Прок. Удк 616039. 76 Медведев, А. С
 Скачать 2.96 Mb.
|
|
совокупностью его видовых, половых, возрастных и консти- туциональных особенностей, которые и определяют конкрет- ный характер реакции организма на раздражитель. По Н. Н. Сиротину (1945), реактивность организма тесно свя- зана с его резистентностью. Резистентность – это количествен- ное понятие, отражающее степень устойчивости организма к тому или иному конкретному фактору воздействия. В практической медицине под ней понимается устойчивость организма к кон- кретному патогенному фактору. Резистентность включает в себя механизмы пассивной переносимости (барьерная роль покровов тела, упругость скелета) и активной устойчивости (иммунный ответ). Г. Селье (1960) говорил, что приспособляемость достигает- ся при более или менее оптимальном соотношении двух типов ответов: активной ответной реакции, направленной на нейтра- лизацию и демпфирование влияния фактора воздействия (ката- токсической), и пассивной реакции – «состояния пассивного терпения» сосуществования, отграничения или бегства от фак- тора воздействия (синтоксической). Оба типа входят в структуру любого адаптивного ответа. Так, при стрессе выделяются гормо- ны борьбы и бегства (катехоламины и глюкокортикоиды), а при 61 воспалении имеются активный фагоцитоз и осумковывание. Отсюда понятия резистентности и реактивности не тождествен- ны, так как высокая резистентность может сопровождаться по- ниженной реактивностью. Формирование ответной реакции организма – процесс слож- ный и многоступенчатый, в котором может быть задействовано множество физиологических механизмов, порой разнонаправлен- ных. Наиболее полно консолидирует всю совокупность этих ме- ханизмов функциональная система, смысл которой был раскрыт в предыдущей главе. Именно с позиций теории функциональ- ных систем следует рассматривать механизмы адаптации, а так- же закономерности компенсации нарушенных функций и основ- ные звенья патогенеза ряда заболеваний. Реактивность организ- ма существует в форме циклического образования и распада различных функциональных систем, деятельность которых про- является в компенсаторно-приспособительных реакциях ответа на любое воздействие как внешней, так и внутренней среды с мак- симальной адекватностью и экономичностью. 2.2. Понятия «компенсаторно-приспособительные реакции» и «адаптация» Совокупность физиологических механизмов, обеспечивающих динамическое равновесие организма с окружающей средой, на- зывается компенсаторно-приспособительными реакциями (КПР). Все они имеют ряд общих признаков. Во-первых, ответная реакция организма, направленная на нейтрализацию возмущающего воздействия фактора внешней среды, в норме развивается относительно быстро, не позволяя значениям физиологических констант существенно выйти за пре- делы гомеостатических границ. Такая оперативность объясняет- ся тем, что механизмы компенсации возмущающего воздействия фактора среды, уже имеющиеся в организме, работают на посто- янной основе. Основным приемом формирования КПР является уменьшение или увеличение активности уже сформированных и действующих на постоянной основе функциональных систем жизнеобеспечения и поддержании гомеостаза. Поэтому отличи- 62 тельной чертой КПР здорового организма является их изменение лишь по градиенту величины и времени.Иначе говоря, в ответ на возмущающее изменение фактора воздействия компенсаторно- приспособительная реакция может либо усиливаться и удли- няться, либо уменьшаться и укорачиваться, но при этом в норме она никогда не меняет своего качества и механизма проявления. Например, усиление или ослабление слизеотделения и потоот- деления, спазм или дилатация сосудов, усиление или снижение уровня основного обмена. В медицинской науке под компенсаторно-приспособительны- ми реакциями нередко понимают защитные реакции, которые формируются в процессе возникновения и развития болезни как «патологическая или аварийная регуляция функции» (В. В. Под- высоцкий, Н. Н. Аничков). Но все же более верным кажется подход И. П. Павлова, который определял КПР как «физиологическую меру защиты». Компенсаторно-приспособительные реакции – реакции физиологические, так как ихмеханизм в активной фор- ме обязательно наличествует в здоровом организме. В основе всех КПР лежат постоянно действующие функциональные сис- темы, сформированные в процессе филогенеза. Вторым отличительным признаком КПР является то, что на каждое отдельное или суммарное воздействие организм форми- рует отдельный или совокупный, но адекватный ответ. Другими словами, он ежесекундно