геронтология және гериатрия кітап. азастан республикасыны денсаулы сатау
 Скачать 276.63 Kb.
|
|
1.3.2 Гериатриялық тәжірибенің нозологиясы Дәрігер, әдетте, кәрі адам ағзасының көптеген зақымдалуларындағы нозологиялық бірліктің кішігірім тізбегімен кездеседі. Бұл «қартаю үдерісі патологиялық кеш онтогенезіне тән кіші аясының пайда болуының нақты жағдайларын түзеді» деп түсіндіріледі. Морфологтар мен клиницистер егде және қарт жастағы аурулар ішінде, қартаю үдерісімен байланысты өзара байланыстарының айқын ерекшеліктері бар, нозологияның екі тобын ажыратады. Бірінші топқа жататын аурулар (қатаракта, саңыраулық, остеопороз, вульвовагиналды атрофия, қуық асты безінің нодулярлы гиперплазиясы, Паркинсон ауруы және өкпенің кәрілік эмфиземасы), қартаю үдерісімен өте тығыз байланысты және тек егде және қарт жастағы адамдарда кездеседі. И.В.Давыдовский бұл ауруларды нозологиялық бірліктер статусына ие болатын «кәрілік сырқаттарға» жатқызған. Олардың туындауы тікелей жасқа байланысты және қартаюдың салдарынан деп есептеледі. Екінші топ аурулары гериатриялық тәжірибеде жиірек кездесетін көптеген топтар, бірақ олармен орта және тіпті жас жастағы адамдар да ауыруы мүмкін. «Кәрілік сырқаттары» - жасқа белгілі бір қатысы болғанымен, қартаю үдерісіне тікелей тәуелді емес ( И.В.Давыдовский бойынша). Гериатриялық тәжірибеде әртүрлі қосарлануымен жиі кездесетін аурулар: - қолқаның, бас миы, жүрек, бүйрек, аяқ және ішек шажырқай айналымы тамырларының мультифокалды зақымдалуымен атеросклероз; - артериалды гипертензия; - өкпенің созылмалы обструктивті аурулары мен пневмониялар; - қатерлі ісіктер (бірінші кезекте өкпе, асқазан-ішек жалпы мүшелерінің, бүйректердің, терінің, сонымен бірге ерлерде қуық асты безінің, ал әйелдерде сүт бездерінің және т.б.) - секреторлы жеткіліксіздігімен созылмалы гастриттер; - өт-тас ауруы; - 2-ші типті қант диабеті; - ревматикалық полимиалгия және самайлық артериит; - аорта стенозы әктенуімен; - Педжет ауруы ( деформациялық остит); - семіздік; - амилоидоз; - көптеген миеломалар; - психикалық депрессиялар; - Альцгеймер ауруы; - Паркинсон ауруы; - глаукома. Бұлардан басқа, қарттарға тән ауруларға, миелодиспластикалық синдром, монокланды гаммапатиялар, созылмалы лимфолейкоз, лимфомалар, арезорбтивті гидроцефалия, туберкулез, құрсау теміреткі (герпес зостер) жатады. Қарттардың жарақаттарға, жұқпаларға, тромбоэмболиялық асқынуларға, нейротрофикалық және психикалы қ бұзылыстарға бейімділігі жоғары болады. Егде және қарт адамдарда бұл аурулар көбіне білінбей, беткейлі, өзгеше клиникалық көріністермен және ешқандай айқын симптоматикасыз өтеді (жас науқастардағыдай). Бірақ, мұндай торпидті ағымға қарамастан, бұл аурулар айқын соматикалық және психикалық функционалдық өзгерістермен және асқынулармен жүреді және болжамы қолайсыз болып келеді. Қарт әйелдерде, сүт бездері мен гениталийдің ісіктерінен басқа, ерлерге қарағанда, семіздік, гипотиреоз, өт-тас ауруы, өт қабының қатерлі ісігі, қант диабеті, самайлық артериит, ревматикалық полимиалгия және психикалық депрессиялар жиі кездеседі. Аталған аурулар тізімі В.