Прок. Удк 616039. 76 Медведев, А. С
 Скачать 2.96 Mb.
|
|
экстремальными или неотложными состояниями. Различают множество видов этих 178 состояний, критерием их различий служат этиологический фак- тор, клинические проявления, основные звенья патогенеза. Под- робно патологические состояния той или иной ФС системного уровня будут описаны ниже. Наиболее важными и распространенными экстремальными состояниями на организменном уровне являются шок, кома, агония и клиническая смерть. Экстремальные состояния мо- гут быть обусловлены как действием внешнего фактора (резкие колебания температуры, атмосферного давления, ионизирующая радиация, обширные травмы), так и внутренним состоянием (озлокачествление болезней, массированные кровотечения, кро- воизлияния). Те или иные причины, вызывая вначале развитие стресс-реакции (КПР), в дальнейшем через ее напряжение, исто- щение и срыв адаптивных механизмов реализации могут при- вести к повреждению той или иной функциональной системы, к недостаточности жизненных биологических функций организ- ма (повреждение функциональной системы дыхания, питания, поддержания гомеостаза и т. д.). Распространение повреждения на более высокий организационный уровень может быть следст- вием несостоятельности СГР нижележащих уровней или чрез- мерной их активности (формирование патологического круга). Например, прорыв информационной блокады очага воспаления патогенными агентами может привести к тяжелым последствиям для всего организма, так как распространение из воспалитель- ного очага медиаторов воспаления вводит в программное поле воспаления здоровые ткани (плюриорганная недостаточность). Острая полиорганная недостаточность может привести к раз- витию шока – патологического процесса, возникающего вследст- вие полисистемного повреждения гомеостатических ФС орга- низма. Видов шока выделяют более двадцати. Нередко принци- пиальные идентичные процессы относят к разным видам или, напротив, различные по своей патофизиологической основе про- цессы не дифференцируют. Как и в случае с воспалением, под этим термином понимают совокупность патологических и сано- логических феноменов, акцентируя внимание на первых. Если рас- сматривать шок в логике предлагаемой реабилитационной мето- 179 дологии, то в процессе его развития, как и в приведенном выше примере, можно выделить две фазы, два относительно самостоя- тельных процесса: шок – патогенез и противошок – саногенез. Шок и противошок – условные названия, так как разделение этих процессов невозможно вследствие их взаимной детермини- рованности. При шоке относительно пассивно могут развиться следующие патологические состояния: гипотония, гипотермия, депрессия ЦНС, повышение проницаемости сосудов, активация дессимиляционных процессов и т. д. При противошоке наблю- дается развитие противоположных активных санологических явлений, направленных на восстановление нарушенного равно- весия и согласования деятельности гомеостатических ФС. Цепь патологических явлений,развивающихся в процессе шо- ка, можно представить следующим образом. Вследствие огром- ного объема обратной афферентной импульсации развивается перевозбуждение ЦНС, которое вследствие последующего реак- тивного торможения нарушает нейроэндокринную регуляцию всего организма. В частности, наблюдается посткапиллярная (венозная) вазоконстрикция, которая обусловливает повышение фильтрационного гидростатического давления. Возникающая вследствие этого плазморрагия в ткани ведет, с одной стороны, к уменьшению объема циркулирующей крови, с другой – к ка- пиллярному стазу. Развивающееся при этом состояние тканевой гипоксии, в свою очередь, вызывает увеличение сосудистой про- ницаемости, плазморрагии. Сгущение крови индуцирует гипер- коагуляцию. Все это, вместе взятое, обусловливает расстройство клеточного метаболизма, гемодинамики, внешнего и тканевого дыхания и т. д. Расстройство дыхания усугубляет гипоксию, ко- торая, приводя к накоплению недоокисленных токсических ве- ществ в клетках, вызывает их гибель, а это, в свою очередь, стано- вится новым повреждающим фактором. Примечательным являет- ся факт возникновения при шоке уже известных нам «порочных кругов» – ряда сформировавшихся в процессе развития процес- са механизмов, провоцирующих появление новых повреждений или усиливающих уже имеющиеся. 