Прок. Удк 616039. 76 Медведев, А. С
 Скачать 2.96 Mb.
|
|
закономерности, механизмы, условия выздоровления и сохра- нения здоровья. Исследуя феномены восстановления функцио- нальных способностей организма в их биосоциальном единстве и активном взаимодействии с окружающим миром, реабилито- логия ставит своей целью изучить прежде всего механизмы са- ногенеза (реституция, регенерация, компенсация) в процессе раз- вития болезни и выздоровления, а также механизмы сохранения здоровья. Примечательной особенностью медицинской реаби- литологии является не только особое внимание к механизмам сохранения и развития здоровья, но исследование механизмов хронизации заболевания как системы обеспечения длительного динамического сосуществования организма с болезнью. Если исследовательской основой патофизиологии служит направлен- ный и порой острый эксперимент, то в реабилитологии в основе ее методических исследовательских подходов лежит динамиче- ское исследование как отдельно взятой функции, так и их сово- купностей в биосоциальном единстве. Резюмируя изложенное выше, можно сделать вывод, что реабилитология – это наука, изучающая фундаментальные закономерности, механизмы и условия процесса выздоровления и восстановления утра- ченных в процессе болезни функций организма. 24 1.2. Методология в научном познании Краеугольным камнем в познании любого явления является методология его исследования. В медико-биологических науках вопрос методологии всегда стоял довольно остро, вызывая на всем протяжении развития научной мысли многочисленные споры. Для предметного разговора о методологических основах меди- цинской реабилитологии необходимо понимание самого понятия «методология». Часть современных (западных) ученых понима- ют под методологией совокупность методов, приемов, методик и способов организации теоретической и практической деятель- ности. При этом обычно не делается никаких различий между приемами, способами, методами и методиками: все указанные понятия рассматриваются как тождественные друг другу. На наш взгляд, это неверно. Метод следует определить как систему пра- вил или предписаний о способах и приемах по осуществлению целенаправленной теоретической или практической деятельно- сти, а методику – как совокупность методов. Большинство уче- ных определяют понятие «методология» как совокупность тео- ретических подходов, определяющих принципы исследования и сущность изучаемого предмета. Другими словами, суть мето- дологии состоит не только в том, чтобы ответить на вопрос, какие методы и методики используются при исследовании, но и в том, чтобы вначале определить предмет исследования, а затем прин- ципы построения исследовательского процесса. Таким образом, методология делится как бы на две части: а) учение о теоретических основах и принципах познания; б) обос- нование способов и приемов исследования, опирающихся на эти основы. Если говорить о методологии в этом контексте, то неиз- бежно встает вопрос: каково направление и на каких принципах возможно построение методологии в медико-биологических нау- ках, т. е. каков способ организации научной деятельности (иссле- дований), направленной на получение новых знаний о закономер- ностях, взаимосвязях и механизмах жизнедеятельности биологи- ческих организмов. При определении способа познания следует исходить из природы предмета изучения. Так как интегральным 25 объектом изучения в медико-биологических науках является жи- вой организм с его сложной многоуровневой структурой и поли- функциональной модальностью, то главным принципом построе- ния методологии его изучения следует считать системный подход. Системный подход – это направление методологии научно- го исследования, в основе которого лежит рассмотрение слож- ного объекта как целостного множества элементов в совокупно- сти отношений и связей между ними, т. е. рассмотрение объекта как системы (система – совокупность элементов и связей между ними). С точки зрения системного подхода организм – это сис- тема, имеющая цель своего существования, целевую функцию и состоящая из менее сложных подсистем (функция – процесс, происходящий внутри системы и имеющий определенный резуль- тат). Поэтому практически все современные медико-биологиче- ские науки построены по системному принципу. Системный под- ход, под которым понимается некоторый обобщенный исследова- тельский процесс, является не столько методом решения задач, сколько методом их постановки. Как говорится, правильно задан- ный вопрос – половина ответа. Системный подход – это исследо- вательский подход, при котором любая система (объект) рассмат- ривается как совокупность взаимосвязанных элементов (компо- нентов), имеющая выход (цель), вход (ресурсы), связь с внешней средой и обратную связь. Системный подход представляет со- бой форму приложения теории познания и диалектики к иссле- дованию процессов в биологических организмах (процесс – ди- намическое изменение системы во времени). Его суть – реализа- ция требований общей теории систем, согласно которой каждый объект в процессе его исследования должен рассматриваться как большая и сложная система и одновременно как элемент более общей системы. В узкометодическом смысле системный подход требует применения системных (комплексных) методов к иссле- дованию явлений и процессов в живой биологической системе, в которой выделены элементы внутренних и внешних связей. Рассмотрим основные принципы системного подхода. Целостность, позволяющая рассматривать систему как единое целое и в то же время как подсистему для вышестоящих уровней. 