Прок. Удк 616039. 76 Медведев, А. С
 Скачать 2.96 Mb.
|
|
изменение структуры и функ- ции, которое препятствует жизнедеятельности целого организ- ма в окружающей среде. Именно это делает несостоятельным представление о болезнях отдельных клеток, тканей и органов. Нет болезней молекул или каких-либо отдельных элементов и под- уровней организма – болеет всегда организм как целое. Но с другой стороны, в живом целостном организме явление повреждения есть всегда. Некоторые физиологи даже ставят воп- рос о физиологическом повреждении, например, при процес- сах естественного распада вследствие старения или функцио- нального угасания (явления апоптоза). Значит ли это, что в орга- низме всегда наличествует болезнь? В строго терминологическом понимании это утверждение верно. С точки зрения теории общей патологии и строгих математических понятий здоровье – это процесс «недостижимого стремления». Но в клиническом при- кладном значении под болезнью принято понимать такое состоя- ние организма, при котором существенно нарушается его жиз- недеятельность. Если вернуться к данному нами определению здоровья как структурной и функциональной целостности систем реагирова- ния, то понятие здоровья приобретает конкретное и законченное содержание, так как не каждое повреждение приводит к нару- шению целостности функциональных систем. Их структурная и функциональная устойчивость обеспечивается за счет их мно- гокомпонентности и одно- и многоуровневого дублирования основ- ных функций (принцип надежности). В свете изложенного выше рассмотрим понятие «болезнь». Данное понятие, исследуемое многими медико-биологическими дисциплинами, имеет множество формулировок. Одни определя- 81 ли болезнь как «снижение работоспособности, приспособляемости и размножения» (К. Уоддингтон) или «жизнь при ненормальных условиях» (Р. Вирхов). И. В. Давыдовский писал: «Болезнь – это приспособление организма, характеризующееся специфическими формами и уровнями приспособительной активности». А. А. Бо- гомолец отмечал, что «болезнь наступает тогда, когда приспо- собительные реакции организма, даже значительно усиленные по сравнению со здоровьем, оказываются недостаточными для уравновешивания действия чрезвычайных условий». По мнению С. М. Павленко, «болезнь может быть определена как качествен- но новый процесс жизнедеятельности, возникающий под влия- нием чрезвычайного раздражителя и проявляющийся наруше- нием уравновешивания человека с окружающей, прежде всего социальной, средой, снижающий его общественную и производ- ственную деятельность». Иными словами, «требования измен- чивой среды превышают приспособительные возможности че- ловека» (Я. Л. Раппопорт). В основе механизма развития болезни всегда лежит первич- ное повреждение клеток, тканей, органов и систем организма. Морфологическим выражением его являются различные дистро- фические и некробиотические процессы, ведущие к гибели струк- тур организма. Интегрируя разные определения понятия «болезнь», следует отметить, что болезнь – это качественно новое состояние орга- низма, которое возникает при воздействии на него патогенного раздражителя и проявляется в нарушении его равновесия с окру- жающей средой в качественно своеобразных формах. Основ- ную смысловую нагрузку в приведенных определениях понятия «болезнь», по нашему мнению, следует перенести на «наруше- ние равновесия с окружающей средой», тогда болезнь следует понимать как жизнедеятельность организма вне генетически обус- ловленных гомеостатических границ. Р. Перес-Тамайо писал: «Болезнь – это декомпенсированное нарушение гомеостаза». Интересно рассмотреть понятие болезни с позиций энергети- ческой теории. Нарушение (повреждение) и снижение потенциа- ла структурной энергии, нарушение неравновесного состояния 82 организма с окружающей средой (выравнивание градиентов) ха- рактеризуют состояние болезни. Например, при денатурации бел- ков, которая сопровождается сглаживанием, исчезновением его третичной и четвертичной структур (распад полипептидных це- пей, снижение активности сульфгидрильных групп), наблюдает- ся выделение тепла.