Прок. Удк 616039. 76 Медведев, А. С
 Скачать 2.96 Mb.
|
|
Функциональный системный подход в медицине, т. е. изуче- ние динамического системного взаимодействия организма чело- 11 века со средой и оценка этого взаимодействия через призму тео- рии развития болезни, потребовал частичного пересмотра харак- теристик двух составляющих этого взаимодействия. Внешняя среда традиционно рассматривалась исследователями как совокупность факторов болезнетворного воздействия на организм (этиологиче- ский фактор) или в качестве условия развития болезни. В рамках функционального системного подхода потребовалась оценка каж- дого в отдельности и всей совокупности факторов внешней среды с позиций механизмов их взаимодействия и сопряженности с орга- низмом при реализации жизненных функций. Подобный подход стал особенно необходим в связи с возраста- нием влияния антропогенных факторов, роли общества и социаль- ных отношений в системе взаимодействия организма и среды его оби- тания. Интенсификация хозяйственной деятельности человечества привела к глобальным, необратимым изменениям традиционной сре- ды обитания человека. Изменились природные условия, многократ- но возросла экологическая нагрузка на человека. Во врачебную прак- тику вошли такие термины, как физические, химические и даже пси- хические факторы загрязнения окружающей среды. О последнем обстоятельстве следует сказать особо. Роль социума (общества) как фактора серьезного и повреждающего воздействия на организм че- ловека все больше осознается медициной: стремительно меняются экономические и социальные условия жизни, а также структура со- циальных, индивидуальных и общественных отношений. Все это влияет на качество индивидуального и общественного здоровья, что подтверждается бурным ростом в последние годы психических рас- стройств и заболеваний. Психосоциальные воздействия на организм человека обусловили возникновение целого ряда заболеваний, что по- лучило свое отражение в понятии «психосоматическая патология». Говоря об увеличении психической нагрузки на человека в со- временном обществе, следует отдельно отметить возрастание инфор- мационной нагрузки. Многократное ее возрастание требует от орга- низма огромных усилий по ее обработке и усвоению и является чрезвычайным интенсивным фактором воздействия, ведущим фак- тором развития хронического стресса. Последнее обстоятельство не- редко побуждает человека в попытке защититься от информационной и социальной экспансии к использованию наркотических средств или к отказу от активного и адекватного взаимодействия с обществом. Возрастание экологической нагрузки на организм человека усу- губляется еще и тем, что к большинству повреждающих антропо- генных факторов у человека нет эволюционно сформированной адек- ватной защиты. Данное обстоятельство хорошо иллюстрируется, на- пример, фактом крайней патогенности воздействия химического загрязнения или электромагнитных полей. Новые задачи, вставшие перед медициной, сформировали и но- вые подходы к пониманию того, что нельзя рассматривать все проб- лемы здравоохранения только на уровне индивидуального здоровья, так как его оценка и рычаги управления им зависят не столько от конкретного человека, сколько от точки приложения усилий врача и всей системы здравоохранения в целом. Появилось осознание того, что критерии оценки и особенности механизма управления здоро- вьем зависят прежде всего от условий совместной жизнедеятельно- сти людей. В связи с этим было сформировано понятие индивидуаль- ного, коллективного и общественного здоровья. При этом следует иметь в виду, что совокупность показателей индивидуального здо- ровья не в полной мере дает понимание коллективного, а тем более общественного здоровья. Совокупность гомеостатических показате- лей индивидуального здоровья при оценке коллективного здоровья уступает место отдельным показателям, объединенным общим зна- менателем, проявляющим их связь с тем или иным социальным, на- пример производственным, фактором. Еще явственнее это отличие проявляется при исследовании критериев общественного здоровья, показатели которого демонстрируют пространственно-временную связь с целой совокупностью социально-экономических, медико- социальных условий жизни популяции. Таким образом, не только критерии оценки, но и способы управления индивидуальным, коллективным и общественным здоровьем существенно разнят- ся. Игнорирование этого постулата и недостаточно четкое понима- ние уровня приложения того или иного управляющего усилия не только снижает эффект, но может иметь и негативные последствия. 