Прок. Удк 616039. 76 Медведев, А. С
 Скачать 2.96 Mb.
|
|
периодов (стадий) раз- вития болезни: предболезнь, латентный период, продромальный период, период разгара болезни, период выздоровления. Понятие «предболезнь» было введено в патофизиологиче- скую науку С. М. Павленко. Согласно его определению, оно обо- значает «состояние организма, являющееся следствием ослабле- ния некоторых саногенетических механизмов или их комплек- сов, ведущее к расстройству саморегуляции и снижению устойчивости организма». Считалось, что ослабление саногене- тических механизмов может быть следствием снижения реак- тивности организма либо чрезмерного напряжения и истощения. Признавая справедливость методологического подхода в данном определении, а также важное указание на изменение реактивно- сти, следует отметить определенную его терминологическую неточность. Как указывалось выше, в ходе развития заболева- ния саногенетические механизмы могут реализовываться толь- ко при наличии патогенетических. Поэтому при определении понятия «предболезнь» речь может идти лишь о физиологиче- ских компенсаторно-приспособительных реакциях, так как за- болевания еще нет. Определение «предболезнь» предполагает, что это состояние предшествует или граничит с состоянием бо- лезни. В состоянии предболезни нет выраженных структурных повреждений функциональных систем организма, но уже можно выявить недостаточность гомеостатических компенсаторно- приспособительных механизмов. Если вернуться к нашей гра- фической схеме взаимодействия организма с окружающей сре- дой, то можно заметить, что вектор ответа, обозначающий КПР, действительно может быть разной величины, но при этом зна- чение результирующего вектора находится в пределах нормы (гомеостатических границ). Если же вспомнить данное нами определение болезни «как жизнедеятельности организма вне го- меостатических границ», то состояние предболезни можно оп- ределить следующим образом. Предболезнь – это состояние организма, при котором нарушается адекватность приспо- собительного реагирования его функциональных систем, вы- ражающаяся либо в усилении (гиперергия), либо в ослаблении 101 (гипергия) компенсаторно-приспособительных реакций, но в пределах гомеостатических границ. Состояние организма, при котором нарушается адекватность реактивных функцио- нальных систем (сдвиг гомеостатической точки от нулевого зна- чения или кратковременный выход значения результирующего вектора за пределы гомеостатических границ), достаточно неус- тойчивое и является переходным от состояния здоровья к со- стоянию болезни. Тенденция развития данного состояния орга- низма, получившего в клинической практике название «функ- циональные нарушения», зависит от множества как внешних условий – факторов риска, так и внутренних условий – усугуб- ления расстройств внутри функциональных систем организма (напряжения и утомления). Состояние предболезни возникает под воздействием внешних факторов, но в ряде случаев условием его возникновения могут быть и факторы внутренней среды. Большое значение для развития этого состояния имеет наследст- венная предрасположенность. Доказана наследственная предрас- положенность к сахарному диабету и аллергии, а, например, ге- нетический дефицит метаболического фермента фенилаланин- гидроксилазы может привести к развитию фенилпировиноградной олигофрении. Все виды врожденных дефектов ведут к ограни- чению физиологических возможностей компенсаторно-приспо- собительных механизмов и сужению параметров их физиологи- ческой устойчивости. Как правило, в начале процесса нарушения адекватности ле- жат нарушения в системе управления, организации и контро- ля приспособительного эффекта на возмущающее воздействие внешнего или внутреннего фактора, что чаще всего проявляется в гиперэргичной ответной реакции. В этой ситуации организм на- поминает боксера с завязанными глазами, наносящего во все сто- роны беспорядочные и явно избыточные по силе удары. Со време- нем такое напряжение компенсаторно-приспособительных систем на фоне длительно действующего раздражителя неизбежно приво- дит к их истощению и к пониженной (гипоэргической) реакции. Зачастую состояние предболезни обусловлено длительным действием одного фактора, ослабляющего компенсаторно-приспо- 102 собительные механизмы организма, а к возникновению повреж- дения и развитию болезни приводит воздействие другого фак- тора. Например, силикоз вследствие повышенной запыленности является «хорошим» фоном для развития пневмонии и туберку- леза, а синдром хронической усталости (предболезнь) может при- вести к снижению функции иммунного надзора и последующе- му развитию инфекции, опухоли, аутоиммунного заболевания. Итак, неадекватность КПР, проявляющаяся как гиперэргией, так гипоэргией, может привести к стойкому нарушению гомео- стаза и возникновению под действием этиологического фактора первичного структурного повреждения функциональной систе- мы. В этом случае можно говорить о начале возникновения бо- лезни. Период формирования цепи патогенеза заболевания по- лучил название латентного периода. Следующий продромальный период характеризуется про- явлением первых, чаще всего неспецифических, клинических симптомов (следствие полного развертывания всех звеньев пато- генеза) и началом формирования на разных структурно-органи- зационных уровнях саногенетических реакций организма. В этом периоде патогенетические механизмы относительно превалируют над саногенетическими. В период разгара болезни проявляются все специфические клинические симптомы данного заболевания, которые являются результатом сочетания патогенетических и саногенетических фе- номенов. На этой стадии наблюдается полное развертывание са- ногенетических механизмов и динамическое их противоборство с патогенетическими и саногенетическими явлениями. Завершающий период развития заболевания чаще всегоха- рактеризуется преобладанием саногенетических механизмов над патогенетическими с постепенным исчезновением симптомов за- болевания и нормализацией нарушенных функций. Последний период развития болезни, в клинической практике определяе- мый как исход заболевания, может быть различным. Возможны следующие исходы заболевания: выздоровление (полное и не- полное), хронизация процесса и смерть. В большинстве случаев исходом заболевания болезни является выздоровление. Понятие 103 «выздоровление» является широким, во многом медико-социаль- ным, а не медико-биологическим понятием и в то же время бо- лее специализированным процессом по сравнению с саногене- зом. Выздоровление включает в себя не только саногенетические механизмы восстановления структуры утраченных функций, но и полную ликвидацию этиологического фактора и патогенетиче- ских механизмов. Выздоровление всегда специфично и зависит от этиологических и патогенетических особенностей данного заболевания. Итогом выздоровления является такое состояние всех функциональных систем организма, при котором возможна их адекватная и максимально полная реализация в генетически обусловленных границах в соответствии с биологическими, воз- растными возможностями организма и условиями окружающей среды, что составляет суть понятия «здоровье». Исходы заболевания во многом определяются вариантом реа- лизации саногенетического процесса. Первый предполагает устра- нение процессов, составляющих, собственно, суть патогенеза. Иначе говоря, саногенез в такой форме есть обратное развитие патогенеза или ликвидация его повреждений. Эту форму проте- кания и завершения процесса саногенеза, называемую реститу- цией и характеризующуюся полным восстановлением струк- турной и функциональной целостности организма (например, первичное заживление раны), можно назвать полным выздоров- лением. При полном выздоровлении в организме не остается привне- сенных болезнью повреждений и расстройств и констатируется структурно-функциональная целостность организма. Но следует особо сказать, что полное выздоровление не есть возврат орга- низма к исходному состоянию. Перенесенное заболевание неиз- бежно оставляет след, закрепленный прежде всего в мобилизо- ванности саногенетических механизмов (например, приобретен- ный иммунитет). Второй вариант реализации саногенеза обусловлен неспособ- ностью организма сформировать антисистему, полностью симмет- ричную патогенезу. Этот вариант характеризуется активацией механизмов с иными функциональными проявлениями по отно- 104 шению к патогенезу: восстановление не может быть достигнуто через инволюцию механизмов, сформировавших патогенез бо- лезни. Такой вариант реализации саногенеза называется компен- сацией ихарактеризуется отсутствием в конце саногенетическо- го процесса структурной и функциональной исходной целостно- сти функциональных систем при определенной компенсаторной достаточности, позволяющей обеспечивать динамическое равно- весие с окружающей средой. Таким образом, компенсаторные процессы – совокупность приспособительных феноменов орга- низма, возникающих на исходе заболевания и заключающихся в том, что функцию тканей, утраченную в результате их повреж- дения, осуществляют неповрежденные ткани пострадавшего органа либо другие органы или системы, обеспечивая полное или частичное возмещение структурного и функционального дефекта. Важную роль в обеспечении надежности компенсатор- ных процессов играет способность к широкой пластической тка- невой и системной трансформации различных структур организ- ма в дублировании той или иной утраченной функции. Так, при повреждении поджелудочной железы происходит перестрой ка пи- щеварения (более глубокое расщепление аминокислот, появле- ние не свойственной желудку в норме амилолитической функ- ции). В ряде случаев компенсаторный процесс развивается исклю- чительно в самом поврежденном органе. Например, при гибели части мышечной ткани сердца вследствие инфаркта миокарда компенсация сократительной функции органа обеспечивается за счет сохранившихся отделов миокарда. Подобным образом компенсируются дефекты функций при повреждении головного мозга и инкреторного аппарата поджелудочной железы, печени и других органов, основная функция которых в организме не дуб- лируется. В других случаях компенсация утраченной функции происходит как за счет усиления работы сохранившейся части поврежденного органа, так и за счет усиления функциональной активности парногонеповрежденного органа или другого орга- на родственной