М.Дильманның (1986) «Қартаюмен біріккен ауруларындағы» адамның «басты» аурулары туралы түсініктермен сай келеді. Қарттар арасындағы аурулардың таралуы туралы түсінікке статистикалық мәліметтер толық мәлімет бере алмайды. Мысалы, омыртқасындағы дистрофиялық-дегенеративті өзгерістермен және артроздары бар кәрі науқастар секілді, депрессивті жағдайдағы кәрілік деменциясы бар науқастар ауруханаға барлық уақытта жата бермейді. Көптеген авторлар, егде және қарт жастағы адамдарда жүректің және мидың ишемиялық ауруы, артериалды гипертензия, қатерлі ісіктер және қант диабеті жиі кездеседі, – дейді. Бірақ, бұл аурулар, тек кәрілікте ғана емес, орта және жас жастағыларда да кездеседі. В.В. Фролькистің ойы бойынша бұл аурулардың ағзаның инволютивті-жастық құрылу кезінде, қартайған кезде туындауының қосымша биологиялық алғы шарттарын түзеді дейді. Д.Ф.Чеботарев және оның мектебінің өкілдері қартаюшы ағзаның жастық морфофункционалдық қайта құрылуын, өмірдің соңғы кезеңіндегі патологиялық зақымдалудың жоғарылауына себеп болатын, өзіндік «үлкен қауіп факторы» деп қарастырады. Бұл авторлардың ұсынып отырған, кәрілік пен жастық патологиялардың байланысын іске асыратын механизмдер, оның негізінде қарттық және егде жастағы көптеген созылмалы аурулары дамитын патогенетикалық платформа төмендегі сызбада айқындалған. (1-сызба)  Нысана ағзаның қартаю үдерісіндегі құрылымдық, метаболикалық, функционалдық қайта құрылуыу  Жас ұлғайған сайын ағзаға әсер етуші патогенді факторлардың әсерінің жоғарылауы     Жас ұлғайған сайын жалпы патология-лық зақымдалу деңгейінің жоғарылауы Зиянды заттарға ағза тұрақтылы ғының жас ұлғайған сайын төмендеуі Қартаюшы ағзаның бейімдеу-шілік диапазоны ның жас ұлғайған сайын төмендеуі  Қорғаныстың физиологиялық механизмдер тиімділігінің жас ұлғайған сайын төмендеуі    Реттеу тиімділігінің жас ұлғайған сайын шектелуі Қартаюшы ағзаға әсер етуші патогенді факторлар-дың әсер етуші экспозициясы ның жоғарылауы   1-сызба. Қарт жастағы аурудың қауіп факторы (О.В.Коркушко, Д.Ф.Чеботарев, Е.Г.Калиновская, «Терапиялық тәжірибедегі гериатрия», Киев, 1993, 34 б.) Жас бойынша өзгерістер қарттарға тән аурулармен екі жақты байланыста болады. Созылмалы аурулардың үдеуі кәрілік келеңсіздіктердің ерте пайда болуы мен тез өрбуіне себеп болып, ағзаны тез болбыратуына зер салмауға болмайды. Кәрі адам «кәрілік келеңсіздіктер» және «кәрілік сырқаттар» деп белгіленген нозологиялық аурулардан басқа да, жаспен ешқандай байланысы жоқ аурулармен ауыруы мүмкін. Бұл ауруларға тұмау, респираторлы вирусты аурулар және басқа жұқпалар мысал бола алады. Қарттардағы бұл ауруларға клиникалық ауыр жағдайлар, ұзаққа созылу, функционалдық өзгерістер мен асқынуларға бейімділік тән. II. Қарт адамдардың сезім мүшелерінің ерекшелігі. Аурулары2.1 Қарт адамдарда кең тараған тері ауруларының (кәрілік сүйелі, гиперкератоздар, кәрілік қышыма) клиникалық ағымның ерекшелігі, емі, күтімі 2.1.1 Тері қартаюының сыртқы белгілері. Сыртқы қартаюдың кейбір белгілері генетикалық бейімдеушілікке, сонымен бірге тұрмыстық жағдайларға