13 ОБЩАЯ РЕАБИЛИТОЛОГИЯ Глава 1. Методология и функциональный подход в медицине 1.1. Гносеологические корни и теоретические истоки медицинской реабилитологии Необходимость определенного пересмотра методологических подходов в здравоохранении осознана давно. Несмотря на огром- ные усилия, затрачиваемые всемирным здравоохранением на борь- бу с болезнями, коренного перелома пока не достигнуто: заболе- ваемость повсеместно растет, молодеют и приобретают все более злокачественное течение целые классы болезней. Опыт послед- них десятилетий убедительно показал, что решить проблему со- хранения здоровья населения в полном объеме вряд ли возможно в традиционных организационно-методических рамках системы здравоохранения, даже путем огромных финансовых вливаний. Так, например, в США 17% валового национального продукта тратится на медицину, а расходы на здравоохранение составляют соответственно 15% федерального бюджета и 20% бюджета шта- тов (темпы роста расходов – 15%, а темпы роста населения – 1,2%), но уровень здоровья населения продолжает снижаться. Экстенсивный путь развития медицины, нацеленный на повы- шение качества медицинской помощи больным людям, привел к преобладанию в системе здравоохранения технократического, механистического подхода, в основе которого лежит прежде все- го нацеленность врача на борьбу с болезнью. Этот исторически сложившийся подход лишает врача инициативы и принуждает его во многом пассивно следовать в русле обстоятельств жизни своего пациента, а впоследствии иметь дело с результатами не- гативного воздействия их на организм. Конечно, нельзя утверж- 14 дать, что в плане предупреждения болезней ничего не делается. В современной медицинской практике наблюдается активиза- ция профилактической роли врача, отмечается подъем превен- тивной медицины, но в полной мере переход от практики ле- чения больных к профилактике заболеваний еще не стал пре- валирующим.И хотя успехи в борьбе со многими болезнями человечества впечатляют, следует констатировать, что общее со- вокупное здоровье населения Земли все-таки повсеместно ухуд- шается. Главной причиной малой эффективности усилий по сохра- нению здоровья людей является то, что система здравоохране- ния не в полной мере решает задачу именно сохранения здоро- вья и улучшения его качества. На фоне приоритетности задачи борьбы с болезнью и нацеленности врача на поиск и лечение па- тологии вся деятельность по охране здоровья сводится к прове- дению периодических профосмотров, а по сути – к выделению групп риска. Это обстоятельство объясняется не столько нежела- нием врачей заниматься охраной здоровья или слабостью орга- низационно-финансовых механизмов системы здравоохранения в целом, сколько традиционным методологическим подходом, собственно, к пониманию биологической сути тандема понятий «болезнь»–«здоровье», который в упрощенном виде можно выра- зить тезисом: «отсутствие болезни (симптомов) есть здоровье». Практической медициной до сих пор не в полной мере осознан тот факт, что охрана здоровья людей и лечение больных лю- дей совершенно разные, самостоятельные, а во многом и раз- нонаправленные отрасли медицины и совмещение функций охраны здоровья и оказания лечебно-диагностической помощи больным в одной организационной структуре крайне неэффек- тивно. К больному и здоровому человеку следует применять раз- ные медико-биологические подходы и медицинские технологии, что предполагает разную подготовку медицинских специалис- тов. По данным ВОЗ, вклад факторов, которые определяют поня- тие «здоровье», распределяется следующим образом: 20% – ге- нетические, 25 – экологические, 45 – социальные (образ жизни) и 10% – медицинские. Восстановление и сохранение здоровья – 15 во многом результат не только специальных медицинских, но и не- прерывных идеологических, экономических, медико-социальных, педагогических мероприятий, провести которые в полном объе- ме только силами учреждений здравоохранения представляется крайне затруднительным. Таким образом, распределение усилий общества в деле сохранения здоровья должно лежать не столько в