структурно-функциональной системы. Напри- мер, компенсация выделительной функции при одностороннем повреждении почки происходит как за счет усиления деятель- 105 ности парной интактной почки, так и за счет усиления выделе- ния легкими, кишечником, кожей. Материальная основа всех без исключения форм и проявлений компенсаторных процессов, представляющих саногенетическую реакцию организма на структурно-функциональную недоста- точность того или иного рода, едина для всех уровней организа- ции структуры – от молекулярного до организменного. Она за- ключается в увеличении числа функционирующих структур внутри клетки (гипертрофия) или количества самих клеток (ги- перплазия), а также во внутриорганном, внутрисистемном и меж- системном перераспределении функциональных обязанностей. В компенсаторном процессе обязательно присутствуют все эти формы, но в зависимости от вида и рода ткани может преобла- дать та или иная. Так, например, компенсация в костном мозге, ЦНС и миокарде происходит в основном за счет гипертрофии, а в печени, поджелудочной железе – за счет гиперплазии. Компенсация может быть срочной и долговременной. При внезапном и сильном повреждающем воздействии патогенного фактора заместительные процессы не успевают развернуться в полной мере и организм использует только имеющийся на дан- ный момент наличный запас, который не всегда бывает достаточ- ным для сохранения жизни. В этих случаях резкую интенсифика- цию адаптивных процессов расценивают как срочную компен- сацию. Механизм ее реализации, как правило, резкое увеличение функциональной деятельности здоровой, интактной части по- врежденной ткани или викарное повышение функциональной активности парного органа. Если организму с помощью этих ме- ханизмов удается сохранить достаточный уровень жизнедеятель- ности, то спустя примерно сутки начинают активироваться дру- гие, дополнительные механизмы долговременной компенсации. Главным способом ее реализации является воспроизведение организмом все новых и новых структур взамен погибающих в процессе болезни, что нередко в течение долгих лет поддер- живает и обеспечивает жизнедеятельность больного организ- ма. В условиях существенного ограничения адекватной реали- зации функциональных систем организм вынужден формиро- 106 вать компенсационные механизмы вне гомеостатических рамок. Нередко результатом саногенетического процесса, развивающе- гося по этому варианту, является хронизация патологического процесса. Кроме указанных двух основных форм проявления и исхода саногенеза есть и промежуточная форма – регенерация, вклю- чающая в себя элементы реституции и компенсации. Вели- чина того или иного компонента в регенерационном процессе может зависеть от множества как внутренних, так и внешних условий протекания данного процесса саногенеза. Так, заживле- ние раны с образованием рубца есть результат дополнения ре- ституции (обратного восполнения) тканевого дефекта процессом компенсации – замещения невосполненного дефекта фиброзной тканью. Итогом саногенетических реакций, протекающих по сме- шанному регенеративному типу с неполным структурно-функцио- нальным восстановлением, является неполное выздоровление. Оно обусловливает неадекватную реализацию функциональных систем организма. Следует особо подчеркнуть, что при непол- ном выздоровлении также полностью ликвидирован этиологи- ческий фактор и патогенетические механизмы заболевания. В случае сохранения в организме этиологического фактора и некоторых механизмов патогенеза болезни речь может идти о хронизации заболевания. Следует отметить, что в последние годы наблюдается необычайно быстрый рост количества хрони- ческих заболеваний. Переход острого процесса в хроническую форму можно представить как консервацию стадии разгара бо- лезни, при которой патогенетические и саногенетические процес- сы находятся в динамическом равновесии. Стабилизация тако- го состояния является следствием или чрезмерной патогенности этиологического фактора, или, чаще всего, слабости саногенети- ческих механизмов, ущербности саногенетических программ, неспособных полностью ликвидировать этиологический фактор и редуцировать патологический процесс. И в том и в другом слу- чае вариантом реализации саногенетического процесса является компенсация. Образно говоря, хронизация – это сосущество- вание организма с болезнью, его продолжительная жизнедея- 107 тельность вне генетически обусловленных гомеостатических пределов. При наличии этиологического фактора и патогенетических механизмов реализации его повреждающего действия в хрони- ческом течении болезни могут наблюдаться периодические сни- жения биосинтетической активности компенсаторных структур, в дальнейшем сменяемые подъемами их активности. Обычно этим обусловлена смена рецидивов и ремиссий при хроническом те- чении болезни. Иногда снижение активности компенсаторных процессов может объясняться не столько «атакой» этиологиче- ского фактора или активацией патогенетических механизмов по- вреждения, сколько нехваткой материальных ресурсов для обес- печения саногенетических компенсаторных процессов, которые, являясь филогенетически более древними, крайне неэффектив- ны и затратны. Поэтому фаза устойчивой долговременной ком- пенсации может сменяться фазой декомпенсации, основным при- знаком которой является затухание компенсаторных процессов, а в последующем и полная их остановка. Последним исходом болезни является гибель организма. По- степенное ограничение жизнедеятельности организма, сдача по- зиций динамической круговой обороны организма, проявляющая- ся в угасании (снижении подвижности) компенсаторно-приспо- собительных процессов, планомерном (запрограммированном) сужении экологической ниши, – закономерный и естественный процесс, называемый старением.