Методички кафедры11. Аппедицит 1 гоувпопервый московский государственный медицинский университетим. И. М
 Скачать 21.68 Mb.
|
Артерии 84 84 внутренние органы. Одним из частых признаков АДП является боли, которые возникают вследствие компрессии нервных стволов. По данным ряда авторов, болевой синдром встречается в 75-83,7% наблюдений. Другим частым проявлением АДП является изменение окраски кожи (пигментация) пораженной конечности (56-64%). Немалое число пациентов отмечают, что у них пораженная конечность длиннее контралатеральной, что приводит к нарушению осанки, деформации позвоночника (67%). В результате артериовенозного сброса и увеличения венозного давления, а также возникновения недостаточности клапанного аппарата у 42-59% пациентов развивается варикозное расширение вен конечностей и конечностей и другие признаки ХВН на стороне поражения. У 16,5-20% пациентов при артериовенозной форме АДП с поражением дистальных сегментов конечности вследствие гипоксии тканей развиваются ТЯ. При большой протяженности поражения возможны ишемия тканей дистальнее АДП и ПХ, несовместимые с нормальным образом жизни, а также большие косметические проблемы. Важным методом в дифференциации макро- и микрофистулезных форм АДП является аускультация над пораженными магистральными сосудами нижних конечностей. Примерно в 37% наблюдений выявляется систолический или систолодиастолический шум над областью АДП. Обычная рентгенография мягких тканей и костей при различных формах АДП дает ценную диагностическую информацию. Наиболее часто обнаруживают очаговый или диффузный остеопороз, иногда (при артериовенозных АДП) - гипертрофию и удлинение костей (до 40%). Комплексное ультразвуковое исследование (УЗДГ, УЗДАС) - наиболее распространенный метод в постановке диагноза. С помощью его исследуются магистральные артерии и вены конечности с определением их анатомического хода и расположения с последующим расчетом диаметра и показателей гемодинамики. Исследуют структуру АДП, состояние мягких тканей в зоне аномальных сосудов. Для оценки объема артериовенозного шунтирования возможно выполнение радиоизотопного исследования с использованием микросфер Артерии 85 85 альбумина, меченных радиоактивным технецием. При окончательной диагностике и выбора тактики оперативного лечения при артериальных и артериовенозных АДП основным методом остается РКАГ (не всегда информативна при микрофистулезных поражениях!). Лечение. Основная цель - ликвидация артериовенозных свищей или содержащих их тканей с сохранением основных кровеносных сосудов и других важных анатомических структур. Радикальные операции возможны при локальном поражении или в случаях, когда четко видны и могут быть резецированы области, содержащие артериовенозные свищи, а также в случаях единичных артериовенозных свищей между магистральными сосудами. В большинстве случаев многочисленные артериовенозные свищи имеют незначительные размеры, что делает крайне трудным определение анатомической границы поражения. Предлагаются следующие варианты радикальных операций: ●Перевязка глубоких артериовенозных свищей; ●Резекция поверхностных артериовенозных свищей с или без эктазированной эфферентной вены; ●Экстирпация мягких тканей, содержащих артериовенозные фистулы. К радикальным операциям относятся и ампутации нижней конечности, которые Ю.Ф.Исаков с соавт. (1974) считали показанными при диффузном ее поражении, наличии тяжелых осложнений, а также в случаях неудачи первичного хирургического лечения. Дополнительные операции включают удаление варикозно-расширенных подкожных вен. Артериовенозные АДП являются одним из показаний к эмболизации, цель которой - облитерировать зоны артериовенозного сброса без рефлюкса эмболизирующего вещества в венозное русло и без нарушения кровообращения нормальных тканей. Существует несколько способов ее выполнения- интраоперационная, пункционная и трансвенозная, рентгеноэндоваскулярная окклюзия. В настоящее время приоритет в эмболизации АДП отдается жидким полимеризующим субстанциям (акрилаты) и склерозирующим веществам (этиловый спирт). Предпочтительным является Артерии 86 86 комбинированный метод лечения: предварительная эмболизация «заинтересованных» артерий позволяет интраоперационно удалить пораженные мягкие ткани с минимальной кровопотерей. Артерии 87 87 Ситуационные задачи и вопросы по теме Задача №1: Пациент А. 56 лет обратился в поликлинику с жалобами на боли в нижних конечностях при ходьбе, а также периодически возникающее онемение пальцев стоп. Страдает гипертонической болезнью в течение 5лет. Уставлено, что боли в икроножных мышцах, а также в верхних отделах бедер и ягодиц возникают при ходьбе через 100м. Пульсация на обеих бедренных артериях резко ослаблена; над бедренными и подвздошными артериями выслушивается систолический шум. Пульсация на подколенных артериях и артериях обеих стоп отсутствует. Язвенно-некротических поражений на нижних конечностях нет. 1.