Молочная железа
22
1. Правая молочная железа: в верхненаружном квадранте на глубине около 10 мм пальпируется округлая подвижная опухоль, диаметром до 20 мм, не спаянная с окружающими тканями, вероятно доброкачественная;
2. Правая молочная железа: на границе верхненаружного и верхневнутреннего квадрантов на глубине 5 мм пальпируется округлая подвижная опухоль, диаметром до 20 мм, вероятно доброкачественная;
3. Левая молочная железа: на глубине 5 мм пальпируется неправильной формы опухоль, размером 35х25 мм, плотно прилегающая к грудной стенке, вероятно злокачественная;
4. Левая молочная железа: столбчатой формы плотная опухоль, диаметром около 30 мм, прилегающая к грудной стенке, злокачественная;
5. Левая молочная железа: постоянно инвертированный сосок (недавно возник)
6. Левая молочная железа: «апельсиновая корка» («лимонная»), структура кожи как у цитрусовой корки с западением (втяжением) пор.
7. Левая подмышечная область: на глубине 10 мм пальпируется плотный, неправильной формы, неподвижный лимфоузел, размером 35х25мм;
8. Над левой ключицей: пальпируется плотное образование (лимфоузел) диаметром до 20 мм.
II. Модель L55 представляет собой слепки, выполненные с трех различных молочных желез.
При обследовании можно обнаружить следующие изменения:
II.1. Модель 1 (левая молочная железа):
Молочная железа 23
1. на глубине 10 мм пальпируется округлая подвижная опухоль, диаметром 20мм, вероятно доброкачественная;
2. на глубине 10 мм пальпируется округлая подвижная опухоль, диаметром 20 мм, вероятно доброкачественная;
II. 2. Модель 2 (левая молочная железа):
3. на глубине 15мм пальпируется неправильной формы опухоль, диаметром около 20мм, плотно прилегающая к грудной стенке, вероятно злокачественная;
4. на глубине 15 мм пальпируется неправильной формы опухоль, диаметром около 20мм, плотно прилегающая к грудной стенке, вероятно злокачественная;
5. на глубине 10 мм плотная столбчатой формы опухоль, прилегающая к грудной стенке, диаметром около 30 мм, злокачественная;
6. постоянно инвертированный сосок (недавно возник);
7.
«апельсиновая корка» (участок кожи молочной железы по своей структуре напоминающий цитрусовую корку);
II.3. Модель 3 (правая молочная железа) – здоровая железа
- изменений не выявлено
III. Симулятор для обследования молочной железы ВСТ 100К:
При пальпации модели можно обнаружить два опухолевидных образования, размерами 10 и 15 мм, увеличенные подмышечные лимфоузлы и образование под ключицей.
Над соском пальпируется жидкостное образование (киста), после обнаружения можно выполнить пункцию и аспирировать содержимое.
Молочная железа 24
Методика самообследования молочных желез
Самообследование молочных желез следует проводить в любой день
1-й недели после каждого менструального цикла.
Молочная железа 25 Осмотр начинается с белья, особенно в тех местах, где оно соприкасалось с сосками (наличие пятен – бурых, кровянистых, бесцветных – указывает на наличие выделений из соска).
Затем
проводят осмотр молочных желез перед зеркалом, сначала в положении с опущенными, а затем с поднятыми на затылок руками. При этом необходимо медленно поворачиваться вправо, потом влево. Эти приемы позволяют определить одинаковы ли формы и размеры молочных желез, на одном ли уровне расположены молочные железы и соски, не появились ли изменения в области соска и ареолы, нет ли втяжения или выбухания кожи.
Пальпация молочных желез и подмышечных впадин облегчается в положении лежа на спине. Кончиками пальцев, мягкими круговыми движениями, слегка надавливая на молочную железу, ощупывают все ее отделы. Сначала обследуют центр молочной железы (область соска), затем пальпируют всю железу, следуя от соска по направлению к наружному ее краю по радиусу кверху, затем кнаружи, вниз, далее от центра к внутреннему ее краю по радиусу кверху, затем кнутри, вниз. Все эти приемы повторяют при обследовании другой молочной железы.
Список рекомендуемой литературы: 1) Кузин М.И. «Хирургические болезни» М. Медицина, 2002 г.
2) Савельев
В.С., Шулутко
А.М. и соавт.
«Тесты и ситуационные задачи для программированного обучения по хирургическим болезням» М. 1991 г.
3) Савельев В.С., Шулутко А.М. и соавт. «Типовые тестовые задания и ситуационные задачи по хирургическим болезням для программированного обучения и контроля знаний студентов высших медицинских учебных заведений» М. 2005 г.