Полная утрата структурной энергии, пре- кращение неравновесного состояния организма с окружающей средой (выравнивание и исчезновение градиентов) характери- зует состояние биологической смерти. Исходя из приведенного нами определения здоровья, в логи- ке предлагаемой методологии медицинской реабилитологии со- стоянию болезни также следует дать несколько иное, отличное от общепринятого, определение. Болезнь – динамическое со- стояние организма, возникающее вследствие повреждения его функциональных систем, при котором невозможна их адек- ватная факторам воздействия реализация и при котором развивается процесс, направленный на восстановление их структурной и функциональной целостности. Конкретным содержанием понятия «болезнь» является пато- логический процесс – процесс реализации последовательных патологических феноменов, закономерно возникающих на всех уровнях организменной организации (клетка, ткань, орган, система), при воздействии патогенного фактора, вызываю- щего нарушения нормального течения жизненных процессов и индуцирующий защитно-приспособительные реакции орга- низма. Ряд патологических процессов представляет собой по- стоянное, генетически закрепленное в процессе эволюции соче- тание или комбинацию патогенетических и саногенетических феноменов (типовые патологические процессы). К ним относят: воспаление, отек, опухоль, лихорадку, гипоксию, дистрофию и т. д. Патологический процесс лежит в основе болезни, но не является ею. Различия между ними заключаются в следующем: 1. Патологический процесс полиэтиологичен, а болезнь всег- да имеет одну, главную причину (ведущий этиологический фак- тор). Причиной воспаления, например, может быть микробный токсин, экзогенный яд, механическое повреждение и т. д. 83 2. Один и тот же типовой патологический процесс в зависи- мости от его локализации может лежать в основе разных болез- ней (например, бронхопневмонии и пиелонефрита). 3. Болезнь в большинстве случаев есть комбинация несколь- ких патологических процессов. Например, острая дизентерия (воспаление и дистрофия слизистой кишечника) сопровождает- ся лихорадкой. Рассматривая понятия «болезнь» и «патологический процесс» следует также упомянуть о патологическом состоянии. Патоло- гическое состояние – это вялотекущий патологический про- цесс, не достигающий своего типового (запрограммированного) исхода, что и составляет суть процесса хронизации заболевания. Причина формирования патологического состояния – это преж- де всего слабость саногенетических механизмов организма или постоянное наличие патогенного этиологического фактора. В по- следнем варианте патологическое состояние есть цепь постоян- но возобновляемых патологических процессов с периодами ре- миссии и обострения, т. е. с переходом патологического состоя- ния в активную форму болезни. Например, «осумкованный» очаг воспаления в бронхе может при определенных условиях инду- цировать возникновение активного воспалительного процесса в прилегающей к нему ткани легких. 3.2. Понятия «патогенез» и «саногенез» Механизмы повреждающего действия этиологического фак- тора и последующего развития болезни объединяются общим по - нятием «патогенез» (от греч. patos – болезнь, génesis – происхож- дение, возникновение). Он является ключевым в теории общей патологии. Существует множество определений данного термина. В за- висимости от цели этим термином обозначают изучение: а) конкретных механизмов возникновения повреждения; б) последовательности патологических феноменовболезни; в) причинно-следственных отношений между различными структурными, метаболическими и функциональными наруше- ниями в ходе развития болезни. 84 Рис. 3. Схема патогенетической цепи Иначе говоря, изучение патогенеза сводится к раскрытию ме- ханизмов цепи последовательных причинно-следственных повреждений в организме, которые возникают вследствие дей- ствия этиологического фактора. Схема патогенетической цепи представлена на рис. 3. Так как повреждающее действие этиологического фактора может проявляться на разных структурно-организационных уров- нях, причем одновременно, то и патогенетические феномены бу- дут многоуровневыми. Например, воздействие бактериального токсина на эпителиальные клетки слизистой оболочки способно вызвать клеточную деструкцию, а при попадании его в кровь могут быть повреждены нервные клетки ЦНС. Патогенетические закономерности возникновения, развития и исхода заболевания напрямую зависят от количества вовлечен- ных в патологический процесс функциональных систем организ- ма и степени нарушения их структуры. Но и патогенез приводит к патологическому изменению структуры вовлеченных в па- тологический процесс функциональных систем организма. Сле- дует