26 Иерархичность строения, т. е. наличие множества (по край- ней мере двух) элементов, взаимодействующих на основе под- чинения элементов низшего уровня элементам высшего уровня. Реализация этого принципа хорошо видна на примере любой кон- кретной организации, которая, как известно, представляет собой взаимодействие двух подсистем: управляющей и управляемой. Одна подчиняется другой. Структуризация, позволяющая анализировать элементы сис- темы и их взаимосвязи в рамках конкретной организационной структуры. Как правило, процесс функционирования системы обусловлен не столько свойствами ее отдельных элементов, сколь- ко свойствами самой структуры. Множественность, позволяющая использовать множество кибернетических, экономических и математических моделей для описания отдельных элементов и системы в целом. Понятие «системный подход» в методологии медико-био- логических исследований неизбежно должно быть дополнено и понятием «структурность» (структура – устойчивость взаи- моотношений между элементами системы), так как диалектиче- ская взаимообусловленность структурных признаков и функцио- нально-системных процессов в живых биологических системах хорошо известна. Следует указать ряд аспектов, которые необходимо исследо- вать при реализации системно-структурного подхода в медико- биологических науках: системно-элементный – выявление элементов, составляю- щих данную систему; системно-структурный – выяснение внутренних связей и за- висимостей между элементами данной системы, позволяющее получить представление о строении и структурной организации исследуемого объекта; системно-интеграционный – определение совокупности ка- чественных свойств системы, обеспечивающих ее целостность и особенность; системно-функциональный – выявление функций, для выпол- нения которых созданы и существуют соответствующие объекты; 27 системно-коммуникационный – выявление внешних связей данного объекта с другими, т. е. его связей с окружающей средой; системно-эволюционный – выяснение условий во времени воз- никновения исследуемого объекта, пройденные им этапы, совре- менное состояние, а также возможные перспективы его развития. Кроме того, само исследование должно начинаться с отра- ботки следующих аспектов: системно-целевого – научного определения целей исследо- вания, их взаимной увязки между собой; системно-ресурсного – выявления ресурсов, требующихся для решения той или иной проблемы. В основу организации системного подхода в медицинской реабилитологии следует положить теорию функциональных сис- тем П. К. Анохина. Она позволяет по-иному взглянуть на уже известные, но не всегда понятные до конца биологические фено- мены, а кроме того, дает возможность изменить принципы прак- тического использования полученных знаний. 1.3. Функциональный подход в медицине и принципы построения организма В последние десятилетия в медико-биологических науках произошел качественный переворот в области методологии ис- следований живой материи. Предметный подход – традицион- ный исследовательский методологический прием, обусловленный методическими возможностями, на протяжении долгого време- ни преобладал в медико-биологической науке. Морфологические структурные исследования закономерно заложили основы всех медицинских дисциплин. Без первичных знаний о структуре тка- ни, органа, системы и организма невозможно было подойти к иссле- дованию их жизнедеятельности. Появившиеся качественно новые методические возможно- сти, углубление познаний о законах построения живой материи, а также осознание исследователями того факта, что структура и функция неразрывно связаны и взаимообусловлены, иниции- ровали формирование нового методологического подхода – мор- фофункционального, который преобладает в медико-биологиче- 28 ских науках и по сей день. С изменением методологии научного исследования последовательно претерпевали изменения и базо- вые медико-биологические понятия. По-иному определялись пред- мет и цель исследования. В свете морфофункционального мето- дологического подхода предметом исследования стали структур- ные изменения в процессе реализации той или иной функции ткани, органа, системы или организма. Динамический характер процессов жизнедеятельности