|
|
Методички кафедры11. Аппедицит 1 гоувпопервый московский государственный медицинский университетим. И. М
Легкие 15
установить причину бронхоэктазов, например в случае ранее недиагностированной аспирации инородного тела). До выполнения бронхографии необходимо проведение бронхоскопии, цель которой состоит, прежде всего, в исключении эндобронхиальных образований, инородных тел (возможной причины формирования вторичных бронхоэктазов), оценке степени эндобронхита, решении вопроса о необходимости курса лечебных (санационных) бронхоскопий. Лишь после полной предварительной санации бронхиального дерева возможно выполнение полноценной бронхографии .
У пожилых пациентов и при больших объёмах поражения при решении вопроса о хирургическом лечении важную роль играет функциональное исследование легких и эхокардиография, позволяющие определить характер и степень дыхательных расстройств, легочной гипертензии и компенсаторные возможности легких и сердца.
Осложнения.
При длительном течении бронхоэктазы могут осложняится развитием диффузного обструктивного бронхита, приводящего к гипертензии малого круга кровообращения и развитию легочного сердца. Постоянная и продолжительная гнойная интоксикация приводит к тяжелым почечным осложнениям – очаговому нефриту, амилоидозу почек. Деструкция стенок расширенных бронхов под влиянием гнойного воспаления в них может привести к абсцедированию, а в отдельных случаях и к эмпиеме плевры. При обострении воспаления (а иногда и вне его) может наблюдаться кровохарканье, а иногда массивное легочное кровотечение.
Лечение.
Консервативное лечение пациентов с доказанными бронхоэктазами в периоды обострения процесса включает антибактериальную терапию, лечебную бронхоскопию, ингаляции, что в свою очередь, является и предоперационной подготовкой, в случаях отсутствия противопоказаний. Противопоказаниями к оперативному лечению являются: тотальное поражение бронхиального дерева, тяжелые сопутствующие заболевания.
При планировании операции важно точное определение объема поражения по бронхограммам в двух проекциях.
Абсолютным показанием к операции являются рецидивирующие кровотечения.
Основными операциями при бронхоэктазах, в зависимости от распространенности процесса, являются: лобэктомия, лобэктомия с удалением
Легкие 16 язычковых сегментов, билобэктомия и пневмонэктомия. Особое внимание в предоперационной подготовке следует уделять санации бронхиального дерева, что позволяет значительно сократить количество послеоперационных осложнений: нагноение операционной раны, несостоятельность культи бронха, гнойный трахеобронхит, пневмония и легочно-сердечная недостаточность. Абсцесс и гангрена легкого. Абсцесс легкого представляет собой ограниченное, локальное нагноение с образованием полости в паренхиме легкого. Деструкция легочной паренхимы под действием патогенных микроорганизмов и выделяемых ими ферментов приводит к формированию отграниченных очагов расплавления ткани в виде полостей, заполненных гнойным экссудатом и детритом, а иногда содержащих секвестрированные фрагменты ткани легкого. Патогенез. Абсцедирование в легком развивается при наличии нескольких условий, главными из которых, помимо наличия гноеобразующей патогенной микрофлоры, являются нарушение бронхиальной проходимости и местное расстройство легочного кровообращения. По механизму развития выделяют бронхогенные (в т. ч. аспирационные), гематогенно-эмболические, посттравматические и лимфогенные абсцессы легкого. Предрасполагающими моментами к развитию абсцессов легкого являются хронические заболевания легких – хронический обструктивный бронхит (у курильщиков), бронхоэктазы, бронхиальная астма. Абсцессы легкого осложняют течение пневмонии преимущественно у лиц со сниженным иммунитетом – алкоголиков, наркоманов, ВИЧ-инфицированных. Резко нарушают общую резистентность