4) Шулутко А.М. «Заболевания молочной железы» 2006 г., электронный вариант лекции в виде презентации.
5) Дегрель
И.
«Атлас заболеваний молочной железы», издательство АН Венгрии, Будапешт, 1977 г.
Молочная железа 26 Система оценки усвоения практических навыков студентами по модулю “Заболевания молочной железы” В конце занятия в центре практических навыков студент должен:
1. На муляжах продемонстрировать преподавателю методику пальпации молочной железы.
2. Дать оценку обнаруженным изменениям.
3. Обосновать предполагаемый диагноз.
4. Доказать необходимость применения дополнительных методов обследования.
КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ Задача № 1 У пациентки 60 лет, в проекции верхнее-наружного квадранта левой молочной железы определяется малоподвижное, безболезненное, плотное, округлое образование размерами 3х2 см. Кожные покровы в проекции новообразования изменены по типу «лимонной корки». Кроме того, по переднее-подмышечной линии, в третьем межреберье определяется плотное, округлое, безболезненное, подвижное образование диаметром около 1 см.
Патологических выделений из соска, ассиметрии молочных желез нет. На рентгенограмме легких – слева определяется незначительный гидроторакс и несколько мелких округлых теней в паренхиме.
1.
С каким заболеванием Вы встретились?
2.
Как трактовать пальпируемое образование в подмышечной области?
3.
Как верифицировать диагноз?
4.
Каков прогноз заболевания?
1.
Рак левой молочной железы.
2.
Лимфоузел Зоргиуса.
3.
Необходима пункционная биопсия и цитологическое исследование жидкости из плевральной полости.
4.
Прогноз неблагоприятный.
Задача № 2 Пациентка 25 лет, кормящая мать, обратилась с жалобами на боли в правой молочной железе, покраснение кожи правой молочной железы и повышение температуры тела до 39,0 градусов. Визуально определяется покраснение кожных покровов в области нижнее-наружного квадранта правой молочной железы. Пальпаторно определяется инфильтрация и флюктуация в
Молочная железа 27 области нижнее-наружного квадранта молочной железы. Кожа в области правого соска мацерирована, шелушится.
1.
С каким заболеванием Вы встретились?
2.
Какова причина данного заболевания?
3.
Какова тактика и методика лечения?
4.
Каков прогноз заболевания?
1.
Острый гнойный лактационный мастит.
2.
Проникновение микроорганизмов через микротрещины в соске, несоблюдение гигиены.
3.
Лечение хирургическое
– необходимо выполнение радиарного разреза с эвакуацией гнойного содержимого.
Антибиотикотерапия.
4.
Прогноз благоприятный при адекватном лечении.
Задача № 3 Пациентка 32 лет, обратилась с жалобами на наличие пальпируемого «узелка» в правой молочной железе, болезненные ощущения в области «узелка» во время месячных. При
внешнем осмотре молочные железы симметричны, кожные покровы нормальной окраски, соски без видимой патологии. Пальпаторно, в области верхне-наружного квадранта, определяется плотное, подвижное, безболезненное образование, диаметром около 8 мм. Патологических выделений из соска нет. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
1.
С каким заболеванием Вы вероятнее всего встретились?
2.
Какие мероприятия необходимы прежде всего для верификации диагноза?
3.
Какова тактика лечения?
4.
Какие варианты развития ситуации возможны и о чем необходимо предупредить пациентку?
1.
Вероятнее всего, что вы столкнулись с фиброаденомой правой молочной железы.
2.
Необходимо выполнить пункционную биопсию, маммографию.
Молочная железа 28
3.
В случае фиброаденомы, показана секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием макропрепарата.
4.
В случае обнаружения атипичных клеток в биоптате, понадобится мастэктомия, о чем обязательно, должна быть предупреждена пациентка до операции.
Задача № 4
Пациентка 40 лет, обратилась с жалобами на наличие пальпируемого «узелка» в правой молочной железе, болезненные ощущения в области «узелка» и покраснение кожи над ним. При внешнем осмотре молочные железы симметричны, кожные покровы нормальной окраски, соски без видимой патологии. Пальпаторно, в области нижне-наружного квадранта, определяется мягко-эластическое, подвижное, болезненное образование, диаметром около 10 мм.
Патологических выделений из соска нет. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
1. С каким заболеванием Вы вероятнее всего встретились?
2. Какие мероприятия необходимы прежде всего для уточнения диагноза?
3. Какова тактика лечения?
