геронтология және гериатрия кітап. азастан республикасыны денсаулы сатау
 Скачать 276.63 Kb.
|
|
VII. Қарттардағы сүйек-буын жүйесінің аурулары Деформациялаушы остеоартроз. Остеохондроз. Клиникалық ағымының ерекшеліктері. Емі 7.1 Деформациялаушы остеоартроз (ДОА) - қол-аяқ, омыртқа бағанасы буындарының дегенерациялы-дистрофиялық ауруы. Бұл ауруда буындардың шеміршегі ыдырап жойылады, осыдан сүйектердің беттері жалаңаштанады, шеттік остеофиттер және екіншілік синовиит дамиды. Негізінде, буын шеміршегінің дегенерациясы ағзаның табиғи қартаюынан дамитын физиологиялық үдерістің бірі. Деформациялаушы остеоартроз (ДОА) жасы 60-тан асқан адамдардың барлығында болады. Деформациялаушы остеоартрозда (ДОА) дамитын буын шеміршегінің өзгерістері кәрілікте дамитын өзгерістермен бірдей, бірақ оған қарағанда ертелеу басталады және буын маңындағы тіндердің закымдануына әкеледі. Этиологиясы. Даму тегіне қарай остеартроздың біріншілік және екіншілік түрлерін айырады. Біріншілік түрі - бұрын зақымданбаған сау буын шсміршектерінің уақытынан ерте тозуы. Деформациялаушы остеоартроздың (ДОА)біріншілік түріне жас адамдардың идиопатиялық остеоартрозы және егде жастағылардың инволюциялық остеоартрозы мен остеохондрозы атқызылған. Біріншілік остеоартрозда б уын шеміршектерінің уақытынан бұ рын тозып "кәріленуінің" себептері нақты анықталмаған. Екіншілік түрі - бұрын болған зақымдардың салдарынан буын шеміршегінің жүре дамитын дегенерациялық бұзылысы. Екіншілік остеоартроз сүйек эпифиздерінің басқа бір себептерден үйлесімділігінің жойылуынан болады, мәселен дисплазиядан, жарақаттан, туа кемістіктерден немесе шеміршек метаболизмінің бүзылысынан (эндокринопатияларда), кәсіпке байланысты буынға асыра күш түсуінен. Деформациялаушы остеоартроздың (ДОА) этиологиясында ішкі және сыртқы факторларды айырады. Ішкі факторлар: • дене бітімінің немесе тірек-қимыл жүйесінің кемістігінен буынбеттсрінің үйлесімділігінің жойылуы (қазтабан, qenu varum , Qenu valgum, омыртқа бағанасының сколиозы, буын осінің ауытқуы, жалғамалардың осалдығы, сіңірдің созылуы т.б.); мүндай жағдайларда буынғатүсетін күш және шеміршектің басылуы 2 -3 есе артады; • буынға салмақ түсіретін семіздік; • эндокриндік бұзылыстар (қантты диабет, акромегалия, гипотиреоз, климакс); • байламдардың осалдығынан буындардың гипермобильділігі (Марфан синдромы т.б.); • метаболизмдік бұзылыстар (гемохроматоз, охроноз, подагра), буындардың өзге аурулары (РА, сүйектің асептикалық некрозы т.б.); • буын шеміршегінің гендер кемістігінен осалдығы (остеоартрозбенауыратын науқастардың туысқандарында бұл ауру екі есе жиі кездеседі). Сыртқы факторлар: • жарақаттар, микрожарақаттар, мысалы, парашютистсрдің тізе буындарының ерте зақымдануы; өткірлігінен буынның қабын және маңындағы тіндерді жарақаттайды, осыдан кей жағдайларда екіншілік синовит дамиды. Шеттік остеосклероз жалаңаштанған сүйек бастарының әрі қарай бұзылуына жол бермейді. Шеттік остеосклероз, рентгенограммада айқын