геронтология және гериатрия кітап. азастан республикасыны денсаулы сатау
 Скачать 276.63 Kb.
|
|
3.2.2 Созылмалы бронхит – бастапқыда шырышты қабат, кейіннен үдеріс үдеген сайын бронхтардың тереңірек қабаттары мен перибронхиалды дәнекер тінін зақымдайтын, бронхиалды жолдардың созылмалы қабынуы. Онымен көбіне кәрі жастағы ер кісілер ауырады. Созылмалы бронхитпен аурушаңдық адам өмірінің алтыншы және жетінші онжылдығында артады, ал бұл аурудан өлімге алып келуі сегізінші онжылдықта байқалады. Клиникасы. Созылмалы бронхиттің негізгі белгілерінің қатарына: жөтел, қақырық тастау, ентігу, ал аускультацияда – қатты тыныс пен сырылдардың естілуі жатады. Созылмалы бронхит біртіндеп дамиды және кеш анықталады, себебі ұзақ уақыт бойы науқасты аз мазалауы мүмкін . Клиникалық көрінісі бронхиалды ағаштардың (жолдардың) зақымдау деңгейімен байланысты көрінеді. Қабыну үдерісі ірі және орта бронхтарды қамтитын проксималды бронхитте, аз мөлшерлі қақырықты жөтел байқалады, ентігу болмайды, қатаң тыныспен бірге төмен тембрлі құрғақ сырылдар естіледі. Бронхиалды өткізгіштік бұзылмаған. Бұл созылмалы обструктивті емес бронхит немесе «ентігусіз бронхит» болып табылады. Обструктивті бронхитте тек қана жөтел ғана емес (қақырықты немесе қақырықсыз), сонымен бірге, бірінші кезекте, ентігу («ентігулі бронхит») байқалады. Қабыну үдерісі ұсақ бронхтарда («дисталды бронхит») орналасады. Қатаң тыныс пен бірге ысқырықты сырылдар естіледі. Сыртқы тыныс қызметін тексергенде бронх өткізгіштігінің бұзылуы анықталады. Бронхиттің өршуі көбіне қалыпты температурамен өтеді, дененің жоғарғы бөлігінің (бас, мойын) терлегіштігі байқалады, жөтел күшейеді, қақырық көлемі артады. Аздап өршу кезінде қақырық шырышты – іріңді, дене температурасы қалыпты немесе субфебрильді, шеткері қан көрсеткіштері аз өзгерген. Айқын өршу кезінде қақырық шырышты – іріңді, құрамындағы лейкоциттер жоғары мөлшерде болады. Обструктивті өзгерістер үдеген кезде ентігу күшейеді созылмалы обструктивті бронхиттің үдеуі тыныс және жүрек жеткіліксіздігіне алып келеді. Емі мен күтімі. Созылмалы бронхит өршіген кездегі ем келесі сызбадағыдай жүргізіледі: 1) бронх өткізгіштігін қалпына келтіру (бронхоспазмолитиктер көмегімен дренаждау, постуральды дренаж, іріңді бронхитте – бронхоскопия кезіндегі дренаждау); 2) микрофлора сезімталдығы мен дәрінің улылығын ескере отырып антибактериалды ем; 3) антиаллергиялық және дезинтоксикациялық заттар; 4) емдік дене тәрбиесі (тыныстық, дренаждық жаттығулар); 5) жалпы қуаттандырушы ем (физиотерапия, дәрумендер, уқалау). Қатты жөтел кезінде жөтелге қарсы дәрілер қолданады. Егер қақырықты жөтел болса, онда жөтелді төмендететін, бірақ қақырықтың бөлінуін төмендетпейтін, екі фазалы жөтелге қарсы заттар (интуссин, балтикс және т.б.) қолданылады. Обструктивті бронхитте бронхоспазмды тыю үшін бронходилататорлар: спазмолитиктер (изадрин, сальбутамол, тербутамин); фосфодиэстераза тежегіштері (теофиллин туындылары) қолданылады. Спастикалық синдромды дереу тыю үшін: беротек, венталин, атровент, беродуал дәрілерін тағайындайды. Бронхтардың дренаждық қызметін жақсарту үшін қақырық түсіретін, қақырықты жібітетін заттар беріледі. Егер бұл дәрілерді қақырықтың тұтқырлығы мен эластикалық қасиеттерін ескере отырып қолданса, тиімділігі жоғары болады. Тұтқырлығы жоғары болса, тиол туындыларын – ацетил – цистеин (мукосальвин) немесе протеолитикалық ферменттер (трипсин, химотрипсин) қолданылады. Адгезивті көрсеткіштері жоғары болса, онда сурфактанттың түзілуін жақсартатын дәрілер (бромгексин) бөлінді (секрет) регидратанттар, минералды тұздар, эфир майларын қолданады. Егер қақырықтың реологиялық қасиеттері өзгермесе, бірақ мукоцилиарлы тасымалдау жылдамдығы төмендесе, теофиллин туындылары мен β – 2 симпатомиметиктер – теолонг, теопек және т.