4. Насколько целесообразно выполнение МРТ молочной железы в данном случае?
1. Вероятнее всего Вы имеете дело с фиброзно-кистозной мастопатией.
2. Прежде всего необходимо выполнить пункцию образования с цитологическим исследование содержимого.
3. При получения гнойного содержимого при пункции, необходимо выполнить разрез с целью эвакуации гноя. В случае получения прозрачной жидкости не обходимо её цитологическое исследование.
4. Не целесообразно.
Задача № 5
У пациентки 70 лет, в проекции нижне-наружного квадранта левой молочной железы определяется малоподвижное, безболезненное, плотное,
Молочная железа 29
образование размерами
5х4 см.
Кожные покровы в проекции новообразования изменены по типу «лимонной корки». Кроме того, имеет место умбиликация соска. Патологических выделений из соска нет.
1.С каким заболеванием Вы встретились?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для получения информации о курабельности пациентки?
3. Как верифицировать диагноз?
4. От чего зависит прогноз заболевания?
5. Какой вариант лечения предполагается в данном случае?
1. Рак левой молочной железы.
2. Маммография, рентгеновское исследование легких.
3. Пункционной биопсией
4. Прогноз зависит от стадии процесса.
5. Комбинированный.
Задача № 6
У пациентки 65 лет, на границе наружных квадрантов, определяется инфильтрация с размягчением в центре и гиперемия кожи. Температура тела
38,0 градусов. При диагностической пункции инфильтрата в области размягчения получен гной.
1. Какие заболевания могут иметь подобную клиническую картину?
2. Какова тактика лечения?
3. От чего зависит тактика лечения в данном случае?
4. При необходимости хирургического лечения, в каком направлении должен быть выполнен кожный разрез?
1. Фиброзно-кистозная мастопатия (нагноение кисты) или маститоподобный рак молочной железы.
2. Лечение хирургическое – вскрытие гнойника. Обязательным условием является забор ткани из области воспаления для гистологического исследования.
3. Дальнейшая тактика лечения зависит от результата гистологического исследования.
4. Разрез выполняется в радиальном направлении.
Задача № 7
В больницу доставлена пациентка 45 лет, с объемным образованием правой молочной железы, занимающим оба верхних квадранта. Кожные
Молочная железа 30
покровы над новообразованием с множественными изъязвлениями, участками некроза мягких тканей и с признаками продолжающегося кровотечения из области одного из изъязвлений. Увеличены и безболезненны подключичные и подмышечные лимфоузлы справа.
Пациентка в сознании. Кожные покровы бледные. АД 110/70 мм.рт.ст., пульс 78 ударов в минуту. Гемоглобин 95 г/л, гематокрит – 30%.
Известно, что около года назад пациентка самостоятельно обнаружила объемное образование в правой молочной железе, но к врачам не обращалась даже тогда, когда появились изъязвления и некроз тканей молочной железы.
1. С каким заболеванием Вы столкнулись?
2. Какова тактика ваших действий в данной ситуации?
3. Какой характер будет носить лечение данной пациентки?
4. В случае необходимости хирургического пособия, какая операция показана этой больной?
5. О какой стадии процесса идет речь?
1. Кровотечение из распадающейся опухоли молочной железы.
2. Наложить давящую повязку с гемостатическим препаратом.
3. Паллиативное.
4. Простая мастэктомия.
5. О 4 стадии.
Пищевод 1 ГОУВПОПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТИМ.И.М.СЕЧЕНОВАКафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета --------------------------------------------------------------------------------------------------------
------
Составитель: доц. Моисеев А.Ю.
Заболевания пищевода Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей
Под редакцией проф. А.М. Шулутко, проф. В.И. Семикова
МОСКВА 2010
Пищевод
2
Заболевания пищевода
Необходимо знать
Рак пищевода. Строение слизистой пищевода, объясняющее развитие эпидермоидной карциномы, и возможность метаплазии слизистой с возможным развитием аденокарциномы. Синтопия пищевода с позиций возможного поражения окружающих структур. Характер дисфагии при раке пищевода.
Полная дисфагия как ургентное состояние. Очевидные признаки инкурабельности
(осиплость, синдром Горнера и верхней полой вены, пищеводно-бронхиальный свищ и др.) Типичная рентгенологическая и эндоскопическая картина. Понятие о паллиативном
(гастростомия, стентирование) и радикальном лечении
(эзофагэктомия с пластикой), лучевой и химиотерапии.
Лейомиома. Поперечно-полосатый и гладкомышечный сегменты стенки пищевода и типичная локализация опухоли. Клиника, рентгенологическая и эндоскопическая картина опухоли. Принципы хирургического лечения.
