Прок. Удк 616039. 76 Медведев, А. С
 Скачать 2.96 Mb.
|
|
«здоровье». В Уставе Всемирной организации здравоохранения (1948) здоровье трак- туется как «состояние полного физического, духовного и социаль- ного благополучия, а не только отсутствие болезней и физи- ческих дефектов». Ценно в этом определении то, что в нем учи- тывается социальный фактор, игнорируемый некоторыми фун- даментальными медико-биологическими дисциплинами. Однако эта формулировка недостаточно конкретна с точки зрения физио- логических понятий. По мнению большинства ученых, такое опре- деление трудно назвать научным, так как в нем вообще отсутст- вуют какие-либо указания на закономерности,лежащие в основе этого состояния. Так, Э. Экгольм (1977) писал, что «выраженное 52 благородными словами» определение здоровья в Уставе ВОЗ «на- ходится вне пределов разумения статистиков и ставит в тупик даже философов». E. L. Erde (1979) заметил, что «пресловутое определение «здоровья» в Уставе ВОЗ, хотя и продиктовано поли- тическими мотивами и благими пожеланиями, собственно опре- делением не является, поскольку оно затушевывает многие важ- ные черты и различия и включает в себя слишком многое». Сложность проблемы стала еще более очевидной, когда встал вопрос о количественной оценке нормы и здоровья. Так, другой критик определения ВОЗ Р. Пассмор (1979) назвал его «ничего не значащим» для большинства людей: «Здоровье – это хорошее слово для повседневной речи, и мы можем даже иногда распо- знать хорошее здоровье, если видим, как человек перепрыгивает через забор, не желая возиться с замком в калитке. Однако ни определение ВОЗ, ни какое-либо другое не годятся для научных целей, поскольку они не могут быть измерены в количественном плане». Н. М. Амосов (1979) писал, что понятие «здоровье» – «это пока качественное понятие границ нормы, но определения здоровья только как комплекса нормальных показателей явно недостаточно. Научный подход к понятию «здоровье» должен быть количественным. «Количество здоровья» – вот что нужно. Количество здоровья можно определить как сумму «резервных мощностей» основных функциональных систем организма». Из многочисленных определений состояния здоровья вызы- вает интерес определение, данное в начале ХХ в. А. В. Репьевым и В. В. Подвысоцким. Под термином «здоровье» ими понималась «согласованная работа органов и систем». В. П. Казначеев пони- мал здоровье индивида «как процесс сохранения и развития пси- хических, физических и биологических функций организма, его оптимальной трудоспособности и социальной активности при максимальной продолжительности (активной) жизни». Следует отметить как положительный момент тот факт, что в приведен- ных определениях подчеркивается единство различных функ- ций органов и систем как непременное условие здоровья, хотя излишняя социологизация понятия «здоровье», по-видимому, не столь важна для медицинской реабилитологии.Иногда здоровье 53 пытаются определить как «нормальное состояние организма» (Н. И. Лосев). А. А. Корольков и В. П. Петленко (1971, 1981) обозна- чали нормой «оптимум функционирования и развития организма» или «интервал, имеющий подвижные границы, в рамках которых сохраняется оптимальная связь со средой, а также согласован- ность всех функций организма». Так, А. Д. Степанов (1975) писал: «Норма (здоровье) – состояние организма, при котором он спосо- бен выполнять свои социальные функции...». Однако понятие «здо- ровье» вряд ли можно столь просто интерпретировать. А. Д. Адо справедливо замечает, что «норма есть термин весьма близкий к понятию здоровья, но не исчерпывающий его вполне. Очевидно, требуются более системологические критерии этого понятия». Крайне интересно определение С. М. Павленко: «Здоровье – это высокоустойчивое состояние саногенетических механизмов». В этом определении обращает на себя внимание безусловно пра- вильное указание на динамическое состояние и наличие специаль- ных механизмов, но, к сожалению, не раскрывается их содержа- ние и не определяется сущность этого «динамического состояния». В настоящее время достаточно популярно определение здоровья «как оптимального состояния жизнедеятельности в данной кон- кретной для человека среде» (Г. И. Царегородцев, А. Д. Степанов, 1975). В этой связи интересно определение, данное А. Ш. Зайчи- ком: «Здоровье – это жизнедеятельность организма, минимально ограниченная в своей свободе». Под свободой понимается свобо- да выбора способов, форм и масштабов реагирования. В обзор- ных работах П. И. Калью (1988), E. L. Erde (1979), А. Н. Разумова с соавт. (1996), Н. В. Дмитриевой с соавт. (2000) и др. приведено много определений термина «здоровье», в которых подчеркивают- ся многочисленные биологические, физиологические, функцио- нальные, психологические, социальные, этические и другие ком- поненты или аспекты этого понятия. Чаще всего встречались такие характеристики, как «отсутствие болезни», «нормальное состояние», «динамическое равновесие организма и среды», «спо- собность к полноценному выполнению биологических и социаль- ных функций», «полное физическое, душевное и социальное бла- гополучие, гармоническое развитие организма, способность при- 54 спосабливаться к динамическим условиям окружающей среды» и т. д. Общее заключение: все эти определения одинаково хоро- ши или одинаково плохи, однако сформулированные во многих из них общие элементы можно оценить хотя бы по частоте и зна- чимости. Следует согласиться с К. В. Судаковым (1993), который также считает, что «приемлемого определения здоровья в лекси- коне медицины все еще нет». Подводя итог исследованию понятия «здоровье», отметим, что в приведенных выше определениях нет четких физиологиче- ских критериев, указывающих на закономерности физиологи- ческих процессов, лежащих в основе состояния здоровья, не рас- крываются физиологические механизмы здоровья, его физио- логическая суть. Вольная же трактовка понятия «оптимальной жизнедеятельности» вообще легализует и закрепляет в грани- цах здоровья (нормы) существенные отклонения биосоциальных параметров, постулирует его относительность, искусственно по- нижая значимость диагностического порога. Сегодня довольно часто практикующими врачами используются такие термины, как «рабочее давление», «раздраженный кишечник», а гастрит воспринимается многими клиницистами как вариант нормы. Эта опасная и вредная, на наш взгляд, тенденция в современной ме- дицине является следствием неверного понимания врачом сути понятия «здоровье», что в конечном счете обезоруживает и де- зориентирует его. Можно, конечно, согласиться с определением здоровья как некоего оптимального состояния организма, имея в виду прежде всего его приспособительное значение к меняю- щимся условиям среды. Но все же приведенные выше определе- ния здоровья, в той или иной степени отражающие какую-либо сторону этого фундаментального понятия, наш взгляд, не учи- тывают и в полной мере не выделяют главного признака живого организма – ежесекундного динамического взаимодействия со сре- дой обитания, формирование активного ответа на воздействия окружающего мира. Представим себе ситуацию, в которой вы давите рукой на крышку стола с определенным усилием. Согласно закону Нью- тона, она также будет давить на руку точно с такой же силой. 55 Это ответное усилие неживой материи можно назвать пассивным ответом на воздействие, так как оно сформировано исключи- тельно активным воздействием вашей руки. Если же мы рассмот- рим тот же пример воздействия руки на живую ткань или тем более на человека, мы заметим существенное отличие по форме и силе ответной реакции. Прежде всего обращает на себя внима- ние тот факт, что реакция по механизму формирования ответа не пассивная, а активная, т. е. для ее формирования организм исполь- зует ряд внутренних приспособительных механизмов. В тех или иных случаях эта ответная реакция может быть довольно слож- ной и многоступенчатой. Это и предопределяет одно из коренных отличий живого от неживого: формирование активной ответной реакции на любое воздействие среды. Этот фундаментальный признак живого обозначает в биологических науках как реак- тивность (от лат. reactia – противодействие). Реактивностью называется свойство живого организма отве- чать изменениями своей жизнедеятельности на воздействие окру- жающей среды (А. Д. Адо, В. В. Новицкий). В практической ме- дицине термин «реактивность» широко применяется для качест- венной характеристики состояния отдельных эффекторных систем организма: гиперергия – повышенная реактивность, гипоергия – пониженная реактивность. Реактивность не оценивают в коли- чественных единицах, и она не может быть сравнима от индиви- дуума к индивидууму. Реактивность, по справедливому замеча- нию Н. Т. Шутовой и Е. Д. Черниковой, состоит из «актов про- тиводействия», но нередко как в теоретическом понимании ее сущности, так и в практической деятельности врача реактив- ность рассматривается в отрыве от характеристики фактора воз- действия. Но очевидно, что характер и степень выраженности