Совершенно иная ситуация на- блюдается при болезни. В результате внезапного прорыва этио- логическим фактором динамической обороны организма, унич- тожения его защитных саногенетических механизмов, быстрого разрушения систем жизнеобеспечения и несостоятельности ком- пенсаторных процессов может произойти гибель организма. Ле- тальный исход обусловливается неспособностью компенса- торно-приспособительных и саногенетических механизмов про- тивостоять патогенетическому процессу. Подводя итог развернутому описанию общих характеристик КПР и СГР, следует подчеркнуть, что врачу-терапевту и врачу- реабилитологу для правильной оценки механизмов возникнове- ния и дальнейшего развития болезни необходимо представлять, каким образом формируются сложные ответные реакции орга- низма, как определять их адекватность, где они полезны, а где, наоборот, вредны. Только на основании этого следует строить лечебную и реабилитационную программу, дабы не причинить вреда организму в процессе терапевтического или реабилита- ционного вмешательства. 109 Глава 4. Клеточная функциональная система 4.1. Структурные звенья и компенсаторно- приспособительные реакции Как отмечалось ранее, структуры функциональных систем мо- гут формироваться как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении. Типовой первичной горизонтальной функциональ- ной системой является клетка. Обозначим основные структур- ные звенья функциональной системы. Так, «центральная архи- тектура» клетки представлена ее ядром, «рецептор результата» – клеточными рецепторами, «обратная афферентация» – системой внутриклеточных информационных посредников, «исполнитель- ные структуры» – мембранами и органоидами. Клетки – про- граммные системы, дающие адаптивные ответы в рамках гене- тических стереотипов. Функционирование клеток представляет собой реализацию стереотипных программ реагирования с по- лучением полезного приспособительного результата. Поэтому и КПР, и СГР являются стереотипными запрограммированны- ми процессами (программами). Они базируются на следующих основополагающих свойствах клеток: отграничении от внеклеточной среды при помощи биологи- ческого барьера – мембраны, позволяющей осуществлять сво- бодный, но избирательный обмен информацией, энергией и ве- ществом с экстрацеллюлярным пространством; способности в процессе жизнедеятельности создавать функ- циональные резервы; способности создавать и активно поддерживать неравновес- ный баланс внутриклеточного и внеклеточного состава. 110 Последнее свойство, как известно, базируется на наличии у клетки физиологических механизмов, препятствующих исчез- новению (выравниванию) градиентов между внутренней и внеш- ней средой клетки вследствие диффузных, осмотических, теп- ловых, электрических и других физических процессов. Гибель клетки характеризуется исчезновением ее неравновесного со- стояния, т. е. выравниванием всех градиентов. Наиболее общим неспецифическим признаком какого-либо воздействия на клетку является изменение неравновесного баланса внутренней и экстра- целлюлярной среды. Поэтому любое воздействие на клетку акти- вирует прежде всего клеточные компенсаторно-приспособитель- ные механизмы, направленные на поддержание этого неравно- весного баланса (поддержание градиентов). Для подтверждения этого следует дать описание ряда клеточных КПР. Наиболее общей клеточной КПР, направленной на повыше- ние устойчивости мембран клетки, является усиление пластиче- ских (строительных) процессов путем активации генома, который отвечает за репродукцию мембранных структур. Так, например, стимуляция липопротеидами низкой и очень низкой плотности белка-рецептора клетки, ответственного за распознавание белко- вого компонента, приводит к активации в клетке метаболических компенсаторно-приспособительных реакций, предохраняющих от холестериновой перегрузки: активизируется его эстерифика- ция и дренажные механизмы обратного транспорта холестери- на, понижается синтез собственного холестерина, но при этом усиливается синтез мембран с использованием холестерина. Другой клеточной КПР является неспецифическое возбужде- ние аденилатциклазной (транспортной) системы мембраны клет- ки. Интенсифицируется трансмембранный перенос энергетиче- ских субстратов и прежде всего углеводов и жиров. Важным компонентом повышения устойчивости клетки является увели- чение функциональной активности и эффективности ионных насосов, а такжеоптимизация регулирования трансмембранно- го распределения ионов К, Na и Ca. Вследствие уменьшения со- держания в клетке ионов водорода повышается резистентность электрофизиологических параметров клетки. |