жи- вых систем требовал новых исследовательских подходов и мето- дов, позволявших изучать максимально оперативно и неинвазив- но механизмы формирования физиологических реакций организ- ма. С разработкой все более совершенных методов исследования и получением все более объективных знаний о фундаменталь- ных законах и механизмах жизнедеятельности биологических систем объектом исследования в свете новых методических воз- можностей становятся физиологические системы как основа био- логической жизнедеятельности. Представление о системной орга- низации физиологических функций зародилось в научной школе выдающегося русского физиолога И. П. Павлова в связи с исследо- ванием условных рефлексов. Но И. П. Павлов понимал ограничен- ность рефлекторной теории для комплексного понимания рабо- ты целого организма. Многие выработанные им физиологические представления (динамический стереотип, торможение условно- рефлекторной деятельности и пр.) по существу явились первыми попытками формирования общего понятия системности в дея- тельности живых организмов: «Человек есть, конечно, система в высочайшей степени саморегулирующаяся, сама себя поддер- живающая, восстанавливающая...». Но, несмотря на эти воззре- ния, до сих пор еще используется классификация физиологиче- ских систем организма, в основу которой положен все тот же морфофункциональный, органныйпринцип (физиология почек, физиология печени, физиология нервной системы и т. д.). Так, на- пример, в систему пищеварения включены в основном органы желудочно-кишечного тракта. Однако известно, что в широком смысле в обеспечении функции питания принимают участие ткани и органы, входящие по этой классификации в другие фи- 29 зиологические системы. Например, сердечно-сосудистая система осуществляет транспорт питательных веществ, а нервная и эндо- кринные системы – управление процессами пищеварения. Нацеленность на изучение взаимосвязи тонких механизмов жизнедеятельности организма инициировало необходимость даль- нейшей трансформации методологического исследовательского подхода. Традиционный морфофункциональный подход в медико- биологической науке не позволял комплексно моделировать про- цесс организации функционирования живых систем и использо- вать полученные знания в практической плоскости. Клинической практикой было доказано, что эффективность терапии во мно- гом определяется сроками ее начала: чем раньше начнешь, тем быстрее и легче вылечишь. Современные функциональные ме- тоды позволяли исследовать ту или иную функцию органа или систему с сохранением ее морфофункциональной целостности, что являлось более объективным отражением жизни биологиче- ского организма. Это в свою очередь требовало понимания инте- гральных механизмов формирования физиологических функций и их нарушений на самом раннем этапе развития болезни. Все при- веденные выше обстоятельства вызывали необходимость исполь- зования уже иного методологического инструментария. Первым, кто применил понятие «интеграция» к функциям, в частности к функциям нервной системы, был Ч. Шеррингтон. Русская физио- логическая школа И. М. Сеченова внесла не менее существенный вклад в развитие представлений об интегративной деятельности нервной системы. Самым же знаменательным в исследованиях русских физиологов явилось распространение идеи интеграции на функции высших отделов ЦНС, определяющих, например, по- ведение живых существ. Принципиально новый, революционный шаг в развитии представлений об интегративной деятельности физиологических систем и, в частности, мозга сделал А. А. Ухтом- ский своим выдающимся учением о доминанте. На основе разра- ботки базисных понятий постепенно складывалось представле- ние о динамической системе организации деятельности живого организма, которая была «отлажена» живыми системами в тече- ние миллионов лет эволюционного развития. 30 Приведем общие принципы построения целостного организма. Принцип корреляции – согласованное функционирование и взаимодействие в целостном организме при реализации фи- зиологических процессов всех его структурных элементов с со- хранением при этом присущей каждому из них только его функ- ции. Примером коррелятивных связей может быть согласован- ная работа сердца и легких, печени и поджелудочной железы. Принцип регуляции – организация взаимодействия элемен- тов в организме на основе целенаправленного подчинения одной структуры другой с целью согласованного их действия в интере- сах всего организма. Регуляция осуществляется нервным, гумо- ральным и нейрогуморальным способами. Нервная регуляция, реализуемая с помощью нервной системы, осуществляется, как правило, быстро, гуморальная регуляция, реализуемая за счет веществ, циркулирующих в жидких средах организма – крови, лимфе, цереброспинальной, межклеточной и клеточной жидкос- тях, – относительно медленно. К факторам гуморальной регуля- ции относят олигопептиды, гормоны, медиаторы