Пищевод
5
Пищевод 6 Эндоскопическое
исследование подтвердит предполагаемый диагноз, а гистологическое исследование выявит плоскоклеточный рак, реже аденокарциному. При такой протяженности опухоли радикальная операция как правило невыполнима, и больному предстоит паллиативное вмешательство – гастростомия. При обнаружении небольшой опухоли возможно выполнение радикальной операции – эзофагэктомии с одномоментной пластикой желудком.
На рисунке показана трансхиатальная, то есть, без вскрытия грудной полости
,эзофагэктомия, которая все чаще применяется в последнее время взамен классической трансторакальной эзофагэктомии.
Совершенно другую рентгенологическую картину дает лейомиома,самая частая доброкачественная опухоль пищевода.
Пищевод
7
В нижней части пищевода \там где гладкая мышца определяется овоидной формы дефект наполнения с абсолютно ровным контуром, практически не мешающий прохождению контраста.
Эндоскопическое исследование подтвердит наличие интрамуральной опухоли, покрытой неизмененной слизистой.
Оперативное лечение состоит в «вылущивании» опухоли без вскрытия просвета пищевода.
Пищевод 8 А этот снимок позволяет поставить заочный диагноз – кардиоспазм. Такого расширения пищевода отсюда другое название заболевания в запушенной стадии
– мегаэзофагус не дает никакое из заболеваний пищевода кроме кардиоспазма.
Это доброкачественное заболевание пищевода, обусловленное дегенерацией интрамуральных ганглиев, имеет длительное, иногда многолетнее, течение.
Результатом продолжительной дисфагии является выраженное расширение и даже извитость пищевода. При эндоскопическом исследовании, однако, область спазма, в отличие от опухоли,
удивительно легко преодолима для гастроскопа, а больной после исследования отмечает улучшение прохождения пищи. Именно на этом основан неоперативный способ лечения кардиоспазма
– пневмокардиодилятация.
Иногда провести зонд для кардиодилятации невозможно.
Пищевод
9
Тогда предпринимается оперативное лечение – эзофагокардиомиотомия
\операция Геллера\, то есть, продольное рассечение мышечной оболочки дистальной части пищевода и кардии без вскрытия просвета, что приводит к стойкому устранению спазма.
На этом снимке часть выпитого контраста задерживается в шаровидной полости на шее – типичная рентгенологическая картина дивертикула Ценкера.
Пищевод
10
Дивертикул пролабирует на границе глотки и пищевода, где тотчас выше крикофарингеальной мышцы по задней стенке отсутствует мышечная оболочка, что является естественной предпосылкой для формирования пульсионного дивертикула. Для подтверждения диагноза эндоскопическое исследование необязательно, а в неумелых руках и рисковано из-за возможности инструментальной перфорации дивертикула. Дивертикул Ценкера всегда прогрессирует и является показанием к операции. На схеме показана дивертикулэктомия с пересечением крикофарингеальной мышцы, хотя этот маневр является
Пищевод
11
спорным.
Пульсионный дивертикул можно обнаружить и тотчас над диафрагмой. На снимке виден эпифренальный дивертикул, явившийся случайной рентгенологической находкой и не дававшей клиники. При таком дивертикуле показания к операции очень ограничены
\большой размер, осложненное течение\.
Пищевод 12 Вовсе нет показаний к операции при тракционном дивертикуле Рокитанского, обусловленном туберкулезным бронхаденитом.
В норме пищевод защищен от заброса кислого содержимого желудка тремя механизмами: нижним пишеводным сфинктером, пищеводно-желудочным клапаном и высоким внутрибрюшным давлением, действующим на абдоминальный сегмент пищевода. В случае скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы \на снимке виден пролапс кардии в заднее средостение с забросом контраста из желудка в пищевод\ из трех механизмов остается лишь первый, и
если он не срабатывает, то развивается рефлюкс-эзофагит.
Клинически он проявляется изжогой, отрыжкой и
Пищевод
13
загрудинными болями. Эндоскопически можно выявить признаки повреждения слизистой пищевода от гиперемии до эрозий и язв. Если медикаментозная терапия, кстати схожая с противоязвенной, не приносит облегчения, то может встать вопрос о необходимости операции. Классическим вмешательством является эзофагофундопликация, или операция Ниссена, дополняемя швами на пищеводную щель, а иногда и селективной проксимальной ваготомией.