плоскости развития собственно медицинских технологий, на- правленных на борьбу с болезнью, сколько в создании оптималь- ных условий жизни индивида, коллектива и общества, а также в консолидации всех социальных механизмов общества на ре- шении этой задачи. Исходя из биологической природы человека, являющегося объектом социально-биологического управления особого рода, именно медицинская наука и система здравоохра- нения обязаны разработать теоретические принципы формиро- вания и практические способы управления системой охраны здоровья как отдельного человека, так и всего общества в целом. Как указывалось выше, регулирование системы «человек – звено природы» должно проводиться с позиций понимания здоровья как интегрального показателя качества среды обитания челове- ка, коллектива и популяции в целом. В медицинской науке уде- ляется большое внимание вопросам разработки новых теоретиче- ских знаний и практических технологий диагностики и лечения многих заболеваний, однако в плане научной методологии собст- венно сама проблема здоровья разработана явно недостаточно. Очевидно, что требуется выработать концептуально новый, фун- даментальный медико-биологический подход, сделав акцент на использовании физиологических возможностей организма в усло- виях реальной жизни,нацеливая общество (а не только врача) на активный поиск механизмов повышения устойчивости и актив- ного восстановления утраченных в процессе болезни функций. Другой не менее важной причиной, прямо влияющей на по- казатели здоровья населения, является проблема хронизации за- болеваний. Так, по данным ВОЗ, из 52 млн ежегодно умирающих от болезней людей 38 млн умирают вследствие хронических бо- лезней. Нарастание количества хронических заболеваний связано не только с увеличением продолжительности жизни: в послед- 16 ние годы рост количества хронических заболеваний отмечается и среди лиц молодого и среднего возраста. Главной причиной не- уклонного роста количества хронической патологии является не- полное излечение. Восстановительным лечением в зависимости от вида первичного заболевания занимаются врачи самого раз- ного профиля (кардиологи, травматологи, ортопеды, невропато- логи, гастроэнтерологи и др.), используя при этом теоретические воззрения и методические приемы своей специальности. Однако низкая эффективность восстановительных мероприятий в рам- ках отдельной нозологии в последнее время стала очевидной. Не- достаточная результативность восстановительного лечения и тра- диционной системы профилактических мероприятий вынуждают активизировать поиск более эффективных организационно-мето- дологических решений. Именно поэтому в последнее время интен- сивно развивается медицинская реабилитация, которая, по мне- нию некоторых ученых, могла бы внести свой вклад в улучше- ние эпидемиологической ситуации в целом. Термин «реабилитация», позаимствованный из юриспруден- ции и означающий восстановление по суду в правах, в медико- социальном контексте стал употребляться в начале ХХ в. В 1903 г. Франц Иозеф Ратер фон Бус в книге «Система общего попечи- тельства над бедными» впервые использовал это понятие. По отно- шению к инвалидам термин «реабилитация» с 1918 г. стал при- меняться в организованном для инвалидов Институте Красного креста в Нью-Йорке. Первая и Вторая мировые войны дали тол- чок развитию реабилитации, целью которой являлось решение такой социальной задачи, как интеграция инвалидов в общест- во. До 1940-х годов реабилитация подразумевала защиту и уход за инвалидами, а с 1950-х годов она трансформировалась в целе- направленную деятельность в педагогическом, социальном и про- фессиональном аспекте с целью восстановления здоровья инва- лида и его активного участия в общественной жизни. На этом эта- пе участие врачей в процессе реабилитации было минимальным. В 70–80-е годы ХХ в. происходит трансформация реабилитации из понятия сугубо социального в медико-социальное, приклад- ное медицинское понятие, связанное с максимально возможным 17 восстановлением здоровья инвалида, функциональных способнос- тей его организма. Первое, наиболее полное определение реаби- литации было принято на 9-м совещании министров здравоохра- нения и социального обеспечения восточно-европейских стран в 1978 г. Согласно ему, реабилитация является «системой