Прок. Удк 616039. 76 Медведев, А. С
 Скачать 2.96 Mb.
|
|
3.3. Принципы реализации физиологических и патофизиологических систем В рамках методологии медицинской реабилитологии были исследованы понятия «патогенез» и «саногенез». Саногенез – это процесс реализации саногенетических функциональных систем. Саногенетические функциональные системы реагирования, кото- рые формируются (активируются) организмом как особого рода недолговременные приспособительные (к повреждению) систе- мы на время болезни, качественно отличаются от физиологиче- ских функциональных систем. Чтобы обозначить их отличи- тельные особенности, следует провести сравнительный анализ формируемых ими реакций: физиологических компенсаторно- приспособительных и патофизиологических саногенетических реакций. Нередко их объединяют под общим термином «защит- ные реакции». Иногда КПР классифицируют как первичные са- ногенетические реакции, ошибочно относя их к патофизиоло- гическим механизмам. Поэтому следует согласиться с мнением Б. М. Сагаловича, что едва ли правомочно включать их в саноге- нетические механизмы под видом первичных. В такой интер- претации понимания саногенеза вместо механизмов восстанов- ления здоровья саногенез станет восприниматься как комплекс механизмов его поддержания. А это означало бы существование саногенеза без патогенеза и лишало бы механизмы выздоровле- ния их основы – механизма заболевания. Компенсаторно-приспособительные реакции, как их опреде- лял еще И. П. Павлов, являются «физиологической мерой за- щиты» и имеют ряд отличительных признаков. 1. КПР – это проявление реализации уже имеющихся и функ- ционирующих в здоровом организме систем поддержания гоме- остаза, сформированных в процессе филогенеза и онтогенеза. 2. В норме КПР развиваются относительно быстро, не позво- ляя значениям физиологических констант существенно выйти за пределы гомеостатических границ. Такая оперативность обуслов- лена тем, что механизмы компенсации возмущающего воздейст- вия фактора среды уже активированы и функционируют в орга- низме на постоянной основе. 92 3. Основным приемом формирования КПР является умень- шение или увеличение активности той или иной функциональ- ной системы. 4. КПР имеют более или менее строгую специализацию, обус- ловленную характерными особенностями того физиологическо- го аппарата, который подвергается возмущающему воздействию фактора среды. Реализация саногенетических функциональных систем отли- чается от реализации физиологических функциональных систем. Саногенетические феномены, являясь следствием несостоя- тельности КПР в попытке организма противостоять фактору воздействия, удержать параметры жизнедеятельности в гомео- статических границах и не допустить повреждения, возникают лишь при повреждении и патогенезе. Многие исследователи подчеркивали, что при болезни меняются пределы функциони- рования нормальных контуров регуляции и начинают действо- вать такие контуры (программы), которые не работали в здоро- вом состоянии. Так, А. А. Богомолец придерживался мнения, что «болезнь не создает ничего существенно нового, а аварий- ная регуляция заложена в программном наборе реактивности организма до болезни». Они именуются аварийными. Примером такого аварийного контура регуляции может служить дыхание Куссмауля – крайне редкое и глубокое дыхание в агональном со- стоянии, регулирующее так называемый гаспинг-центр (физио- логический водитель дыхательного ритма у рептилий), который при любых адаптивных изменениях дыхания у здорового чело- века даже при крайнем напряжении работы респираторной сис- темы и выраженной одышке остается заторможенным. Послед- нее является ярким примером диалектического тезиса о перехо- де количества в качество. Вподтверждение последнего тезиса можно привести схему адаптационного процесса по Ф. З. Меерсону. Она включает в себя две цепи явлений: во-первых, мобилизацию функциональной ком- пенсаторно-приспособительной системы, специфически ответст- венную за адаптацию к данному конкретному фактору (физио- логическая система), и, во-вторых, включение с определенного 93 момента совершенно неспецифических, нестандартных стресс- реализующих систем. Таким образом, саногенетическая реакция – это не результат сложения физиологических компенсаторно- приспособительных механизмов, а качественно другая реакция организма, возникающая на базе компенсаторно-приспособитель- ных реакций в борьбе за сохранение постоянства внутренней среды в процессе его жизнедеятельности. Саногенетическая реакция отражает, с одной стороны, специ- фику этиологического фактора, а с другой – особенности реактив- ности организма. Саногенетические контуры регуляции качествен- но отличаются от физиологических: очевидна их филогенетиче- ская древность, меньшая экономичность, а в ряде случаев – малая эффективность. Основными механизмами формирования саногенетических феноменов на любых структурно-организационных уровнях являются: 1. Управляемое (программированное) обратно пропорциональ- ное снижение функциональной активности реактивной системы на возрастающее по силе воздействие (при КПР наблюдается пря- мо пропорциональное соотношение воздействия и реакции на него). Иногда это явление определяют как аварийное отключе- ние. Например, на определенном этапе холодового воздействия наблюдается централизация объемов крови. 2. Перераспределение функциональных ролей между отдель- ными звеньями системы реагирования. Изменение организацион- ной структуры функциональной системы – не только количест- ва ее структурных элементов, но иногда и последовательности их взаимодействия. Так, при постинсультном поражении моз- говой ткани функцию пораженного участка берет на себя учас- ток интактный, или, например, функциональная ориентировоч- ная реакция у слепого инвалида смещается в сторону слухового анализатора. 3. Изменение состава функциональной системы: исключение или включение в ее состав тех элементов, которые ранее в нее не входили. В качестве примера можно указать включение программ синтеза белков теплового шока как стабилизатора клеточных 94 белковых структур или исключение пораженного легкого при бронхиальной астме из активного газообмена посредством брон- хоспазма. 4. Переустановка на новый функциональный уровень гомео- статических контрольных для данной системы физиологических параметров. Типичным примером является проявление аутоим- мунной реакции. Кроме того, механизмом, позволяющим демпфировать повреж- дение и функциональную недостаточность системы определен- ного уровня, является изменение активности физиологических функциональных систем организма другого уровня, что прояв- ляется определенными КПР. При описании саногенетических механизмов следует упомя- нуть об адаптации как о процессе совершенствования физиоло- гических функциональных систем. Адаптационные механизмы при внешнем сходстве с саногенетическими таковыми не являют- ся, так как организационная структура функциональной систе- мы в процессе адаптации сохранена, а изменяется лишь величи- на ее функционального резерва и мощность функционального ответа. Так, клеточная гипертрофия (увеличение количества суб- клеточных структур) не изменяет структурную организацию клетки. Гипертрофия выявляется на уровне тканевой функцио- нальной системы, когда наблюдается пропорциональный рост количества всех ее элементов: гиперплазия паренхиматозных и стромальных клеток, сосудов, нервов и т. д. при сохранении целостности ее организационной структуры (взаимное соотно- шение ее структурных элементов). Если же превалирует гипер- плазия какого-то одного структурного элемента, то это может быть проявлением саногенетической реакции, которая, в конеч- ном счете, может стать новым патогенным фактором (миокардио- патия), формируя «порочный круг», речь о котором пойдет ниже. Принципы, как и механизмы формирования КПР и СГР, оди- наковы на всех структурно-организационных уровнях организ- ма. И те и другие могут развиваться одновременно в разных функциональных системах и протекать параллельно на разных структурно-организационных уровнях, создавая порой довольно 95 сложную многоплановую картину общей реактивности. Однако существует и ряд особенностей горизонтальной и вертикальной иерархической сопряженности в формировании и проявлении КПР и СГР. Воздействие фактора среды на определенный структурно- организационный уровень организма инициирует формирование КПР этого уровня. При увеличении интенсивности воздействия и возникновении повреждения КПР замещается СГР, но в рядом лежащей однородной, но интактной ткани будет продолжаться реализация КПР в виде усиления функциональной активно- сти с целью компенсации функциональных потерь пораженного участка (компенсационный процесс). Таким образом, организует- ся горизонтальное сопряжение СГР и КПР. Но одновременно с горизонтальным вектором сопряжение СГР и КПР может фор- мироваться и по вертикальному вектору. На вышележащих структурно-организационных уровнях, не затронутых повреж- дением, также активируются КПР. Стимулом для их запуска в не- поврежденных структурах вышележащего уровня является СГР нижележащего уровня. Так, например, при повреждении клетки в ней происходит выработка