Последние годы применяются различные лапароскопические вмешательства, являющиеся большей частью упрощенными вариантами операции Ниссена.
Что касается травмы пищевода, то в мирное время самой частой причиной ее является ятрогения, то есть повреждение пищевода или глотки в ходе лечебных и диагностических манипуляций \гастроскопия, бужирование, кардиодилятация, дефектная интубация трахеи, интраоперационная травма\. Клиника обусловлена попаданием содержимого пищевода, включая воздух, в окружающие ткани и полости. При повреждении шейного отдела пищевода это будет отек и болезненность с подкожной эмфиземой и крепитацией, при повреждении грудного отдела – пневмомедиастинум и гидропневмоторакс \оба симптома определяются рентгенологически\. Лечебная тактика зависит от времени с момента повреждения и величины дефекта. Если повреждение распознано быстро
Пищевод 14 и нет большого затека контраста за контур пищевода, то лечение может быть консервативным \зондовое
питание или голод, антибактериальная и инфузионная терапия \Если дефект «свежий», но большой – возможна первичная хирургическая реконструкция.
При поздно распознанном повреждении переносимы лишь дренирующие вмешательства \шейная медиастинотомия, дренирование плевры\ на фоне зондового питания или гастростомии. Особняком стоит спонтанный разрыв пищевода \синдром Борхаава\. Вследствие обильной рвоты, в большинстве случаев на фоне алкогольного опъянения,происходит разрыв пищевода вследствие гидродинамического удара с затеканием желудочного содержимого в левую,чаще всего, плевральную полость.
Послеожоговая стриктура ипщевода развивается спустя несколько месяцев после случайного или с суицидальной целью приема крепкого раствора кислоты или щелочи. На снимке видна типичная рентгенологическая картина такой рубцовой стриктуры – стойкое сужение с довольно выраженным супрастенотическим расширением.
Обычно таким больным по месту жительства во избежание голодной
Пищевод
15
смерти накладывают гастростому для питания. Если протяженность стриктуры небольшая, то можно уповать на эффект от бужирования,который редко бывает стойким. Если же стриктура такая,как на представленном снимке, то больному предстоит тяжелое пластическое вмешательство с использованием кишечного или желудочного трансплантата, но это уже тема отдельной лекции.
Список рекомендуемой литературы:
1. Кузин М.И. Хирургические болези. М.Медицина, М., 2002. Стр.257-293.
2. Путин М.Е., Шулутко А.М. Клиническая хирургия. Геотар-Медиа, 2005.
3. Черноусов А.Ф. Хирургия пищевода. М.Медицина, 2000
Тесты.
1.
У больного 43 лет в момент гастроскопии возникли резкие боли за грудиной и в области шеи. При осмотре через несколько часов состояние относительно удовлетворительное. Субфебрилитет. Пульс - 98 в минуту. Объективно: болезненный отек на шее, больше слева, там же крепитация. Наиболее вероятный диагноз:
A.
Синдром Борхава;
Б. Синдром Маллори-Вейсса;
B.
Синдром Мендельсона;
Г. Инфаркт миокарда;
Д. Инструментальный разрыв пищевода.
2.
Инструментальное обследование и лечение заболеваний пищевода должно обязательно проводиться под наркозом, потому что инструментальное обследование и лечение является самой частой причиной повреждения пищевода.
(неправильно, правильно)
Пищевод 16 3. Разрыв пищевода проявляется:
A.
Пневмомедиастинуном;
Б. Подкожной эмфиземой на шее;
B.
Гидропневмотораксом;
Г. Затеком контраста за контур пищевода;
Д. Все ответы верны.
4. Содержимым параэзофагеальной грыжи чаще всего является:
A.
Желудок;
Б. Паракардиальный жир;
B.
Толстая кишка;
Г. Селезенка;
Д. Большой сальник.
5. Наличие параэзофагеальной грыжи
принципиально является показанием к операции, потому что наличие параэзофагеальной грыжи грозит ущемлением и некрозом желудка.
(правильно, правильно, правильно) 6. Наличие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является показанием к операции, потому что скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может осложниться пептической стриктурой пищевода.
(неправильно, правильно) 7. Пищевод Баррета это понятие:
A.
