геронтология және гериатрия кітап. азастан республикасыны денсаулы сатау

• Название: азастан республикасыны денсаулы сатау
• Дата: 29.07.2021
• Размер: 276.63 Kb.
• Имя файла: геронтология және гериатрия кітап.docx
• Тип: Документы; #225750
• страница: 12 из 15

Антикоагулянттық және антиагреғанттық ем. Шумақішілік, тамырішілік гиперкоагуляцияның болуы және содан бүйрекіші қанағымының, шумақгық фильтрацияның төмендеуі гепарин мен антиаг-реғанттарды қолдануды қажет етеді.

Гепарин — әсері тез антикоагулянт, қан ұюының барлық фазаларын тежейді, фибринолизді арттырады. Теріс зарядты болуынан, гепарин тамыр қабырғасының теріс зарядын қал пына келтіреді, сол арқылы протеинурияны азайтады. Гепарин тромбоциттердің адгезиялық және агрегациялық қасиеттерін төмендетіп, тромбтардың түзілуіне жол бермейді, осыған байланысты микроциркуляцияны жақсартады.

Альдостеронның синтезін тежеу арқылы, гепарин натрийурездік, диурездік және гипотензиялық әсер етеді. Гепаринді 5 -10 мың 4-6 сағат сайын (қанның ұю уақытын немесе тромбиндік уақытты қадағалау үстінде) бұлшықетке немесе құрсақ терісінің астына енгізеді.

Гломерулонефриттердің емінде гепаринді ұзақ (6-8 апта) енгізеді.

Гепаринді қанның ұю уақытын қадағаламастан ұзақ қолдану, қан кету мүмкіндігінен қауіпті (гематурия, инсульт, терілік қанталаулар, асқорыту жолынан қан кетуі). Егерде қанның ұю уақыты қалыптыдан 2 - 3 есе, ал тромбиндік уақыт — 2 есе ұзарса, гепариннің дозасы тиімді саналады.

Кейде гепарин аллергиялық реакцияларды туғызады (есекжем, миалгия, бастың ауыруы, дене қызуының көтерілуі).

Гипоальдостеронизмнен болатын асқынулар сиректеу байқалады (гиперкалиемия, остеопороз, сүйектердің қақсап ауыр уы, тромбоцитопения).

Гепарин 2 фракциядан түрады: біреуі төмен молекулалық - 7000 дальтон, екіншісі жоғары молекулалық - 25 000 дальтон. Жоғары молекулалық фракция басым антитромбопластиндік әсер етеді, негізіңде гепариннің геморрагиялық әсері осыдан бо лады. Төмен молекулалық фракциясы басым антитромбоздық әсер етеді, сондықтан геморрагиялық асқынуларды туғызу жағынан қауіпсіздеу. Осыған байланысты соңғы

уақытта гепариннің, деполимеризация әдісімен жасалған төмен молекулалық түрлері кеңінен қолданылуда.

Фраксипарин — тез және ұзақ антитромбоздық әсер етеді, антикоагулянттық әсері шамалы, 0,3-0,4-0,6 мл құрсақ терісінің астына тәулігіне 1 рет енгізіледі.

Эноксапарин — 0,2, 0,4 мл құрсақ терісінің астына, тәулігіне 1 рет енгізіледі.

Сулодексид (Вессел-2ф) — 600 линосомалық бірліктен (ЛБ) бұлшық етке тәулігіне 2 реттен 15 күн салынады, содан кейін капсула түрінде 500 ЛБ күніне 2 рет 2-3 ай ішкізеді. Вессел геморрагиялы қ асқынуларды бермейді, қолдануға ыңғайлы және оның а нтикоагулянттық, антиагреғанттық әсері гепариннен кем емес.

Гепариндік ем курсын аяқтағаннан кейін 2-3 ай тікелей емес антикоагулянттарды қолданады — фенилинді (протромбин уақытын қадағалау үстінде).