көрінетін, сүйек басын жағалайтын сызықша тәрізді көрініс береді. Остеофиттердің жанынан түсірген рентгенограммалық көрінісі құс мұрнына немесе тікенге ұқсайды. Аталған өзгерістермен бірге остеопороз дамиды, осыдан сүйектің бастарында кисталар түзіледі. Жүре келе буыніші байламдары атрофияланады, буын қабы қалыңдап тығыздалады, буындар деформацияланады, үйлесімділіктің жойылуынан, кейде сүйектің басы ұясынан таяды. Деформациялаушы остеоартроздың (ДОА) дамуында келесі патогенездік сатыларды айырады: 1) гидрофильдік қасиетінің төмендеуінен шеміршектің құрғауы жәнежұқаруы; 2) шеміршектің жарылып, бөлшектенуі; 3) шеміршектің толық бұзылып, жойылуы, буын жігінің тарылуы; 4) сүйек эпифиздері бетінің жалаңаштануы; 5) компенсациялық реакция түрінде шеттік остеосклероз бен остео-фитоздың дамуы; 6) буындардың деформациясы, сүйек бастарының ұясынан таюы,функциясының бұзылысы. Жіктемесі I. Патогенездік түрлері Біріншілік (идиопатиялық) Екіншілік II . Клиникалық түрлері 1. Моноартроз 2. Олигоартроз 3. Полиостеоартроз (түйінді және түйінсіз) 4. Омыртқа жотасы остеохондрозымен немесе спондилоартрозы -мен қабаттасқан түрі III. Басым зақымдан атын буындар 1. Фалангааралық буындар (Геберден, Бушар түйіндері) 2. Ұршық буыны (коксартроз) 3. Тізе буыны (гонартроз) 4. Өзге буындар IV . Барысы 1. Аз симптомды 2. Баяу өрістейтін 3.Тез өрістейтін V . Келлгрен бойынша рентгендік сатылары (І, II, III, IV) VI . Реактивті синовииттің болу- болмауына қарай 1) Реактивті синовиитсіз. 2) Реактивті синовиитпен. VII . Науқастың қызметтік жағдайы 1) Еңбекке жарамдылық уақытша шектелген. 2) Еңбекке жарамсыз (жарамдылығы жойылған. 3) Басқа адамның күтуіне мұқтаждығы. Деформациялаушы остеоартроздың (ДОА) патогенезі және патоморфологиясы.Сау шеміршектің беті тегіс, жылтыр және синовиялық сұйықтықпен майланып тұрады. Сондықтан буындар бетінің үйкелісі болар-болмас ғана. Шеміршек ағзада аса төзімді және мықты құрылымдардың бірі. Ауыр салмақ түскеннің өзінде, ол езілмей, сәл басылады. Шеміршектің аса төзімділігі мен эластикалық қасиеті оның құрылымының ерекшелігіне байланысты. Оның құрамы хондроциттерден, аса берік II типті коллагеннен (шеміршекте ғана болатын) және дәнекер тіннің "желімдеуші" аталатын негізгі затынан тұрады. Шеміршек II типті коллагенге бай болуынан аса төзімді келеді, салмақ түскеннің өзінде, пішінін жоймайды. Шеміршектің негізгі заты протеогликандардан, гиалурон қышқылынан құралған. Протеогликандар молекуласының қүрамына глюкоза-миногликандар, хондраитинсульфат және кератансульфат кіреді. Протеогликандар сумен және қышқылмен тығыз байланысқан, шеміршек қүрамының 70% судан түрады. Судың молдығы салмақ түскенде шсміршектің басылуына жол бермейді. Су мен коллагеннің молдығынан шеміршек аса мықты болады. Протеогликандардың бір -біріне тіркеліп іріленген гидрофилдік құрылымдары коллаген торымен оралып, бекітілген. Мұндай құрылым шеміршектің эластикалық қасиетін қамтамасыз етеді. Деформациялаушы остеоартрозда (ДОА) түрлі