Книга ВПС. Бокерия. Ассоциация сердечнососудистых хирургов россии клинические рекомендации по ведению детей с врожденными пороками сердца
 Скачать 2.02 Mb.
|
Показания для ИКД-терапии у педиатрических пациентов
292 Имплантация КД в педиатрической популяции сопряжена с повышенным числом осложнений, что обусловлено малыми размерами туловища, сердца, сосудов; слабо развитыми мышцами, подкожной клетчаткой; продолжающимся ростом организма и повышенной двигательной активностью. Наиболее частыми осложнениями являются дислокация и перелом электрода, а также осложнения, связанные с проникновением инфекции в ложе и сосудистое русло. Это необходимо учитывать при приеме решения об имплантации КД ребенку. Типичная процедура имплантации с использованием эндокардиальных электродов и расположением ИКД под большой грудной мышцей обычно выполняется у детей старшего возраста. Для детей младшего возраста предложены различные методики имплантации, однако стандарта не существует. Большинство врачей стараются избегать торакотомного доступа и эпикардиальной методики имплантации ввиду травматичности и вероятности развития рестриктивной дисфункции сердца. Однако имплантация эпикардиальной системы электродов используется у детей с врожденными пороками сердца, особенно при отсутствии обычного венозного доступа, необходимого для типичного размещения электродов в правых отделах сердца. Ранее существовали рекомендации о целесообразности выбора эпи- кардиальной методики у детей весом менее 40 кг, но после того как P. Fischbach и соавт. [75] опубликовали положительные результаты использования эндокардиальной методики у детей весом менее 40 кг с абдоминальным расположением ИКД с «активным корпусом», большинство хирургов предпочитают выбирать таковую. Наиболее часто используемой методикой вживления ИКД детям является комбинированная имплантация эндокардиального и подкожного электродов с абдоминальным расположением ИКД. Техника данной операции достаточно проста и позволяет обеспечить приемлемые показатели порога дефибрилляции. Еще одной проблемой применения ИКД у пациентов детского возраста является высокий риск необоснованных срабатываний ИКД. Необоснованные электрические разряды у детей связаны с высокой частотой синусового ритма или с предсердными тахиаритмиями, частота которых может достигать частоты вероятных желудочковых тахиаритмий. Наиболее часто подобные предсердные тахиаритмии встречаются у пациентов с врожденными пороками сердца. Другой причиной необоснованных разрядов является ошибочное восприятие 293 устройством зубцов Т, так же как и зубцов R, вследствие чего происходит удвоение подсчета желудочковых событий, что ведет к нанесению необоснованного разряда. Данная ситуация свойственна пациентам с синдромом удлиненного интервала QT, причем восприятие зубца Тможет быть непостоянным и появляться во время синусовой тахикардии, вследствие физической или эмоциональной нагрузки. Проведение нагрузочных тестов позволяет определить изменение амплитуды зубца Т и возможность его восприятия прибором. Решение проблемы необоснованных разрядов у детей - в правильном индивидуальном программировании ИКД, тщательном наблюдении за пациентом, назначении лекарственных препаратов, урежающих частоту синусового ритма, прежде всего бета-блокаторов. Тем не менее, в настоящее время доля необоснованных разрядов у педиатрических пациентов с ИКД может составлять от 20 до 50% при сроках наблюдения от 29 до 51 мес. Возможно, наиболее существенное влияние на снижение количества необоснованных разрядов у детей могут оказать двухкамерные ИКД. Способность современных ИКД отличать желудочковые тахиаритмии от наджелудочковых обусловлена использованием специальных дискриминационных алгоритмов. Данные алгоритмы наиболее совершенны в двухкамерных ИКД, когда посредством предсердного и желудочкового электродов устройство получает информацию о текущем ритме как из желудочков, так и из предсердий. Кроме того, многие больные с устойчивыми ЖТ, синдромом удлиненного интервала QT, другими аритмогенными заболеваниями могут нуждаться в длительной предсердной стимуляции. Необходимость в ней может быть обусловлена синусовой брадикардией, сопутствующими нарушениями формирования и проведения импульса, интенсивной антиаритмической терапией, брадизависимыми желудочковыми аритмиями. Использование желудочковой стимуляции у данной категории больных существенно ограничено вследствие ее аритмогенного эффекта. Таким образом, двухкамерные ИКД имеют ряд преимуществ, благодаря чему они наиболее предпочтительны для лечения педиатрических пациентов. Единственное ограничение в использовании данных устройств может быть связано с необходимостью имплантации второго (предсердного) электрода, что не всегда возможно при выборе эндокардиальной методики у детей младшего возраста. Ряд исследований показали, что качество жизни пациентов с ИКД в значительной мере зависит от частоты электрических 294 разрядов, производимых ИКД. Причем влияние этого фактора распространяется на пациентов любого возраста. Частые электрические разряды могут привести к снижению физической и социальной активности, иногда к развитию тревожно-депрессивных реакций. На основании данных двух исследований [22, 23] по изучению качества жизни педиатрических пациентов с ИКД можно предположить, что дети в меньшей степени подвержены негативным изменениям психоэмоциональной сферы в ответ на срабатывания ИКД. Тем не менее зависимость качества жизни от количества разрядов является статистически достоверной и для этой категории пациентов. Очевидно, что после имплантации ИКД все усилия должны быть направлены на предупреждение обоснованных и необоснованных срабатываний устройства. Назначение антиаритмических лекарственных препаратов, интервенционное и