Курантил — тромбоциттерде АМФ мөлшерін арттырып, олардың адгезиясы мен агрегациясын тежейді. С онымен қатар тамыр қабырғаларында простациклиннің, Е2

простагландиннің синтезін арттырады, тамырларды кеңейтіп, бүйректің қанайналымын жақсартады.

Гломерулонефритпен сырқаттанған науқастарға курантил антипротеинуриялық, антигематуриялық және жеңіл гипотензиялық әсер етеді. Гломерулонефриттің емінде курантилді үлкен дозада және ұзақ қолданады, шамамен тәулігіне 225-400 мг. Аталған дозадағы емнің ұзақтығы 6-8 апта, содан кейін оның дозасын сүйемелдеуші мөлшерге (тәулігіне 50-75 мг) алып келіп, емді әрі қарай 6-12 ай жалғастырады.

Жанама әсерлері: бастың қатты ауыруы, беттің қызаруы. Жанама әсерлерін төмендету мақсатымен емді аз дозадан бастап, біртіндеп тәулігіне 25 мг көбейтуге болады.

Ацетилсалицил қышқылы. Аспирин, простагландин-синтетазаның ингибиторы болғандықтан, тромбоциттердің агрегациясын және адгезиясын тежейді. Антиагре ғант ретінде аз дозада беріледі (0,25-0,5 г тәулігіне). Қолдану көрсеткіші — гемостаздың тромбоцитарлық буынының активациясы. Аз дозасы жанама әсер етпейді, бірақ ұзақ қолданғанда аспириннің гастропатиялық әсері есте болуы тиіс.

Трентал — фосфадиэстеразаны тежеу арқылы тромбоциттерде цАМФ-тың жиналуына септігін тигізеді, сондық тан антиагреғанттық әсер етеді. Қолданылатын дозасы — 0,2-0,3 г/тәул.

Ісіну синдромын емдеу. Әдетте жіті гломерулонефритте болатын ісіну арнайы емді кажет етпейді. Сұйықтық пен ас тұзын шектеудің өзі, шамамен 14 күннен кейін ісінуді қайтарады. Ісіну қайтқанға дейін ішетін судың мөлшері диурезге тәуелді болуы тиіс (тәуліктік диурез + 400 мл),Ісінудің ауыр түрінде, әсіресе ол артериялық гипертониямен қосарланса, диуретиктерді ішкізеді (гипотиазид 50 -100 мг немесе

фуросемид 40-60-80 мг тәулігіне). Ұзаққа созылған олигурияда фурасемидтің дозасын 240-480 мг/тәул дейін жеткізеді.

Ісіну болғанда судың тежелу теңдігі күнбе-күн қадағаланады (ішкен және шығарған судың мөлшерін өлшеу арқылы).

Гипертониялық , синдромды емдеу, Артериялық қысым 160, 170 мм сын. бағ. дейін биіктеуінде арнайы ем жүргізілмейді, т ұзсыз диета және сұйыктықты шектеу 10-14 күннен кейін артериялық қысымды калпына келтіреді. Егер гипертензия жоғары болып және бассүйекішілік қысымның жоғарылауынан белгілері болса (бастың қатты ауыруы), эклампсия дамуының қаупі төнсе, салуретиктерді (фуросемидті) қолданады, 300-400-500 мл қан ағызады, өйткені гипертензия гиперволемиялық 'болып табылады. Егерде гипертензия бұл шараларға берілмесе, онда гипотензиялық дәрмектер беріледі (нифедипин 0,02 г күніне 3 рет).

Жіті гломерулонефриттің нәтижесі нефробиопсияның қорытындысынан анықталады. Көптеген пікірлерге қарағанда, жіті гломерулонефриттен толық айығып кету і екіталай. Толық айықты дегеннің өзінде, 5 жылдан соң бүйректе морфологиялық бұзылыстар анықталады, 15-20 жылдан кейін несеп синдромы болады.

Жіті гломерулонефритті басынан өткізген науқастар ылғал суық тан (соның ішінде су қоймаларында шомылудан), аса қыздырынудан, ауыр дене қызметінен, ұзақ уақыт аяқта тұрудан және бүйрекке әсер ететін дәрмектерді қолданудан сақтануы тиіс.