ответа живого организма обусловлен его природой и интенсив- ностью. Именно эта особенность организма лежит в основе при- способляемости к воздействию среды обитания. На протяжении всей эволюции биологических организмов огромное количество факторов различной природы и силы ежесекундно воздействует на организм, инициируя миллионы разнообразных специфиче- ских и неспецифических реакций-ответов, которые в процессе 56 жизни поколений генетически закрепляются как видовые и инди- видуальные реакции. Таким образом, реактивность включает в себя весь набор доступных организму активных ответов, в том числе и все унаследованные «нормы реакции», а также нена- следуемые программы, связанные с индивидуальным онтогене- тическим опытом. Под «нормой реакции» подразумевается, по И. И. Шмальгаузену, доступный данному организму диапазон ответа в разных условиях среды. Однако, как бы не изменялась вся совокупность факторов воздействия среды обитания, главный принцип ответа организ- ма остается неизменным – стремление к формированию ответа, по форме, силе и времени адекватного (лат. приравненный, соот- ветствующий) воздействию окружающего макро- и микромира. Именно эта адекватность, закрепленная эволюционным отбором, обеспечивает необходимую для выживания организма приспо- собляемость и поведенческую эффективность как индивида, так и вида в целом. Но в чем же эта адекватность? Рассмотрим под- робнее этот признак. Представим схему взаимодействия организма с окружаю- щим его миром в виде системы векторов (рис. 2). Вектор воздействия (ВВ) характеризуется природой факто- ра, а его величина определяется силой и временем воздействия. Рис. 2. Схема реактивности организма в процессе жизнедеятельности 57 Например, при действии холодового фактора величина ВВ услов но будет определяться массированностью воздействия (все тело или отдельный участок кожи), его абсолютной температурой, а так- же временем достижения максимума воздействия и его длитель- ностью. Воздействие индуцирует в организме ряд специфических, определяемых природой фактора, ответных реакций, в нашем примере – усиление теплопродукции и уменьшение теплоотда- чи. Суммарная ответная реакция условно обозначена на схеме как вектор ответа (ВО). Его величина будет определяться коли- чественным приростом теплосодержания организма, а также ско- ростью этого прироста. Сложением векторов воздействия и ответа определяется величина и направленность вектора результирую- щего (ВР). Нулевое значение результирующего вектора (ВВ = ВО) обозначим понятием «гомеостатический нуль», под которым подразумевается неизменность численного значения той или иной биологической константы исследуемой функциональной системы организма в норме, закрепленное генетическими видовыми гра- ницами, например количеством эритроцитов в крови. В нашем примере биологическая константа системы терморегуляции – интегральная температура внутренней среды организма (темпера- тура крови – 37 °С). В медико-биологических науках это состояние обозначатся понятием «гомеостаз». Гомеостаз – относитель- ное, генетически закрепленное постоянство состава и свойств внутренней среды и устойчивости основных функций живого организма. Следует напомнить, что понятие «гомеостаз» не пред- полагает пассивное равновесие (равенство параметров) организма и внешней среды. Поддержание гомеостаза – это огромная работа физиологических механизмов по поддержанию неравновесного состояния организма с внешней средой (создание и поддержа- ние градиентов), препятствующая уравновешивающему влиянию физических процессов: диффузии, осмоса и энтропии (тепловой и электрической). Поэтому под понятием «гомеостатический нуль» подразумевается не нулевое значение, а отсутствие изменения биологической константы исследуемой функциональной системы. Все биологические константы в той или иной степени колеб- лющиеся и варьируемые величины. Их крайние, генетически де- 58 терминированные значения определены видовой статистической выборкой, так называемым физиологическим интервалом. Фи- зиологический интервал, в котором может изменяться любой биологический параметр, обозначается понятием «гомеостатиче- ские границы». Видовые гомеостатические границы колебания биологического параметра определяются в медицинской практи- ке как границы нормы. При взаимодействии векторов могут возникнуть следующие ситуации: 1. Вектор воздействия и вектор ответа равны (вариант 1: ВВ = ВО). Ответ организма на возмущающее воздействие среды комплементарен (взаимное