Дивертикулы.
Понятие пульсионного
(Ценкера, эпифренальный) и тракционного
(Рокитанского) дивертикула.
Анатомические предпосылки возникновения дивертикулов.
Рентгенодиагностика.
Показания и противопоказания к операции в зависимости от вида дивертикула.
Кардиоспазм. Патанатомические и патфизиологические аспекты заболевания.
Особенности дисфагии
(парадоксальная, интермиттирующая).
Рентгенологическая и эндоскопическая диагностика.
Показания к пневмокардиодилятации и операции Геллера.
Рефлюксная болезнь пищевода. Естественные антирефлюксные механизмы и их нарушение при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Клиника рефлюкс-эзофагита, его легочные и местные осложнения. Пищевод Барретта и возможность малигнизации. Медикаментозное лечение и показания к операции
Ниссена и другим антирефлюксным операциям. Отличие скользящей и параэзофагеальной грыжи и разница в показаниях к операции при них.
Послеожоговая рубцовая стриктура. Экстренные мероприятия при химическом ожоге пищевода. Показания к гастростомии, бужированию и пластике пищевода.
Пищевод
3
Повреждения пищевода, в том числе ятрогенные и спонтанный разрыв пищевода (синдром Борхаава). Клиника и рентгендиагностика. Возможность консервативного лечения и показания к операции.
Необходимо уметь
1.
Определить тактику при полной дисфагии
(срочная госпитализация, парэнтеральное питание, гастростомия).
2.
Отличить пищеводную рвоту (регургитацию) от желудочной.
3.
Предположить характер заболевания пищевода в зависимости от характера и истории дисфагии, рентгенологичнеской и эндоскопической картины.
4.
Интерпретировать данные гистологического исследования.
5.
Определить объём неотложной помощи при химическом ожоге пищевода.
Необходимо владеть
1.
Русским языком.
2.
Читаемым почерком.
3.
Правильным написанием часто применяемых латинских терминов
(anamnesis vitae et morbi, status praesens и т.д.).
Содержание.
Короткая анатомическая справка в прикладном значении.
При гастроскопии расстояние от резцов верхней челюсти до желудка составляет
40-45 сантиметров. За вычетом расстояния до «рта» пищевода получаем истинную длину его -20-25 сантиметров. Пищевод имеет незначительную S- образную девиацию, то есть на шее его удобнее выделять слева, в грудной полости – через правый торакотомный доступ, а в нижней трети - через левый
Пищевод 4 торакотомный или же абдоминальный доступ. Отклонение это, однако, незначительное. то есть не напоминает S, а это значит, что утрата даже 2-3 сантиметров органа делает невозможным покрыть это расстояние за счет распрямления его и наложить анастомоз без натяжения и грозит больному и хирургу сложнейшим пластическим вмешательством.
Пищевод выстлан изнутри многослойным плоским эпителием, то есть представляет собой, грубо говоря, ввернутый внутрь кожаный чулок, лишенный правда, сальных и потовых желез, а также волосяных луковиц. Поэтому рак пищевода чаще всего имеет гистологическую структуру эпидермоидной карциномы, а стало быть, как и рак кожи чувствителен к химиотерапии и лучевому воздействию.
Мышечная оболочка в верхней части пищевода представлена поперечно- полосатой мышцей, а в нижней – мышцей гладкой. Поэтому самая частая доброкачественная опухоль пищевода лейомиома чаще всего случается в нижней его половине.
Пищевод лишен серозного покрова, преносящего механическую прочность в анастомозы. Именно поэтому несостоятельность анастомоза пищевода с другими отделами кишечной трубки встречается сравнительно часто, и орган этот особенно нелюбим хирургами.
Основным симптомом при заболеваниях пищевода является дисфагия, то есть, нарушение прохождения по нему пищи.
Крайним проявлением ее является регургитация, или «пищеводная рвота», отличающаяся от желудочной отсутствием предшествующей тошноты и примеси кислоты. Полная дисфагия является жизнеугрожающей ситуацией и является показанием к срочной госпитализации.
Основой диагностики заболеваний пищевода является контрастная рентгеноскопия. К величайшему сожалению у большинства больных с дисфагией мы обнаружим следующую рентгенологическую картину.
Рентгенолог опишит ее как дефект наполнения в нижней половине пищевода протяженностью около 10 сантиметров,или трех грудных позвонков, с
«изъеденным» контуром и без выраженного супрастенотического расширения, что характерно для рака.
Скачать 21.68 Mb.