Грыжи
26
семенной канатик у мужчин, круглая связка матки – у женщин. Отверстие возникло в процессе опускания яичка в мошонку путем выпячивания листка брюшины и поперечной фасции. К моменту рождения мальчика выпячивание брюшины, так называемый влагалищный отросток брюшины, облитерируется, образуя его внутреннюю оболочку. Глубокое отверстие пахового канала – начальный анатомический путь формирования косой паховой мышцы. Свое название грыжа получила от того, что имеет косое направление. Начинаясь в области глубокого отверстия пахового канала грыжевой мешок (выпячивание париетальной брюшины) проходит в элементах семенного канатика по всему каналу, затем выходит через наружное отверстие и может спуститься в мошонку
(пахово – мошоночная грыжа). Прямая паховая грыжа встречается реже, чем косая.
Из 75% всех паховых грыж на долю косых приходится 60%, прямых 10%. Прямые грыжи, так же как косые “зарождаются” на задней стенке пахового канала, в области медиальной ямки, точнее треугольника Гассельбаха. Прямая грыжа, выпячивая поперечную фасцию, выходит наружу в области наружного отверстия пахового канала в отличие от косой, проходящей через канал в косом, медиальном направлении в составе семенного канатика или круглой связки матки, достигая также наружного отверстия пахового канала.
Диагностика и клиническое течение.
По этиологии паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.
Врожденные грыжи чаще встречаются у детей, но могут быть и у взрослых. Во время внутриутробного развития плода яички располагаются в забрюшинном пространстве.
Движение яичка происходит строго по проводнику
– соединительнотканному тяжу, который идет в мошонку. Параллельно спусканию яичка впереди него выпячивается брюшина и поперечная фасция. Брюшина образует так называемый влагалищный отросток, который выпячивает вперед по мере продвижения яичка само яичко и поперечную фасцию. К моменту рождения ребенка влагалищный отросток брюшины облитерируется в виде воронкообразного углубления на уровне глубокого отверстия пахового канала, а поперечная фасция покрывает яичко со всех сторон. Если по каким – либо причинам влагалищный
Грыжи 27 отросток брюшины не облитерируется, он
становится грыжевым мешком, к дну которого предлежит яичко, которое может находится как в мошонке, так и в паховом канале (то есть имеет место крипторхизм – неопущение яичка).
Диагностика врожденных грыж до операции возможна при отсутствии яичка в мошонке. Более точно врожденная грыжа распознается во время операции.
Приобретенные паховые грыжи могут быть косыми и прямыми. Основная жалоба больных с паховой грыжей – умеренные боли в области грыжи после физической нагрузки. Возможны и другие жалобы – частое, болезненное мочеиспускание, что дает повод думать о скользящей грыже с вовлечением мочевого пузыря. Диагноз скользящей грыжи желательно поставить до операции
(проведение цистографии), чтобы предупредить повреждение соскользнувшего органа. Осмотр больного с паховой грыжей следует проводить согласно правилам осмотра больного с грыжей любой локализации. Тем не менее диагностика паховых грыж имеет особенности, направленные на определение характера грыжи
(косая или прямая). Косая паховая грыжа имеет продолговатую форму грыжевого выпячивания, прямая – округлую. Косая грыжа может спускаться в мошонку, при прямой грыже этого не наблюдается. Предположить наличие грыжевого мешка в элементах семенного канатика возможно при пальпации семенного канатика у корня мошонки со стороны грыжи, при этом отмечается утолщение канатика.
Последнее не характерно для прямой грыжи. Симптом “блока” также позволяет ориентироваться в типе грыже: при блокировании глубокого отверстия пахового канала плотным прижатием пальцами в лежачем положении появление грыжи при натуживании с медиальной стороны свидетельствует о прямой грыже. Отсутствие грыже в этой же ситуации предполагает наличие косой грыжи, которая заблокирована у места своего выхождения в паховый канал. В дефференцировке типа паховой грыжи помогают следующие данные: косые грыжи чаще наблюдаются у молодых людей или пациентов среднего возраста, появление этих грыж связывают с физическими нагрузками, поэтому считают, что косые грыжи возникают от усилия. Прямые грыжи свойственны старикам, они появляются от слабости тканей брюшного пресса. Косые грыжи чаще бывают односторонними,
Грыжи 28 прямые, напротив нередко двусторонние. Косая паховая грыжа может быть врожденной, прямая всегда приобретенная. При осмотре пациентов как с прямой, так и с косой грыжей всегда производится обследование наружного отверстия пахового канала с помощью пальца, введенного в мошонку. В норме отверстие
пропускает кончик указательного пальца, при грыже отверстие расширяется до 2 –
3 см. и более. При натуживании в области наружного отверстия пахового канала появляется грыжевое выпячивание. При паховых грыжах обязателен осмотр мошонки: наличие яичек, увеличение мошонки с одной из сторон, выяснение причины этого увеличения (грыжа, водянка яичка, опухоль яичка и т. д.), проведение перкуссии: наличие темпанита указывает на наличие кишки в грыжевом мешке, притупление отмечается при жидкости, сальнике. Уточнить диагноз водянки оболочек яичка помогает ультразвуковое исследование (пункция опасна, если дифференциальный диагноз с пахово- мошоночной грыжей не ясен).
