Методички кафедры11. Аппедицит 1 гоувпопервый московский государственный медицинский университетим. И. М
 Скачать 21.68 Mb.
|
1. Перкуторно и рентгенологически выявлено смещение тени средостения в здоровую сторону. Какому синдрому это соответствует? а) гипоплазии легкого, б) ателектазу легкого, в) скоплению жидкости в плевральной полости, г) тотальному воспалению легкого, д) нарастающему пневмотораксу. 2. Перкуторно и рентгенологически выявлено смещение тени средостения в больную сторону. Какому синдрому это соответствует? а) гипоплазии легкого, б) ателектазу легкого, в) скоплению жидкости в плевральной полости, г) нарастающему пневмотораксу. д) тотальному воспалению легкого 3. Какие методы исследования вы изберете для определения характера поражения долевого бронха? а) рентгеноскопию многопроекционную, б) спирометрию, в) бронхоскопию, г) томографию, д) бронхографию. Легкие 54 4. При наличии шаровидной тени, выявленной при рентгенографии легких -в зоне «В», с помощью какого метода можно наиболее точно верифицировать диагноз? а) использовать томографию, б) использовать бронхоскопию, в) использовать бронхографию, г) использовать трансторакальную пункционную биопсию, д) использовать ангиографию. 5. Осложнением острого абсцесса легкого является: а) легочное кровотечение. б) почечно-печеночная недостаточность. в) кахексия г) пиопневмоторакс. д) кардиомиопатия 6. Чем предопределяется окончательный исход лечения простой эмпиемы плевры без бронхо-плеврального свища? а) количеством гноя в эмпиематозном мешке, б) характером микрофлоры, в) характером изменения париетальной плевры, г) характером изменений висцеральной плевры, д) характером изменения костного каркаса грудной стенки. 7. Острый спонтанный пневмоторакс опасен для жизни больного в силу каких причин? а) подкожной эмфиземы, б) асфиксии, в) острого смещения органов средостения, г) развития пневмонии, д) развития плеврита. 8. Первостепенное мероприятие при неуспехе консервативной терапии спонтанного пневмоторакса: а) оксигенотерапия, б) пункция плевральной полости с аспирацией воздуха, в) торакотомия, г) торакопластика, д) дренирование плевральной полости. 9. У летчика, много лет летавшего на больших высотах, внезапно появились резкие боли в правой половине грудной клетки, резкая одышка. Больной бледен, цианоз губ. Пульс—120 уд/мин, АД—100/80 мм рт. ст. Слева дыхание везикулярное, перкуторный звук легочный. Справа дыхание ослабленное, перкуторный звук с коробочным оттенком. Ваш диагноз? Легкие 55 а) острая пневмония, б) спонтанный пневмоторакс, в) инфаркт миокарда, г) острый плеврит, д) инфаркт легкого. 10. Для решения вопроса о возможности оперативного лечения у больного с диагнозом бронхоэктазов имеет ведущее значение: а) рентгенография легких в 2 проекциях, б) , в) бронхография, г) бронхоскопия, д) все названные методы. 11. Трехслойная мокрота, легкий цианоз губ, пальцы в виде барабанных палочек. характерны для: а) бронхиальный рак, б) бронхоэктатическая болезнь, в) туберкулезная пневмония, г) хронический бронхит, д) абсцесс легкого. 12. Для гангрены легкого характерно: 1) развитие заболевания при ареактивности организма, 2) отсутствие грануляционного вала на границе поражения, 3) распространенный некроз легочной ткани, 4) гнилостная инфекция, 5) выраженная интоксикация. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 5, б) 1, 3, 4, в) 2, 3, г) 3, 4, 5, д) все ответы правильные. 13. Клиника острого пиопневмоторакса характеризуется: 1) выраженным болевым синдромом с шокоподобными признаками, 2) отсутствием болевого синдрома, 3) одышкой в покое, 4) наличием горизонтального уровня жидкости в плевральной полости, 5) отсутствием горизонтального уровня жидкости в плевральной полости. Какие признаки вы считаете правильными : а) 1, 2, 3; б) 1, 2, 5; в) 3; 5; г) 1, 3, 4; д) 3, 4. 14. У больного имеется большая воздушная киста легкого. Какие осложнения возможны при этом заболевании : 1) пиоторакс, 2) пневмоторакс, 3) экссудативный плеврит, 4) легочное кровотечение, 5) нагноение 'кисты. Выберите оптимальную комбинацию: а) 1, 2; б) 2, 3, 4; в) 1, 3, 4; г) 2, 4, 5; д) 3, 5. ГОУ ВПО П ЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ . И.М. С ЕЧЕНОВА Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета ------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------- Профессор А.М. Шулутко, профессор В.И. Семиков, доц. В.Г. Агаджанов, асс. Е.Г. Гандыбина, асс. С.Е. Грязнов, асс. А.Р. Паталова, асс. А.