госу- дарственных, социально-экономических, медицинских, профессио- нальных, педагогических, психологических и других мероприя- тий, направленных на предупреждение развития патологиче- ских процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение боль- ных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно- полезному труду». Такая трактовка понятия «реабилитация» не только отражала множественность жизненных функций челове- ка, предполагая единство психических, биологических и социаль- ных функций при их реализации, не только рассматривала реа- билитацию как продолжение терапевтического процесса, но и по- стулировала органичную связь ее с профилактикой. Последующий 30-летний опыт развития реабилитации подтвердил: решение за- дач реабилитации тесно связано с решением задач профилакти- ки заболеваний. Понимание взаимосвязи медицинских, социальных и про- фессиональных аспектов в процессе восстановления утраченных функций организма обусловило осознание того, что реабилита- ция является единым процессом, действие которого осущест- вляется по трем относительно самостоятельным направлениям: медицинскому, социальному и профессиональному. Было сфор- мулировано понятие о видах реабилитации: профессиональной, социальной и медицинской. Впервые определение медицинской реабилитации было дано комитетом экспертов ВОЗ в 1980 г.: «Ме- дицинская реабилитация – активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследст- вие заболевания или травмы функций либо, если это нереально, оптимальной реализации физического, психического и социально- го потенциала инвалида, наибольшей интеграции его в общест- во». Среди прочих видов медицинская реабилитация занимает ведущее место, так как ставит своей целью не только восстано- 18 вить исходное состояние органов и систем организма, но и опре- делить границы функциональных возможностей человека в его последующей повседневной жизни. Другими словами, успешность медицинской реабилитации определяет возможность дальнейшей социальной и профессиональной реабилитации. Исходя из этого, можно утверждать, что медицинская реабилитация занимает осо- бое место в ряду видов реабилитации и не ограничивается сово- купностью только медицинских методов и методик. Медицин- ская реабилитация больного и инвалида должна включать в себя систему не только медицинских, но и социально-экономических и педагогических мероприятий, направленных на инициирование процессов восстановления физиологических функций организма. Интерес практической медицины к реабилитации был обус- ловлен осознанием мировым медицинским сообществом недо- статочной эффективности усилий клинической медицины в деле восстановления и компенсации утраченных в процессе болезни физиологических функций организма. Отсюда возникла необхо- димость при формировании системного реабилитационного под- хода не только использовать знания и методы разных наук о чело- веке, но и творчески переработать их под цели и задачи медицин- ской реабилитации, прежде всего с целью поиска эффективных способов максимального восстановления физиологических, а за- тем социальных и профессиональных функций человека. Все это требовало новых трактовок и определений таких понятий, как «здоровье», «болезнь», «лечение», «реабилитация» и «профи- лактика». В этой системе координат реабилитации становился актуальным вопрос не этиологии и патогенеза болезни, а меха- низмов перехода организма от состояния здоровья к состоянию болезни (переходные состояния). Это стимулировало научное изучение феномена здоровья, определение его качественных и ко- личественных параметров с учетом не только физиологических критериев, но и множества средовых факторов, с которыми орга- низм постоянно и динамически взаимодействует. Существенный рост в последние десятилетия хронической патологии обусловил необходимость приоритетного изучения общих закономерностей процесса саногенеза. 19 Таким образом, необходимость приоритетного изучения общих закономерностей процесса сохранения здоровья и вы- здоровления как совокупности механизмов восстановления физиологических функций и противодействия болезни пред- определили рождение самостоятельной медико-биологической научной дисциплины – медицинской реабилитологии. Рассуждая о теоретическом базисе медицинской реабилитации, следует задаться вопросом: можно ли сформировать его в рам- ках существующих медицинских наук, например в рамках узких клинических дисциплин (кардиологии, неврологии, эндокрино- логии и др.)