организма и тем способствуют развитию абсцессов легкого инфекционные заболевания и, в первую очередь, эпидемический грип; тяжелая травма; заболевания крови; гиповитаминозы. Серьёзным предрасполагающим фактором для развития гнойных осложнений, в том числе абсцессов легкого, является сахарный диабет. Классификации. Помимо уже упомянутого деления по механизму развития, острые абсцессы легкого разделяют на простые (гнойные) и гангренозные. К последним относят абсцессы, содержащие участки отторгнутой и некротизированной в результате ихорозного воспаления легочной ткани, именуемые секвестрами. Кроме того абсцессы бывают одиночными и множественными, центральными и Легкие 17 периферическими, односторонними и двусторонними, неосложненными и осложненными. Гигантские абсцессы – это полости деструкции лёгочной паренхимы 6 более см в диаметре. Абсцессы могут иметь гематогенное (при различных гнойных заболеваниях, септикопиемии, сепсисе), лимфогенное (при топографически близко локализующихся процессах вне легкого), травматическое (при внутрилегочной гематоме в результате любой травмы) происхождение. Однако наиболее часто (до 90%) встречаются метапневмонические (крупозная или вирусно-бактериальная пневмония) и аспирационные (аспирация рвотных масс или иных инфицированных веществ) абсцессы – бронхогенное происхождение. Клиника. В большинстве случаев заболевание начинается остро с повышения температуры до фебрильной, сопровождаясь ознобом, болями в груди на стороне поражения, кашлем. Кашель, в начале – сухой или с незначительным количеством слизисто-гнойной мокроты, в дальнейшем становится самым постоянным и характерным проявлением заболевания, с выделением гнойной мокроты, иногда, с примесью крови и неприятным запахом. В ряде случаев абсцесс легкого приводит к пиопневмотораксу, что ведёт к развитию эмпиемы плевры – тяжёлому осложнению, способствующему прогрессированию заболевания и переходу гнойно-резорбтивной лихорадки в гнойно-резорбтивное истощение. Клиническая картина в стадии формирования гнойной полости в легком определяется симптомами гнойно-резорбтивной лихорадки, в основе которой лежат три фактора: фактор нагноения, обусловленный наличием некроза и расплавления легочной ткани, фактор резорбции, в результате всасывания продуктов распада тканей и жизнедеятельности микробов и фактор потерь - потерь белка с гнойным отделяемым, (Лукомский Г.И. и Алексеева М.Е.,1988). У больных в этот период отмечается высокая, иногда гектическая, температура, озноб, повышенная потливость, другие признаки интоксикации. Больных часто беспокоит сухой кашель, боли в груди. После прорыва абсцесса в бронх кашель становится влажным, иногда внезапно откашливается большое количество гнойной, нередко геморрагической мокроты, после чего симптомы интоксикации могут регрессировать. Если абсцесс самопроизвольно опорожняется или его дренируют, он спадается и, в дальнейшем, при небольших размерах, может быть полностью замещен соединительной тканью. В части случаев внутренняя поверхность полости
Легкие 18
эпителизируется со стороны бронха, что приводит к формированию «ложной» кисты – другому варианту выздоровления.
Двухслойная мокрота чаще встречается при абсцессе легкого. Верхний слой ее состоит из серозной пенистой жидкости, а нижний — из зеленовато-желтого непрозрачного гноя (рис. 2.19, а).
Трехслойная мокрота наиболее характерна для гангрены легкого, хотя иногда она может появляться у больных с бронхоэктазами и даже гнилостным бронхитом. Верхний слой такой мокроты состоит из пенистой бесцветной слизи, содержащей большое количество пузырьков воздуха, средний — из мутноватой слизисто-серозной жидкости желтовато-зеленоватого цвета, нижний — из желтого или зеленоватого непрозрачного гноя (рис. 2.19, б).
Рис. 2.19. Двухслойная (а) и трехслойная (б) мокрота. Схема
Диагностика.