В. Горбачева. Заболевания молочной железы ______________________________________________ Методическое пособие для работы студентов 4 курса лечебного факультета \по дисциплине «факультетская хирургия» в клинике и в центре практических навыков МОСКВА – 2010 Молочная железа 2 Настоящее методическое пособие содержит основные сведения по методам обследования и заболеваниям молочной железы. В нем также представлены имеющиеся в центре практических навыков муляжи, имитирующие различные заболевания молочной железы. Методическое пособие является практическим руководством для отработки практических навыков по модулю «Заболевания молочной железы» в клинике на практических занятиях с больными и в центре практических навыков на муляжах, иллюстрирующих различные заболевания молочной железы. На изучение модуля «Заболевания молочной железы» в клинике отводится 1 занятие – 6 часов (2 часа лекция и 4 часа практическое занятие), в центре практических навыков – 2 часа. В течение цикла каждая группа студентов выезжает в центр практических навыков 1 раз вместе с преподавателем (ассистент, доцент). Цель: формирование умения поставить диагноз заболевания молочной железы в его типичном течении. Задачи: 1. Научиться правильно интерпретировать жалобы и целенаправленно собирать анамнез у больной с предполагаемым заболеванием молочной железы (в клинике на практических занятиях). 2. Освоить на муляжах методику осмотра и пальпации молочной железы (в центре практических навыков). 3. Научиться правильно интерпретировать данные осмотра и пальпации молочной железы (в центре практических навыков). 4. Научиться составлять план обследования при предполагаемом заболевании молочной железы, ставить показания к дополнительным инструментальным методам обследования молочной железы и правильно интерпретировать результаты исследований (в клинике на практических занятиях и в центре практических навыков). Молочная железа 3 Рабочая программа по модулю “Заболевания молочной железы” Анатомия, физиология и морфологическое строение молочной железы. Кровоснабжение и пути лимфооттока. Клиническая классификация заболеваний молочной железы. Методы обследования больных с заболеваниями молочной железы, их возможности и информативность в диагностическом процессе. Расспрос пациентки с учетом гинекологического статуса. Физикальные методы исследования: методика осмотра и пальпации, методика самообследования молочных желез. Специальные методы исследования и показания к их применению: маммография, дуктография, УЗИ молочных желез, МРТ, пункционная биопсия, цитологическое исследование, срочное и плановое гистологическое исследования. Алгоритм обследования пациентки с заболеванием молочных желез. Модульные единицы: 1. Доброкачественные заболевания молочной железы Пороки развития: амастия, мономастия, полимастия, микромастия, макромастия, мастоптоз. Повреждения молочных желез: ушиб, трещины сосков. Лактостаз: этиология, варианты развития, клиническая картина, лечение и профилактика. Воспалительные заболевания: неспецифические (острый и хронический мастит) и специфические (туберкулез, сифилис, актиномикоз). Острый мастит: этиология и патогенез. Классификация мастита: по патологоанатомической картине (серозный, инфильтративный, абсцедирующий, гангренозный мастит), по локализации (подкожный, субареолярный, интрамаммарный, ретромаммарный). Диагностика и методы лечения мастита. Оперативное лечение гнойного мастита, методы вскрытия гнойника в зависимости от локализации. Дисгормональные дисплазии молочных желез. Мастопатия. Классификация мастопатии. Узловая и диффузная мастопатия. Частота мастопатии с учетом возрастных критериев, этиология и патогенез, характер и локализация морфологических изменений в ткани молочной железы. Стадии по степени выраженности атипии. Галактоцеле. Клиническая картина Молочная железа 4 дисгормональных дисплазий, диагностика и дифференциальная диагностика. Методы консервативного лечении. Показания к оперативному лечению. Секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием. Гинекомастия как дисгормональное заболевание грудной железы у мужчин. Этиология. Связь с заболеваниями надпочечников, яичек, гипофиза, печени, приемом лекарственных препаратов. Ложная и истинная гинекомастия. Морфология, диагностика, клиническая картина, лечение. Показания к операции. Доброкачественные опухоли молочной железы: фиброаденома, листовидная опухоль, внутрипротоковая папиллома (кровоточащая молочная железа). Распространенность с учетом возраста. Этиология и патологоанатомическая картина. Диагностика и дифференциальная диагностика. Методы оперативного лечения. 