Анатомическое;
Б. Гистологическое;
B.
Лабораторное;
Г. Рентгенологическое;
Д. Эндоскопическое.
Пищевод
17
8.
При наличии пищевода Баррета основную опасность представляет:
A.
Малигнизация;
Б. Болевой синдром;
B.
Кровотечение;
Г. Стриктура;
Д. Перфорация.
9.
Наличие пищевода Баррета является непременным показанием к эзофагэктомии, потому что пищевод Баррета является облигатным предраком.
(неправильно, неправильно)
10.
Дивертикул Ценкера расположен:
A.На шее;
Б. В переднем средостении;
B.В средней трети пищевода;
Г. Над диафрагмой;
Д. Под диафрагмой.
А .
11.
Из дивертикулов пищевода чаще всего оперативному лечению подлежат:
A.Наддиафрагмальный;
Б. Рокитанского;
B.Пульсионный;
Г. Тракционный;
Д. Ценкера.
12.
Дивертикул Ценкера является показанием к операции, потому что дивертикул Ценкера сопровождается неуклонно прогрессирующей дисфагией по мере его увеличения.
(правильно, правильно)
13.
Интермиттирующая и парадоксальная дисфагия характерна для:
A.Рака пищевода;
Б. Пептической стриктуры;
B.Кардиоспазма;
Пищевод
18
Г. Дивертикула пищевода;
Д.Лейомиомы пищевода.
14.
Основным способом лечения кардиоспазма является пневмокардиодилятация, потому что пневмокардиодилятация абсолютно безболезненна и безопасна.
(правильно, неправильно)
15.
В случае неэффективности кардиодилятации при кардиоспазме показана операция:
A.Ниссена;
Б. Гейровского;
B.Эзофагэктомия;
Г. Таннера;
Д. Геллера.
16.
Лейомиома пищевода как правило локализуется в нижней его половине, потому что мышечная оболочка пищевода в нижней его половине представлена гладкой мышцей.
(правильно, правильно)
17.
Самой частой причиной дисфагии является:
A.Лейомиома;
Б. Дивертикул;
B.Пептическая стриктура;
Г. Рак;
Д. Кардиоспазм.
18.
Опухоль пищевода чаще всего имеет строение эпидермоидной карциномы, потому что слизистая пищевода выстлана плоскоклеточным эпителием.
(правильно, правильно)
Пищевод 19 19. Больной
67 лет последние полгода страдает постепенно прогрессирующей дисфагией, похудел на 15 кг. Месяц назад появилась осиплость. Наиболее вероятный диагноз:
A.Дивертикул Ценкера;
Б. Рак гортани;
B.Опухоль средостения;
Г. Рак пищевода;
Д. Кардиоспазм.
20. Дисфагия является ранним симптомом рака пищевода, потому что дисфагия появляется уже при раннем раке пищевода.
(неправильно, неправильно) Задачи. Задача №1. У мужчины 53 лет, заядлого курильщика, ^ последние 6 месяцев монотонно прогрессирующая дисфагия. Похудел на 15 кг. Месяц назад появилась осиплость, боли в межлопаточной области.
1.
Наиболее вероятный диагноз?
2.
Дополнительные исследования?
3.
Наиболее вероятная гистология?
4.
Причина осиплости?
5.
Возможное лечение?
У больного рак пищевода.
Контрастное рентгенологическое исследование,
эндоскопия с биопсией,
КТ средостения.
Эпидермоидная карцинома.
Вовлечение в опухолевый процесс возвратных гортанных нервов.
Радикальное лечение уже не возможно; скорее всего показано паллиативное вмешательство - гастростомия.
Пищевод
20
Задача №2.
Женщина 45, имеющая избыточный вес и страдающая желчнокаменной болезнью, в течение 3 лет отмечает прогрессирующую изжогу, отрыжку, периодически загрудинные боли. За последний год дважды перенесла правостороннюю нижнедолевую пневмонию.
1.
Наиболее вероятный диагноз?
2.
Что можно ожидать от эндоскопического исследования?
3.
Что чаще всего определяется при контрастном рентгенологическом исследовании?
4.
Какова причина перенесенных пневмоний?
5.
Какие ещё осложнения может дать это заболевание?
Клиника соответствует рефлюксной болезни пищевода.
Признаки эзофагита и скользящей грыжи.