Основную роль в диагностике абсцессов легкого играет рентгенологическое исследование, которое желательно выполнять в вертикальном положении больного. Появление одного или нескольких просветлений на фоне гомогенного затемнения в легком свидетельствует о формировании одиночного или множественных абсцессов. Широко используемый термин «абсцедирующая пневмония», по мнению Н.В.Путова с соавт.(1984), означает лишь определенный период в течении воспалительного процесса в легких и не является самостоятельной нозологической формой. В дальнейшем множественные мелкие полости могут сливаться в более крупные, в которых, после откашливания мокроты, начинают определяться уровни жидкости. Для уточнения локализации
Легкие 19 абсцессов выполняют многоосевое просвечивание и рентгенографию в прямой и боковой проекциях. Дополнительную информацию о количестве и локализации абсцессов, а так же о появлении сопутствующего плеврального выпота, плохо заметного на обычных рентгенограммах, можно получить при компьютерной томографии легких. Наиболее часто абсцесс располагается в верхней доле справа, затем – в нижней доле слева. Дифференциальная диагностика. Абсцессы легкого следует дифференцировать с туберкулезными кавернами, нагноившимися кистами, абсцедирующими бронхоэктазами и полостной формой рака легкого. При этом важную роль играет бронхоскопия с прицельной биопсией, позволяющая исключить наличие инородного тела, опухоли бронха, выявить признаки специфического воспаления в бронхах, получить материал для морфологического и бактериологического исследования. Размеры абсцессов, как правило, не бывают меньше 2 – 3 см, что имеет важное значение в дифференциальной диагностике с периферическим раком и туберкуломой. Структура абсцесса зависит, главным образом, от наличия содержимого в полости. До прорыва в бронх тень абсцесса может быть однородной, однако в дальнейшем, после прорыва, в его полость проникает воздух, который располагается либо в виде серпа, при наличии секвестра, либо обусловливает характерную картину с горизонтальным уровнем жидкости. Внутренние контуры полости в большинстве случаев ровные и четкие. Окружающая легочная ткань изменена как при остром, так и при хроническом абсцессе. При остром абсцессе обычно трудно провести грань между зоной воспаления и интактной легочной тканью, при хроническом абсцессе и ложной кисте вокруг полости удается обнаружить зону склеротических изменений. В дифференциальной диагностике абсцесса и распадающегося периферического рака легкого важнейшее значение имеют: характер наружных и внутренних контуров полости, толщина ее стенок, характер содержимого и состояние окружающей легочной ткани. Бугристое, неправильно-округлое затемнение с относительно четкими наружными контурами, просветлением в центре и неравномерной толщины стенками, иногда с секвестром, расположенное на фоне малоизмененной легочной ткани, часто с признаками лимфангита, характерно для периферического рака. Следует дифференцировать постпневмонический абсцесс от абсцесса, обусловленного наличием опухоли в бронхе. В большинстве случаев речь идет о преимущественно эндобронхиальном раке и изредка – о доброкачественной эндобронхиальной опухоли. Признаками, позволяющими в первую очередь Легкие 20 заподозрить не абсцесс, а центральный рак с ретростенотическим абсцессом, являются: расположение абсцесса близко к корню легкого; некоторое объемное уменьшение доли или сегмента, в котором расположен абсцесс; несоответствие выраженной рентгенологической картины и относительно скудных клинических проявлений. Инфильтративный туберкулез в стадии распада рентгенологически проявляется в виде толстостенных полостей без уровней жидкости и секвестров, с довольно четкими внутренними и нечеткими наружными контурами. Важным признаком, свидетельствующим в пользу туберкулеза, являются определяющиеся рядом с инфильтратом очаги отсева. Решающее значение принадлежит бактериологическому исследованию. В части случаев абсцесс легкого приходится дифференцировать с аспергиллемой.Основной отличительный признак аспергиллемы – серп или воздушный ободок, образующийся в результате проникновения воздуха между стенкой полости и клубком мицелия (биссус). При изменении положения больного биссус может смещаться. Внутренний контур аспергиллемы обычно более четкий и гладкий, чем наружный. Наличие вокруг аспергиллемы зоны пневмосклероза обусловливает ее сходство с абсцессом, но отсутствие соответствующих клинических проявлений, стабильность рентгенологической картины на протяжении длительного времени, позволяют с уверенностью поставить правильный диагноз. Хронические абсцессы легкого. Характерным критерием хронического течения абсцесса является стихание признаков острого нагноения при сохранении самой полости на фоне развития пневмосклероза. Часто в такой полости сохраняется небольшой уровень жидкости, а у больного продолжается кашель с отделением гнойной мокроты на фоне уменьшения симптомов интоксикации и относительного улучшения состояния больного. При торпидном течении абсцесса, когда гнойная интоксикация и симптоматика сохраняется длительное время, условными сроками перехода процесса в хроническую форму, по мнению Н.