соответствие), иначе говоря, специ- фичен фактору воздействия (усиление теплопродукции и умень- шение теплоотдачи), равен ему по силе (количественный при- рост теплосодержания организма) и времени противодействия (скорость и длительность развития ответной реакции). При сло- жении ВВ и ВО величина вектора результирующего будет равна нулю. Равенство векторов ввиду инерционности систем реаги- рования может установиться не сразу, поэтому какое-то время может наблюдаться определенная флуктуация величины векто- ра результирующего. Но в перспективе установится определен- ное устойчивое соотношение процессов. При равенстве ВВ и ВО в нашем примере тепловые параметры (константы) – «количество теплоты тела» (Харди) или интегральная температура внутрен- ней среды организма (температура крови – 37 °С) останутся не- изменными, т. е. тепловой гомеостаз будет сохранен. 2. Вектор воздействия и вектор ответа не равны (по силе и вре- мени). В этом случае ответная реакция на возмущающее воздейст- вие среды некомплементарна. При сложении векторов ВВ и ВО величина результирующего вектора станет отличной от «гомео- статического нуля», что в численном выражении будет выра- жаться изменением биологической константы, в нашем приме- ре – изменением интегральной температуры внутренней среды организма. Подобная ситуация может сложиться: а) при мощном факторе воздействия (вариант 2); б) при действии обычного или даже слабого фактора, но при чрезвычайно большом векторе 59 ответа (вариант 3); в) при слабом ответе на действие обычного по мощности стимула (вариант 4). Мерой комплементарности (адекватности) ответной реакции может служить величина результирующего вектора: чем менее он отличен от нуля, тем более адекватна ответная реакция орга- низма на фактор воздействия. Именно эта адекватность, закреп- ленная эволюционным отбором, обеспечивает сохранение гомео- стаза и необходимую для выживания организма приспособляе- мость и поведенческую эффективность как индивида, так и вида в целом. Организм остается здоровым, если вовремя реализует в ответ на то или иное воздействие оптимально соответствую- щую специфике фактора программу реагирования без ошибок, до конца и в минимально необходимом масштабе. Таким обра- зом, можно заключить, что воснове состояния здоровья лежит физиологический процесс формирования той или иной функцио- нальной системой активной ответной реакции организма на воз- действие с удержанием результирующего векторав гомеостатиче- скихпределах. Исходя из изложенного выше, состоянию здоровья следует дать следующее определение: состояние организма, при котором возможна адекватная факторам воздействия реали- зация его функциональных систем в рамках генетически обус- ловленных гомеостатических границ в соответствии с био- логическими возможностями организма (возраст, пол) и усло- виями окружающей среды. Жизнедеятельность организма в пределах генетически обус- ловленных гомеостатических границ есть условие сохранения его целостности. Надо отметить, что видовые гомеостатические границы достаточно пластичны. Они могут существенно отли- чаться от индивида к индивиду, а кроме того, в процессе жизни индивида могут как сужаться, уменьшая гомеостатическое поле (возраст, последствия болезней), так и расширяться (результаты тренинга). Видовые гомеостатические границы колебания био- логического параметра определяются в медицинской практике как границы нормы. В медико-биологической литературе нередко отождествляют термины «норма» и «здоровье». Но на самом деле эти понятия 60 не идентичны. С одной стороны, можно быть здоровым с точки зрения показателей всех функций организма, но иметь отклоне- ния от нормы по отдельным параметрам, например по структур- ным признакам (росту, весу и т. д.). С другой стороны, при на- личии заболевания некоторые биологические константы могут оставаться в пределах нормы. Все это свидетельствует об относи- тельности терминов «норма» и «здоровье» и их нетождественности. Вид и характер реагирования у той или иной биологической популяции могут быть различными. Следует заметить, что адек- ватность ответной реакции определяется индивидуальной ре- активностью иможет зависеть от множества внешних и внут- ренних условий: пола и возраста, конкретных условий реализации данной ответной реакции. Например, воспалительная реакция наиболее выражена у мужчин и молодых людей, чем у женщин и у пожилых лиц, а в условиях наркоза она вообще может отсутст- вовать. Индивидуальная реактивность организма моделируется |