себептерден шеміршек уакытынан бұрын тозып, тез "қартаяды". Шеміршектің метаболизмі бұзылып, хондроциттер жойылады, протеогликандары азаяды және деполимеризацияланып, суын жоғалтады. Шеміршек құрғай бастайды. Сонымен қатар хондроциттердің фенотипі өзгереді, мәселен, сапасы төмен коллагенді, протеогликандарды түзетін хондроциттер пайда болады. Дерттің ерте сатысында шеміршек жұмсарып, беті бүртіктеніп, жылтырлығынан айырылады. Бара-бара шеміршек тоза келе жұқарады талшықтары ыдырайды, шеміршектер тілініп жарылады, осыдан бетінде көптеген саңылаулар пайда болады. Салмақ түсуден мұндай шеміршек бөлшектеніп жойылады, осыдан сүйектің беті жалаңаштанады. Ыдыраған хондроциттерден бөлінетін ферменттер де шеміршектің құруына өз "үлесін" қосады. Шеміршектің жұқаруынан және жойылуынан буынның жігі тарылады, жалаңаштанған сүйектердің бастары бір-біріне тақалып, үйкеле келе беттері тығыздалады. Сүйек бастарын сақтауға бағытталған қорғаныстық реакциялардан субхондралық остеосклсроз қалыптасады және салмақ қосуын азайту үшін сүйектердің беттері жалпақтанады, шеттері үшкірленіп, жан-жағына өседі. Сүйек шеттерінің өскіншектері остеофиттер деп аталады. Остеофиттер буын бстінің кеңейіп үлғаюына мүмкіндік береді. Кеселдің кештеу сатысында буын маңы тінінде фиброздық үдерістер дамиды, шел қабаты қалыңдайды (әсіресе әйслдерде), бұлшықеті атрофияланады, осыдан буынның пішіні біршама бұ зылады. Бірақ, буынның пішіні қаншама бүзылғанымен, анкилоз бола қоймайды. Деформациялаушы остеоартроздың (ДОА) рентгендік көрінісіне мына белгілер тән: 1) шеміршектің бұзылуынан буын жігінің тарылуы; 2) эпифиздердің жиекшелік остеосклерозы (субхондралық остеоск-лероз); 3) эпифиздер шетін жағалаған остеофиттер; 4) сүйектердің басында (буын маңында) кисталардың түзілуі; : 5) сүйектердің ұясынан таюы; 6) остеопороз. Деформациялаушы остеоартроздың (ДОА) аз симптомдық түрі көбіне жас шақта кездеседі. Күш түскеннен кейін буындар ауырады, сыртылдауы байқалады, кейде Гебердсн түйіндсрі пайда болады. Буыңдардың функциясы бұзылмайды. Рентгендік өзгерістер І-Ш сатыдан аспайды және болатын өзгерістер бір немесе бірнеше буындарда ғана байқалады. Баяу орістейтін барысы барлық жаста бола береді. Буындардың өзгсрісі, аурудың басталуынан 5 жылдан кейін, біртіндеп қалыптаса -ды. Бұл остеоартроздың ең жиі түрі. Остеоартроздың ауырлау келетін тез өрістейтін барысы жас шақта ксздеседі. Буын өзгерістері, аурудың басталуынан 5 жылдың ішінде тез дамиды. Көптеген буындар бір уақытта зақымданады, Геберден, Бушар түйіндері пайда болады, буыңдар деформацияланады. Сонымен бірге периартрит, синовиит, бұлшықет атрофиясы, неврологиялық бұзылыстар ерте қосылады. Деформациялаушы остеоартроздың (ДОА) кейбір зақымдану түрлері: Саусақ буындарының зақымдануы — көбіне климакс шағындағы әйелдерде байқалады. Басым зақымданатын — саусақтың дисталді және ортаңғы фалангааралық буындары. Остеофиттер буынның сыртында түйін тәрізді көрінеді. Дисталді буындардың түйіндері — Геберден, ал