8.2 Созылмалы пиелонефрит – бүйректің қуыстық жүйесінің және тубулоинтерстициялық аймағының басым зақымдануымен сипатталатын созылмалы бейспецификалық инфекциялық қабыну үдерісі

Пиелонефрит – кең тараған аурулардың бірі, ДДҰ мәліметтері бойынша оның кездесу жиілигі жоғарғы тыныс жолдарының жіті инфекциялық ауруларынан кейін екінші орында, ал бүйрек ауруларының арасында – бірінші орында.

Статистика бойынша әр он адамның біреуі пиелонефриттен зардап шегеді. Пиелонефрит – нефрогенді гипертензияның және бүйректің созылмалы шамасыздығының басты себебінің бірі.

Латентті ағымға бейімділігінен 20-25% пиелонефрит алғаш рет аутопсияда анықталады. Созылмалы пиелонефрит көбіне жіті пиелонофриттің салдарынан дамиды.

Этиологиясы. Даму тегінен – пиелонофрит инфекциялық ауру.

Пиелонефриттің дамуында негізгі роль атқаратын қоздырғыштар:

1. ішектік аутоинфекция (ішект ің облигаттық флорасы – ішек таяқшалары, энтерококктар; ішектің дисбактериозында пайда болатын факультативтік флора – ішек таяқшасының гемолиздік түрі, протей, клебсиелла, алтынсары стафилококк, көк іріңді таяқшалар );

2. экзоинфекция – урология, акушерлік-гинекология, реанимация бөлімшелерінде жатқан науқастарға несептік инфекцияның құралдарымен жұғуы (көбіне іріңді кокктық инфекция);

3. бактериялардың бір түрлері және микоплазмалар (әдеттегі антибактериялдық дәрмектерге төзімді); бактериялардың кейбір түрлері қолайлы жағдайда әдетті түріне айналып пиелонефритті өршітуі және өрістетуі ықтимал.

Пиелонефрит дамуының бейімдеуші факторлары

1) Бактериурия (1 мл несепте микробтар мөлшерінің 1х10³ артық болуы). Бактериурияның басты себебі – шат аймағының, әсіресе үрпі маңының микробтық ластануы. Мұндай жағдай дене күтімнің жеткіліксіздігінен, мәселен жастардың жыныс қатынасының гигиеналық тәртіптерін сақтамауынан болуы мүмкін. Тұрмысқа шыққан кезде дефлорациялық циститтің дамуы және жыныс қатынасынан кейін

бактериурияның көбеюі байқалады.

2) Уродинамиканың бұзылыстарына әкелетін аурулар (несеп -тас ауруы, қуықасты безінің аденомасы, нефроптоз, несепағардың стриктурасы, бүгілуі немесе сырттан басылуы, рефлюкстер, дегидратация т.б.).

3) Әйелдер несеп жолдарының жыныстық ерекшеліктері. Әйелдер уретрасының қысқалығы және кеңдігі, үрпінің артқы өтіс пен қынапқа жақындығы инфекцияның уретраға және қуыққа оңай енуіне септігін тигізеді.

4) Жүктілік және гормондық контрацепциялық заттарды қолдану.

Жүктілік кезінде эстрадиолдың, прогестеронның деңгейлері жоғарылайды.

Жыныс ағзаларының және несеп жолдарының эмбрионалдік даму тегі бір болғандықтан, бұлардың гиперэстрогенемияға қайтаратын жауабы ұқсас.

Осыдан, жүктілік кезінде несеп жолдарының қабырғалары шамалы қалыңдап ісінеді, перистальтикасы баяулайды.Аталмыш өзгерістер және қуықтың, несепағардың жатырмен басылуы уродинамикалық бұзылыстарды туындатып, әсіресе бұрыннан келе жатқан бакте риурия болса, пиелонефриттің дамуына септігін тигізеді.

Гормондық контрацепциялық дәрмектердің әсері жүктіліктің әсеріне ұқсайды. Контрацепциялық дәрмектерді көп қолданған әйелдерде пиелонефрит 20 есе жиі кездеседі.