тәуелді. Бет пен мойын терісіндегі қартаю өзгерістері айқынырақ болады. Қартаюдың негізгі және қосымша белгілерін ажыратады. Негізгі қартаю белгілеріне: жұмсақ тіндер серпімділігінің төмендеуі, құрғау, жұқару, терінің әжімденуі мен қатпарлануы, кәрілік деформация жатады. Қосымша белгілеріне: көз айналасындағы ісіну және борпылдақтың, телеангиэктазиялар, розацеа (қызғылт түйіршік), жұлдыз әрізді ангиомалар, «румин денешіктері» гипертрихоз, гиперпигмен тация, себореялық кератоздар, ксантелазмалар жатады. 60 жастан асқан адамдардағы тері патологияларының құрылымында негізгі орынды, 55,8 және 47,4% құрайтын аллергиялық және қышыма дерматоздар (дерматит, кәрілік қышыма, экзема, токсидермия, нейродермит, есекжем) алады. Дерматоздар. Аллергиялық дерматоздардың ішінде бірінші орынды дәрілік аллергия құрайды, бұл қарттық жастағы науқастардың қосымша аурулары бойынша көптеген дәрілерді қабылдауымен байланысты болуы мүмкін. Кейде әртүрлі ауруларын бір мезгілде емдеу үшін 6-8 және одан да көп дәрілік заттарды тағайындап жатады. Қарт науқастарда орта есеппен алғанда 4 аурулары болады, және қай дәріден аллергодерматоз туындағанын байқау мүмкін болмайды. Көбіне аллергиялық ре акцияларды антибиотиктер, жүрек-тамырлық заттар, В тобының дәрумендері, анальгетиктер, никотин қышқылының препараттары шақырады. Дәрілік аллергиялардың клиникалық көрінісі әртүрлі болып келеді. Жиі аллергиялық дерматит, Квинке ісінуі, шектелген (сульфаниламидті) эритемалар кездеседі; дәрілік аллергияның жалпы 23 түрін ажыратады. 2.1.2 Аллергиялық дерматит – диаметрі 2-5 см болып келетін қышымалы эритематозды дақты көрініспен сипатталады, жиі иық, тізе және денеде серозды, кейде геморрагиялық құрамды көпіршіктер де дамуы мүмкін. Везикулезды бөртумен қатар, кіші папуллезді бөртпелер де байқалады. 2.1.3 Квинке ісінуі кәрі жастағы адамдарда сирек кездеседі. 60 жастан асқан адамдардағы өршімелі Квинке ісінуі қатерлі жаңа түзіліс болуы мүмкіндігін айқындайды. Шектелген (сульфаниламидті) эритема жиі сульфаниламидті, дапсонды дәрілерді, тетрациклиндерді, анальгетиктерді қабылдаумен байланысты дамиды. Қою күлгін немесе бурыл түсті дөңгеленген ошақтар көрінеді, үдеріс соңында дақ қалады. Қарттардағы тері қышымасы, немесе кәрілік қышымасының этиологиясы мен патогенезі жеткіліксіз зерттелген. Пайда болу механизмі күрделі, бірақ оның теріге химиялық және физикалық, ферментативті, иммундық, аллергиялық әсер етуімен байланысты нейрогуморалды табиғаты күмән келтіре қоймас. Қарттардағы тері қышымасының себеб інде тіндердің қоректенуінің бұзылысын тудыратын жүрек–тамыр жүйелерінің аурулары, асқорыту жолы мен эндокринді жүйе аурулары жатуы мүмкін. Тері қышымасы жиі лимфогранулематозбен, қант диабетімен, гипертиреозбен, қатерлі ісіктермен қосарланады. Кәрілік қышымасы – созылмалы ауру, қышыма барлық дерлік жағдайда жайылған болады. Тері болбыр, құрғақ, қатпарланған, біріншілік морфологиялық элементтер жоқ. Көптеген экскориациялар (тырналған жерлер) бар, бірақ ұзақ және қиын қышыма кезінде нейродермит белгілері, яғни теріде инфильтрация мен лихенификация