и другие биоло- гически активные вещества. В целостном организме гуморальная и нервная регуляция осуществляется в форме нейрогумораль- ной регуляции. Например, первичное действие гуморальных факторов на нервные центры трансформируется во вторичное распространение управляющего сигнала по нервным путям на периферические структуры. На одну и ту же ткань распростра- няются одновременно и нервные, и гуморальные регулирующие влияния, из которых первые реализуются быстро и действуют кратковременно, в то время как гуморальные осуществляются позднее, но более продолжительно. Принцип рефлекторности – в основу организации физио- логической функции в качестве элементарной единицы положен рефлекс. Рефлекс – ответная реакция организма на различные воз- действия, осуществляемая посредством нервной системы. Факто- ром, инициирующим любой рефлекторный ответ, является стимул, который может действовать на организм как извне, так и изнутри. Структурно-функциональной основой рефлекса любой сложности является рефлекторная дуга, которая включает следующие ком- 31 поненты: рецептор, афферентные (чувствительные) нервные пути от рецептора к нервному центру, нервный центр (нейрон), эффе- рентные (эффекторные) нервные пути от нервного центра к эффек- тору и эффектор. Возбуждение по рефлекторной дуге распрост- раняется поступательно от рецепторов к эффекторам. В качестве последних выступают мышечная, секреторная, нервная и дру- гие виды тканей с их специфическими ответами. Рефлекс про- является только при целостности всех составляющих компонен- тов рефлекторной дуги. Рефлекторные реакции развертываются последовательно – от действующих на рецепторы стимулов до ответной реакции организма. Ряд рефлексов характеризуется постоянством (спинальные), а рефлексы головного мозга, особен- но условные, обладают выраженной пластичностью. В настоящее время структурная основа рефлекса часто рассматривается как кольцевая организация, в которой эффекторы постоянно сигна- лизируют в соответствующие центры об изменениях своего со- стояния под действием тех или иных раздражителей. Принцип саморегуляции – форма взаимодействия структурно- функциональных элементов в организме, при которой отклоне- ние параметров той или иной функции от уровня, обеспечиваю- щего нормальную жизнедеятельность (например, оптимальный клеточный метаболизм), является причиной возникновения ре- гулирующего сигнала. Этот принцип основан на представлении о постоянстве внутренней среды организма (гомеостазис). Принцип самоорганизации – взаимодействие структурно- функциональных элементов в организме, при котором периоди- чески возникающие потребности инициируют периодически воз- никающую их специфическую организацию и последовательное их взаимодействие в процессе удовлетворения этих потребностей. Эта организация при достижении полезного результата фиксирует- ся в виде тех или иных относительно устойчивых структурно- функциональных конгломератов, которые позволяют оптималь- но организовать наиболее успешное удовлетворение жизненно важных потребностей. Эти морфофункциональные системы са- морегуляции в организме называются функциональными сис- темами. 32 1.4. Функциональная система: принципы организации и реализации Выдающимся русским ученым П. К. Анохиным более полу- века назад (1935 г.) для понимания фундаментальных законов жиз- ни биологических организмов была предложена теория функцио- нальных систем. Если рефлекторная теория предлагала изучать отраженные (рефлекторные) реакции организма в процессе его жизнедеятельности, то теория функциональных систем пред- лагала изучать механизмы саморегуляции и самоорганизации его физиологических функций. Теория функциональных систем, являясь по существу продолжением и развитием рефлекторной теории, давала возможность обосновать в медико-биологических науках и в первую очередь в физиологии новый методологиче- ский подход – системный функционально-структурный (функ- ционально-морфологический), который позволил перейти от тра- диционного описательного изучения физиологических реакций живого организма на разнообразные стимулы к изучению меха- низмов их формирования и реализации, а следовательно, к пони- манию фундаментальных биологических законов. Он позволял по-иному взглянуть на уже известные, но не всегда понятные до конца феномены и открывал новые горизонты научных иссле- дований, позволяя изменить принципы практического исполь- зования полученных знаний. Сегодня теория функциональных систем является приоритетной в области физиологической ки- бернетики. По П. К. Анохину, функциональные системы – это «динами- ческие, самоорганизующиеся и саморегулирующиеся организа- ции, все составные компоненты которых «взаимосодействуют» достижению полезных для самой функциональной системы и орга- низма в целом приспособительных результатов». Можно привес- ти и иную трактовку этого понятия. |