эйкозаноидов (СГР), которые, пара- кринным путем воздействуя на неповрежденные клетки, стиму- лируют в них метаболические процессы (КПР). Интенсифика- ция клеточного (тканевого) метаболизма приводит к усилению регионарного кровоснабжения (системной КПР). Соотношение процессов формирования и развертывания СГР и КПР напоми- нает перевернутую и поставленную на вершину пирамиду: с пе- реходом на более высокий структурно-организационный уровень степень вовлечения в процессы разных структур (активация КПР и формирование СГР) увеличивается. Особо следует остановиться на такой особенности формиро- вания КПР и СГР, как определенная структурная (уровневая) заданность их целесообразности и определенная независи- мость от центральных механизмов, интегрирующих реактив- ность. Будучи саногенными для структурно-организационного уровня, где реализуется фактор воздействия и происходит фор- мирование повреждения, для других уровней структурной орга- 96 низации, как и для организма в целом, они могут оказаться па- тогенными. Таким образом, диалектическая двойственность их сущности заключается в способности КПР и СГР приобретать при определенных условиях патогенный характер, становясь но- вым этиологическим фактором и формируя новое заболевание. Сама направленность реакции ответа против внешнего факто- ра воздействия на каком-то отдельно взятом организационном уровне еще не обеспечивает автоматически выгодного конечно- го результата для всего организма. Хотя адаптивное реагирова- ние живых систем всегда осуществляется с целью сохранения гомеостаза, его сохранение на данном структурно-организацион- ном уровне любой ценой может стать причиной его нарушения на других структурно-организационных уровнях и привести к образованию так называемого «порочного круга» – углубле- ния и расширения патологического состояния (озлокачествле- ние болезни). Проиллюстрируем это рядом известных примеров: тахикар- дия – компенсаторно-приспособительная реакция на уровне сис- темы, а пароксизмальная тахикардия – патологический процесс, приводящий к нарушению работы органа. Рвота при пищевых отравлениях – саногенетическая реакция, неукротимая рвота при токсикозах – патогенетический механизм обезвоживания, нару- шений электролитного баланса. Действие медиаторов воспале- ния в пределах очага может быть саногенным, а при системном их распространении – губительным для всего организма. Так, при повреждении рецепторов эндоцитоза (поглощение липопротеи- дов путем рецепторно-опосредованного эндоцитоза) холестерин- содержащие субстраты все равно проникают в клетку за счет слияния их с плазматической мембраной. Холестериновая пере- грузка клетки приводит к включению саногенетической прог- раммы повышенной утилизации избытка холестерина посредст- вом активации построения и новообразования дополнительных клеточных мембран. Это выражается в пролиферации и пенис- той трансформации гладкомышечных элементов, фибробластов и макрофагов стенки сосудов, вследствие которых и формирует- ся атеросклеротический дефект. 97 Аналогичной является ситуация, когда реакция, будучи са- ногенетической для организма, патогенна или даже гибельна для его структурных элементов. Например, фагоцитоз вызы- вает последующее разрушение нейтрофилов, а при холодовой травме наблюдается централизация объемов крови. Чем же обус- ловлено возникновение подобных трансформаций и формирова- ние «порочных патологических кругов»? Это может объясняться прежде всего тем, что реализация компенсаторно-приспособительных и саногенетических реакций, направленных на демпфирование и нейтрализацию патологиче- ского результата развития болезни, по виду, качеству и количест- ву не всегда адекватна факторам воздействия и патогенетическим феноменам. Закрепленный естественным отбором стереотипный набор реагирования, рассчитанный на определенные стандарт- ные ситуации, не всегда может быть использован в ситуациях реальных. Так, например, стереотипная защитная программа во- люмосбережения (адаптация к острой кровопотере), заключаю- щаяся в активизации симпато-ренин-ангиотензин-альдостероно- вого механизма в ответ на падение сердечного выброса (рефлекс с аортальных волюморецепторов), задерживает выведение из организма натрия и воды. Но, несмотря на всю эффективность данной адаптивной программы при остром кровотечении, в слу- чаях ее использования в нестандартной ситуации она может стать источником серьезного патологического состояния. При энергодинамической сердечной недостаточности и падении сер- дечного выброса тот же рефлекс с волюморецепторов крупных сосудов, включая тот