? На наш взгляд, это нецелесообразно. Традиционный предметно-морфологический принцип их организации, опреде- ляющий точку приложения реабилитационных усилий в рамках отдельной системы или органа, себя явно не оправдал. Об этом свидетельствует рост числа хронических заболеваний. Именно системный комплексный подход, нацеленный на восстановление адекватности реализации функциональных систем в масштабах всего организма, может дать кардинальное повышение эффектив- ности медицинской реабилитации. Можно было бы попытаться сформировать теоретический ба- зис для медицинской реабилитации в пределах общетеоретиче- ских медицинских наук: нормальной и патологической физиоло- гии. Но цели, задачи и методические приемы медицинской реа- билитации не вписываются в рамки этих дисциплин. Так, одним из объектов внимания медицинской реабилитации является пре- морбидное состояние, которое, безусловно, нельзя квалифици- ровать как физиологическое. Основная причина развития состоя- ния предболезни – результат нарушения процессов адаптации. Несомненно, что их нарушение нельзя эффективно исследовать с позиций нормальной физиологии. Но для этого вряд ли воз- можно в полном объеме использовать методологические прин- ципы и патологической физиологии, так как при этом состоянии болезни еще нет. Необходимо также напомнить, что механизмы саногенеза и его нарушений (вторая точка приложения усилий медицинской реабилитации) требуют особого подхода, отлично- го от общепринятого в патофизиологии. 20 В последнее время в качестве теоретической основы меди- цинской реабилитации предлагается рассматривать трехмерную концепцию болезни, разработанную экспертами ВОЗ (Женева, 1980 г.) и представленную как дополнение к Международной статистической классификации болезней. Так, согласно этой кон- цепции, выделяют три уровня медико-биологических и социаль- ных последствий болезни: 1. Повреждение (impairment) – любая аномалия или утрата морфологической целостности анатомическими структурами, сопровождаемая расстройством или потерей физиологических функций. 2. Нарушение жизнедеятельности (disability) – потеря или огра- ничение возможности полноценно осуществлять повседневную деятельность, которые возникают в результате повреждения, в пре- делах, считающихся нормальными для человеческого общества. 3. Социальные ограничения (handicap) – нарушения жизне- handicap) – нарушения жизне- ) – нарушения жизне- деятельности, возникающие в результате повреждения и огра- ничивающие выполнение социальной роли. В последнее время в систему реабилитационных понятий введено и понятие «качество жизни» (healthrelated quality of life), связанное с понятием «здоровье». При этом именно качество жиз- ни рассматривают как интегральную оценку здоровья и эффек- тивности реабилитации. Не подвергая сомнению утилитарную ценность данной кон- цепции и пригодность ее к использованию в качестве дополне- ния к международной статистической классификации болезней, вряд ли целесообразно рассматривать ее в качестве теоретиче- ского базиса медицинской реабилитации. Приведенные опреде- ления медико-биологических и социальных последствий болезни во многом эклектичны и не могут быть использованы в качестве методологической научной основы, поскольку сами по себе тре- буют дальнейшей научной разработки. Кроме того, вряд ли це- лесообразно при построении концепции системы медицинской реабилитации брать за основу лишь минимизацию ограничений жизнедеятельности. В этом случае целью медицинской реабили- тации стало бы только преодоление уже возникших ограничений 21 жизнедеятельности и социальной недостаточности. Такая цель никоим образом не препятствует падению уровня общественно- го здоровья, так как реабилитолог будет иметь дело лишь с по- следствиями болезни. Именно поэтому на основании исследова- ния феномена здоровья (как будет показано ниже) можно предло- жить расширить пределы медицинской реабилитации, обосновав включение в ее предметное поле реабилитацию донозологиче- ских и преморбидных состояний. Таким образом, несомненно, что с учетом специализации и прикладной направленности медицинской реабилитации при- оритетное комплексное и системное изучение общих закономер- ностей процесса