180 6.3. Саногенетические программы и исходы их реализации В клинической картине шока, как и в патофизиологических механизмах его развития, также различают две фазы. Первая, эректильная фаза, характеризуется симпатоадреналовымифе- номенами стресс-реакции, описанными выше. В эту фазу мо- гут формироваться различные системные СГР. Например, общая интоксикация (системное действие медиаторов воспаления) мо- жет обусловить включение такой системной саногенетической программы, как лихорадка (функциональная система теплового гомеостаза). В случае ее неэффективности и перехода поврежде- ния на организменный уровень реализуется саногенетическая программа организменного уровня – противошок. Дальнейшее углубление патологического процесса приводит к развитию тор- пидной фазы шока, характеризующейся глубоким, вплоть до раз- вития фаз парабиоза, запредельным торможением, которое мож- но рассматривать как определенную организменную саногенети- ческую программу (механизм этой программы будет рассмотрен ниже). Оценивая взаимосвязь фаз шока, следует отметить, что поскольку саногенетические механизмы, направленные против развития патологических явлений шока, формируются в эрек- тильную фазу, то ее длительность определяет тяжесть явлений, наблюдаемых в торпидной фазе. Более подробно саногенетиче- ские феномены шока будут описаны далее. В случае усугубления патологических явлений шока торпид- ная фаза может перейти в коматозное состояние. Кома отли- чается от других экстремальных состояний полной и стойкой утратой сознания. По существу, почти любой патологический процесс может привести к развитию коматозного состояния, ко- торое в дальнейшем может перейти в агонию и закончиться смертью. Причины коматозных состояний весьма разнообразны, но механизмы их развития в основном сходны. При коме, как и при других экстремальных состояниях, имеют место расстройст- ва деятельности различных функциональных систем, вносящих свой вклад в патогенез и общую клиническую картину. Так как 181 ведущими звеньями в механизме развития дальнейшего повреж- дения организма являются гипоксия и дефицит энергии в нейро- нах головного мозга, «центральной архитектуры» всех систем- ных функций, то кому можно рассматривать (как это ни странно) как саногенетическую программу, направленную на управляе- мое ограничение деятельности большинства функциональных сис- тем с сосредоточением всех ресурсов организма на поддержании основного гомеостаза. Другими патологическими звеньями меха- низма комы являются интоксикация, ацидоз и нарушение водно- электролитного баланса, которые могут также включать клеточ- ную саногенетическую программу управляемого функциональ- ного ограничения(погружение мембранных рецепторов, блокада внутриклеточной афферентации). Дальнейшее развитие процесса повреждения организма мо- жет привести к угасанию биологических функций организма (раз- рушение функциональных систем гомеостаза). Так, например, в процессе развития клинической смерти наблюдается прежде всего дезорганизация функциональной системы внутренней сре- ды (гемодинамика) и функциональной системы внешнего дыха- ния, в конечной (терминальной) фазе – последовательное угаса- ние функции ЦНС. На примере динамики дезорганизации ЦНС («центральной архитектуры» функциональных систем) можно проследить этап- ность сокращения саногенетического поля. Так как гибель ней- ронов невосполнима (отсутствует регенерация), возникающие регуляторные нарушения компенсируются за счет перестройки структурных связей уцелевших нейронов. Участки, более чувст- вительные к гипоксии (кора и подкорка), первыми исключаются из регуляторных контуров (отключение сознания, мышления, сенсорных анализаторов). В дальнейшем при нарастании глуби- ны повреждения все более глубокие слои мозговых структур выводятся из функционирования при сохранении лишь жизнен- но важных центров, направленных на поддержание самой биоло- гической жизни. Ярким примером проявления саногенетической борьбы («до последнего») организма с гибелью является развитие терминального генерализованного возбуждения. Это состояние 182 выхода из режима управляемого функционального ограничения всех структур, иногда даже очень высокого уровня, например нервных (отмечается возврат сознания), в последней попытке со- хранить жизнь. После этого деятельность ЦНС полностью пре- кращается. Таким образом, исходом вечной борьбы патогенеза и саногенеза на уровне целого организма может быть и смерть. В заключение следует еще раз повторить, что методологиче- ски реабилитацинный процесс – это прежде всего коллективный и общественно значимый процесс как по целям (возвращение боль- ного человека к полноценной жизни в обществе), так и по коли- честву участвующих в нем лиц (врачи разных специальностей, социальные работники, профконсультанты, сам пациент и его со- циального окружение – родственники, друзья, коллеги). Реабили- тацию, без сомнения, можно отнести к одной из