5) Қантты диабет.

6) Бұрын болып өткен интерстициялдық нефрит, мәселен дәрмектік нефропатиялар (сульфаниламидтердің, анальгетиктердің, кейбір антибиотиктердің, алькогольдің, еріткіш заттардың т.б. әсерінен болған ).

Пиоелонефрит 40 жасқа дейінгі шақта - әйелдерде, ал егде және кәрілеу шақта – жиілеу еркектерде кездеседі. Әйелдерде пиелонефрит балалық шақтан немесе тұрмыс кезінен басталады.

Клиникалық көрінісі. Жіті пиелонефритке қарағанда, созылмалы пиелонефриттің көрінісі, әсіресе өршуінен тыс кезінде солғын. Науқастың көбі дерттің белгілерін аңғармай жүре береді. Мұқият сұрастырудың нәтижесінде белдің оқта-текте ауыруы, кейде қызудың субфебрильді деңгейге көтерілуі, дизуриялық бұзылыстар анықталады.

Сонымен қатар, инфекциялық астенияның әдеттегі белгілері болуы мүмкін – шаршағыштық, дімкәстік, жұмыс қабілетінің төмендеуі.

Кейде науқас дәрігердің алдында алғаш рет артериялық гипертензия, анемия, бүйрек шамасыздығы дамығанда келеді.

Негізінде, созылмалы пиелонефриттің көрінісінде басты орын алатын келесі синдромдар: несептік, поллакиуриялық, интоксикациялық, ал өзге синдромдар – анемиялық, гипертониялық және бүйрек шамасыздығы жүре пайда болады.

Несептік синдром. Кейде несептік синдром созылмалы пиелонефриттің жалғыз белгісі болады.

Пиелонефриттің несептік синдромына тән белгілер: лейкоцитурия, микрогематурия, 1 г жетпейтін тәуліктік протеинурия, гипостенурия және бактериурия.

Лейкоциттер несепке қабынған интерстицийден және несеп жолдарының кілегей қабығынан түседі. Лейкоциттердің саны үдерістің өткірлігіне байланысты.

Пиелонефриттің латентті түрінде лейкоцитурия «бір көрініп, бір жасырынып» толқын тәрізді. Сондықтан несептің бір жасаған анализі диагнозды анықтауда аса маңызды емес.

Диагностикаға лейкоцитурияның аса маңыздылығын ескере отырып, несептің жалпы анализінде осы ауруға тән айтарлықтай өзгерістер болмаса, жасырын лейкоцитурияны анықтайтын сынамалардың біреуін қолданады (Аддис-Каковский, Амбурже, Нечипоренко немесе преднизолонмен өршіту сынамасын ).

Лейкоциттермен бірге несепте эритроциттер де болуы мүмкін.

Эритроциттер түтікшелердің жарылған капилярларынан немесе бүртіктердің зақымдануынан ( тостағаншалардың түбінен форникальдік қан кетуден) немесе кілегей қабаттың таспен жырылған жарақаттарынан түседі.

Пиелонефритке тән несептік синдромның тағы бір маңызда белгісі -гипостенурия. Бұл белгі несептің концентрациялау процесінің бұзылысынан болады (бүйректің милы қабатында жүретін). Бүйректің милы қабаты қабынып ісінгенде бұл үдеріс бұзылады, содан гипостенурия пайда болады. Кейде бұл пиелонефриттің жалғыз белгісі болады.

Мұндайда көптеген жылдар несептің шөгіндісінде паталогиялық өзгерістер болмайды, артериялық қысым жоғарыламайды, тек несептің меншікті салмағының төмендеуі ғана анықталады. Гипостенурияның болуын нақты зерттеу үшін Зимницкий сынамасын жасайды.

Бактериурия - микробтардың несеппен бөлінуі. Қалыпты жағдайда қуықтағы несеп стерильді. Несепті бөлген кезде үрпінің ұшынан патогенді емес микробтар қосылады, бірақ олардың зәрдің 1 мл -дегі саны 1х10-4 аспайды. Бүйректе немесе несеп жолының өзге бөліктерінде инфекцияның көзі болса, қуыққа түскен соң микробтар соның ішінде тез көбейеді, өйткені зәр бұларға өте қолайлы орта болып табылады.