ортаңғы фалангааралық буындардікі — Бушар түйіндері деп аталады. Түйіндер шығар алдында буындар біраз уақыт ашып, шаншып, ұйып ауырады. Бірақ түйіндср шыққан соң, бұл белгілер басылады. Саусақтарда түйіндердің бар-жоғына қарай остеоартроздың түйінді және түйінсіз түрлерін айырады. Түйінді остеоартроз тұқымқуалауға бейім, әсіресе әйел жағының бірнеше ұрпағында (әжесінен немересіне дейін) таралады. Түйіндер остеоартроздың нашар белгісіне жатады. Қол ұшымен, әсіресе суықсуда, көп қызмет жасағанда буындар ісініп қызарады. Аурудың кеш теу сатысында саусақтың ұштары қисаяды, кейде остеофиттер тек түйін сияқтыболып қоймай, буынды жа ғалай өсіп, сақина тәрізденеді. Үй шаруасымен немесе кейбір кәсіптермсн айналысатын адамдарда бас бармақтың білезік-алақан буыны жиі зақымданады. М ұндай науқас бармағын алақанына қарай бүгіп жүруге мәжбүр болады. Гоноартроз - әйелдерде жиілеу ксздеседі (1-сурет). Тізелер баспалдақпен түскенде немесе көтерілгенде көбірек ауырады. Әдетте екіншілік синовиитпен жүреді. Ақырында аяқтың вирустық "X", сиректеу -вальгустық "0" тәрізді деформациясы қалыптасады. Орготеин (супероксиддисмутаза) - антиоксиданттық корғаныс жүйесінің басты ферменті. Қабынуды тез басады, сондыктан синовиит болғанда тиімді әсер етеді. Оны 0,004 г аптасына бір рет буынға салады. Әсері 3 айға созылады. Физиотерапия. Базистік емнің бір саласы — физиотерапия. Шеміршектің, сүйектің метаболизмін күшейтіп, деструкциясын бөгейді. Буындар ауырсынып, ішінде сұйықтық жиналса гидрокортизон мен фонофорез, эритемалық дозадағы ультракүлгін сәулесі, новокаин және анальгинмен электрофорез, динамикалы қ тоқ колданылады. Реактивті синовиит болмағанда - жергілікті қыздыру шаралары тиімді: озокерит, парафин, балшық аппликациялары және ДМСО аппликациялары, локалді баротерапия. Буындардың ауырсынуын басу және реактивтік синовиитті емдеу. Ауырсыну мсн қабынуды жою үшін аз уақыт (5-7 күн) ауырғандықбасылғанға дейін стероидтық емес қабынуға қарсы дәрмектсрді қолданады (индометацин, флугалин, сургам, вольтарен, пироксикам т.б.). Бұларды ұзақ қолданса, шеміршектің дегенерациясын күшейтеді деген пікірлер бар. Бірақ пироксикам мен вольтарен айтарлықтай дистрофиялық әсер етпейді. Остеоартроздың емінде стероидтық емес қабынуға қарсы дәрмсктерден шеміршекке зиян келтірмейтін түрлері тиімді - нимесулид (найз) 100-200 мг тәулігіне. Синовииттің емінде буын ішіне протеолиз ингибиторларын, ПВП-ны, гидрокортизонды енгізеді және жоғарыда айтылған физиотерапиялық шараларды қолданады. Ауырсынуды басатын майлар мен аппликациялар. Ауырсыну мен қабынуды басу үшін индометацин, бутадион майын, гель түріндегі диклофенак немесе вольтаренді, никофлексті (капсацин+ этилнико-тинат+этиленгликолсалицилат+лаванда майы), финалгонды қолданады. Майды буынның бетіне ысқылап жағады. Май немесе гельден компресс жасайды. Бұларды димексидпен қосып колданса, емдік әсері жогарылайды (қолдану әдісі ревматоидтық артриттің емінде берілген). Мысалы, мынадай құрамы