пайда болады. Ұзақ, тұрақты, созылмалы кәрілік қышыма кезіндегі жүйкелік бұзылыстар айқындалатындықтан, емдеу қиындығын тудыратындықтан, ол жеке ауру ретінде қарастырылады. Кәрілік қышымасын емдеу қиын және ол мүмкіндігінше мүшелер мен жүйелерде анықталған өзгерістерді жоюға бағытталған болуы тиіс. ОЖЖ қызметін қалыптандыру үшін седативті заттар (бромкамфора, натрий бромиді, шүйіншөп тамырының тұнбасы) және транквилизаторлар (элениум 1 таблеткадан күніне 2–3 рет, 30–40 күн бойы, тазепам 0,01г күніне 2 рет, 2 апта бойы) тағайындалады. (Пархонның модификацияланған әдісі бойынша новокаиндық блокаданы: сызба бойынша 0,5% -қ новокаин ерітіндісін б/е, 1,0 мл бастап 5,0 мл дейін 2 күннен соң 3–ші күні енгізіледі, барлық курсына 15–20мл). Ағзаның резистенттілігін жоғарылату үшін метилурацилді 0,05г күніне 2 рет, 2 – 3 апта береді. Физиотерапияның тиімділігі жоғары болып келеді. Гепато –(карсил, силибор, нигедаза) және ангиопротекторлар (актовегин, трентал, теоникол), склерозға қарсы алмасу үдерісін жақсартатын дәрілер тағайындалады. Сонымен бірге, дәруменге бай ұтымды тамақтану қажет. Қарт және егде жастағы науқастарға жүргізілетін жергілікті емнің ерекшеліктері болады. Теріні құрғатып жіберуге болмайды, оның орнына майлы жақпаларды қолданған жөн, ал кейбір жағдайларда кортикостероидты жақпа майларды қолдануға болады. Ұйықтар алдында теріні құрғатып жібермейтін крахмалды жалпы жылы ванналар тағайындалады. Бірақ кәрілік қышыма кезіндегі жергілікті ем тек қосымша мағынаға ие болады. Климакстық кератодермиялар, немесе Хакстхаузен синдромы. Алақан мен табанда гиперкератоздар, қабыршақтану және ауыратын жарылулар байқалады. Емі. Аевит, эссенциале, продектин, міндетті түрде антидепрессантар мен транквилизаторлар тағайындалады. Гиперкератоз ошағының сіңірілуі үшін 5–10% ихтиол, нафталан, 2–5% мочевинасынан тұратын майларды береді. Қарттардағы гиперкератоздың ерекше түріне гипстік кератоз құрайды. Тобықтың сырт жағында, тізе мен шынтақ буындарының иілгіш беткейінде гиперкератоз ошағын түзетін тығыз папулалар байқалады, оны ажыратқан кезде жеңіл алынатын ақ түсті қабыршақтар түседі. Ошақ гипсті еске түсіреді. Емі. Криодеструкция, құрамында А дәрумені бар жақпа майлар. 2.1.4 Шектелген обыр алды гиперкератоздар – нағыз қатерліісіктің алғашқы белгісі болып табылады. Төменгі еріннің қызыл сызығында орналасады және диаметрі 1см-ге дейінгі ақ-сұр түсті тығыз жабысқан қабыршақтардың айқын шектелген ошақ ретінде болады. Емі – зақымдалу ошағын міндетті түрде гистологиялық зерттеу жүргізе отырып алып тастаумен қорытындыланады. Еріннің обыр алды сүйелі де қатерлі ісіктің алғашқы белгісі болып табылады. Төменгі еріннің қызыл каймасында орналасады және оның түрі диаметрі 1 см-ге дейінгі тығыздау шар тәрізді шектелген, қоршап тұрған қызыл каймадан шығып тұратын түзіліс ретінде байқалады. Ошақтың түсі сұрғылт-қызыл, беткейінде кішірек сүйелді өсінділер көрінеді. Емі - хирургиялық. Кәрілік кератома (син: кәрілік кератоз, кәрілік кератопапиллома). Терінің ашық беткейлерінде орналасатын, сұр түсті тығыз орналасқан қабықпен