обратить внимание, что под структурными повреждениями функциональной системы понимают не морфологическую тка- невую структурную альтерацию, а изменения функциональной структуры физиологической системы реагирования (элемент- ный состав, количество звеньев, последовательность их функ- ционального взаимодействия). Так, например, локальное воспа- ление слизистой желудка (острый гастрит) приведет к снижению функциональной активности или полному выключению из реа- лизации пищеварительной функции пораженного участка стен- ки желудка (количество и состав пищеварительного сока). Это, в свою очередь, обусловит изменение последовательности, глуби- ны и времени обработки пищевых компонентов, что неизбежно приведет перераспределению функциональной нагрузки между 85 различными неповрежденными звеньями системы пищеваре- ния. Иначе говоря, изменится структура функциональной систе- мы. Но функциональная недостаточность системы пищеварения неизбежно вызовет изменения и в других функциональных сис- темах. Так, недостаточность всасывания витамина В 12 приведет к нарушениям в системе кроветворения, а это, в свою очередь, может привести к анемии и гипоксии организма. Суммируя все вышеизложенное, в логике предлагаемой методологии наиболее полно отвечает концепции медицинской реабилитологии следую- щее определение. Патогенез – цепь структурных повреж- дений функциональных систем организма, формирующихся вследствие действия этиологического фактора и проявляю- щихся морфологической, метаболической и функциональной альтерацией. Исследуя понятие «патогенез», нельзя пройти мимо понятия «основное звено патогенеза». Это ведущий, как правило пред- шествующий другим, патогенетический феномен возникновения данного заболевания. Определение основного механизма разви- тия патологического процесса – главная задача любого диагнос- тического процесса. Лишь правильно установив такой механизм, можно грамотно построить лечебно-реабилитационный процесс. Так, например, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия является основным звеном в цепи многих последующих патоло- гических феноменов: расширения «левого сердца», гипертензии малого круга кровообращения, гипоксии и т. д. При анализе динамики патологического процесса (патогене- за) в большинстве случаев на разных его этапах можно отметить разнонаправленность его проявлений. Кроме процессов собствен- но патологических (проявление воздействия этиологического фак- тора) всегда можно зафиксировать и явления, препятствующие развитию болезни и не в полной мере отвечающие понятию «ме- ханизм развития болезни». Эти процессы получили название сано- генетических процессов (от греч. sanitas – здоровье, genesis – развитие), а механизмы их развертывания – саногенетических механизмов, т. е. механизмов, направленных на выздоровление. Противоположные патологические и саногенетические процессы 86 традиционно объединяют в одном понятии – «патогенез болез- ни». Но исследованию собственно механизмов выздоровления в классической патофизиологии не уделяется достаточного вни- мания вследствие первичности патологических феноменов и исто- рически сложившегося интереса в первую очередь к причинам и механизмам развития заболевания. По-видимому, в значитель- ной степени это объясняется еще и бытующим представлением о неразделимости процессов патогенеза и саногенеза, причинно- следственной их связи. Учение о саногенезе было сформулирова- но С. М. Павленко (1966), но большинство патофизиологов до сих пор возражают против рассмотрения саногенеза как неотъемле- мой, но самостоятельной части общего патологического процесса. Эта точка зрения, на наш взгляд, нелогична и непоследова- тельна. Исходя из нее, не следовало бы разделять единый пато- логический процесс на качественно различные стадии – альте- рацию и регенерацию, а биологические состояния, возникающие в процессе жизнедеятельности организма, – на норму и патоло- гию, ибо в самой жизни организма заложены элементы гибели, а патологические процессы в той или иной степени всегда при- сутствуют в организме. Без сомнения, патогенез и саногенез не- разрывно связаны между собой: патогенез рождает саногенез, без болезни не может быть выздоровления. Но самостоятельность процесса саногенеза и рождает диалектику их взаимодействия и противоборства, являясь внутренним механизмом развития про- цесса болезни. Именно их динамическое контрпунктное