Ваш предварительный диагноз? А - неспецифический аортоартериит; Б - диабетическая ангиопатия; В - облитерирующий атеросклероз; Г - облитерирующий тромбангиит. 2.Если вы предположили наличие синдрома Лериша, то какие нижеперечисленные жалобы должны присутствовать? А - повышенное либидо; Б - импотенция; В - боли в правом подреберье; Г - зябкость и похолодание нижних конечностей; Д - повышенная температура стоп; Е - периодически возникающие боли преимущественно в нижних отделах живота при физических нагрузках и ходьбе; Ж - повышенное оволосение кожных покровов нижних конечностей. 3.Для подтверждения диагноза какие нижеперечисленные методы исследования необходимо провести в условия поликлиники? А - флебография нижних конечностей; Б - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и допплерография; В - колоноскопия; Г- ФЭГДС; 4. Какая степень ишемии нижних конечностей у данного пациента согласно классификации Фонтена - Покровского? А- 1; Б - 2А; В - 2Б; Г- 3; Д - 4. 5.Ваши дальнейшие действия? А - назначить пациенту консервативную терапию; Б - направить на санаторно- курортное лечение; В - направить на лечение к сосудистым хирургам; Г – амбулаторное лечение и наблюдение в динамики. Задача №2: Пациент К. 45 лет поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли в икроножной мышце правой нижней конечности, возникающие при ходьбе через 30м. 2 года назад впервые возникли жалобы на зябкость и чувство онемение правой стопы. Затем присоединились боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние до 1000м. Постепенно дистанция безболевой ходьбы стала сокращаться. Очевидное ухудшение отмечает за последний месяц, когда появились отечность стопы, язва ногтевой фаланги Артерии 88 88 первого пальца и боли в покое. Также страдает ИБС (1,5 года назад перенес инфаркт миокарда) и артериальной гипертензией. При осмотре отмечается бледность и отечность правой стопы и нижней трети голени. Первый палец правой стопы гиперемирован, а на его ногтевой фаланге имеется язва диаметром 8мм. Стопа и голень пальпаторно холодные на ощупь обычной окраски. Пульсация на правой нижней конечности определяется только в паховой складке, а ниже отсутствует. Пульсация на левой нижней конечности определяется на всех уровнях. 1.Какое заболевание, по вашему мнению, вызвало хроническую ишемию нижних конечностей? А - облитерирующий тромбангиит; Б - облитерирующий атеросклероз; В - неспецифический аортроартериит; Г - ангиодисплазии. 2.Какой артериальный сегмент поражен у данного пациента? А - терминальный отдел аорты и подвздошные артерии; Б - бедренно- подколенный сегмент; В - артерии голени; Г – глубокая артерия бедра. 3.Степень хронической ишемии нижних конечностей по классификации А.В.Покровского – Фонтейна у данного пациента? А - 1; Б - 2А; В - 2Б; Г - 3; Д – 4. 4.Какой неинвазивный инструментальный метод наиболее информативен для топической диагностики данного варианта заболевания? А - реовазография голени и стопы; Б - ангиография; В - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование; Г - компьютерная томография. 5.Какое давление на берцовых артериях по данным УЗДГ является критерием критической ишемии нижних конечностей? А <100 мм рт.ст.; Б <70 мм рт.ст.; В <50 мм.рт.ст.; Г <20 мм рт.ст. Задача №3: У пациентки 64лет, страдающей сахарным диабетом в течение 15лет, несколько дней назад возникли боли, отечность и покраснение первого пальца левой стопы. При осмотре первый палец левой стопы отечен, синюшного цвета, в области концевой фаланги имеется участок некроза до 1см в диаметре. Левая стопа умеренно отечна, прохладная на ощупь. Температура тела 37,4 0 С. Пульсация на бедренных и подколенных артериях хорошая, а на левой нижней конечностей на тыльной поверхности стопы и на задней большеберцовой артерии отсутствует. Глюкоза крови - 18,2 ммоль/л. Глюкокозурия, ацетон в моче. 1.Для диабетической ангиопатии нижних конечностей наиболее характерно: А - "мигрирующий" тромбофлебит; Б - поражение магистральных артерий голени и артерий стопы; В - окклюзия бедренно-подколенного сегмента; Г - синдрома Артерии 89 89 Лериша; Д - сопутствующая полинейропатия и остеартропатия пораженной конечности. 