Прок. Удк 616039. 76 Медведев, А. С
 Скачать 2.96 Mb.
|
|
УДК 616-039.76 Медведев, А. С. Основы медицинской реабилитологии / А. С. Медведев. – Минск : Беларус. навука, 2010. – 435 с. – ISBN 978-985-08-1124-0. В монографии дается интегративное изложение ряда базовых медико- биологических положений, что позволяет рекомендовать ее в качестве допол- нительного пособия при подготовке в рамках некоторых клинических спе- циальностей. На основе классических современных знаний об организме человека пред- ставлен теоретический базис процесса медицинской реабилитации. Обоснова- на необходимость формирования самостоятельной прикладной медико-био- логической научной дисциплины – медицинской реабилитологии, изучающей фундаментальные закономерности, механизмы, условия сохранения и разви- тия здоровья, а также процессы выздоровления, восстановления утраченных в процессе болезни функций организма. С современных научных позиций изложены теоретические и медико-социальные предпосылки и теоретические истоки медицинской реабилитологии, раскрыты основные понятия, предмет, объекты и методы ее исследования как прикладной, но самостоятельной ме- дицинской науки. Предназначена для врачей-интернов и клинических ординаторов, для постдипломной подготовки врачей по специальности «медицинская реаби- литация», может быть полезна также для студентов медицинских вузов. Ил. 4. Библиогр.: с. 420–432. Р е ц е н з е н т ы: доктор медицинских наук, профессор В. В. Зинчук, доктор медицинских наук, профессор А. Л. Дмитриев © Медведев, А. С., 2010 © Оформление. РУП «Издательский дом «Беларуская навука», 2010 ISBN 978-985-08-1124-0 3 ПРЕДИСЛОВИЕ Уровень общественного здоровья в Республике Беларусь в на- стоящее время недостаточно высок. Государством проводится боль- шая работа по охране здоровья населения, но в силу ряда причин реальные результаты пока еще далеки от желаемых: растет общая заболеваемость, а следовательно, увеличиваются и финансовые за- траты общества. На фоне роста первичной заболеваемости отмечает- ся рост количества хронических болезней, причем не только за счет увеличения продолжительности жизни. Объем хронической патоло- гии среди лиц молодого и среднего возраста также возрастает. Сле- дует, однако, отметить, что данная ситуация не уникальна и в це- лом повторяет мировые тенденции. Недостаточная результативность восстановительного лечения и традиционной системы профилакти- ческих мероприятий вынуждают активизировать поиск более эффек- тивных орга низационно-методологических решений. В последнее время роль реабилитации в практической медици- не становится все более значимой. Реабилитация как процесс реа- лизации комплекса мероприятий, направленных на восстановление социального и профессионального статуса инвалида, до недавне- го времени использовалась в основном социальными службами. Но в последние десятилетия в связи с ростом хрониче ской патологии она становится все более востребованной и в медицинской отрасли. Реабилитация приобрела прикладное значение прежде всего как процесс реализации комплекса медицинских мероприятий, направ- ленных на достижение выздоровления. Появление интереса практи- ческой медицины к ней обусловлено осознанием мировым медицин- 4 ским сообществом недостаточной эффективности усилий клини- ческой медицины при восстановлении и компенсации утраченных в процессе болезни физиологических функций организма. «Восста- новительным лечением» (именно такой термин общепринят) в за- висимости от вида заболевания занимаются врачи самых разных специальностей (кардиологи, ортопеды, невропатологи и др.), ис- пользуя при этом теоретические воззрения и практические приемы своей узкой специальности. Но слабая эффективность восстанови- тельного лечения по отдельно взятой нозологии предопределила появление новой самостоятельной клинической дисциплины – ме- дицинской реабилитации. Несмотря на развитие системы медицинской реабилитации, сре- ди специалистов и организаторов здравоохранения до сих пор ве- дутся споры о ее месте в общей системе оказания медицинской по- мощи и об организационно-методических принципах построения реабилитационного процесса. Для иллюстрации этого утвержде- ния следует привести некоторые определения медицинской реаби- литации, встречающиеся в научной медицинской литературе. «Реа- билитация в физиотерапии – лечение больных с раз личными забо- леваниями, травмами или другими увечьями для восстановления здоровья и нормальной функции организма или для предотвраще- ния дальнейшего ухудшения течения болезни» (статья «Реабилита- ция» на сайте http://dic.academic.ru/). Показательно и такое определе- ние: «Медицинская реабилитация, или восстановительное лечение, представляет собой сложный процесс, в результате которого у боль- ных создается активное отношение к нарушению здоровья и вос- становление положительного отношения к жизни, семье, общест- ву» (А. В. Разницын, 2002). Таким образом, до сих пор до конца не определено: медицин- ская реабилитация – это лечение или самостоятельный вид меди- цинской помощи? Где же все-таки заканчивается лечение и начина- ется реабилитация? Кроме того, совершенно не понятно: «сложный процесс...» чего? Подобное понятийное и терминологическое «раз- нообразие» во многом дезориентирует и врачей, и организаторов здравоохранения. Справедливости ради следует заметить, что на эти вопросы в мировой научной литературе до сих пор нет обще- принятых и однозначных ответов. Среди много численных научных публикаций по разделу «реабилитология» превалируют работы, 5 посвященные описанию новых реабилита ционных методик, и почти нет теоретических исследований по разработке научного фундамен- та, общетеоретических положений процесса медицинской реаби- литации, хотя многие ученые и реабилитологи-практики справед- ливо указывают на необходимость поиска ответов на ряд вопросов концептуально-теоретического характера (Г. И. Царегородцев, 1975; Т. С. Алферова, 1995; Н. И. Лосев, 1997; А. Д. Ибатов, С. В. Пушки- на, 2007). На наш взгляд, во многом это обусловлено тем, что меди- цинская реабилитация как самостоятельная клиническая дисцип- лина практически не имеет теоретической научной базы. Может возникнуть вопрос: «А нужен ли вообще какой-либо тео- ретический базис для медицинской реабилитации?» В медицин- ской отрасли в последнее время превалирует убеждение о наиболь- шей эффективности узкоспециализированной медицины. Высказы- ваются мнения о ненужности таких врачебных специальностей, как врач лечебной физкультуры, мануальный терапевт, рефлексо- терапевт, физиотерапевт, курортолог, реабилитолог и т. д., так как они всего лишь «методисты и не занимаются диагностикой, а вы- полняют назначения врачей других специаль ностей» (И. С. Дере- вянко, 2004). Поэтому выполнять реабилитационные мероприятия вполне может и средний медицинский персонал. И действительно, сегодня реабилитология преподается на фа- культетах высшего сестринского образования медицинских вузов (Институт медико-социальной реабилитологии, г. Москва, Москов- ская медицинская академия им. И. М. Сеченова и т. д.). А послед- ний учебник «Основы реабилитологии», в котором обоб щен опыт преподавания данной дисциплины на факультете высшего сестрин- ского образования, включает в себя «общие вопросы реабилита- ции (а не реабилитологии – А. М.), вопросы физиотерапии, сана- торно-курортного отбора и лечения, лечебной физкультуры, масса- жа и принципы реабилитации при патологии внутренних органов» (А. Д. Ибатов, С. В. Пушкина, 2007). Следует также напомнить, что такой врачебной специальнос ти, как реабилитолог, нет, например, в России, а в некоторых странах специалист-реабилитолог может вообще не иметь серьез ного меди- цинского образования. Все эти факты свидетельствуют о том, что ме- дицинская реабилитация оттесняется на обочину медицины и, воз- можно, перестанет через какое-то время быть са мостоятельным видом 6 медицинской помощи, сохранившись лишь как система вспомогатель- ных мероприятий в рамках других клинических специальностей. По нашему мнению, это негативная тенденция. Вряд ли оправ- дан механический перенос в сис тему здравоохранения Республики Беларусь западноевропейской платной системы медицинской реа- билитации с ее крайне узким подходом. Именно этот утилитарный «фельдшерский» подход к принципам построения медицинской реа- билитации и медицинской профилактики, несмотря на все техни- ческие и методические достижения, не остановил рост хронической патологии и падение уровня общественного здоровья в западно- европейских странах. На их негативном опыте стало ясно – реше- ние проблем реабилитации должно тесно увязываться с проблемами профилактики заболеваний и область использования медицинской реабилитации следует рассматривать шире. Государству и обществу гораздо важнее поднять общий уровень здоровья населения, а не только вернуть к активной жизни инвалидов. Именно поэто му по- следовательные организационные решения Министерства здраво- охранения Республики Беларусь по развитию в стране системы ме- дицинской реабилитации как самостоятельного вида медицинской помощи