же механизм активации симпато-ренин- ангиотензин-альдостероновой системы, приводит к формирова- нию системных отеков, а блокада этого механизма уменьшает тяжесть этих отеков. Приведенный пример подсказывает еще одну причину патогенности саногенетических механизмов: конт- роль результатов осуществляется по непосредственному эффекту, а не по отдаленному результату. Это, вероятно, результат того, что эволюционно закреплены программы быстрого реагирования организма, которые имеют приоритет ввиду их острой жизнен- ной важности (острая кровопотеря). Стереотипное их использо- 98 вание организмом в ситуациях хронического реагирования при- водит к возникновению нового повреждения. Поэтому в некото- рых случаях болезнь может быть результатом несоответствия между реальной ситуацией и той стереотипной адаптивной про- граммой, которую использует организм в ответ на эту ситуацию (неадекватность вида реагирования). Другим механизмом, приводящим кповреждению соседней интактной ткани как своего, так и ниже- и вышележащего уров- ней, да и, собственного, всего организма, может быть избыточ- ность (гиперэргия) КПР и СГР, которая может стать новым этио- логическим фактором. Так, активация гликолиза в очаге ишемии формирует перифокальную зону повышенной разности электри- ческих потенциалов, что в свою очередь может вызвать электри- ческую нестабильность всей сердечной мышцы. Другим ярким примером подобного развития событий является генерализация воспаления или аллергия. Избыточность, прежде всего СГР, мо- жет объясняться несколькими причинами. Во-первых, саногенетические программы, являясь филогене- тически более древними и стереотипными, менее контролируют- ся вышележащими регуляторными структурами, которые могут в определенных аварийных ситуациях исключаться самой повреж- денной тканью из ее регуляторного контура. Ярким примером этой ситуации служит явление «функционального симпатоли- за» – паралича симпатической нервной регуляции в работающей мышце или в очаге воспаления. Отсутствие ограничительного торможения вышележащих регуляторных структур может при- вести к дефициту торможения и отсутствию последующей архи- вации саногенетических программ. Это в свою очередь может обусловить хронизацию процесса и, как уже отмечалось, привес- ти к использованию острых механизмов в хроническом режиме либо к повышенной реактивной готовности, что, в конечном сче- те, вызовет избыточность последующей реакции. Это явле ние хо- рошо известно в медицине как сенсибилизация. Во-вторых, снятие нервного, более тонкого приспособитель- ного контроля за непосредственным саногенетическим эффектом в свою очередь приводит к межуровневому рассогласованию КПР 99 и СГР, которое усугубляется сложностью и многокомпонент- ностью данных реакций в организме (развертываются одновре- менно на разных структурно-организационных уровнях). В-третьих, вследствие изменения морфофункциональной орга- низации тканей организма в процессе их повреждения может сме- щаться точка приложения саногенетической реакции, которая имеет врожденную (на основе генетической программы) задан- ность. Характерным примером подобного варианта является ауто- иммунная реакция. Таким образом, безусловная направленность КПР и СГР на достижение результата любой ценой только в рамках своей функциональной системы, на своем струк- турном уровне может привести к возникновению повреждения на другом структурно-организационном уровне организма. 3.4. Исходы реализации функциональных систем Для обозначения описанных выше неадекватных реакций в теории общей патологии выделяют такое понятие, как патоло- гическая реакция. Патологическая реакция – неадекватнаяфактору воздейст- вия ответная компенсаторно-приспособительная реакция, при- водящая к кратковременному выходу результирующего вектора из гомеостатических границ индивидуальной нормы, или сано- генетическая реакция, приводящая к возникновению стойкого вторичного структурно-функционального повреждения. Неадекватность реакции, как отмечалось выше, проявляет- ся в ее качестве (нехарактерная, необычная реакция), величине (мала или велика), времени возникновения (скорости изменения) и ее длительности. Так, например, аллергический реактивный отек – это нехарактерная, сильная и быстроразвивающаяся реак- ция, которая является патологической. Часто это понятие исполь- зуют для описания механизмов повреждения, но это не совсем верно, так как реакция (реактивность) – свойство только живой системы. Болезнь как динамическое состояние взаимодействия пато- генеза и саногенеза развертывается, проходя ряд этапов. В меди- |