2.Какое инструментальное исследование может решить диагностические проблемы у данной пациентки? А - компьютерная томография; Б - артериография; В - ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей; Г - флебография нижних конечностей. 3.При дальнейшем обследовании установлено, что магистральные артерии на бедре и голени не изменены, а на левой стопе проходимость артерий нарушена. Рентгенологически отмечается выраженная остеоартропатия левой стопы. Какой диагноз можно поставить в данном случае? А - остеомиелит; Б - диабетическая макроангиопатия; В - неспецифический аортроартриит; Г - облитерирущий тромбангиит. 4. Что прежде всего необходимо предпринять в данном конкретном случае? А - ампутировать нижнюю конечность; Б - выполнить реконструктивную операцию; В - нормализовать содержание сахара в крови, провести стартовое консервативное лечение; Г - выполнить поясничную симптэктомию. 5.Какое оперативное вмешательство показано в будущем этой пациентке? А - бедренно-подколенное шунтирование; Б - поясничная симпатэктомия; В - бедренно-берцовое шунтирование; Г - чрескожное эндоваскулярное вмешательство (ангиопластика и стентирование). Задача №4: Пациент Е. 48 лет поступил в клинику с трофической язвой первого пальца левой стопы. Курит с 20 лет. В течение последних 5 лет беспокоят боли, чувство покалывания и онемение в пальцах левой стопы. Также отмечают появление воспаленных узелков вдоль вен левой голени, которые со временем исчезали, оставляя участки гиперпигментации в данной зоне. За последний год появилась трофическая язва на дистальной фаланге первого пальца. Лечился амбулаторно – без эффекта. При осмотре отмечено, что на I пальце левой стопы имеется язвенный дефект диаметром до 0,6 см, покрытый влажной корочкой, а также перифокальная гиперемия тканей, распространяющаяся до основания пальца. Отмечаются уплотнения в проекции подкожных вен левой голени с гиперпигментацией. Движения и чувствительность в полном объеме. Пульсация на бедренных и подколенной артериях слева отчетливая, а на берцовых артериях отсутствует. На коже правой голени - участки гиперпигментации, однако на артериях стопы имеется отчетливая пульсация. На верхних конечностях пульсация симметричная и сохранена на всем протяжении. Над сонными артериями при аускультации шумы не определяются. 1.Какое заболевание можно предполагать у данного пациента? Артерии 90 90 А - облитерирующий атеросклероз; Б - болезнь Бюргера; В - диабетическая макроангиопатия; Г - острый тромбофлебит поверхностных вен. 2.Какие факторы предрасполагают к развитию этого заболевания? А - длительные сроки курения; Б - алкоголизм; В - переохлаждение; Г - гиперлипидемия; Д - несоблюдение диеты. 3.Какие дополнительные инструментальные методы исследования можно применить для подтверждения диагноза? А - флебография; Б - ангиография; В - ультразвуковое дуплексное сканирование; Г - тетраполярная грудная реография; Д – радиоизотопное исследование. Задача №5: Пациент поступил с жалобами на сильные боли в обеих нижних конечностях, чувство онемение, похолодания в них, обездвиженность в пальцах, а также резкие боли в поясничной области справа. Болен в течение последних 6 часов. Страдает комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза, мерцательная аритмия в течение последних 3 лет. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, акроцианоз. Число дыхательных движений 26 в 1 минуту, pS 90 ударов в минуту, АД 180/100 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий и безболезненный во всех отделах. Кожные покровы обеих нижних конечностях с выраженным "мраморным рисунком" - до нижней трети бедер. Пульсация магистральных артерий не определяется на всем протяжении обеих ног. Все виды чувствительности на стопах отсутствуют. 1.В какие артерии произошла тромбэмболия в данной клинической ситуации? А - бедренно-подколенный сегмент; Б - артерии голени; В - бифуркация аорты; Г - почечные артерии; Д - мезентеральные артерии. 2.Какие существуют причины острой артериальной окклюзии в данной конкретной ситуации? А - синдром Лериша ; Б - эмболия из аневризмы брюшного отдела аорты; В - расслоение грудной аорты II типа; Г - расслоение грудной аорты III типа; Д - эмболия из левых камер сердца. 3.Чем обусловлен субфасциальный отек при острой ишемии нижней конечности: А - венозный застой; Б - некробиоз мышц; В - лимфостаз конечности; Г - патологическое артериовенозное венозное шунтирование; Д – повышение регионарного АД пораженной конечности. 