важных медико- социальных проблем здравоохранения и всего общества в целом. Максимальным результатом реабилитационного процесса является устранение или полная компенсация повреждения. Однако это не всегда возможно, и в этих случаях требуется орга- низовать жизнедеятельность человека таким образом, чтобы мак- симально ограничить влияние на нее анатомического и физиоло- гического дефекта. Если прежний образ жизни для реабилитан- та невозможен, необходима адаптация к тем видам социальной активности, которые в наибольшей степени будут удовлетво- рять его социальные ожидания и, главное, соответствовать его биологическим возможностям. Таким образом, методологически реабилитация – понятие значительно более широкое, чем прос- то совокупность медицинских методов и методик. Генеральной целью комплексной (медицинской, социальной, профессиональ- ной) реабилитации как результата целенаправленных усилий в ме- дицинском, педагогическом, социальном и экономическом аспек- те является восстановление и укрепление способностей человека наиболее полно принимать участие в биологической и социаль- ной жизни. Но, несмотря на то что реабилитация – многопла- новый, многокомпонентный процесс, ведущей в нем является медицинская реабилитация, а роль врача-реабилитолога как организатора и руководителя реабилитационного процесса 183 на всем его протяжении является главенствующей и опреде- ляющей. Реабилитация для врача – это зачастую врачебная деятель- ность вне клинических пределов. Поэтому реабилитационный процесс должен иметь амбулаторную направленность. Необ- ходимость перманентного активного наблюдения (диспансери- зации) для достижения положительного эффекта восстановле- ния – основной принцип построения реабилитационного про- цесса. Но, с другой стороны, именно реабилитационная система и практика могут стать механизмом диспансеризации, ибо боль- ной человек, в отличие от здорового, имеет мотивацию к посе- щению врача, а одной из конечных задач реабилитации является улучшение количества и качества здоровья. Диспансеризация населения на базе реабилитологии может стать научно обос- нованным методом управления здоровьем индивида, коллек- тива и всего общест ва. Именно реабилитационная сеть может стать организационной основой для перманентной и широко- масштабной диспансеризации, так как постоянно развиваемую реабилитационную программу можно рассматривать как биосо- циальную программу жизнии отдельного человека, и коллекти- ва, и общества в целом. Единство диагностики и реабилитации – своевременное рас- познавание начала заболевания на стадии предболезни и функ- циональных расстройств, своевременная ликвидация механиз- мов развития болезни и восстановление утраченных функций – есть основа индивидуальной профилактики, сохранения активного здоровья отдельного человека и общества в целом. Профилак- тика – оборотная сторона реабилитации, так как реабилита- ция должна начинаться еще в начале болезни. Правильная и свое- временная реабилитация – основа профилактики патологических процессов и рецидивов. Реабилитология как теоретическая основа реабилитации сре- ди прочих медицинских дисциплин занимает особое место, так как рассматривает не только состояние отдельных органов и сис- тем организма, но и возможности человека в неразрывном един- стве биологических, социальных и профессиональных функций. Исходя из этого, реабилитологию можно в какой-то мере рас- сматривать как естественную общественную науку о человеке, выходящую за рамки чисто медицинских, биологических дис- циплин и интегрирующую в себе не только знания о человече- ском организме, но и знания обо всех гранях его взаимодействия с окружающим миром. Успешность решения проблем реабилитации определяется как наличием соответствующей материально-технической базы (отделения, центры медицинской и социальной реабилитации), так и достаточным уровнем подготовки персонала и в первую очередь врачей. Но как система она зависит прежде всего от эко- номических возможностей индивида и общества и во многом определяется историей, культурой, политикой, демографией, со- циальными условиями того или иного государства. Поэтому неиз- бежно видоизменение научно-практических задач реабилитации под влиянием происходящих в обществе социально-экономиче- ских перемен. Именно поэтому методологически реабилитация должна приспосабливаться к постоянно меняющейся структуре болезней с учетом технического прогресса, развития медицин- ской науки и социальных механизмов общества. 