Осмотр больного с паховой грыжей завершается пальцевым ректальным исследованием для выявления аденомы предстательной железы, исключения патологии со стороны прямой кишки, влагалищным исследованием у женщин для диагностики заболеваний, требующих хирургического лечения.
Особенности паховых грыж у женщин.
Паховые грыжи у женщин встречаются в 20 раз реже, чем у мужчин. Это связано с анатомическими особенностями строения пахового канала женщин: он гораздо уже, задняя стенка его, как правило, крепкая. Единственное слабое место – глубокое отверстие, где выходит круглая связка матки. Именно поэтому у женщин бывают преимущественно косые паховые грыжи. При осмотре пациенток определяется продолговатое выпячивание в паховой области. Наружное отверстие осмотреть, пальпировать, как правило, не удается, так как остатки круглой связки матки разветвляются в области большой полной губы и наружное отверстие не дифференцируется.
Дифференциальный диагноз паховых грыж. Грыжи 29 1. Прежде всего следует отвергнуть диагноз бедренной грыжи, весьма похожей на паховую. Основной отличительный признак – локализация грыжевого выпячивания по отношению к пупартовой связке. Паховые грыжи располагаются выше пупартовой связки, бедренные – ниже. Помогает в диагностике симптом
Купера: бедренная грыжа находится ниже латерально лонного бугорка, паховая – выше и медиально.
2. Предбрюшинная липома (скопление предбрюшинного жира), которая может пролабировать через паховый канал вдоль семенного канатика и создавать впечатление паховой грыжи. Предбрюшинная липома обезболивается при натуживании, кашле. Лечение – плановая операция.
3. Лимфоаденопатия может имитировать паховую грыжу. При осмотре в паховой области пальпируются увеличенные лимфоузлы, безболезненные или малоболезненные. Крайне важно выяснить причины лимфаденита: венерические заболевания, метастазы рака (чаще прямой кишки), воспалительный процесс нижней конечности (инфицированные раны, ссадины, панариций, фурункул, рожа и другие заболевания). Отсюда понятна необходимость в дополнительных исследованиях (половых органов, пальцевого ректального исследования, осмотр всей нижней конечности от пальцев до паховой области). Лечение консервативное.
4. Туберкулезный натечник представляет собой
образование в пахово- бедренной области, безболезненный гнойник, без признаков воспаления с флюктуацией в центре. Источник гнойника – гнойное расплавление позвоночника вследствие туберкулезного поражения. Обязательны рентгеновские снимки поясничного отдела позвоночника, откуда гной спускается в пахово- бедренную область, точнее под пупартову связку. Лечение – пункция гнойника, противотуберкулезная терапия.
5. Варикоцеле
(водянка оболочек яичка).
Имеет четкие границы, пальпаторно плотно- эластической консистенции, при перкуссии – тупой звук. При просвечивании в проходящем свете – однородное содержимое (диафаноскопия). В последнее время более информативно ультразвуковое исследование яичка. Лечение оперативное.
Грыжи 30 6. Киста семенного канатика или круглой связки матки (киста Нука) выглядит как выпячивание в паху, малоболезненное, плотно- эластической консистенции, не увеличивается при кашле, не исчезает в положении лежа.
Лечение – плановая операция.
7. Варикозное расширение вен семенного канатика встречается, как правило, слева, так как слева яичковая вена впадает в почечную вену под прямым углом
(справа в нижнюю полую вену под острым углом), что создает явление венозного стаза. Другой причиной варикоза может быть сдавление опухолью почки почечной вены. Заболевание выглядит как припухлость в паховой области по ходу семенного канатика, видны извитые увеличенные вены, расширенные вены семенного канатика, сходное с картиной “клубка червей”. Лечение оперативное.