күрделі аплликацияларды жасайды: гидрокортизон ацетатының суспензиясы 2,5% - 5 мл; супрастиннің 2% ерітіндісі - 2 мл (немесе 1% тримекаин ерітіндісінің 3 мл); калий йодының 3% ерітіндісінің 50 мл; димексидтің 50% ерітіндісінің - 50 мл компресс түрінде жатар алдында. Өт және қызыл бұрыш қосылған камфорлық аппликация: камфорлық спирттің 160 г және ұсақталған ащы қызыл бұрыштың 2-3 данасын косып, қоңыр шыныда 7 күн ұстайды. Содан кейін компресс жасайды. Компресті 2-6 сағатқа дейін ұстауға болады. Ем курсы - 5-10 процедура. Буындардың ауырсынуын "хондроксид" майы жақсы басады. 7.2 Омыртқа остеохондрозы Егде және қарт жастағы адамдарда тірек-қимыл аппараты ауруларының ішіндегі омыртқа остеохондрозы негізгі өзекті мәселесі болып табылады. Қазіргі заманда өмірдің жағдайының өзгеруіне (аз қимылдау, тамақтану тәртібінің сапасының өзгеруіне) байланысты жер шары тұрғындарының 40-80% остеохондрозбен ауырады. Бұл ауру қарттарда кең тараған 60 және одан үлкен жастарда тұрғындар популяциясында остеохондроз жиілігі 95-100%-ды құрайды. Остеохондрозбен ерлерге қарағанда әйелдер жиі ауырады, бірақ ерлерде жиі өршу болып көп жағдайда ота жасалынып мүгедектікпен зейнетке шығады. Жыл өткен сайын ауыратын науқастар саны көбеюде. Остеохондроз тек медицинаның ғана емес әлеуметтік мәселе болып табылады. Омыртқа остеохондрозы омыртқа жотасының дегенеративті-дистрофиялық өзгерістері жиі 30 жастан асқанда дамиды. Соңғы жылдағы зерттеулер нәтижесі бойынша остеохондроз жасаруда. Аурудың рентгенологиялық және клиникалық белгілері қазіргі кезде 12-15 жастағы балаларда да кездеседі. Омыртқа жотасының дегенеративті–дистрофиялық өзгерісінің идеологиясында эндогенді (дизэмбриогенез, омыртқаның аномальды дамуы, тұқым қуалаушылық, жастық өзгерістер) және экзогенді (омыртқаның жарақаты, интоксикациялар және т.б .) өзгерістер болып табылады. Омыртқаның ең жиі зақымданушы бөлігі омыртқааралық дискі болып табылады, өйткені олардың қанмен қамтамасыз етілуі нашар болғандықтан регенерацияланбайды. 35-40 жаста дисктің барлық элементтерінде - ядро, фиброзды сақина, гиалинді пластинкасында біртіндеп кебуі мен тығыздалуы байқалады. Содан кейін екіншілік спондилез – омыртқаның денесінің шеттерінен сүйекті өсінділер (остеофиттер) дамиды. Остеохондроз кезінде остеофиттермен шығыңқы дискілердің жұлынды және өсінділерін, жұлын тамырларын қысуынан неврологиялық бұзылыстар болады. Остеохондроздың клиникалық көрінісі полиморфты. Ол омыртқаның зақымданған деңгейімен анықталады. Омыртқа остеохондрозының негізгі түріне мойын және бел- сегізкөз бөлігінің зақымдануы болып табылады. Мойын омыртқасының остеохондрозы-ағзаның анатомо-физиологиялық ерекшелігіне байланысты клиникалық көріністері және полиморфизммен айқындалады. Клиникасы көптеген: цервикалгия, кардиалгия, жұлындық, түбіршекті, омыртқа артериялары, алдыңғы сатылы бұлшықеттер, иық -жауырын периартрит, эпикондилит, білек сүйегінің стилоиды және т.