держит круговую динамическую обо- рону против совокупного влияния окружающей среды. Совокуп- ная ответная реакция организма не является простым суммиро- ванием единичных ответов. Генерализованная реакция может носить качественно отличный характер, формируя, как правило, сложную поведенческую реакцию живого организма. КПР могут быть весьма сложными по своему структурно-функциональному составу и механизму реализации, формируя многоступенчатые поведенческие кратковременные и долговременные приспособи- тельные реакции организма. Определенное постоянство совокуп- ности факторов воздействия рождает и определенное постоянст- во совокупности реакций ответа и реализации жизненных функ- ций организма. При этом постепенно формируется программа 63 долговременного реагирования, так называемая адаптационная реакция. В контексте раскрытия понятия «компенсаторно-приспосо- бительные реакции» следует рассмотреть более подробно и по- нятие «адаптация». Компенсаторно-приспособительная реакция может быть направлена не только на поддержание гомеостаза, но и на совершенствование собственно самих компенсаторно- приспособительных механизмов. Специфический комплекс дли- тельных физиологических процессов, направленных на повы- шение порога повреждающего действия какого-либо агента или их группы (повышение резистентности к повреждению), с фор- мированием системного, структурного следа (реорганизация функ- циональных систем) называется адаптацией. Иногда в медицинской литературе можно встретить такие по- нятия, как «срочная адаптация» и «долгосрочная адаптация». Не- которые исследователи, говоря о динамическом процессе реали- зации комплекса КПР нормальной жизнедеятельности организма, определяют его и как адаптационный процесс, обозначая терми- ном «срочная адаптация». Но деление адаптационного процесса на кратко- и долгосрочную адаптацию вряд ли уместно. Более оправдан- но под собственно адаптацией понимать продолжительный по време- ни процесс совершенствования собственно самих компенсаторно- приспособительных функциональных систем с изменением их структурной и функциональной организации. Итог адаптации – это перевод функциональных систем реагирования на такой орга- низационный уровень, который обеспечивает возможность дли- тельной и активной жизнедеятельности организма в новых усло- виях существования, но в рамках гомеостатических границ. Для реализации процесса адаптации требуется соблюдение ряда условий: а) в результате длительного действия возмущающего фактора не должны возникать изменения, нарушающие гомеостаз орга- низма в течение продолжительного времени; б) нарушения вследствие воздействия не должны носить ха- рактер морфологических структурных нарушений и выходить за рамки функциональных расстройств; 64 в) оптимальная (тренирующая) сила и длительность воздейст- вия должна соответствовать генетическим, половым, возрастным и другим ситуационным особенностям и возможностям организма. Если одно из этих условий не выполняется, например сила и длительность действия раздражителя превышают физиологи- ческие возможности и резервы реагирующей функциональной системы, то вместо феномена адаптации может развиться явле- ние дезадаптации организма, которое сопровождается значитель- ным снижением порога повреждения и возможностей КПР. 2.3. Понятия «напряжение», «утомление» и «предболезнь» Раскрывая содержание терминов «компенсаторно-приспосо- бительные реакции» и «адаптация» в контексте методологии медицинской реабилитологии, следует раскрыть такие понятия, как «напряжение» и «утомление». Напряжение – предельная мобилизация регуляторных и го- меостатических механизмов, обеспечивающих определенные ви- ды деятельности организма человека. Неадекватность КПР при состоянии напряжения проявляется в преобладании величины ответа над воздействием (рис. 2, вариант 3). При длительном напряжении, выраженность которого зави- сит от величины нагрузки, степени подготовки регуляторных и гомеостатических механизмов организма, а главное, от его функ- ционально-структурных и энергетических ресурсов (резервов), снижается возможность продолжать деятельность с заданной интенсивностью, в результате чего развивается утомление. Утомление – обратимое состояние организма вследствие исто- щения ресурсов тех или иных регуляторных гомеостатических систем. Оно может иметь острое или хроническое течение. Не- адекватность КПР при состоянии утомления проявляется в пре- обладании величины воздействия над ответом (рис. 2, вариант 4). Хотя величина результирующего вектора находится в преде- лах