2. Рак молочной железы. Распространенность рака молочной железы с учетом возраста и места жительства. Этиология, связь с дисгормональными заболеваниями молочных желез. Факторы риска рака молочной железы. Классификация рака молочной железы по системе TNM и клинические стадии. Клиническая картина и классические симптомы (умбиликации и лимонной корки, Кенига, Пайра, Прибрама). Узловая форма. Диффузные формы: отечно-инфильтративная, маститоподобный рак, рожистоподобный рак, панцирный рак, рак Педжета. Диагностика и дифференциальная диагностика с доброкачественными заболеваниями молочных желез. Принципы ранней диагностики рака молочной железы. Хирургическое лечение. Выбор объема операции. Мастэктомия по Холстеду, Пэйти, простая мастэктомия. Лечение рака молочной железы in situ. Адъювантная терапия: химиотерапия, гормонотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия. Ближайшие и отдаленные результаты лечения, прогноз в зависимости от стадии заболевания. Варианты реконструктивных Молочная железа 5 эстетических операций после проведения радикального и паллиативного оперативного лечения. Рак грудной железы у мужчин. Частота развития. Этиология, диагностика, лечение и прогноз. Краткое содержание Анатомия. Молочная железа (mamma) у женщин расположена на передней поверхности грудной клетки от III до VII ребра. Это сложная трубчато- альвеолярная железа (производное эпидермиса, относят к железам кожи). Железа лежит на большой грудной мышце и частично на передней зубчатой, отделена от них собственной фасцией груди. Орган легко смещается, так как связан с подлежащими тканями рыхлой клетчаткой. Железа окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией груди, которая делится на два листка, охватывающие железу спереди и сзади, и прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку. От капсулы вглубь железы отходят перегородки, разделяющие ее на 15- 20 радиально расположенных долек, каждая из которых имеет свой выводной проток. Выводные протоки идут радиально к соску, открываясь на его верхушке. Кровоснабжение молочной железы осуществляется за счет ветвей межреберных артерий, ветвей внутренней грудной артерии, исходящей из подключичной артерии, а также за счет ветвей наружной грудной артерии, исходящей из подкрыльцовой артерии. Венозные сосуды идут параллельно артериальным и выходят в подмышечную и подключичную вены, а также во внутреннюю грудную и верхнюю полую вены. Иннервация молочной железы: ветви межреберных (второго – пятого) и надключичных нервов. Лимфатическая система молочной железы хорошо развита и тесно связана с соседними лимфатическими бассейнами. Лимфа от наружных квадрантов молочной железы оттекает к группе подмышечных лимфоузлов, от Молочная железа 6 внутренних квадрантов лимфоотток происходит в парастернальные лимфатические узлы. Помимо этих направлений лимфа от молочной железы может оттекать по дополнительным путям: 1) интерпекторальному, огибающему наружный край большой грудной мышцы и впадающему в лимфатические узлы (Роттера), лежащие между большой и малой грудными мышцами, и дальше в подключичные лимфоузлы. 2) транспекторальному, направляющемуся сквозь обе грудные мышцы непосредственно в подключичные лимфатические узлы. 3) в медиальном направлении в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны 4) в лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки подложечной области, а оттуда в лимфатические сосуды связок печени. Методы исследования молочной железы: Клиническая диагностика включает в себя сбор анамнеза, анализ симптомов, осмотр и пальпацию молочных желез и зон лимфатического оттока. Анамнез. Из анамнеза можно получить важные данные. Самыми существенными будут те изменения, которые заставили пациентку обратиться к врачу. Примерный перечень вопросов задаваемых пациентке: - Беспокоила ли ранее боль в молочных железах? - Не было ли травм, трещин сосков, мастита и других заболеваний молочных желез? - Не изменился ли внешний вид сосков? - Нет ли выделений из сосков? - Замечали ли вы сами образования в молочных железах? - Не было ли у родственников заболеваний молочных желез? Интерес также будут представлять следующие данные: Молочная железа 7 возраст наступления менархе и менопаузы, возраст во время первой доношенной беременности, применение