хирургическое лечение аритмий не теряют своей актуальности и после имплантации ИКД. Кроме того, важную роль играет правильное и терпеливое наставление родителей и пациента о необходимости соблюдения определенных правил поведения и изменении образа жизни в соответствии с течением заболевания и возможными воздействиями со стороны имплантированного устройства. Как показывает зарубежный опыт, во многих случаях следует прибегать к помощи психолога или психотерапевта, иногда проводить коррекцию психоэмоционального состояния с помощью лекарственных препаратов. Роль электрофизиологического исследования у детей Несмотря на специфические для педиатрических пациентов нюансы, порядок проведения и интерпретация результатов электрофизиологических исследований у детей в целом аналогичны таковым у взрослых больных. Показания к проведению ЭФИ у детей также аналогичны основным показаниям у взрослых больных. Однако имеются и различия. Возраст пациента, как и наличие врожденных поражений сердца, может влиять на показания к электрофизиологическому исследованию и определять технические аспекты его проведения. Потребность в седативных препаратах и анестетиках У маленьких детей, а иногда и у подростков имеется особая необходимость в применении седативных препаратов 295 и анестетиков. Электрофизиологические эффекты применения анестезиологических препаратов могут быть ваголити- ческими или симпатомиметическими (кетамин) [24]. Физическое состояние ребенка может меняться на протяжении исследования на фоне применения различных типов седативных препаратов при различном уровне седации. В связи с этим тестирование функции СПУ и АВ-проведения, а также рефрактерных периодов дополнительных путей у детей дает менее воспроизводимые результаты и потенциально менее ценно, чем у взрослых больных. Прогностическое тестирование в группе высокого риска Считается, что некоторые дети, в частности оперированные по поводу врожденного порока сердца, находятся в группе высокого риска внезапной смерти. В настоящее время не проведено ни одного рандомизированного исследования для того, чтобы выяснить, может ли электрофизиологическое исследование изменить прогноз у таких пациентов. Некоторые детские кардиологи рекомендуют проводить ЭФИ для выявления пациентов высокого риска внезапной смерти среди перенесших хирургическое вмешательство. Несмотря на то что большинство желудочковых эктопических ритмов у детей со структурно нормальным сердцем носят доброкачественный характер, неустойчивые ЖТ или желудочковые экстрасистолы, не подавляемые при физической нагрузке, могут быть первым проявлением субклинической миопатии или миокардита. Некоторые авторы рекомендуют проведение электрофи- зиологического исследования у таких пациентов [25]. Риск некоторых аритмий у детей может быть выше, чем у взрослых больных, поскольку взрослая популяция представлена выжившими. Частота внезапной смерти у детей низкая, поэтому проспективные данные в этой области имеют ограниченный характер. Тахикардии у детей Непароксизмальная наджелудочковая тахикардия может приводить к развитию кардиомиопатии, иногда настолько выраженной, что требуется пересадка сердца [24]. Наиболее частыми причинами являются предсердная автоматическая тахикардия, постоянная форма реципрокной тахикардии АВ-соединения и атипичный риентри ПЖУ. Эти состояния 296 сравнительно редки у взрослых больных, но более часто отмечаются у детей, и предсердная автоматическая тахикардия требует дифференциальной диагностики с синусовой тахикардией. У ребенка с дилатационной кардиомиопатией, имеющего, как полагают, синусовую тахикардию, может быть целесообразно выполнить ЭФИ и картирование для того, чтобы отличить хроническую предсердную тахикардию от синусовой тахикардии. Электрофизиологические исследования и картирование с последующей аблацией приводят к возвращению нормальной функции сердца у больных с аритмогенной кардиомиопатией [26]. ЭФИ в сочетании с радиочастотной катетерной аблацией оказались эффективными в лечении наджелудочковых тахикардий у детей и подростков, за исключением фибрилляции предсердий. Подавляющее большинство аблаций было выполнено по поводу риентри с участием дополнительного пути проведения либо АВУРТ. Определенные виды ЖТ и трепетания предсердий, возникающие у детей, также могут быть успешно устранены методом аблации. В то время как показания к аблации в целом сходны у детей и взрослых больных, данные недавних экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что возникшее при аблации поражение может увеличиваться по мере роста ребенка. Следовательно, до получения отдаленных результатов долгосрочный риск аблации, особенно у детей раннего возраста, не может считаться установленным. Полная атриовентрикулярная блокада Врожденная полная АВ-блокада чаще всего сочетается с выскальзывающим ритмом с узкими комплексами QRS. В этом случае не было представлено доказательств пользы проведения электрофизиологического исследования [38]. Однако при врожденной полной АВ-блокаде с выскальзывающим ритмом в виде широких комплексов QRS с помощью ЭФИ можно получить данные, позволяющие определить место блокады или наличие поражения ниже ПЖУ и пучка Гйса. Приобретенная полная АВ-блокада у детей рассматривается как показание к постоянной электрокардиостимуляции, и ЭФИ при этом не являются необходимыми. Электрофизиологические исследования не обладают преимуществами в отношении прогноза у бессимптомных пациентов с двухпучковой блокадой, возникшей после хирургического вмешательства [26]. Они могут быть полезны у некоторых оперированных пациентов с преходящей полной АВ-блокадой. 297 17.1.3.5. Рекомендации по проведению электрофизиологического исследования у детей У детей ЭФИ целесообразно проводить в ряде случаев (табл. 8). Таблица 8 |