Ущемленные паховые грыжи. Ущемленная паховая грыжа – наиболее часто встречающееся явление, наблюдается в 60% всех ургентных грыж. Ущемлению чаще подвергаются косые паховые грыжи из-за узости грыжевых ворот. Симптомы ущемленной паховой грыжи не отличаются от ущемления любой грыжи. Чаще всего после физической нагрузки грыжевое выпячивание, которое свободно вправлялось в брюшную полость, перестает вправляться, пациент при этом испытывает сильную боль, возникает рвота.
Ущемленную паховую грыжу следует дифференциировать в основном с двумя заболеваниями: ущемленной бедренной грыжей и паховым лимфоденитом.
Дифференциальные признаки между бедренной грыжами были изложены ранее.
Если все же диагноз в локализации грыжи не будет уточнен,
большой ошибки в этом нет, так как обе ущемленные грыжи нуждаются в экстренной операции. При наличии пахового лимфаденита, кроме выяснения его этиологии, важно обнаружить признаки абсцедирования, при которых показано вскрытие гнойника.
Хирургическое лечение паховых грыж.
Грыжи 31
Исторические аспекты. В начале 19 века четыре имени стоят у истоков современной герниологии: Camper, Cooper, Hesselbach, Scapra. 19 век, создав анастезию, гемостаз и антисептику, сделал возможной современную хирургию, в том числе и хирургию грыж. Большое внимание в Европе и Америке стали уделять иссечению и перевязке грыжевого мешка на уровне наружного пахового кольца и сужению последнего швами. Операция описана в 1877 году Czerny. Важность поперечной фасции и внутреннего отверстия пахового канала понял впервые Marsy в Бостоне, но торжество идеи пластики задней стенки наступило в результате трудов Bassini в 1884 году – заведующего кафедрой клинической хирургии
Университета в Падуе. Практически подобный вариант пластики чуть позже и совершенно независимо был предложен Halsted. Cooper уделил немного внимания описанию ligamentum publicum superior, названой его именем, но значительно позже Zotheisen в Инсбруке и Mc Vay сделали эту структуру основой медиальной париетальной пластики, известной во всем мире как метод Мак Вея. Значение пластики задней стенки было установлено сравнительно недавно. Одним из сторонников пластики поперечной фасции был Harrison. Роль поперечной фасции и подвздошнолонного тракта подчеркивалась Clark, Hasimoto в 1946 году, Donald в
1948 году, Nihus в 1964, Hovard в1974 году, Condon в 1979 году.
Несмотря на столь длительный период интереса к описываемой анатомической зоне, остаются противоположные точки зрения и неясные вопросы.
Последняя глава в истории анатомии и хирургической коррекции паховой области еще не написана.
Извесино около 400 методик оперативного лечения паховых грыж, тем не менее существуют основные принципы методики операции:
1. правильная обработка грыжевого мешка – перевязка последнего как можно выше, то есть как можно ближе к брюшной полости.
2. ликвидация пахового промежутка, то есть пластика задней стенки пахового канала вне зависимости от вида грыжи /косая или прямая/.
3. пластика передней стенки пахового канала не надежна, не влияет на патогенетическое звено формирования паховых грыж.
Грыжи 32 4. бережное манипулирование с семенным канатиком.
5. не травмировать, не захватывать в швы подвздошно-паховый и подвздошно-чревный нерв.
6. наложение швов во время пластики должно производиться без натяжения тканей.
7. производить тщательный гемостаз в ране.
8. избирать способ пластики в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.
Таким образом, паховые грыжи, независимо от вида /косые или прямые/ оперируют с помощью пластики задней стенки пахового канала. Основным из них в настоящее время считают следующие: 1. пластика по Бассини. 2. пластика по Мак
Вею. 3. пластика по Шульдайц. 4. пластика по Постемпскому 5. предбрюшинная пластика по Нихусу 6. герниопластика по Лихтенштейну.
7.лапароскопическая герниопластика
Способ Бассини – операция, которая применяется во всем мире и служит эталоном для других видов пластики. Суть операции – ликвидация пахового промежутка, как места возникновения грыжи. Бассини предложил соединить верхнюю стенку пахового канала /внутреннюю косую и поперечную мышцы/ с нижней, то есть пупартовой связкой. Под семенным канатиком, который находится на держалке после грыжесечения, накладывают швы: сначало сшивают
край прямой мышцы живота с лонным бугорком, а затем мышцы с пупартовой связкой швами из нерассасывающегося материала 0,3-0,5 см частотой. Швы накладывают до глубокого отверстия пахового канала, суживая его ( должно пропускать кончик пальца, чтобы не сдавливать выходящий здесь семенной канатик). На вновь образованную заднюю стенку укладывают семенной канатик, над ним ушивают переднюю стенку пахового канала ( апоневроз наружной косой мышцы живота ).
