Методички кафедры11. Аппедицит 1 гоувпопервый московский государственный медицинский университетим. И. М
 Скачать 21.68 Mb.
|
В передней брюшной стенке различают поверхностный, средний и глубокий слои. К поверхностному слою относится кожа, подкожная клетчатка, и поверхностная фасция. Средний слой представлен мышцами: прямыми, косыми и поперечными. Глубокий слой состоит из поперечной фасции, предбрюшинного жира и брюшины. Кожа передней брюшной стенки тонкая, эластичная, подвижная, легко берется рукой в складку. Подкожная жировая клетчатка выражена различно. Грыжи 6 Поверхностная фасция имеет в этой области два листка: поверхностный и глубокий. Поверхностный листок фасции живота переходит на бедро, глубокий прикрепляется к паховой связке. Мышечный слой брюшной стенки состоит из прямых, косых и поперечных мышц. Кпереди от прямой мышцы живота располагается пирамидальная мышца / в 15%-20% случаев отсутствует/ ,волокна которой начинаются от передней поверхности верхней ветви лонной кости, на протяжении от лонного бугорка до лонного сочленения и сходятся у белой линии. Наружная косая мышца начинается от наружной поверхности восьми нижних ребер и направляется вниз и вперед к наружному краю прямой мышцы не доходя до нее 1.5-2см. Широкий апоневроз наружной косой мышцы ложится на переднюю поверхность прямой мышцы и принимает участие в создании передней стенки ее влагалища, срастается с аппоневрозом противоположной стороны, образуя белую линию. Внизу апоневроз прикрепляется между передне-верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком и подворачивается внутрь, формируя пупартову /паховую/ связку. Внутренняя косая мышца живота расположена под наружной косой мышцей. Она начинается о поверхностного листка поясничной фасции, гребня подвздошной кости и наружных двух третей пупартовой связки. Поперечная мышца живота, по мнению Мак Вей, отходит от fascia iliopsoas, а не от пупартовой связки. Волокна этой мышцы прикрепрепляются к Куперовой связке / утолщенной надкостнице лонной кости/. Медиально в паховой области все апоневротические слои мышц живота проходят кпереди от прямой мышцы для формирования переднего листка влагалища прямой мышцы. Место перехода мышцы в передний апоневроз называется Спигелиевой / полулунной / линией. Это слабое место передней брюшной стенки, поэтому в этой зоне возможно образование спигелиевых грыж. Состоятельность поперечной мышцы предохраняет от появления грыжи. Мак Вей подчеркивал важность поперечной мышцы в создании брюшного пресса. Соединенное сухожилие это сращение нижних волокон апоневроза внутренней косой мышцы с аналогичными волокнами Грыжи 7 апоневроза поперечной мышцы в области прикрепления их к лобковому бугру верхней ветви лобковой кости. Часто хирурги не дифференцируют указанную связку, во время пластики пахового канала прокалывают ее иглой не замечая этого. Межямковая связка / Гессельбаха / представляет собой утолщение поперечной фасции в медиальной части внутреннего пахового кольца. Она проходит тонким слоем перед нижними эпигастральными сосудами. В прямом смысле слова это не связка, а как бы латеральное продолжение связки Генле. Таким образом, «соединенное сухожилие»- это область, содержащая связку Генле, апоневроз поперечной мышцы, нижние медиальные волокна внутренней косой мышцы, ножку наружного пахового кольца, который идет медиально, кверху и кпереди белой линии и латерального края влагалища прямой мышцы живота. Прямая мышца живота -парная и заключена в плотные фасциальные футляры, сформированные двухпластинчатым апоневрозом трех слоев мышц, который расщепляется и покрывает мышцы спереди и сзади. В нижней четверти брюшной стенки апоневрозы проходят спереди от прямой мышцы, которая соединена по задней поверхности с поперечной фасцией. Полуциркулярная линия /Дугласа/ является пограничной. Она определяет нижний уровень, где влагалище прямой мышцы не имеет задней стенки. Между прямой мышцей живота и обеими стенками / передняя и задняя/ проходит две щели: передняя и задняя. Передняя щель разделена на отдельные сегменты сухожильными перемычками, сзади имеется лишь рыхлая клетчатка, что имеет практическое значение для распространения инфекции, гематом позади прямой мышцы. По задней поверхности мышцы проходят навстречу друг другу верхние и нижние эпигастральные сосуды. Белая линия живота представляет собой место пересечения апоневрозов влагалища прямой мышцы живота. Посередине белой линии расположено пупочное кольцо- место выхода одноименных грыж. Поперечная фасция, по современным анатомическим воззрениям, является цельным листком соединительной ткани, которая тянется вдоль внутренней Грыжи 8 поверхности мышц брюшной стенки и отделяется слоем жира от брюшины. Ее плотность вариабельна. Она прочна и неподатлива кпереди у подвздошной кости и слаба и тонка к переди от лобка. По мере приближения к паховой связке параллельно ее глубокой части поперечная становится толще и плотнее, образуя утолщение до 1см, которое Н.И.Кукуджанов назвал связкой или подвздошно- лонным тяжем / tractus iliopubicus /. Задняя поверхность брюшной стенки над пупартовой связкой разделена на три ямки, расположенные по обе стороны средней линии. Ямки разделены облитерированным эмбриональным мочевым протоком / урахусом/ , простирающимся от дна мочевого пузыря до пупка. Складка брюшины над урахусом носит название срединной пупочной связки. Латерально ямки разделены средними пупочными складками брюшины, под которыми находятся облитерированные пупочные артерии, и латеральными пупочными складками брюшины с проходящими в них нижними эпигастральными сосудами. Различают латеральные ямки – латеральнее нижних эпигастральных сосудов, медиальные ямки – между нижними эпигастральными артериями и медиальными пупочными складками\ связками\, надпузырные ямки - между медиальными и срединной пупочной связками. Латеральные ямки – место выхода косых паховых грыж, медиальные ямки – прямых грыж. После препаровки брюшины в области латеральной ямки находится глубокое\внутреннее\ паховое отверстие, через которое проходит в паховый канал семявыносящий проток или круглая связка матки. Кровоснабжение кожи и подкожной клетчатки передней брюшной стенки осуществляется ветвями : верхней надчревной артерии\ из внутренней грудной артерии\ и конечными ветвями У11-Х11 пар межреберных артерий. В нижних отделах кожа и подкожная клетчатка переднебококвой стенки живота снабжаются кровью от ветвей бедренной артерии: а. Circumflexa ilium superfacialis, a. epygastrica superfacialis, a.pudenda externa. Мышцы и более глубокие слои передней брюшной стенки кровоснабжаются от a.epygastrica inferior, a.circumflexa ileum profunda. Обе артерии начинаются от наружной подвздошной артерии. Нижняя надчревная Грыжи 9 артерия проходит по задней поверхности прямой мышцы, глубокая, окружающая подвздошную кость-кровоснабжает мышцы боковой стенки живота. Иннервация верхних отделов передней брюшной стенки от мечевидного отростка до дугообразной линии осуществляются VII-XII межреберными нервами. Средняя часть брюшной стенки между пупком и лоном иннервируется подвздошно-подчревным нервом, нижняя подвздошно-паховым нервом. Оба нерва берут начало из поясничного сплетения. Ветви n.ileohypogastricus проникают в наружную косую мышцу по передней подмышечной линии и делятся на передние и задние ветви, иннервирующие кожу передних отделов живота. Волокна n.ileoinquinalis проходят через влагалище прямой мышцы и иннервируют кожу передней части брюшной стенки.Между сегментарными нервами, идущими к прямой мышце мало коммуникаций. В связи с этим пересечение нерва приводит к параличу прямой мышцы и ослаблению брюшной стенки. Передняя брюшная стенка создает функцию брюшного пресса. Косые и прямые мышцы живота сокращаясь, растягивают белую линию. Прямая и пирамидальная мышцы пртиводействуют этому растяжению, формируя прдольнодействующие силы и укрепляют брюшную стенку, в частности белую линию. Наиболее растягивающее действие белая линия испытывает на участке своих нижних двух третей. Задняя стенка живота может быть местом выхода грыж и, в связи с этим, должна быть анатомически изучена. Она имеет четырехугольную форму. Сверху ограничена 12- ребром, снизу- вертикальной линией. Задняя стенка представлена мощными мышцами: широкая мышца спины, наружная и внутренняя косые мышцы живота, квадратная поясничная мышца. В наружном отделе задней стенки имеется два «слабых» места, через которые могут выходить поясничные грыжи: треугольник Пти и промежуток Грюнфельда-Лесгафта. Треугольник Пти ограничен снизу подвздошным гребнем, снаружи- задним краем наружней косой мышцы, изнутри- переднем краем широкой мышцы спины. Дном треугольника являются внутренняя косая и поперечная мышцы. Через это отверстие проходят поясничные сосуды и нервы. Границы промежутка Грюнфельда-Лесгафта следующие: снаружи Грыжи 10 и сверху- XII ребро, сверху нижний край задней нижней зубчатой мышцы, медиально- прямая мышца спины, с нижнелатеральной стороны- внутренняя косая мышца. Грыжа- заболевание, при котором через искусственные или естественные отверстия брюшной стенки, тазового дна или диафрагмы происходит выпячивание внутренних органов вместе с пристеночной брюшиной при целостности кожных покровов. Термин hernia этиологически происходит от греческого hernos что означает «ветка», «отросток» . Встречающийся в обиходе термин «кила» исходит от греческого «кыело» /ветка/. Общепринятое в русском языке слово «грыжа», производное понятие «грызет», что указывает на проявление этой болезни. К одной из первых отечественных монографий следует отнести труд ординарного профессора Медико-хирургической академии П. Заболоцкого « описание грыж», изданной в Санк-Петербурге в 1885году. Ему принадлежат следующие слова: «… Хирургу необходимы самые подробные анатомо-патологические сведения, как для диагностики грыж, так и для успешного производства операций. Грыжи принадлежат к разряду тех болезней, где пособие часто следует делать безотлагательно, ибо два или три часа просроченного времени могут иногда погубить больного». Нельзя обойти вниманием роль отечественных хирургов , перу которых принадлежат фундаментальные руководства: « Учение о грыжах» А.П.Крымова, «Паховые грыжи»Н.Н.Кукуджанова, «Оперативное лечение паховых грыж»И.Л.Иоффе. К объемным руководствам последнего времени следует отнести труд Nihus Z M, Condon PE «Hernia» \1978\ Причиной возникновения грыж является дефект в стенке полости врожденного или приобретенного характера. Условно различают грыжи от усилия и грыж от слабости тканей, чаще оба механизма сочетаются. В первом варианте обнаруживается нарушение целостности стенки, а во втором – слабые участки стенки. К слабым местам или «грыжевым точкам» \П.Н.Напалков\ брюшной стенки относятся следующие: зона пахового канала, зона овальной ямки на бедре, надпупочный отдел апоневроза белой линии живота, зона Спигелевой линии, зона Грыжи 11 треугольника Пти, зона четырехугольника Грюнфельд-Лесгафта, зона запирательного отверстия, зона седалищного отверстия. Составными элементами истинной грыжи являются: грыжевые ворота, то есть «слабые места», грыжевой мешок /врожденный или приобретенный /- выпячивание пристеночной брюшины, проникающей в грыжевые ворота. Грыжевой мешок имеет устье /место соединения с полостью/, шейку, тело и дно. Отсутствие грыжевого мешка наблюдается пи эмбриональных грыжах, где его заменяет так называемая примитивная оболочка и амнион. Содержимым грыжевого мешка практически могут быть почти все органы брюшной полости, но наиболее часто- петли тонкой или ободочной кишки. От грыжи следует отличать эвентрацию- остро развивающийся дефект в брюшной стенке, но нет грыжевого мешка, это отличает ее от грыжи. С грыжей также сходно понятие проляпс. Проляпс- это выпадение органов через естественные отверстия брюшной полости. Например, выпадение прямой кишки через анальное отверстие, матки- через влагалище. КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ I наружные грыжи: грыжи белой линии живота Пупочные Паховые /косые и прямые/ Бедренные Спигелиевой линии Поясничные Седалищные Запирательного отверстия II внутренние грыжи: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Диафрагмальные Карманов брюшины Связки Трейца Винслова отверстия Грыжи 12 Костно-стернальные /Ларрея, Морганьи/ Пояснично-реберные /Богдалека/ III. по этиологии грыжи бывают: врожденные Приобретенные VI. по клиническим признакам грыжи различают: Холодные Ущемленные Невправимые Скользящие Рецидивные Невправимость грыжи зависит от наличия спаечного процесса между содержимым грыжевого мешка и стенками мешка, то есть париетальной брюшиной. Невправимыми грыжами часто бывают послеоперационные грыжи, пупочные, паховые. Возникновение спаечного процесса способствует постоянная травматизация истонченной в области грыжи передней брюшной стенки и, как результат асептического воспаления, формирование плотного спаяния со стенкой грыжи. Таким образом, ношение тугих бандажей, корсетов , особенно с плотными иелотами для сдавления грыжи, приносят скорее вред и не могут быть одним из методов лечения подобного заболевания. Невправимая грыжа отличается более выраженным болевым синдромом и может быть похожа на ущемленную грыжу. В этих случаях целесообразнее больного оперировать по срочным показаниям. В связи понятны меры профилактики невправимых грыж- своевременная плановая операция. Скользящие грыжи- это грыжи, у которых одна из стенок грыжевого мешка представлена органом, соскользнувшим из брюшной полости. Характерно, что эти органы покрыты брюшиной не со всех сторон /мезоперитониально/. К таким органам относится слепая кишка, восходящия ободочная кишка, мочевой пузырьи другие. Хотя скользящие грыжи занимают небольшое место среди других грыж, они трудны для распознования, а во время операции могут наступить опасные осложнения. При наличии нехарактерных для грыж жалоб /учащенное, Грыжи 13 болезненное мочеиспускание, урчание кишечника, сильные боли в животе/ необходимо провести дополнительные исследования /цистография, ирригоскопия и др/. УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ Ущемленные грыжи- наиболее опасное осложнение, которое может иметь, которое может иметь летальный исход. Летальность в настоящее время достигает 12%, у пожилых больных- до 20%. Количество больных с ущемленными грыжами не имеет тенденцию к снижению. Результаты лечения больных с ущемленными грыжами во много раз хуже, чем при плановых грыжесечениях. Это связано с тяжелым состоянием больных, невозмогжностью проведения адекватной предоперационной подготовки из-за срочности операции, большим обьемом оперативного вмешательства /резекция сальника, кишки, санация брюшной полости, декомпрессия кишечника /, использование более простых методов пластики но менее надежных, В некоторых случаях при ущемленных грыжах не производят пластику дефекта брюшной стенки. Число послеоперационных осложнений при осложненных грыжах намного превышает таковые при плановых грыжесечениях. По этиологии различают два вида ущемления: 1. Эластическое. 2. Каловое. Эластическое ущемление возникает при резком повышении внутрибрюшного давления / кашель, поднятие тяжести, дефекация, роды/. При этом ткани в области грыжевых ворот растягиваются и в грыжевой объем входит больший объем содержимого, чем обычно. Затем ткани ущемляются и происходит сдавление попавших в грыжевой мешок органов. Каловое ущемление возникает в результате постепенного переполнения содержимым петель кишечника, располагающихся в грыжевом мешке. Патогенетически картину ущемленной грыжи можно сравнить с кишечной непроходимостью. Клиника ущемленной грыжи: боли в области грыжевого выпячивания, внезапная невправимость грыжи, рефлекторная рвота. При осмотре: грыжевое выпячивание резко болезненно, плотное, не вправляется в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится. При запущенных формах /свыше 24ч./ имеются Грыжи 14 симптомы кишечной непроходимости: вздутие живота неукротимая рвота, признаки гиповолемии, рентгенологически выявляются уровни жидкости в петлях кишечника. В клинической практике встречаются различные виды ущемленных грыж, которые распознаются с трудностями. К ним следует отнести пристеночное ущемление / ущемление Рихтера./, когда ущемляется противобрыжеечный край кишки, при этом клинические проявления не выражены. Кроме этого, может произойти ретроградное ущемление, при котором в грыжевом мешке обнаруживают две неизмененные петли кишки, а некротизированная петля, соединяющая их, находится в брюшной полости. Иногда может иметь место ложное ущемление /ущемление Брока/ при попадании воспалительного экссудата из брюшной полости /перитонит/. При этом грыжевой мешок воспаляется, становится болезненным, плотным, невправимым и может симулировать клинику ущемления. В этой ситуации важно не концентрировать внимание только на грыже, не игнорировать данные анамнеза, жалобы, проводить тщательный осмотр живота, не пропустить заболевание, требующее экстренной лапаротомии. Редкий вид ущемления представляет собой грыжа Литтре- ущемление дивертикула Меккеля, которое составляет не более 0.5% от общего количества ущемленных грыж, распознается во время операции. При многодневном ущемлении наблюдается некроз ущемленного органа, воспаление, нагноение тканей грыжевого мешка и окружающей клетчатки. Прогноз неблагоприятный. Тактика оперативного лечения отличается от стандартных случаев ущемления. Наибольший процент рецидивных грыж наблюдается при флегмоне грыжевого мешка. Схематично тактику лечения больных с ущемленными грыжами можно сформулировать следующим образом: 1. срочная госпитализация в хирургический стационар. 2. Не вводить анальгетики, наркотики, спазмолитики. 3. Не делать очистительные клизмы. 4. Не пытаться насильственно вправить грыжу. Грыжи 15 5. При самопризволном вправлении грыжи- обязателная госпитализация больного для наблюдения, операции в плановом порядке. 6. При точной постановке диагноза ущемления грыжи- экстренная операция. Рецидивные грыжи- это грыжи, которые появились в области ранее производимого грыжесечния. По данным литературы, рецидив встречаются в 10%- 15%. Сроки возникновения различны, чаще всего первые два года. Ни одна из областей хирургии не может «похвастаться» таким огромным арсеналом способов лечения различных грыж, их количество в настоящее время перевалило за 400. Следовательно, поиски совершенных методов лечения продолжаются. Основными причинами рецидивов грыж можно назвать: 1. Нагноение раны /также гематомы раны, свищи брюшной стенки / 2. Неправильный выбор способа пластики / без учета индивидуальных особенностей пациента / 3. Дефекты техники исполнения операции. 4. Ожирение пациента. 5. Ранние физические нагрузки после операции. 6. Действие факторов, увеличивающих внутрибрюшное давление / кашель, запоры, затрудненное мочеиспускание, асцит, рвота /. |