Бактериурия деңгейін зәрдің себіндісінен анықтайды. Кейбір деректерге қарағанда, зәрдің бактериологиялық зерттеудің нәтижесі сенімді болуы үшін зәрді несепағарлық зондпен алу қажет. Егерде зәрдің 1мл микробтардың саны 1х10-4 болса, бұл сенімді бактериурия саналады;

бактериялардң 1х10-4 саны – сенімсіз бактериурия.

Бактериурия пиелонефриттің болуын толық дәлелдемейді, өйткені микробтаодың шығу көзі бүйректен тыс орналасуы мүмкін (простатит, цистит, уретрит т.б.) , бірақ соның өзінде антимикробтық емді жасау қажет, өйткені бактериурия пиелонефриттің қауіпті факторы. Сонымен қатар, зәрдің стерилділігі пиолонефритті жоққа шығармайды, өйткені антибиотиктерді 2-3 рет қабылдағаннан кейін зәр стерильді болып шыға келеді. Зәрмен бөлінген антибиотиктер ыдыстың ішіндегі зәрде де

антибактериялдық әсерін жалғастырады.

Пиелонефритте протеинурия аз мөлшерде, тәулігіне 1-2 г аспайды.

Оның себебі - шумақтардан өткен төмен молекулалық белоктардың проксимальді түтікшелерде реабсорбциясының кемістігі (альбуминнің, лизоцимнің, Р-2 микроглобулиннің). Гломерулонефритпен салыстырғанда, пиолонефритте түтікшелер басым зақымданады, осыдан түтікшелер шамасыздығы ерте қалыптасады (реабсорбцияның төмендеуі). Түтікшелік шамасыздықтан микроэлементтер, электролиттер зәрмен жоғалтылады, су көп мөлшерде бөлінеді. Осыдан пиелонефритпен ауыратын науқастарда ісіну болмайды, шөл және полиурияға бейімділік байқалады. Электролиттердің жойылуынан көбі әлсіздікке шағымданады.

Поллакиуриялық синдром. Пиелонефриттің өршу кезіндетүтікшелік шамасыздықтан гипостенуриямен бірге полиурия пайда болады: әдетте науқастар күндіз де, түнде де ұйқысын бұзып, әжетқанаға жиі барады. Сау адамдарға қарағанда зәрдің мөлшері көбірек, сондықтан болмашы шөл байқалады, науқастар сұйықтықты көбірек ішеді.

Үрпінің немесе қуықтың ашып, сыздап ауыруы пиелонефритке тән емес, бұлар циститтің, уреттриттің, несеп тас ауруының белгісіне жатады.

Интоксикциялық синдром. Бұл синдромға қалтырау, қызудың биіктеуі, лейкоцитоз, бастың ауыруы жатады. Бірақ мұндай айқын белгілер сирек. Көбіне инфекциялық астенияның белгілері болады: шаршағыштық, бас ауыруы, оқта-текте қалтырау, әсіресе суықтағаннан кейін, тәбеттің төмендеуі.

Негізінде, бүйрегі ауыратын адамдарда дене қызуының сирек биіктейтіндігі байқалған. Бұлар басқа аурумен ауырғанда қызу оншалықты биіктемейді. Қалтырағанның өзінде дененің температурасы қалыпты болуы мүмкін.

Сонымен, пиелонефритке шалдыққан науқастарда зәрдің өзгерісі, оқта-текте қалтырау, бірақ дененің қызуы жоғарыламайды немесе субфебрилді деңгейге көтеріледі.

Пиелонефритпен сырқаттанған науқастардың бірқатарында артериялық гипертензия пайда болады.

Артериялық гипертония қабыну және тыртықтық процестің салдарынан бүйрекшілік гемодинамиканың бұзылысынан болады .

