванием раны наглухо без каких-либо дополнительных манипуляций. На третьи сутки после операции отмечено резкое ухудшение состояния больного: температура повысилась до 39°С, одышка - 36 в мин, пульс 110— 120 уд/мин, ритмичный, удовл. наполнения, АД—130/80 мм рт. ст. Отмечен акроцианоз, укорочение перкуторного звука и значительное ослабление дыхания на стороне операции. Отделяемого по дренажу из плевральной полости почти нет, дренаж проходим. Какие дополнительные исследования вы рекомендуете провести для выявления характера осложнения? 52. Срочно определить гемоглобин и лейкоцитоз крови. 53. Сделать рентгенографию легких. 54. Произвести ревизию раны. 55. Сделать ЭКГ. 56. Определить КЩС крови. Легкие 47 На рентгенограмме легких имеется следующая картина (рис. «Е»). Анализ крови: лейкоцитоз 22000; гемоглобин 68 ед. Ваш диагноз (один ответ)? 57. Пневмония. 58. Эмпиема плевры. 59. Ателектаз оставшейся доли. 60. Внутриплевральное кровотечение. 61. Недостаточность культи .бронха. Вы правильно диагностировали осложнение. Какие мероприятия вы считаете целесообразными в этой ситуации (любое число ответов)? 62. Паранефральная блокада. 63. Вагосимпатическая блокада. 64. Отхаркивающие средства. 65. Фибробронхоскопия с аспирацией содержимого бронхов. 66. Пункция плевральной полости. 67. Применение спазмолитиков. 68. Реторакотомия. Какие возможные исходы этого осложнения могут иметь место (любое число ответов)? 69. Развитие пневмонии. Легкие 48 70. Абсцедирование 71. Разрешение процесса. 72. Внутриплевральное кровотечение. 73. Тромбэмболия легочной артерии. Вы правильно лечили больного. Дальнейшее течение послеоперационного периода гладкое. Ваши рекомендации при выписке больного из стационара (любое число ответов)? 74. Выписать на работу. 75. Рекомендовать санаторно-курортное лечение. 76. Направить на ВТЭК для определения группы инвалидности Ситуационная задача № 3 Больной 56 лет жалуется на периодический сухой кашель, недомогание. Заболел два месяца назад, когда внезапно повысилась температура до 39°С, был озноб, головная боль, резкое недомогание. Лечился амбулаторно: сульфаниламиды, отхаркивающая микстура, горчичники. Состояние улучшилось, температура нормализовалась, и больной приступил к работе. Однако продолжал беспокоить кашель, чаще сухой, надсадный. За этот период дважды замечал прожилки крови в мокроте, но не придавал этому серьезного значения и продолжал работать. Курит с 20 лет, выкуривает в сутки 20—25 сигарет. В 40 лет перенес левостороннюю пневмонию, после чего отмечает небольшой кашель по утрам с умеренным количеством мокроты. За последнее время характер кашля изменился— он стал мучительным. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Телосложение правильное, питание удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 72 уд/мин, ритмичный, АД —130/80 мм рт. ст. Число дыханий 22 в мин. Перку-торно над легкими с обеих сторон легочный звук, дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы в нижне-задних отделах справа. О каких заболеваниях можно думать? Легкие 49 1. Хронический бронхит. 2. Хроническая пневмония. 3. Бронхоэктазы. 4. Рак легкого. 5. Туберкулез легких. 6. Эмфизема легких. 7. Пневмокониоз. 8. Хронический абсцесс легкого. 9. Гангрена легкого. 10. Хроническая эмпиема плевры. 11. Пиопневмоторакс. 12. Спонтанный пневмоторакс. Какие исследования вы сочтете первостепенными для ориентировки в диагнозе? 13. Общий анализ крови. 14. » » мочи. 15. Флюорографию легких. 16. Рентгеноскопию легких. 17. Рентгенографию легких в 2 проекциях. 18. Томографию легких. 19. Спирографию. 