б. әртүрлі комбинациялық синдромдарды құрайды. Жас келе түбіршекті синдром жиілейді. Мойын бөлігі омыртқасы жұлыны түбіршектерінің қысылуы мойын, иық, бұғана, білек, қол басы, бұлшықеттерінің созылмалы парестезиялы ауырсынуымен байқалады. Қозғалыстағы бұзылыстар әсіресе білезік пен саусақтарда кездеседі. Терінің сезімталдығы бұзылады. Мойын омыртқасының остеохондрозы көп жағдайда созылмалы цервикалгиямен көрінеді. Ол басты ұзақ бір бағытта ұстағанда, белсенді қозғалтқанда, жүйке түбіршектерінің компрессиясы және ирритациясы ретінде байқалады. Омыртқа артериясының симпатикалық жүйке шоғырының ирритациясында және мойын омыртқасының жарты ай тәрізді сіңірлі-сүйекті өсінділерімен компрессиясында, доға өсінділері буындардың шығуында омыртқа артерияларының синдромы туындайды. Ол бастың шүйде, төбе аймағының қысып, басып ауруымен, бас айналуымен, құлақтың шулауымен, көздің көруі мен құлақтың естуінің төмендеуімен және т.б. сипатталады. Қарттар мен егде жастағы адамдарда синкопальды, вертебральды синдром байқалады. Бұл кезде басты тез бұрғанда омыртқа мен базиллярлы артериялар бассейнінде ишемия үдеуінен – науқастың басы айнып, жүрегі айналып, құсу, кейде талып қалу да байқалады. Мойын омыртқасының остеохондрозы жүрек аймағының ауырсынуымен (кардиалгиямен) көрінеді. Спиналды синдромы кезінде мойын, иық аймағының ауырсынуы, әлсіздік, гипотензия, қол бұлшықеттерінің атрофиясы, беткейлі сезімталдылығының бұзылыстарымен көрінеді. Иық, жауырын периартритінде иық буынның ауырсынуымен, жиі оң жақтың, түнгі ұйқы кезінде тұмсық тәрізді өсінділердің ауырсынуымен, дельта тәрізді бұлшықеттің инсерциясының, иықтың ротациясының шектелуімен, қолдың қызметінің төмендеуімен сипатталады. Алдыңғы сатылы бұлшықет синдромында иық және қол басының ауырсынуы парестезиямен, қолдың әлсіздігімен, ауырлықты сезінуімен, терінің жергілікті бозаруымен, тері қызуының көтерілуімен, пульстің ассиметриясымен сипатталады. Зақымдалған жағының бұлшықетін басқанда, терең дем шығарғанда, басты қарсы жағы на бұрғанда ауырсынулар сезіледі. Аурудың клиникалық белгілерін науқасты физикалық зерттеулер толықтырады. Мойын омыртқасының остеохондрозында мойынды алға еңкейткенде қысқаруына, лордоздың үдеуіне, кейде мойынның аздаған сколиозы әсерінен бір жағына қисаю ына және анталгиялық қалыпқа әкеледі. Қарттарда бұл өзгерістер қайта қалпына келмейтін орғаникалық сипатта болады. Мойынның тіндерін, кеуде қуысын пальпациялағанда, қозғалыс кезінде «сықыр» естіледі. Егде жастағылар және қарттарда мойын омыртқасының остеохондрозында жұмсақ тіндерінде дистрофиялық өзгерістер анықталады. Жас ұлғайған сайын алақан апоневрозының контрактурасы, тыртықты тығыздалулар анықталады. Қарттарда мойын омыртқасының остеохондрозы жиі спондилезбен, унковертебральды неоартрозбен, артроздарм ен, Шморл жарықтарымен және т.б. бірге жүреді. Омыртқалардың рентгендік зерттеулерінде омыртқааралық қуыстардың кішіреюін, сүйекті өсінділермен омыртқаның денесінің субхондралды склероздану мен азғана остеопороздар анықталады. |