Скользящая грыжа и желудочно-пищеводный рефлюкс контраста.
Пневмонии, возможно, аспирационные.
Пептическая стриктура пищевода, кишечная метаплазия слизистой пищевода
(пищевод Барретта), с последующей малигнизацией.
Задача №3.
Женщина 60 лет в течение 5 лет отмечает периодически возникающую дисфагию, больше выраженную при приёме холодной жидкости, и временами полностью пропадающую. Иногда прием пищи сопровождается резчайшими загрудинными болями. Однако за указанный срок похудела незначительно.
Ваш диагноз?
1.
Как называется характерная для этой болезни дисфагия?
2.
Что можно увидеть при контрастном рентгенологическом исследовании?
3.
Наиболее вероятная находка при ЭГДС?
4.
Какой нехирургический метод лечения можно предложить больной?
Кардиоспазм.
Интермиттирующая и парадоксальная дисфагия, одинофагия.
Расширение пищевода на всем протяжении с нарушением эвакуации на уровне диафрагмы.
Расширение всего пищевода с сужением в дистальной части, проходимым, однако, для гастроскопа.
Пневмокардиодилятация.
Задача №4.
Пациент, страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, направлен на плановое эндоскопическое исследование. Во время манипуляции
Пищевод
21
возникли боли в области шеи, а вскоре после неё присоединился отёк и крепитация мягких тканей шеи.
1.
О каком осложнении надо думать?
2.
Что является причиной крепитации?
3.
Какая анатомическая структура чаще всего повреждается?
4.
Что будет иметь решающее значение для определения тактики?
5.
Возможно ли нехирургическое лечение и что оно включает?
Инструментальная перфорация глотки или пищевода
Проникновение воздуха из просвета глотки и пищевода в мягкие ткани
Грушевидные синусы
Наличие отёка или его отсутствие при даче водорастворимого контраста.
Исключение перорального питания, инфузионная и антибактериальная терапия.
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
Первый Московский Государственный Медицинский Университет
имени И.М. Сеченова
Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета
Профессор А.М. Шулутко
Профессор В.И. Семиков
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ И
ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Учебно-методическое пособие для самостоятельной внеаудиторной работы
студентов 4 курса лечебного факультета по дисциплине
“факультетская хирургия“
Присвоен гриф УМО:
“Рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальности 060101 65 –
Лечебное дело”
№17-28/220 от 22.04.2008.
МОСКВА – 2008
Щитовидка 2
Цель изучения — овладение студентами методиками клинического обследования больных с заболеваниями щитовидной и паращитовидной железы и умениями обобщить полученные данные для установления диагноза заболевания в его типичном проявлении, проведения дифференциальной диагностики и выбора метода лечения.
Студент должен знать:
1. Классификацию заболеваний щитовидной и паращитовидной железы, их этиологию, патогенез, картину морфологических изменений.
2. Характеристику лабораторных и инструментальных методов исследования.
3. Типичные клинические проявления болезней - симптомы и их сочетания, характерные для данного заболевания, типичное течение.
4. Правила формулировки диагноза в соответствии с клиническими классификациями.
5. Принципы выбора методов лечения, схемы лечения заболеваний.
6. Принципы выбора методов профилактики осложнений и рецидивов заболеваний.
Студент должен уметь:
1. Выявлять у пациентов типичные симптомы и синдромы заболеваний щитовидной и паращитовидной железы.
2. Целенаправленно собирать анамнез заболевания - расспрос пациента и его родственников, выявление характерных жалоб, анамнеза жизни, анамнеза болезни.
3. Проводить осмотр и физикальное исследование пациента.
4. Составить план лабораторных и инструментальных исследований пациента и трактовать их результаты (анализ крови на тиреоидные гормоны и специфические антитела, УЗИ, радиоизотопное скенирование, пункционная биопсия, гистологическое исследование операционного матерпиала).
5. Оценить выявленные при обследовании пациента патологические изменения и сформулировать предварительный диагноз.
Щитовидка 3 6. Формулировать и обосновать развернутый окончательный клинический диагноз заболевания.
7. Выбрать, назначить и обосновать схему лечения заболевания и прогнозировать его течение.
8. Выбрать, назначить и обосновать мероприятия для профилактики рецидивов и осложнений заболевания.
Скачать 21.68 Mb.