следует признать правильными. Развитие системы эффективной медицинской реабилитации с уче- том сегодняшнего уровня общественного здоровья без сомнения можно отнести к числу важнейших медико-социальных задач со- временного здравоохранения. Но успешность ее решения определяется не только формиро- ванием организационно-кадровой и материально-технической базы системы реабилитации. Вряд ли возможно самостоятельное и эффек- тивное развитие системы медицинской реабилитации без перма- нентной разработки ее теоретического фундамента, в рамках кото- рого были бы сформированы научно обоснованные принципы по- строения реабилитационного процесса. Именно это могло бы стать главной задачей медицинской реабилитологии – прикладной медико- биологической научной дисциплины, изучающей фундаменталь- ные закономерности, механизмы, условия сохранения и развития здоровья, а также процессы выздоровления, восстановления утра- ченных в процессе болезни функций организма. Следует признать, что медицинской реабилитологии как само- стоятельной медико-биологической науки с четко определенным предметом изучения, принципами и методами исследования в на- стоящее время просто не существует. В последние годы предпри- нимаются попытки по созданию научных основ медицинской реа- билитации в виде самостоятельной научной дисцип лины – реаби- литологии (С. М. Павленко, 1967; Т. С. Алферова, 2003; Е. Т. Лильин, В. А. Доскин, 2008). Но, отдавая должное авторам за понимание не- обходимости этого, приходится констатировать, что методологиче- ские основы медицинской реабилитологии («методология – прин- ципы построения, формы и способы научного познания» – БСЭ) как самостоятельной медико-биологической науки так до сих пор и не разработаны: четко не обозначены ни предмет, ни объект, ни методы исследования, ни научный терминологический инструмен- тарий. Нет в медицинских научных словарях и толкования понятия «реабилитология» (лат. reabilitatio – вновь приспособленный + греч. logos – учение, наука) как научной дисциплины. Цель данной монографии – дать общее понятие о реабилитоло- гии как о самостоятельной медико-биологической науке и обозна- чить концептуальные ее основы. Книга предназначена для студен- тов старших курсов медицинских университетов, клинических орди- наторов, врачей-интернов и преподавателей вузов медицинского и биологического профиля. Она также будет представлять несо- мненный интерес для врачей лечебно-профилакти ческих отделе- ний стационаров, санаториев, реабилитационных отделений поли- клиник, учреждений социальной защиты и организаторов здраво- охранения. Автор заранее выражает благодарность всем читателям, которые выскажут свои критические замечания и внесут конструк- тивные предложения. 8 ВВЕДЕНИЕ Физический и интеллектуальный труд составляет основу мате- риального производства человеческого общества. Человек и его сози- дательные способности являются производительной силой, основным ресурсом экономики. Еще в 70-е годы ХХ в. теоретики Римского клуба в поисках путей разрешения возникших глобальных проб - лем проанализировали структурные взаимосвязи и противоречия между природой, обществом и человеком и пришли к выводу, что «развитие человеческого потенциала – это единственное, что в конечном счете предопределит успех экономического развития». В последние годы в передовых, экономически развитых странах мира в условиях кардинальной интеллектуализации производствен- ных процессов повышение качества трудовых человеческих ресурсов является чуть ли не единственным рычагом экономического роста и материального прогресса. В настоящее время человеческий потен- циал признается главной составляющей национального богатства. Конец ХХ в. ознаменовался резким изменением системы ценно- стей и критериев оценки векторов общественного прогресса. Учет фактического трудового потенциала с точки зрения его созидатель- ных возможностей стал включать в себя не только его квалифика- ционную, но и медико-биологическую составляющую (А. Д. Адо, 2000). То есть при анализе качества трудового потенциала работни- ка кроме чисто социально-экономических показателей (уровень про- фессиональных навыков, образования и культуры) следует учиты- вать и собственно биологические способности человека к созида- тельному труду, а именно физиологическое состояние его организма и прежде всего состояние его здоровья. Нарастающая интеллектуа- 9 лизация труда требует длительной подготовки производственного персонала, что неизбежно приводит к резкому увеличению возрас- та трудовых ресурсов и, следовательно, к