В.Путова с соавт.(1984), являются 2 месяца от начала лечения. Основными причинами перехода острого абсцесса в его хроническую форму служат наличие секвестров в полости и недостаточное её дренирование через бронхи. Возможно, играют роль и особенности микрофлоры и реактивности макроорганизма. Клиническая картина. Симптоматика зависит от фазы клинического течения абсцесса – ремиссии или обострения. Во время ремиссии проявления заболевания минимальны. Пациенты жалуются на кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной, вязкой мокроты, иногда – на сохраняющуюся слабость, Легкие 21 потливость и похудание. Обострение может быть спровоцировано вирусной инфекцией (грипп, ОРЗ), переохлаждением, сильным утомлением, стрессом. У больных поднимается тмпература тела, усиливается кашель, появляется одышка, боли в груди, недомогание. Увеличивается количество мокроты, приобретающей неприятный запах. Нередко присоединяется кровохарканье. При длительном течении заболевания и частых обострениях у больных развивается выраженная гипопротеинемия, появляются признаки хронической гипоксии и интоксикации (утолщения ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек», ногти в виде часовых стекол). Диагностика. На рентгенограммах отмечается наличие одной или нескольких толстостенных внутрилегочных полостей с неровными контурами, пустых или с жидкостью (при обострении), окруженных зоной пневмосклероза . Видимые при бронхографии или КТ бронхи, проникающие в патологически измененные участки легкого деформированы, просветы их неравномерно сужены или расширены. В период обострения становится заметной воспалительная инфильтрация и количество жидкости в полостях увеличивается. При бронхоскопии отмечается наличие гнойного эндобронхита, наиболее выраженного на стороне поражения. После лечения все изменения медленно регрессируют до очередного обострения. Лечение оперативное, чаще всего лобэктомия. Бронхоскопия (РБС+ФБС) с катетеризационной биопсией основной метод дифференциальной диагностики полостных образований лёгких. Осложнения и исходы. К осложнениям острых абсцессов легкого относят эмпиему плевры, пиопневмоторакс, легочное кровотечение и септическое состояние. Развитие того или иного осложнения значительно отягощает течение заболевания и ухудшает его прогноз. Исходом острого абсцесса легкого помимо полного выздоровления с опорожнением и рубцеванием (облитерацией) гнойной полости может быть т.н. «клиническое выздоровление» с очищением хорошо дренирующейся через бронхи полости, её стабилизацией и превращением в тонкостенную воздушную кисту («ложную кисту»). Такая киста при её относительно небольших размерах может быть совершенно бессимптомной, однако при неблагоприятных обстоятельствах (активизация инфекции, нарушение проходимости дренирующих бронхов) в ней может возникнуть рецидив нагноения. Гангрена легкого – омертвение и гнилостное расплавление части легкого без четкого отграничения от окружающих тканей. Патологоанатомическая картина гангрены обусловлена диффузным омертвением легкого на большом протяжении Легкие 22 без демаркационной зоны. Легочная паренхима и бронхи подвергаются расплавлению, а более стойкие сосудистые структуры определяются в виде тяжей. Гангрена легкого - относительно редко встречающееся тяжелое заболевание развивается в основном у лиц с резко нарушенным иммунитетом и, в отличие от абсцессов, характеризуется обширным гнойно-некротическим воспалением без четких границ. Гангрена легкого, как правило, вызывается ассоциациями микроорганизмов, среди которых обязательно присутствует анаэробная микрофлора. Гнойное воспаление при гангрене приобретает ихорозный характер, быстро распространяется на соседние участки легкого, часто захватывая и подвергая некрозу весь орган, вовлекает плевру с развитием гнилостной эмпиемы. Гангрена лёгкого – это гнойно-гнилостный некроз сегмента, доли или всего лёгкого, не отделённой от здоровой ткани отграничительной капрсулой, имеющий склонность к дальнейшему распространению. Гангренозный абсцесс – тоже гнойно-гнилостный некроз участка лёгочной ткани, но имеющий склонность к секвестрации и отграничению от неповреждённых участков лёгкого, но без пиогенной капсулы – ограниченная гангрена. Главное отличие гангрены от абсцедирования – в преобладании некроза, то есть нарушение кровообращения в лёгком, с последующим гнилостным расплавлением омертвевшей лёгочной ткани. В начале заболевания преобладает сосудистый компонент, являясьпричиной его развития. (Колесников И.С. с соавт., 1983г.). Клиника. Вскоре после начала заболевания возникает гектическая лихорадка, сопровождающаяся потрясающими ознобами и проливными потами, резко усиливается интоксикация. Кашель становится болезненным, появляется мокрота с неприятным запахом, дыхание становится зловонным. В легких определяется обширная зона притупления и ослабления дыхания. В крови высокий лейкоцитоз нередко сменяется лейкопенией с появлением юных форм лейкоцитов, прогрессирует анемия. Очень быстро, несмотря на лечение, развиваются симптомы гнойно-резорбтивного истощения, септического состояния. Больные часто погибают от профузного легочного кровотечения. |
|
|
Скачать 21.68 Mb.