қапталған, диаметрі 1,5 см-ге дейін, домалақ пішінді, беткейі кедір-бұдырлы қатерлі емес түзіліс. Көптеген зақымдалу кезінде мардымсыз қышыма болуы мүмкін. Емі. Электро – және криодеструкция. Себореялық кератоз (син: кәрілік сүйелі, себореялы кератома). Ісік өте баяу өседі. Бастапқыда шектелген сарғыш немесе қоңыр түсті дақ, кейін оның көлемі өсе келе диаметрі 4-6 см-ге дейін жетеді. Біртіндеп ісік беті сарғыш қабықпен қапталады, жарылады, түсі қою -қоңыр түске дейін өзгереді. Орналасу орны әртүрлі болуы мүмкін, жиі терінің жабық беткейлерінде орналасады, бірақ бетте, мойында, бастың шашты бөлігінде де орналасуы мүмкін. Емі. Кесіп алу, электро-криодеструкция, неодим лазерінің сәулелері, солкодерм, 10% салицил және сүт қышқылынан тұратын коллодий, А дәрумені бар жақпа майлар. 2.2 Көрудің өзгеруі (қарттық қатаракта, глаукома, тор қабықтың дегенерациялануы, пресбиопия) Қарттық жаста көру мүшелерінің үдемелі өзгерістері қартаюдың жалпы биологиялық үдерістеріне байланысты болады. Олардың қарқындылығына жеке анатомиялық және физиологиялық ерекшеліктері, циркуляторлық және тіндік гипоксия айқындылығы, бейімделушілік мүмкіндіктерінің төмендеуі, қанайналымның аутореттеу жүйелері (торлы қабық, көру жүйкесі) мен антиоксиданттық үдерістердің әлсіреуі әсер етеді. Жасушалардың функционалдық белсенділігі төмендеп, апоптозис үдерісі күшейеді. 2.2.1 Көз қосалқыларының өзгеруі. Көз қосалқыларына қабақтар, конъюнктива және жас бөлу мүшелері жатады. Терінің қартаюы салдарынан қабақтар жұқарады, серпімділігін жоғалтады, әжімдер байқалады, жоғарғы қабақтың терісі салбырап түседі, холестериннен тұратын (ксантелазмалар) сарғыш дақтар да байқалуы мүмкін. Көз саңылауы бұлшықеттің төмендеуі және леватордың әлсіреуінен жоғарғы қабақтың аздап түсуіне байланысты тарылады. Тері мен бұлшықеттің былжырауынан төменгі қабақ көз алмасуына толық жабыса алмайды да, конъюнктивальды қапшықтан шығатын көз жасының бөлінуін бұзады, нәтижесінде жас ағудың себебі болып табылады. Көз алмасы мен қабақ конъюнктивасы жұқарып, онда әктену мен гиалинді қалдықтар байқалуы мүмкін. Конъюнктиваның гиалинді түзілісі мөлдір қабығының ішкі қырындағы ісік тәріздес түзіліспен (пингвекула) бірге жүреді. Негізгі және қосымша көз жасы бездеріндегі атрофиялық үдерістер, соныме н бірге конъюнктивадағы бокал тәрізді жасушалардағы жас өндірілуінің төмендеуі нәтижесінде оның құрамы өзгереді және тұрақты прекорнеалды қабат түзу қабілеті төмендейді. Егер бұл үдерістер айқын болса, онда көз бұлдырауы, көзді ашып-жұмғаннан кейін басылатын көздің құрғауы мен бөгде заттың тұруы, көзбен жұмыс істеген кезде көздің тез талуы, конъюнктивалардың гиперемиясы, прекорнеалды қабаттың толық емес және тез бұзылуымен сипатталатын «құрғақ көз» синдромы туындайды. Бұл белгілерді жою үшін «жасанды көз жасын» тағайындайды, ол прекорнеалды көз жасы қабатының буланып жойылуының алдын алатын, негізгі компоненті полимерден (жиі поливинилді спирт) тұрады. 2.2.2 Көздің өзгеруі. Инволюциялық-жастық өзгерістер мөлдірқабықты, көзбұршағын және шыны тәрізді дене мен торқабықты да қамтиды. |