естественному снижению интегрального показателя их здоровья. Кроме того, нарастающая интенсивность и интеллектуализация труда предъявляют повышен- ные требования к интеллектуальным, психическим и физическим способностям работника. С учетом «затратности» подготовки ква- лифицированного специалиста и зависимости эффективности труда от соматического и психофизиологического состояния работника экономически выгоднее сохранять и восстанавливать здоровье, раз- вивать психофизиологическую потенцию подготовленных специа- листов, чем затрачивать средства на подготовку новых. Высокая эко- номическая эффективность профилактических программ подтверж- дается соотношением затрат и экономии как 1:8 (А. Н. Разумов, В. И. Покровский, 2007). Именно это экономическое следствие пред- определяет то, что медицинское обслуживание, санитарно-гигиени- ческие и экологические условия жизни трудоспособного населения становятся экономическими категориями и начинают рассматривать- ся в экономически развитых странах какглавное условие и основ- ной механизм поступательного развития современного общества. Поэтому в последние годы реабилитационно-профилактическое направление в медицине становится приоритетным. Правомочно до- пустить, что качественные и количественные показатели здоровья (совокупное здоровье) могут рассматриваться как интегральный показатель качества среды обитания человека как главного усло- вия и основного механизма воспроизводства трудовых ресурсов, а также решения демографических проблем современного постин- дустриального общества. Экономический рост должен «подпитывать- ся» развитием человеческого трудового потенциала. Так, в 92 стра- нах мира, согласно новейшим методикам расчета, затраты на раз- витие человеческого трудового капитала составляют около 2/3 от национального богатства. Количественно-качественные показатели человеческого трудового потенциала, особенно в условиях динамично развивающейся экономики, должны в обязательном порядке учиты- ваться при выборе типа, качества и темпов экономического роста стра- ны. Таким образом, система управления совокупным общественным здоровьем может рассматриваться как дополнительная и эффективная система управления материальным производством и обществом. 10 Системный медико-экологический подход в медицине. В по- следние десятилетия стала ощутимой переориентация медицинской науки с изучения собственно болезни на изучение взаимодействия организма человека как части глобальной экологической системы с внешней средой. Именно нарушение этого взаимодействия и может привести к возникновению болезни. Многие медико-биологические науки методологически и методически неразрывно связаны с социаль- ной и профессиональной жизнью индивида. Разработка принципов и методов оценки экологической нагрузки на организм обусловила необходимость включения в структуру исследования социальных и профессиональных факторов с целью более четкого представления о социально-экономических, медико-социальных механизмах взаимо- действия индивида с окружающей средой. Тезис «среда обитания – источник повреждающего воздействия на организм и главная при- чина развития болезней» в какой-то мере стал даже абсолютизиро- ваться. Стала прослеживаться тенденция восприятия экологического фактора как главной и чуть ли не единственной причины развития болезни. Организму в парадигме «человек–среда обитания» стала отводиться исключительно пассивная роль. Представляется все же более верным подход, рассматривающий причину болезни не столь- ко в возрастающей агрессии среды обитания, сколько в неспособ- ности организма адекватно противостоять этой агрессии. Для изучения динамического взаимодействия организма с окру- жающим миром необходимо было использовать методологически не- сколько иной исследовательский подход. В медицинской науке пре- обладает морфофункциональный подход, предполагающий изучение организма (клетки, ткани, органа и т. д.) через исследование изменений его структуры в процессе жизнедеятельности. Необходимость изуче- ния качества и количества динамических физиологических ответных реакций организма на возмущающее воздействие среды обусловила изменение методологии изучения организма. В последнее время все чаще стал использоваться функциональный системный подход, предпо- лагающий исследование не столько абсолютных, в том числе и струк- турных, признаков, сколько относительных динамических показате- лей, характеризующих функциональные потенции той или иной функ- циональной системы в процессе реализации той или иной функции. |