взаимо- действие и определяет качественные и количественные особен- ности заболевания (клинические симптомы), динамику его раз- вития и его исход. Поэтому выделение саногенеза в самостоя- тельное понятие все же необходимо, особенно в рамках общей концепции реабилитологии. Кроме того, настоятельную необходимость в разработке уче- ния о саногенезе как самостоятельном разделе учения о болезни диктует медико-социальная ситуация и уровень общественного здоровья. Приоритетность борьбы с этиологическим фактором (причиной) и механизмом развития заболевания (патогенезом), игнорирование осознанной, научно обоснованной многокомпо- 87 нентной активации механизмов выздоровления привели к небы- валому росту количества хронических болезней. Из-за отсутст- вия фундаментального понимания механизмов выздоровления и резистентности организма (наращивание резервов здоровья) замедлилось развитие реабилитационно-профилактического на- правления в медицине. Профилактика сегодня – это в большей степени избегание влияния патогенного фактора, а не стимули- рование компенсаторно-приспособительных и саногенетических механизмов организма, противостоящих механизмам реализации его повреждающего действия. Исходя из предлагаемой методологии медицинской реабили- тологии, представленных определений здоровья, болезни и пато- генеза, саногенез – это активный динамический процесс реали- зации комплекса патофизиологических механизмов, форми- рующихся вследствие возникновения и развития повреждения, направленных на борьбу с повреждением и восстановление це- лостности функциональных систем организма. Иначе говоря, патогенез охватывает процессы и механизмы, связанные с по- вреждением (функциональным и структурным), а саногенез – защитные механизмы, направленные на ликвидацию процесса повреждения, восстановление структурной и функциональной целостности организма. Для лучшего понимания приведенного определения иссле- дуем его более подробно. «Саногенез – многоуровневый динами- ческий комплекс механизмов...». Этим подчеркивается то, что саногенетические механизмы по аналогии с патогенетически- ми могут реализовываться в организме на разных структурно- морфологических уровнях (клеточном, тканевом, органном, сис- темном, организменном) в виде цепи последовательных реакций на протяжении всего патологического процесса и динамично из- меняться. «Саногенез – процесс реализации комплекса патофизиологи- ческих механизмов...». С. М. Павленко (1966) определял саноге- нез как «комплекс механизмов физиологического и патофизио- логического характера», но с этим утверждением трудно согла- ситься. Саногенез порожден патогенезом и существует с ним 88 в диалектическом единстве, т. е. без возникновения собственно патогенеза (цепи последовательных повреждений) саногенети- ческих реакций не может быть в принципе, так как они направ- лены на борьбу с повреждением функциональных систем, а фи- зиологические механизмы – на сохранение гомеостаза при их структурной целостности. Отсюда саногенез – комплекс исклю- чительно патофизиологических механизмов. Следует отдельно рассмотреть и понятие «патофизиологические механизмы». В общепринятом толковании под этим термином нередко объе- диняют и патогенетические, и саногенетические механизмы. Лю- бой патологический процесс – это ряд патологических и саноло- гических явлений. Патологические представляют собой чаще все- го последовательно индуцирующие друг друга повреждения, как правило, не имеющие в своей основе активно формируемой орга- низмом реакции. Напротив, санологические явления всегда но- сят характер активно формируемого целенаправленного ответа организма на то или иное повреждение. Поэтому понятие сано- генеза с большей обоснованностью может включать в себя тер- минологическую составляющую – «...