185 ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТОЛОГИЯ Глава 1. Окружающая среда и здоровье человека 1.1. Система взаимодействия среды и организма И. М. Сеченов писал: «Организм без внешней среды, поддер- живающей его существование, невозможен, и поэтому в научное исследование организма должно входить обязательное изучение среды его обитания». Характерная особенность второй половины �� в. состоит в изменении исторически сложившихся взаимоот- ношений индивида и общества в целом с окружающей средой. Это и резкое антропогенное изменение качества среды обита- ния, и возрастание роли экологических факторов в возникнове- нии, озлокачествлении многих патологических состояний. В не- котором смысле можно сказать, что болезни людей во многом стали следствием нарушения исторически выработанных форм связи организма со средой обитания. Кроме того, неблагоприят- ное воздействие факторов окружающей среды на человека усугуб- ляется тем обстоятельством, что у человека отсутствуют адек- ватные (специфические) механизмы адаптации к эволюционно незнакомым, антропогенным факторам воздействия. Формирую- щееся в последние годы представление о болезни как о нарушен- ном равновесии организма и сферы его жизнедеятельности, изме- нение представлений о роли этиологических факторов заставило медицинскую науку обратить более пристальное внимание на экологию – на взаимоотношение биологических объектов и обра- зуемых ими сообществ со средой обитания. Так, согласно всеоб- щему закону биологии, сформулированному Э. Бауэром, вопре- ки теории равновесной термодинамики живые организмы могут находиться только в устойчивом неравновесном термодинами- 186 ческом состоянии: «Только живые системы никогда не бывают в равновесии и исполняют за счет своей свободной энергии по- стоянную работу против равновесия, требуемого законами фи- зики и химии при существующих внешних условиях». Так как конечной целью реабилитационного процесса являет- ся восстановление неравновесного баланса организма с окружаю- щей средой, то и изучение механизмов восстановления здоровья и функциональной полноценности организма невозможно в отры- ве от исследования факторов повреждения и условий для реали- зации реабилитационного процесса. Полноценная реставрация не- возможна без коррекции образа жизни пациента и без его защи- ты от негативного воздействия измененной (урбанизированной) окружающей среды. Поэтому врач-реабилитолог должен знать основы экологической медицины и владеть навыками ее исполь- зования в своей практике. В последнее время медицинское сообщество приходит к осо- знанию того, что господствующий в медицине традиционный антропоцентрический подход в рамках доказательной медици- ны (лечение конкретного заболевания данного человека и в дан- ное время) без учета динамического взаимодействия среды орга- низма оказывается недостаточно эффективным, хотя выдающие- ся успехи в лечении и профилактике отдельных видов патологии общеизвестны. Изучению факторов воздействия окружающей среды на организм посвящено немало исследований. Популяр- ный в последнее время так называемый экологический стресс, под которым понимается совокупное влияние природных и со- циально-экономических факторов, приводящих к напряжению регуляторных механизмов организма, нарушению филогенети- ческогодинамического равновесия и увеличению энтропийных процессов в физиологических системах, обусловливает изуче- ние механизмов взаимодействия среды и организма. Происходя- щая ломка старого и формирование нового поведенческого сте- реотипа, изменение нормального (традиционного) функциониро- вания регуляторных систем, поддерживающих физиологические константы, требуют уделять больше внимания саногенетическим механизмам адаптации в процессе взаимодействия организма 187 и среды. Теоретическая разработка этого вопроса имеет важней- шее практическое значение, так как успехи в лечении и профи- лактике многих заболеваний во многом зависят от правильности методологического подхода. Рассмотрим понятие «окружающая среда», которому дано не- мало определений. Окружающая среда – природный и создан- ный человеком материальный мир, который окружает отдель- ного человека, всю человеческую популяцию и воздействует на нее. В окружающей среде человек, как общественное существо, удовлетворяет свои потребности и своей деятельностью преоб- разует ее, но в свою очередь и она воздействует на человека, преобразуя его (Н. Ф. Реймерс, А. В. Яблоков, 1982). С экологи- ческих позиций среда – это природные тела и явления, с кото- рыми организм находится в прямых или опосредованных отно- шениях. Окружающая среда слагается из множества изменяе- мых во времени и пространстве элементов, явлений, условий, которые рассматриваются в качестве факторов. |