сохранения здоровья и выздоровления как сово- купности механизмов восстановления физиологических функций и противодействия болезни может быть организовано только в рам- ках отдельной научно-практической дисциплины со строго очер- ченным исследовательским пространством. Медицинская реабилитология как системная научно-приклад- ная дисциплина при формировании своего понятийного и пред- метно-методического пространства неизбежно должна аккуму- лировать и переосмыслить теоретические положения многих медико-биологических наук. Так, из экологии следует позаимст- вовать такое понятие, как «фактор внешней среды», а также принципы исследования динамического взаимодействия организ- ма с ней; из санитарии и гигиены – критерии оценки степени воздействий экологических факторов. Такие клинические дис- циплины, как терапия, хирургия, неврология, психиатрия, могут помочь разработать методики оценки качества процесса реаби- литации. Из психологии в реабилитологию может быть привне- сена теория и практика психоанализа и психотехники, из физи- ческой медицины – приемы и методы физиотерапевтического воздействия, а из кибернетики – теория управления биологиче- скими системами. Для успешного и комплексного построения медицинского реабилитационного процесса необходимо также знание основ социологии, права и обществоведения. Но все же главными теоретическими источниками, гносеологическими и ме- тодологическими корнями медицинской реабилитологии, как и лю- 22 бой другой медицинской науки, являются нормальная и патоло- гическая физиология. При разработке основных положений медицинской реаби- литологии следует творчески переосмыслить такие основопола- гающие физиологические понятия, как «здоровье», «гомеостаз», «адаптационные» и «компенсаторно-приспособительные реак- ции» и т. д. В качестве базисного методологического подхода при разработке теоретических основ процесса реабилитации на- рушенных функций необходимо использовать положения теории функциональных систем П. К. Анохина. Теоретической основой для создания научного инструментария медицинской реабили- тологии является клиническая физиология, а методической – функциональная диагностика. Из патологической физиологии необходимо привлечь такие понятия, как «болезнь», «поврежде- ние», «этиология», «патогенез», «саногенез» и др. Учение о реак- тивности и саногенезе С. М. Павленко может стать основой для формирования фундаментальных положений о предмете иссле- дования реабилитологии, а также для разработки теоретических подходов к описанию саногенетических процессов в организме. Вот далеко не полный перечень теоретических и методологиче- ских источников реабилитологии как междисциплинарного уче- ния о динамической системе взаимосвязанных механизмов вос- становления биологического и социального статуса пациента. В то же время простое заимствование у вышеуказанных науч- ных дисциплин теоретических воззрений, терминологии и иссле- довательских приемов невозможно без их концептуального пере- осмысления, так как решение объективных реабилитационных задач требует совершенно иной трактовки многих фундаменталь- ных биологических понятий. Поэтому, не отрицая определенной преемственности и взаимосвязи с вышеуказанными научными дисциплинами, медицинская реабилитология все же должна фор- мировать свое оригинальное исследовательское пространство. Например, в физиологии понятие «функциональные системы» рассматривается только в условиях физиологической нормы. В ме- дицинской реабилитологии же необходима разработка понятия «саногенетическая функциональная система». Патофизиология 23 рассматривает патологические и санологические феномены в про- цессе развития болезни в их диалектическом единстве, но с по- зиций приоритетности повреждения (этиоцентрический подход). А в основу исследовательского подхода медицинской реабилито- логии должна быть положена приоритетность изучения общих закономерностей именно процесса саногенеза (саноцентрический подход). Таким образом, медицинская реабилитология на основе взаимодействия с другими медико-биологическими науками долж- на формироваться как самостоятельная прикладная научная дис- циплина. Медицинская реабилитология как самостоятельная научная дисциплина имеет собственный предмет и методы исследования. Главным предметом своего изучения реабилитология определяет |