20. Исследовать мокроту на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам. 21. Исследовать мокроту на наличие бацилл Коха. На флюорограмме и последующей рентгенограмме легких в 2 проекциях обнаружено затемнение неправильно округлой формы 4X6 см в среднем Легкие 50 легочном поле справа. Какая из представленных схем-рентгенограмм может принадлежать вашему больному? 22 рис. 1. 23. Рис.2 24 рис. 3. 25 Рис. 4 Какие исследования вы назначите больному для уточнения диагноза (выбрать нужные ответы)? 26. Обзорную бронхоскопию. 27. Фибробронхоскопию с биопсией. 28. Бронхографию. 29. Бронхоспирометрию. 30. Ангиопульмонографию. 31. Сканирование легких. 32. Торакоскопию. 33. Наложить искусственный пневмоторакс. 34. Наложить пневмоперитонеум. 35. Сделать томограмму легких. Легкие 51 36. Сделать медиастиноскопию. 37. Произвести катетеризацию пораженного бронха. 38. Произвести пункцию образования через грудную стенку. 39. Исследовать мокроту на БК. 40. Исследовать мокроту на эластические волокна и спирали Куршмана. 41. » » на микрофлору и ее чувствительность. 42. » » на атипичные клетки. В биопсийном материале получены атипичные клетки крайне подозрительные на рак. На основании полученных данных можно поставить диагноз (выбрать один ответ)? 43. Хроническая пневмония. 44. Бронхоэктатическая болезнь. 45. Гангрена легкого. 46. Хронический абсцесс легкого. 47. Рак легкого. 48. Междолевой плеврит. 49. Спонтанный пневмоторакс. Вы поставили правильный диагноз. Ваша дальнейшая тактика? 50. Лечение консервативное, симптоматическое. 51. Провести курс противовоспалительного лечения, после чего предложить операцию. 52. Направить на лучевую терапию. 53. » на химиотерапию. 54. Сделать медиастиноскопию, после чего решить вопрос о характере дальнейшего лечения. 55. Провести дополнительные исследования для выявления сопутствующих заболеваний и волемических нарушений. Легкие 52 56. Оперировать больного без учета данных других исследований. При медиастиноскопии обнаружены увеличенные паратрахе-альные и бифуркационные лимфоузлы, которые взяты на исследование. Результат гистологического исследования: гиперплазия лимфоидной ткани, нерезко выраженный антракоз. Какие исследования вы сочтете необходимыми для определения возможности проведения хирургического лечения (любое колич. ответов)? 57. Общий анализ крови. 58. Сахар крови. 59. Остаточный азот крови. 60. Электролиты крови. 61. Гемотокрит. 62. Общий белок крови и его фракции. 63. ОЦК и его компоненты. 64. Пробу Кудряшова (жгутовая проба). 65. Общий анализ мочи. 66. Исследование мочи по Зимницкому. 67. Электрокардиография. Во время операции обнаружена опухоль, исходящая из 6-го сегментарного бронха, инфильтрация (опухолевая) устья нижнедолевого бронха. Имеются увеличенные лимфоузлы в корне нижней доли. В других отделах увеличенных лимфоузлов не обнаружено. Определите стадию процесса. При правильной оценке процесса определите тактику во время операции (один ответ). 68. Ограничить вмешательство торакотомией. 69. Удалить 6-й сегмент и лимфоузлы. 70. Удалить нижнюю долю и лимфоузлы. Легкие 53 71. Удалить нижнюю и среднюю доли и лимфоузлы. 72. Удалить легкое. При неосложненном послеоперационном течении что вы будете рекомендовать больному при выписке его из стационара (любое количество ответов)? 73. Можно сразу приступить к работе. 74. Направить на ВТЭК для определения группы инвалидности. 75. Рекомендовать санаторное лечение. 76. » наблюдение онколога амбулаторно. 77. Направить на лучевую терапию. 78. . » на химиотерапию. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ |