Методички кафедры11. Аппедицит 1 гоувпопервый московский государственный медицинский университетим. И. М
 Скачать 21.68 Mb.
|
больного с грыжей живота Любое клиническое обследование начинается со сбора жалоб больного. Однако, пациенты с грыжами никаких жалоб могут не предъявлять. Это не освобождает врача от обязанности осмотра слабых мест брюшной стенки. Большинство пациентов знает о наличии у него грыжи. Грыженосители жалуются на умеренные боли в области грыжевого выпячивания, особенно после физической нагрузки. При выяснении анамнеза заболевания следует уточнить время возникновения грыжи и ход течения заболевания: тенденция к увеличению размеров грыжи, случаи ущемления. При наличии ранее выполненной операции грыжесечения следует указать дату операции, осложнения, сроки появления Грыжи 16 рецидива. Выяснение сопутствующих заболеваний, их лечение крайне важно для благополучного исхода операции. Например, некоррегированая артериальная гипертензия может привести к излишней кровоточивости во время и после операции, появлению гематомы, нагноению раны и, в конечном итоге, рецидиву грыжи. Осмотр больного с грыжей живота производится по классической схеме обследования основных органов и систем. Наиболее важный раздел – живот, который подвергается осмотру и пальпации по правилам пропедевтики живота сверху от подреберий, снизу до верхних третей бедер, с акцентом на места выхода грыж. Осматривать больного с грыжей живота следует как в вертикальном положении, так и в вертикальном. При этом описывают локализацию грыжи (одна из третей белой лини живота, пупочная, околопупочная область, паховая область и т.д.), форму ( округлая, продолговатая, неправильная), размеры грыжевого выпячивания в сантиметрах. Для холодной грыжи характерно исчезновение грыжевого выпячивания в положении лежа. Для грыжи характерно увеличение ее при кашле, натуживаниии. При осмотре кожи, покрывающей грыжевое выпячивание, можно онаружить мацерацию, дерматит, свищи. При пальпации грыжи врач определяет болезненость, консистенцию, вправимость грыжи, размеры грыжевых ворот, проводит симптом кашлевого толчка ( при кашле больного иследующий ощущает толчок на пальцах, прижатых к грыжевому выпячиванию). Перкусия дает возможность уточнить характер содержимого грыжи: при тимпаните- кишечник, притуплении- сальник. Детали осмотра каждой грыжи будут представлены ниже. Поставив диагноз грыжи живота требуется решить следующие вопросы: 1. можно ли оперировать больного без медикаментозной подготовки 2. в чем будет состоять предоперационная подготовка 3. определить вид обезболивания 4. наметить способ пластики брюшной стенки. Обезболивание чаще всего проводится в виде местной анастезии инфильтрационым способом по А.В.Вишневскому, так как позволяет надежно обезболить зону операции, а также препарировать ткани. При грыжах больших Грыжи 17 размеров, рецидивных грыжах, чрезмерном ожирении выполняют общее обезболивание, либо перидуральную анастезию. Общие принципы хирургического лечения больных с грыжами живота. 1. Знание анатомии передней брюшной стенки. 2. Выбор способа пластики с учетом особенностей пациента (рецидивная грыжа, пожилой возраст, слабые ткани, ожирение и другие) 3. Ход операции грыжесечения с пластикой брюшной стенки: а. рассечение тканей в области грыжевого выпячивания б. обнаружение грыжевого мешка, выделение его из окружающих тканей, вскрытие мешка, осмотр органов в мешке, вправлению их в брюшную полость, перевязка мешка в области шейки в. пластика брюшной стенки различными способами: фасциально- апоневротический, мышечно-апоневротический, с дополнительтельными пластическими материалами (аутодерма, твердая мозговая оболочка, синтечиские пртезы ит.д.). г. важное условие во время пластики- наложение швов без натяжения. e. использование влажного шовного нерассасывающегося материала. ДИГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ Диагностика ущемленных грыж живота основывается на данных клинического осмотра и жалобах больного. Последнее может не соответствовть правильному диагнозу, так как о существовании у себя грыжи пациент может не знать. Некоторые грыжи, например бедренные, манифестируют только при ущемлении. В связи с этим при жалобах на боли в нижних отделах живота, следует внимательно смотреть паховую и бедренную области. При чрезмерном ожирении пациента обнаружение ущемленной грыжи в этих областях может быть Грыжи 18 затруднительным. У больных с длительным сроком ущемления жалобы соответствуют клинике острой кишечной непроходимости ( рвота, вздутие живота, схваткообразные боли, слабость). В связи с этим в хирургии существует незыблемое правило- при вздутии живота обязательно осматривать места выхода грыж на животе. При установлении диагноза ущемленной грыжи больного следует экстренно оперировать. Основные этапы хирургического вмешательства при ущемленных грыжах: 1. разрез кожи над грыжевым выпячиванием. 2. Вскрытие грыжевого мешка в области дна, осмотр ущемленного органа, фиксация его рукой в ране. 3. Рассечение ущемленного кольца. Эта манипуляция выполняется только при фиксации ущемленного органа, иначе последний может соскользнуть в брюшную полость и его осмотр будет затруднен или невозможен. 4. Производится оценка жизнеспособности ущемленного органа ( чаще всего петли тонкой кишки) : если багрового цвета кишка после рассечения ущемленного кольца стала розовой, имеется отчетливая пульсация брыжеечных сосудов, появилась перистальтика- кишка может быть признана жизнеспособной. Ущемленная кишка подвергается резекции, если цвет ее не изменился, сероза тусклая, нет пульсации сосудов брыжейки. Резекция проводится отступя от зоны некроза в проксимальном направлении 30-40см., в дистальном 15-20см., с анастомозом конец в конец. 5. В некоторых случаях выполняется лапаротомия для того, чтобы адекватно резецировать кишечник. Чаще всего это случается при запущенных случаях острой кишечной непроходимости, перитонита, а также флегмоне грыжевого мешка. 6. При флегмоне грыжевого мешка общепринята следующая тактика: сначала производится лапаротомия, резекция некротизированного участка кишечника, наложение межкишечного анастамоза, ушивание лапаротомной раны. Затем- разрез над ущемленной грыжей и удаление единым блоком Грыжи 19 некротизированной петли и грыжевого мешка. Пластика не производится, рана не ушивается в связи с гнойным прцессом. 7. При ущемленных грыжах производят по возможности те же виды пластики, что и при плановых операциях. Однако следует учитывать состояние больного, длительность операции. Сложные виды пластики при тяжелом состоянии больного и травматичной, длительной операции не выполняют, так как первостепенной задачей является спасение жизни больного- ликвидация ущемления. Учитывая что больные с ущемленными грыжами попадают в стационар в тяжелом состоянии, длительным сроком заболевания, во время операции производится резекция кишки, в послеоперационном периоде отмечаются серьезные осложнения, вплоть до летальных исходов, в поздние сроки- раневые осложнения и рецидив грыжи.Это обстоятельство вновь указывает на необходимость и целесообразность плановой операции по поводу грыжи живота. ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА Белая линия живота расположена между мечевидным отростком и лонным сочленением. Она представляет собой место пересечения апоневрозов влагалища прямой мышцы живота. В большинстве случаев имеет место тройное перекрещивание апоневротических волокон и риск образования грыж в этой области минимален. Приблизительно у 30% наблюдается однократное перекрещивание переднего и заднего листков апоневроза и возможности появления грыжи в этом случае реальны. Ширина белой линии не одинакова. В эпигастрии она имеет ширину5-8мм, на середине между пупком и мечевидным отростком 15- 18мм, у пупка 24-30мм, ниже пупка белая линия сужается до 2-3мм, а над симфизом с трудом определяется. Белая линия имеет щелевидные промежутки, через которые проходят сосуды, нервы и предбрюшинный жир. Грыжи формируются, как правило, на участке белой линии между мечевидным отростком и пупком. По локализации различают грыжи надчревные Грыжи 20 (эпигастральные), околопупочные (параумбликальные) и подчревные. У мужчин чаще встречаются эпигастральные грыжи, у женщин параумбликальные грыжи. По сравнению с грыжами другой локализации грыжи белой линии живота наблюдаются реже и составляют 3% от всех наружных грыж. Мужчины лидируют по частоте имеющихся грыж белой линии живота. Первопричиной этой патологии является растяжение белой линии, образование ромбовидных щелей между волокнами апоневроза, пролабирование предбрюшинного жира через щели ( предбрюшинная липома. Последняя может давать болевой синдром без характерного для грыжи выпячивания в этой зоне. Предбрюшинная клетчатка- предстадия грыжи. Постепенно вместе с жиром в отверстие выходит брюшина, затем органы (чаще всего большой сальник ). Грыжевые ворота, то есть дефекты в аппоневрозе, как правило, не бывает большим (1-2см в диаметре). При наличие широких грыжевых ворот возможно нахождение в грыже петель тонкой кишки, участка ободочной кишки, желудка. Клиническое течение. Диагностика грыжи белой линии живота не представляет трудностей. Однако, в связи с выраженнным ожирением пациента, что часто сопутствует данной патологии, грыжевое выпячивание пальпаторно определяется нечетко. Грыжи белой линии живота имеют свои особенности: не достигают больших размеров, отличаются выраженнным болевым синдромом, обусловленным ущемлением нервов в дефектах аппоневроза часто ущемляются, в грыжевом мешке часто обнаруживают прядь большого сальника. В связи с выраженным болевым синдромом больным необходимо проводить клиническое обследование органов верхнего этажа брюшной полости для исключения другой причины болей (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка, желчекаменная болезнь, хронический и острый панкреатит и другие заболевания). В обязателном порядке больному делают ультразвуковое исследование органов брюшной полости и эзофагогастродуаденоскопию. Дифференциальный диагноз белой линии живота следует проводить с новообразованиями брюшной стенки: Грыжи 21 липомой, фибромой, фибролипомой, нейрофибромой. Опухоль брюшной стенки отличается отсутствием вправления в брюшную стенку, неизменностью размеров в различных положениях (стоя и лежа), свободным смещением вместе с подкожной клетчаткой. Кроме того, симулировать грыжи белой линии живота могут множественные образования при системных заболеваниях (липоматоз, нейрофиброматоз), а также злокачественные опухоли метостатического присхождения. Опреативное лечение Оперативное лечение грыж белой линии живота сводится к грыжесечению, вскрытию грыжевого мешка, вправлению грыжевого мешка, перевязке грыжевого мешка, либо его отсечению. Дефект брюшной стенки закрывается с помощью дупликатуры апоневроза в поперчном направлении (пластика по Мейо), либо в вертикальном – пластика по Сапежко с использованием П- образных швов. Пластика по Мейо представляется многим хирургам более надежной, так как при этом швы испытывают меньшую нагрузку при сокращении косых мышц живота, нежели вертикальные швы. Ущемленные грыжи белой линии живота Ущемление происходит в 30% среди больных, имеющих грыжу данной локализации. По сравнению с ущемленными грыжами различного расположения, ущемленная грыжа белой линии живота встречается в 4-5%. Ущемление носит эластический характер. Чаще в грыжевом мешке ущемляется прядь большого сальника, но при больших дефектах в апоневрозе в грыжевом мешке возможно ущемление любого органа брюшной полости.При небольших дефектах в апоневрозе, выполняют вышеуказанные способы пластики, предварительно вскрыв грыжевой мешок и убедившись в жизнеспособности ущемленного органа. При некрозе пряди сальника производят его резекцию. При ущемлении грыжи больших размеров и необходимости реакции ущемленного органа, вопрос о пластики не удается решить положительно. Адекватную пластику больших дефектов белой Грыжи 22 линии живота возможо выполнить с применением дополнительных пластических материалов. Пупочные грыжи Пупочные грыжи представляют собой выпячивания, которые выходят через пупочное кольцо, располагающиеся по середине белой линии. Эта область не защищена плотными апоневротическими, мышечными преградами и состоит из кожи, соединительной ткани, пупочной фасции и брюшины и является одним из слабых мест брюшно стенки. Сверху к пупочному кольцу подходит пупочная вена, снизу- две пупочные артерии и мочевой проток. В норме у взрослых пупочное кольцо зарастает полностью. Пупочные грыжи встречаются в 9% случаев всех грыж живота. Женщины страдают этим заболеванием в 2 раза чаще мужчин. Возникновение пупочных грыж способствуют ожирение, частые роды. Диагностика и клиническое течение Распознавание пупочных грыж не вызывает трудностей. Выпячивание в области пупка, появляющееся в вертикальном положении и исчезающие лежа, редко бывает не чем иным, как пупочная грыжа. Характерно, что пупочные грыжи дают выраженный болевой синдром, что предопределяет обследование органов верхнего этажа брюшной полости (эзофагогастродуаденоскопия, УЗИ). К особеннностям клинического течения пупочных грыж следует отнести: 1. Частые ущемления. 2. нередко бывают невправимые.3. могут достигать гигантских размеров. 4. Отличаются многокамерностью грыжевого мешка. 5. Характерно несоответствие размеров грыжевых ворот и мешка- узкие ворота и большой грыжевой мешок. 6. Сочетается с ожирением, отвислым животом. Дифференциальный диагноз пупочной грыжи проводится со следующими заболеваниями: 1. Липома брюшной стенки отличается дольчатым строением, не Грыжи 23 меняющейся конфигурацией и размерами в различных положениях тела, требует плановой операции. 2. киста урахуса. Урахус- незаращенный мочевой проток, в котором возникает расширение (киста), открывающаяся в область пупка, дистальный конец протока может быть облитерирован, либо сообщаться с полостью пузыря. В последнем случае в пупок выделяется моча, при нагноении кисты- гнойное отделяемое. Киста урахуса не изменяет формы и размеры при перемене положения, в отличие от неущемленной грыжи, безболезненная. От ущемленной пупочной грыжи кисту урахуса следует отличать по данным анамнеза. Уточнению диагноза помогает поиск свищевого отверстия с гнойным отделяемым или запахом мочи, результаты фистулографии. Лечение кисты урахуса оперативное. 3. Метастаз рака ( чаще желудка) в пупок. В области пупка определяется плотное, безболезненное, бугристое образование, не исчезающее в горизонтальном положении. Диагностика становится ясной при четком сборе анамнеза., жалоб, данных осмотра, характерных для онкологических больных. Данные гастроскопии подтверждают рак желудка. 4. Омфалит- воспаление в области пупка ( гиперемия кожи, зуд, гнойное отделяемое). При этом грыжевое выпячивание отсутствует. Лечение консервативное. Принципы оперативного лечения пупочных грыж Производится разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющей пупок сверху и снизу ( последнее при оставлении пупка). Освобождают грыжевой мешок от подкожного жира, выделяют грыжевые ворота (пупочное кольцо) вскрывают грыжевой мешок, осматривают содержимое и вправляют его в брюшную полость. Мешок перевязывают у шейки, либо отсекают на уровне грыжевых ворот. Далее производят пластику брюшной стенки с помощью дупликатуры апоневроза либо в поперечном направлении (пластика по Мейо), либо в вертикальном ( пластика по Сапежко) по аналогии с пластикой при грыжах белой линии живота. При гигантских пупочных грыжах призводят закрытие дефекта в брюшной стенке с помощью синтетического протеза. Грыжи 24 Ущемленные пупочные грыжи Ущемленные пупочные грыжи встречаются в 15-30% всех ущемленных грыж живота. Особенностями данной патологии являются нижеперечисленное: 1. В свяязи с наличием множества камер грыжевого мешка ущемление может произойти в одной из камер, ччто делает затруднительной диагностику ущемления. 2. при невправимой грыже и болевом синдроме вопрос решается в пользу срочной операции. 3. Чаще в грыжевом мешке ущемляется большой сальник, подлежащий удалению. 4. Нередки случаи развития флегмоны грыжевого мешка. 5. Рассечение кольца возможно во всех направлениях в зависимости от предполагаемой пластики. 6. Способ пластики при ущемленных грыжах не отличается от таковой при плановых грыжесечениях. Особенности пупочных грыж у детей Пупочная грыжа чаще всего встречается у девочек. До трех лет детей не оперируют, кроме случаев ущемления, наблюдают , так как пупочное кольцо постепенно суживается и полностью закрывается. Оперативное лечение заключается в наложении кисетного шва вокруг дефекта и затягивании его (операцияЛексера). При больших дефектах апоневроза выполняют пластику по Мейо. Паховые грыжи Паховые грыжи – наиболее часто встречающиеся грыжи живота, они составляют 75% всех грыж. Чтобы понять суть данной патологии необходимо четко представлять анатомию паховой области, в частности пахового канала. Паховый канал похож на расщелину между двумя большими мышечно- апоневротическими слоями. Паховый канал имеет 4 стенки: передняя – представлена апоневрозом наружной косой мышцы и безымянной фасцией (фасция Галлоде), а также латеральной частью внутренней косой мышцы, нижняяя стенка (дно) – пупартова связка или подвернутый апоневроз наружной косой мышцы Грыжи 25 живота, которая натянута между передне- верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком, а также лакунарной связкой. «Войти» в паховый канал можно через наружное отверстие, которое образуется за счет расщепления волокон апоневроза наружной косой мышцы и фиксации к симфизу и к лонному бугорку. После рассечения передней стенки хорошо видна верхняя и задняя стенки пахового канала. Врхняя стенка (крыша) образована внутренней косой и поперечной мышцами и их апоневрозами. Задняя стенка- наиболее важная стенка канала, как с анатомической так и с хирургической точки зрения, место образования паховых грыж. Она сформирована, главным образом, за счет слияния апоневроза поперечной мышцы живота и поперечной фасции, что наблюдается в ¾ случаев, в остальных наблюдениях имеется только поперечная фасция. Этот последний слой является наиболее важным для хирурга в плане восстановления дна пахового канала. Хотя сама по себе поперечная фасция слаба и бесполезна с точки зрения пластики грыж, однако , если она соединена с поперечным апоневрозом, то формирует хороший материал для пластики. В области пахового канала поперечная фасция состоит из двуух тонких слоев, между которыми заключены нижние эпигастральные сосуды. Утолщенное продолжение поперечной фасции, расположенное параллельно пупартовой связке называется подвздошно- лонным тяжем (трактом). Он представляет собой самый нижний сегмент задней стенки пахового канала. Подвздошно- лонный тракт переплетается в Куперову связку (утолщенная надкостница лонной кости). Латеральное продолжение Куперовой связки – Жимбернатова связка. Пространство между верхней и нижними стенками пахового канала называется паховым промежутком. В норме он около 3 см. и увеличивается при паховых грыжах. Пространство, ограниченное сверху и латерально нижними эпигастальными сосудами, медиально - влагалищем прямой мышцы живота, снизу- пупартовой связкой называется треугольником Гассельбаха- это место образования паховой грыжи. Патогенетическое значение задней стенки пахового канала для всех паховых грыж общепризнанно. Приблизительно на расстоянии 1,5 – 2 см. выше середина пупартовой связки располагается внутреннее отверстие, через которое проходит |