противозачаточных средств и заместительной гормональной терапии, результаты предшествующих обследований молочных желез. Осмотр. Осмотр обязательно проводить при хорошем освещении. Пациентка раздета по пояс, стоит или сидит лицом к врачу, руки опущены. (При самообследовании пациентка стоит перед зеркалом). Врач обращает внимание на следующее: - асимметрия молочных желез или видимые образования - изменение цвета кожи - состояние сосков: втяжение или изъязвление расположение на разном уровне выделения из сосков (кровянистые, серозные, гнойные) - втяжение (умбиликация) кожи - бугристость (зернистость) молочных желез - симптом «лимонной корки» - расширенная венозная сеть (одностороннее расширение венозной сети характерно для рака молочной железы). Далее пациентку просят изменить положение рук - сначала поднять руки над головой (в этом положении более заметны втяжение кожи и асимметрия сосков), затем переместить руки на бедра (для расслабления грудных мышц), сжать руками бедра (сокращаются большие грудные мышцы, легче оценить связь объемного образования с мышцами). Симптом умбиликации - незначительное углубление или западение поверхности молочной железы (признак развивающейся инфильтративной карциномы). Молочная железа 8 Симптом «лимонной корочки» - описание измененного участка кожи молочной железы, покрывающей злокачественное инфильтративное образование. Пальпация: Пальпацию следует проводить стоя и лежа на спине. Можно рекомендовать проводить последовательную пальпацию органа (квадрант за квадрантом), затем пальпацию регионарных лимфатических узлов. При выявленном новообразовании в молочной железе нужно описать: 1) размер (можно оценить с помощью линейки, сантиметровой ленты, пластикового циркуля) 2) локализацию (относительно четырех квадрантов молочной железы и края ареолы) 3) болезненность 4) консистенция (злокачественные образования чаще каменистой плотности) 5) форма (ровная, неровная, описывается четкость контуров) 6) связь с окружающими тканями 7) состояние кожи над образованием (повышение температуры, покраснение, припухлость или втяжение) Морфологическая диагностика (пункционная биопсия, эксцизионная биопсия): необходима при подозрении на злокачественный процесс в молочной железе. Диагностическая пункция (пункционная биопсия) Показанием к пункции является, возникшее в ходе физикального и инструментального обследования, подозрение на злокачественный процесс или наличие жидкостного образования (кисты). Диагностическая ценность метода составляет 90-95%. Методика пункции: Готовят стерильную иглу и шприц объемом 5-10 мл. Кожу обрабатывают антисептиком. Местную анестезию не проводят. Молочная железа 9 Объемное образование удерживают тремя пальцами свободной руки. Иглой прокалывают кожу и вводят ее в объемное образование. При проколе кисты игла проваливается. Если при потягивании за поршень в шприц поступает жидкость, то полностью удаляют и отправляют на цитологическое исследование. Если жидкости нет, то слегка подтягивая поршень, несколько раз перемещают иглу в опухоли под разными углами (или вращают иглу), стараясь взять материал из разных участков. Шприц снимают с иглы, иглу извлекают из тканей. Набирают в шприц немного воздуха, присоединяют иглу и переносят ее содержимое на два предметных стекла. Препараты отправляют в цитологическую лабораторию для окраски и микроскопирования. При непальпируемых образованиях пункцию необходимо выполнять под контролем УЗИ. Также в цитологической лаборатории можно исследовать отделяемое из соска (наносят на предметное стекло), отпечатки на предметное стекло с поверхности язвы (при наличии изъязвлений на коже молочной железы, предварительно очистив поверхность от корочек и сгустков фибрина). Цитологический метод исследования материала, полученного различными способами, позволяет не только установить характер процесса (доброкачественный или злокачественный), но и степень дифференцировки клеток. Гистологическое исследование проводят в тех случаях, когда цитологическое исследование не позволяет уточнить природу опухоли. У женщин биопсия заключается в выполнении секторальной резекции молочной железы (эксцизионная биопсия) со срочным гистологическим исследованием, при этом женщина обязательно должна быть предупреждена о необходимости расширения объема операции (например радикальная мастэктомия) в случае обнаружения атипичных клеток. У мужчин следует удалять всю грудную железу с целью соблюдения онкологической абластики. |