Көбіне гипертония лабильді, басында өршу кезінде биіктеп және ұзақ жүргізілген антибактериялдық емнен төмендейді. Бүйректер бүріскен кезде артериялық гипертония аса биіктеп, қатерлі гипертонияға айналуы ықтимал.

Пиелонефриттің диагностикалық критерийлері:

1. Дизурия немесе полиурия дене қызуының жоғарылауымен, белдің ауырсынуымен немесе бактериуриямен қосарланған.

2. Пальпацияланғанда іштің бір немесе екі жағының ауырсынуы.

3. Бүйректің зәрді қышқылдау қасиетінің төмендеуі.

4. Бүйректің концентрациялау қасиетінің төмендеуі.

5. Бактериурия.

6. Зәр шөгіндісінің өзгерісі.

7. Рентгенографиялық өзгерістер.

Дерттің көрінісінде қызба, интоксикация белгілері басым және рецидивтері жиілесе, онда бүйрек туберкулезінен айыру қажет. Ол үшін арнайы зерттеулерді жасайды – экскрециялық, ретроградтық урографияны, цистоскопияны, зәрдің құрамында – туберкулез таяқшалары микробиологиялық, бактериоскопиялық және полимерлік тізбектік реакция әдістерімен анықтайды.

Бүйрек туберкулезі болса, іштің шолу рентгенграммасында, урограммаларда іш қуысы лимфотүйіндерінің кальцинозы, бүйрек паренхимасында кальцинатты ошақтар анықталуы мүмкін. Көптеген стриктуралардан несепағардың тәспіге ұқсауы, несепағардың қысқарып жіп тәрізді керілуі байқалады. Ретроградтық урографияда бүртіктер ұшының кеміргендей кетіктері анықталуы мүмкін.

Цистоскопияда қуықтың бетінде туберкулездік түйіндер анықталады, аса ауыр жағдайда қуық бүрісіп, микроциститке айналады.

Пиелонефритті гипертониядан айырған кезде, біріншіден артериялық гипертонияның егде жаста пайда болуы, криздердің дамуы, несептегі өзгерістердің (протеинурия, микрогематурия) криз кезінде ғана болып, кейін жойылатындығы есте болуы тиіс. Біріншілік артериялық гипертонияға қарағанда пиелонефритте гипостенурия ерте пайда болады және бүйрек құрылымдарының деформациясы анықталады.

Емі. Созылмалы пиелонефриттің емі екі сатыдан тұрады - өршуді басу және рецидивке қарсы ем. Өршуді басу емі ауруханада жүргізіледі.

Диетотерапия. Созылмалы пиелонефриттің емінде диетотерапияға қойылатын талаптар.

 Диетаның көмегімен антибактериялдық дәрмектің қуатын арттыру үшін зәрдің рН-ын өзгерту. Зәрді қышқылдандыру үшін ақуызға бай тағамдарды немесе метионинді 1,0 г күніне 4 рет ішкізеді, ал сілтілендіру қажет болса, өсімдік тағамдарын, сүт өнімдерін немесе цитраттарды қолданады.

 Несептің ағымын күшейту арқылы бүйректегі микробтарды, кілегейді, зиянды заттарды, түлеген эпителийді шайып шығару. Осы мақсатпен тәулігіне 2-2,5 л сусын (минералді сулар, жеміс шырыны, сусындар) ішкізеді, мүмкін болса қарбыз, қауын, асқабақ жегіз еді. Бірақ, артериялық гипертензияда немесе несеп жолдарының обструкциясында (несепағардың стриктурасы, тірелген тас, қуықасты безінің аденомасы) сусынды аса көп ішкізуге болмайды.

 Артериялық гипертензия болмаса ас тұзын шектемейді, оптималді мөлшерде (12-15 г тәулігіне) қолдануға рұқсат етіледі, өйткені пиолонефритте түтікшелерде реабсорбцияның төмендеуінен натрий, калий, микроэлементтер көп мөлшерде жоғалады.

 Бүйректі қосымша тітіркендірмеу үшін өткір тағамдардан, дәмдегіш заттардан бас тарту.