4.Что является противопоказанием для выполнения эмболотромбэктомии при острой ишемии нижней конечности? А - стадии IA; Б - стадия IIIA; В - стадия IIIБ; Г – стадия IIIB; Д – стадия IIA. 5.Какую операция необходимо выполнить данному пациенту? Артерии 91 91 А - бифуркационное аорто-бедренное протезирование; Б - эмболотромбэктомия из бифуркации аорты; В - поясничная симпатэктомия; Г - эмболотромбэктомия из почечных артерий; Д – баллонная ангиопластика. Задача №6: Пациент Ф. 30лет поступил в клинику с жалобами на боли, онемение, парестезии в левой стопе и наличие язвы на пятом пальце там же. Курит в течение последних 16лет. Семь лет назад впервые стало беспокоить похолодание в левой стопе. За 2года до настоящего поступления в клинику была выполнена поясничная симпатэктомия, эффект которой был кратковременный. Язва на пятом пальце левой стопы появилась три месяца назад. Работает лесником. При осмотре стопы несколько бледноватые, при пальпации теплые. На 5-м пальце левой стопы имеется язвенный дефект до 6 мм в диаметре, дно которого покрыто фибрином. Пульсация на левой бедренной и подколенной артерии отчетливая, на задней большеберцовой артерии ослаблена, на передней большеберцовой артерии не определяется. На правой нижней конечности артериальная пульсация на всем протяжении. 1.Каким заболеванием страдает пациент? А - облитерирующий атеросклероз; Б - алкогольная полинейропатия; В - неспецифический аортоартериит; Г - облитерирующий тромбангиит; Д - болезнь Рейно. 2.Какие этиологические факторы могли привести к развитию заболевания у этого пациента? А - частые переохлаждения; Б - курение; В - прием алкоголя; Г - перелом костей голени; Д - врожденная патология магистральных вен и артерий. 3.Какая степень региональной хронической ишемии конечности по классификации Фонтейна - А.В.Покровского имеет место в данной ситуации? А - функциональная компенсация; Б - декомпенсация при физической нагрузки; В - декомпенсация покоя; Г - некротическая; Д – подострая. 4.Какое оперативное лечение предпочтительно выполнить в данном случае? А - поясничная симпатэктомия с другой стороны; Б - бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование; В - подколенно-берцовое аутовенозное шунтирование; Г - ампутация бедра; Д - пересадка большого сальника на сосудистой ножке. Задача №7: Пациент Я. 62лет поступил с жалобами на боли в икроножных мышцах левой голени, возникающие при прохождении 50-100метров и исчезающие после кратковременного отдыха. Не курит, со стороны внутренних органов и систем без особенностей, лабораторные показатели крови в пределах нормы. Заболел 2года назад, когда впервые стал отмечать боли в левой голени при длительной ходьбе. В последующем количество метров, которое мог пройти Артерии 92 92 пациент без отдыха, прогрессивно уменьшалось. За лечебной помощью не обращался. Объективно: левая голень и стопа бледной окраски, кожная температура снижена. Волосы на голени отсутствуют. Ногти на пальцах ног потускневшие, ломкие. Пульсация магистральных артерий на правой нижней конечности определяется во всех типичных местах, на левой – лишь на бедренной артерии. Положительные симптомы Оппеля, Самуэльса, Гольдфлама. 1.Каков предварительный диагноз? А - облитерирующий атеросклероз; Б - облитерирующий тромбангиит; В - диабетическая макроангиопатия; Г - неспецифический аортоартериит; Д - диабетическая микроангиопатия. 2.Причина отсутствия пульсации на левой подколенной артерии? А - окклюзия бедренно-подколенного сегмента слева; Б - левосторонний илеофеморальный тромбоз; В - тромбоз наружной подвздошной артерии слева; Г - окклюзия терминального отдела брюшной аорты; Д - аневризма подвздошной артерии. 3.Какие инструментальные исследования необходимы для уточнения диагноза? Выберите правильную комбинацию ответов: А - если верно 1,2,3; Б - если верно 1,3; В - если верно 2,4; Г - если верно 4; Д - все верно. 1.Реовазография 2.Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование 3.Рентгеноконтрастная ангиография 4.Компьютерная томография 5.Плетизмография и функциональные пробы. 4.Возможная лечебная тактика у данного пациента: А - бедренно-подколенное шунтирование; Б поясничная симпатэктомия; В - бедренно-тибиальное шунтирование; Г - аорто-бедренное шунтирование, дополненное бедренно-подколенным шунтированием; Д - консервативная терапия с целью улучшения микроциркуляции и метаболических процессов в тканях и стимуляции развития коллатералей. |