реализация патофизиоло- гических механизмов, направленных на борьбу с повреждением». Следующая часть определения саногенеза как «процесса, на- правленного на восстановление целостности функциональных систем организма...» также требует дополнительного пояснения. По определению П. К. Анохина, под функциональной системой понимают такую саморегулирующуюся динамическую органи- зацию анатомо-физиологических структур, процессов и меха- низмов, которая, отвечая запросам данного момента, обеспечи- вает организму максимально адекватный приспособительный эффект с минимальными энергозатратами. Основной признак их структурной и функциональной целостности – это адекват- ность их реагирования на возмущающее воздействие фактора среды. Именно нарушение адекватности реагирования и есть первый признак их повреждения. Исходя из этого, саногенети- ческие механизмы – это патофизиологические механизмы реа- лизации саногенетических функциональных систем, цель кото- рых – восстановление структурной и функциональной целост- 89 ности физиологических функциональных систем и адекватного их реактивного ответа на воздействие. Специфические черты са- ногенетического процесса определяются внутренней структурой саногенетических функциональных систем, т. е. всей совокуп- ностью составляющих ее звеньев, соотношением их активности в разные периоды развития заболевания. Например, важной чертой саногенетической функциональной системы и процесса ее реали- зации является его аутохтонность, под которой понимают свойст- во процесса проходить через все стадии (от начала до запрограмми- рованной гибели) независимо от продолжительности действия повреждающего агента. Так, окончание воспаления – не просто результат «истощения» какого-либо его механизма, а следствие действия специальных противовоспалительных медиаторов. Другой отличительной чертой саногенетических феноменов является превалирование местных механизмов регуляции над системными нейроэндокринными. При этом аутохтонность са- ногенетического процесса можно трактовать как его информа- ционную автономию. Так, при обширных ожогах концентрация глюкокортикоидов (сильных противовоспалительных агентов) в системном кровотоке в 6–8 раз выше нормы, но это не мешает в полной мере развиваться процессу воспаления в поврежден- ных ожогом тканях. Информационная блокада является следст- вием включения филогенетически более древних программ сано- генеза, исключенных их архивированием из нормальных регуля- торных контуров. С другой стороны, информационная блокада, осуществляемая с помощью таких механизмов, как замедление венозного оттока, стаз, фибринообразование, лейкоцитарный вал, формирование гранулем, пиогенные мембраны, «осумковыва- ние» очагов воспаления, нейропаралитическая блокада, симпа- толиз, служит задаче информационного отграничения саногене- тической функциональной системы от всего остального здорово- го организма. Так, например, блокада очага воспаления служит для недопущения запуска саногенетической программы и фор- мирования саногенетической функциональной системы в здоро- вых клетках. Распространение из воспалительного очага медиа- торов воспаления способствует введению в программное поле 90 воспаления здоровых тканей. Прорыв информационной блокады может привести к плюриорганной недостаточности, а та, в свою очередь, к развитию такой системной саногенетической реакции, как шок. Многие авторы отождествляют понятия саногенеза, выздо- ровления и компенсации нарушенных функций. Но это не со- всем верно. Выздоровление является более широким понятием, характеризующим процесс взаимодействия патогенетических и саногенетических механизмов с преобладанием последних. По- нятие выздоровления включает в себя не только ликвидацию этиологического фактора и патогенетических механизмов, но и результат восстановления. Выздоровление всегда специфично и зависит от этиологических и патогенетических особенностей и даже от стадии заболевания. В противоположность этому ком- пенсаторный процесс является значительно более узкой, иногда даже отдельной саногенетической реакцией, направленной на восполнение утраченной части структуры и функции системы реагирования. В отличие от выздоровления и компенсации са- ногенез наименее специфический процесс, в котором участвует целый комплекс механизмов восстановления и компенсации. Вы- деление в общей концепции медицинской реабилитологии сано- генеза как самостоятельного явления и разработка его положе- ний настоятельно необходима. К этому подталкивает и совре- менная медико-социальная ситуация. Приоритетность борьбы с этиологическим фактором (причиной) и механизмом развития заболевания (патогенезом), игнорирование осознанной, научно обоснованноймногокомпонентной активации механизмов выздо- ровления привели к небывалому росту количества хронических болезней. Во многом из-за отсутствия фундаментального пони- мания механизмов выздоровления и резистентности организма замедлилось развитие реабилитационно-профилактического на- правления в медицине. |