гомеостатических границ и болезни по этой функциональ- ной системе нет, состояние отсутствия адекватного реагирования уже нельзя определить как состояние полного здоровья. В меди- 65 цине это состояние обозначается как состояние предболезни. Конкретным содержанием понятия «предболезнь» являются со- стояния напряжения и утомления КПР той или иной функцио- нальной системы организма [19]. Понятие «предболезнь» было введено в патофизиологиче- скую науку С. М. Павленко. Согласно его определению, это «со- стояние организма, являющееся следствием ослабления некото- рых саногенетических механизмов или их комплексов, ведущих к расстройству саморегуляции и снижению устойчивости орга- низма». Признавая справедливость такого методологического подхода, а также важное указание на изменение реактивности, следует обратить внимание на определенное терминологическое несоответствие. Саногенетические механизмы могут активиро- ваться только патогенезом, а он, в свою очередь, может быть только при наличии заболевания. Таким образом, при определе- нии понятия «предболезнь» речь можно вести о физиологиче- ских компенсаторно-приспособительных механизмах, так как заболевания еще нет, но уже можно выявить неадекватность их реализации (рис. 2, варианты 2–4). В контексте исследования феномена здоровья состояние предболезни следует определить как динамическое состояние организма, при котором нару- шается адекватность приспособительного реагирования его функциональных систем, выражающаяся либо в усилении, либо в ослаблении компенсаторно-приспособительных реак- ций, но в пределах гомеостатических границ. Предболезнь является неустойчивым и переходным состоя- нием между здоровьем и болезнью. Тенденция его развития за- висит от множества как внешних, так и внутренних факторов. Исходя из этого, можно заключить, что одной из точек приложе- ния реабилитационных усилий следует считать неадекватную реализацию функциональных систем на стадии предболезни. Этот вид реабилитации можно обозначить как «донозологическая реа- билитация». Задачей донозологической реабилитации является купирование адаптивного напряжения и утомления, восстанов- ление адекватности реагирования функциональных систем, а так- же наращивание адаптивных резервов организма. Донозологиче- 66 ская реабилитация должна, конечно, сопровождаться мероприя- тиями, направленными на формирование здорового образа жизни и снижение влияния на здоровье людей так называемых «факто- ров риска» – адинамии, избыточного веса, вредных привычек и т. д., которые существенно сужают физиологический интервал и повышают риск развития предболезненного состояния. Само по себе понятие «здоровье», каким бы оно ни было точ- ным, останется всего лишь понятием и не сможет быть использо- вано в практической деятельности врача, если не будет вырабо- тана система критериев его оценки. В медицинской литературе довольно часто употребляются такие понятия, как «количество здоровья» и «качество здоровья», но без четкого определения, что это такое и каким образом эти термины характеризуют само понятие «здоровье». Неоднократно предпринимались попытки охарактеризовать понятие меры здоровья через определение «нор- мы здоровья», которая предполагает «оптимальное состояние живой системы, при котором обеспечивается максимальная адап- тивность при минимальных энергетических затратах, а свойство адаптации живой системы и есть мера индивидуального здоро- вья» (В. В. Парин). Несмотря на безусловную описательную при- емлемость приведенных выше определений, все же для практи- ческого использования они не могут быть применены, так как дают прежде всего качественную характеристику, не имеющую количественного параметра. Вернемся к нашему примеру с воздействием на организм хо- лодового фактора. Наряду с множеством различных параметров его характеристика может включать в себя три основных: а) силу воздействия, под которой мы понимаем массированность воз- действия (на тело или на участок кожи) и его абсолютную тем- пературную величину; б) градиент нарастания его силы (закон Дюбуа); в) длительность действия фактора. Из параметров оцен- ки ответной совокупной терморегуляторной реакции организ- ма (вектора ответа) можно также выделить три симметричных и наиболее существенных: а) вид и величину реакции (общая или локальная, количество вырабатываемого и сохраняемого тепла); б) время начала и скорость достижения ее максимума (закон силы- 67 длительности); в) длительность сохранения ее на максимально возможном уровне. Очевидно, что характеристики первых двух подпунктов («а» и «б») ответной компенсаторно-приспособитель- ной реакции относятся к категории качественной оценки. Они дают возможность оценить качество функциональной систе- мы терморегуляции – мощность физиологических механизмов теплопродукции и теплосбережения, но в количественном чис- ловом выражении. Третья характеристика в большей степени имеет количественную категорию, определяя степень устойчи- вости, количество резервов (структурной энергии) и степень истощения функциональной системы поддержания теплового гомеостазапри реализации ответной терморегуляторной реак- ции на холодовое воздействие. Таким образом, качественные и ко- личественные характеристики состояния здоровья могут быть исчислены в абсолютном и относительном значении: качествен- ная – количество теплопродукции в единицу времени и время достижения ее максимума; количественная – время сохранения равновесия (поддержание теплового баланса) разнонаправленных тепловых процессов. Оба показателя совокупно можно исполь- зовать для оценки достаточности (нормальности) функциональ- ной системы поддержания теплового гомеостаза. При установ- лении эмпирическим путем числовых параметров по этим пока- зателям видовых границ нормы можно оценить биологические свойства организма и состояние здоровья. Здесь следует вернуть- ся к уже упоминавшемуся понятию «резистентность». Имен- но устойчивость компенсаторно-приспособительных механизмов активного (кататоксического) реагирования (реактивности), вклю- чающая в себя и качественную, и количественную характеристи- ки, может быть объединена общим понятием «резистентность». В контексте приведенных выше положений следует привести толкование понятия «структурная энергия». Структурной (по- тенциальной) энергией называется энергия, аккумулированная в структурных фосфатных связях молекул (АТФ, ГТФ, белки, жи- ры, углеводы) и тканей (клеточное взаимодействие) живой сис- темы. Говоря о структурной энергии, следует рассмотреть по- нятие «меры здоровья» с точки зрения энергетической теории. 68 Мерой здоровья является количество потенциальной (структур- ной) энергии, направляемой (трансформируемой в кинетическую энергию) на поддержание неравновесности организма и окружаю- щей среды (создание и сохранение градиентов). Нарушение не- равновесного гомеостаза вследствие воздействия фактора среды сопровождается высвобождением структурной энергии клеток и тканей (переход более сложных структурных форм в более прос- тые) в виде тепловой, электрической и химической энергии, на- правляемой организмом на поддержание постоянства внутрен- ней среды. Конечно, понятие «здоровье» имеет более сложный, интег- ральный характер, в основе которого – вся совокупность много- ступенчатых физиологических компенсаторно-приспособитель- ных функциональных систем, но все же данный пример хорошо иллюстрирует суть понятия «здоровье», а главное, указывает пу- ти его активной оценки и регулирования. Безусловно, для того чтобы оценить интегральное количество и качество здоровья, требуется широкий набор объективных методов динамического исследования всех функциональных систем организма. Но, к со- жалению, количество функциональных методов оценки физио- логических механизмов здоровья на сегодняшний день явно не- достаточно. Для качественной и количественной оценки состояния функ- циональных систем реагирования и их функциональных резер- вов необходимо использовать специальные методологические подходы и классификацию. В клинической медицине с целью формирования методологии диагностического процесса исполь- зуется этиопатогенетический подход. Когда речь идет об оценке здоровья, следует использовать методологию теории адаптации и реактивности, так как состояние здоровья, как указывалось выше, предполагает определенный уровень приспособительных возможностей организма. На основе представлений об адаптации и гомеостазе предложен ряд классификаций уровней здоровья. Представленная ниже классификация функциональных состоя- ний одновременно является и шкалой для измерения адаптацион- ного потенциала, который определяется не столько уровнем актив- ности физиологических систем, сколько их функциональными резервами и степенью напряжения регуляторных процессов. Физиологическая норма – адекватная качественным и ко- личественным изменениям параметров внешней и внутренней среды компенсаторно-приспособительная реакция конкретной функциональной системы организма (удовлетворительная адап- тация), обеспечивающая соответствующую возрасту адаптивную устойчивость (достаточные функциональные резервы организма). |