При очень высоком паховом промежутке ( свыше 4 см ) для уменьшения натяжения швов предложены послабляющие разрезы в апоневрозе прямой мышцы живота по Венгловскому, Мак Вею и др. Эта манипуляция позволяет низвести
Грыжи 33 верхнюю стенку и наложить швы с пупартовой связкой без натяжения. Число рецидивов грыж по способу Бассини от 4% до 9%.
Пластика по Мак Вею относится также к операции на задней стенке пахового канала. В отличии от пластики по Бассини при этом способе верхняя стенка канала, то есть мышцы пришиваются не к пупартовой связке, а к более глубоко расположенной надкостнице лонной кости, называемой связкой Купера. В этом случае также ликвидируются паховый промежуток, укрепляется задняя стенка, но для пластики используются более плотные образования. Послабляющий разрез в этой ситуации обязателен. Швы накладываются от лонного бугорка до бедренной вены, не вступая с ней в контакт. Рецидивы грыж при этом виде пластики снижаются и составляют 0,5%-1,0%.
Операцию Шульдайц чаще используют зарубежные хирурги, но в последнее время российские хирурги также стали применять ее в своей практики. Основное в этой операции – создание дубликатуры из поперечной фасции монолитной нитью, сверху мышцы подшиваются к пупартовой связке. Достоинства данной методики в реконструкции задней стенки, сшивании однородных тканей, уменьшении глубокого отверстия, многослойность пластики. Частота рецидивов 0,6%-0,8% в исполнении автора.
Операция Постемпского ( за рубежом носит название операции Холстеда ) предполагает ликвидацию пахового промежутка за счет подшивания апоневроза и мышц к пупартовой связке. После этого семенной канатик будет находиться в подкожной жировой клетчатке. Отличительная черта данной операции – перемещение места выхода семенного канатика более латерально, таким образом полностью меняется направление пахового канала. Надежность данной пластики
позволяет ее рекомендовать при больших, рецидивных грыжах у пожилых пациентов. Рецидивы при в этом виде пластики в среднем около 3%.
Операция Нихуса. Грыжесечение производится из предбрюшинного доступа
( или заднего в отличие от предыдущих передних ). Операция производится под наркозом с обязательной релаксацией мышц живота. Поперечным доступом на 4 см выше лона послойно обнажают предбрюшинное пространство. Передняя стенка
Грыжи 34 влагалища прямой мышцы рассекается. Брюшину тупо отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок, который пересекают у шейки. При таком доступе становится возможным подойти к грыжевому мешку у самого его основания, места зарождения грыжи, что невозможно ни при каком другом доступе. Далее проводится пластика задней стенки пахового канала путем сшивания поперечной фасции с подвздошнолонным тяжем. Подвздошнолонный тяж ( тракт ) описан
Томпсоном как листок фасции, прикрепленный к подвздошной кости, он покрывает бедренные сосуды и образует переднюю фасцию бедра, фиксируется медиально к передней ветви лонной кости и связке Купера, нижние его волокна изгибаются сзади и формируют медиальную границу бедренного канала или лакунарную связку. Проще говоря, подвздошнолонный тяж – это утолщенная поперечная фасция, расположенная параллельно и несколько глубже паховой связки. Достоинства данной операции в самом высоком сечении грыжевого мешка, с полным его устранением, далее – выделение грыжевого мешка не сопровождается травматизацией семенного канатика, нет опасности повреждения нервов. Рецидивы при пластики по Нихусу около 1%.
Лапароскопические способы герниопластики полгчили свое развитие в последнее десятилетие во время бурного роста лапароскопических операций. Было очень заманчивым закрыть слабое место для паховых грыж ( область глубокого кольца, медиальную ямку ) синтетической заплатой, не рассекая тканей пахового канала. Синтетический протез укладывается под брюшину, предварительно отслоенную в области латеральной и медиальной ямок, и далее фиксируется танталовыми скобками к верхней стенке пахового канала, прямой мышце живота, пупартовой связке и надкостнице лонной кости ( связке Купера ). Подобную манипуляцию с заплатой можно произвести лапароскопически через брюшную полость, а
также экстраперитонеально, введя лапароскоп в подбрюшинную клетчатку.
Приемущество лапароскопической герниопластики: хороший косметический эффект, исключение травматизации семенного канатика, нервов, сосудов, быстрая реабилитация больных, сокращение пребывания больного в стационаре. Вместе с тем данной методике операции присущи определенные
Скачать 21.68 Mb.