б. тағайындалады. Созылмалы бронхиті бар науқастар басқа ауруларының әсерінен ұзақ уақыт төсек тартып жатса, бронхтардың дренаждық қызметі бұзылуы нәтижесінде өкпенің жеке бөліктерінде коллапс туындайды. Сондықтан ондай науқастарды төсекте қимылын ауыстырып отыру, оларға жартылай отыру қалпын қамтамасыз ету, тыныс жаттығ уларын жүргізу, мөлшерлі физикалық жаттығулар жасату қажет. Гипоксиямен күрес үшін міндетті түрде оттегі қоспасын,оттегілік бөлме тағайындау керек. Оксигенотерапия үзілісті болуы керек және оттегінің мөлшерін біртіндеп жоғарылатады (бас айналу, құсу, тұншығу, тыныс алу орталығының тежелуінің алдын алу үшін). Оны бронхолитикалық заттарды қолданумен қатар жүргізген жөн. Жүрек гликозидтері қанайналым жеткіліксіздігі белгілері кезінде көрсетілген. Көп мөлшерлі қақырықты созылмалы бронхит кезінде жазық кеңістікте, қайыңды орманда, таулы климат жағдайларындағы (теңіз деңгейінен 1000 -1200м жоғары емес) санаторлы-курорттық ем тиімді болады. 3.2.3 Бронх демікпесі Соңғы жылдары бронх демікпесімен ауыру өте жиілеп кетті.Мұны негізгі 3 факторлармен байланыстыруға болады. Біріншіден, аллергиялық реактивтіліктің жоғарылауы. Екіншіден, химиялық өнеркәсіптердің дамуымен, қоршаған ортаның ластануымен және тағы басқа жағдайлармен қатынастың жоғарылауынан аллергендермен байланыс артты. Үшіншіден, бронх демікпесінің дамуына ықпал етуші тыныс алу жолдарының созылмалы аурулардың жиілеуі. Сонымен бірге аурудың жастық құрылымы да өзгереді. Қазіргі таңда бронх демікпесімен ауыратын барлық науқастардың 44% -ын қарт және егде жастағы адамдар құрайды. Қарт және егде жаста аурудың инфекциялық аллергиялық түрі кездеседі. Ол көбіне тыныс алу мүшелерінің қабыну ауруларының (созылмалы пневмония, созылмалы бронхит және т.б .) нәтижесінде туындайды. Осы инфекциялық ошақтан ағза өз тіндерінің ыдырау өнімдерімен, бактериялармен және токсиндермен сенсибилизацияланады. Бронх демікпесі өкпедегі қабыну үдерістерімен, жиі бронхит, бронхиолит, пневмониямен бірге басталуы мүмкін. Клиникалық көрінісі. Науқастардың көбінде бронх демікпесі созылмалы ағымда кездеседі және физикалық күш түскенде үдейтін, тұрақты қиналдыратын ысқырықты тыныс және ентігумен сипатталады. Кезеңді түрде өршу тұншығу ұстамасының туындауымен байқалады. Аз мөлшерде ашық түсті, қою, кілегейлі қақырықты жөтел пайда болады. Көбіне ауырудың өршуі мен тұншығу ұстамасының туындауындағы маңызды рольді тыныс алу мүшелеріндегі инфекциялық – қабыну (жіті респираторлы-вирусты инфекциялар, созылмалы бронхиттің өрлеуі) үдерістері алады. Бронх демікпесінің ұстамасы әдетте түнде немесе таңертеңнен басталады. Бұл, бірінші кезекте ұстаманың туындауына алып келетін рецепторларды, шырышты қабықты кезінде тітіркендіретін бронхтарда ұйқы кезінде жиналған секреттермен байланысты болады. Бұл кезде белгілі рольді кезбе жүйкесі тонусының жоғарылауы ойнайды. Барлық жастағы адамдардағыдай, демікпе кезіндегі функционалдық өзгеріс болып табылатын бронхоспазмнан басқа, қарт және егде жастағы адамдарда оның ағымы өкпе эмфиземасына асқынуы мүмкін. Нәтижесінде, өкпелік жетіспеушіліктен кейін жүректік жетіспеушілік тез қосылады. Жас кезінде бір рет туындаған бронх демікпе қартайған уақытта да сақталуы мүмкін. Бұл кездегі бронх демікпесінің ұстамасы өткір ағымының төмендігімен ерекшеленеді. Аурудың ұзақ уақыт жүруіне орай, өкпеде (обструктивті эмфизема, созылмалы бронхит, пневмосклероз) және жүрек тамыр жүйесінде (өкпе текті жүрек) айқын өзгерістер байқалады. Жіті ұстама кезінде науқаста ысқырықты сырыл, ентігу, жөтел және цианоз байқалады. Науқас алға қарай еңкейіп, екі қолына сүйеніп отырады. Тыныс алу актісіне қатысатын барлық бұлшықеттер қатайып, ширыққан болады. Жас жастағы адамдарға қарағанда, айқын гипоксияның салдарынан ұстама кезіндегі тыныс алудың жиіленуі байқалады. Перкуссия кезінде қорап тәрізді дыбыс естіледі, аускультацияда көптеген ысқырықты, ызыңдаған сырылдар, сонымен қатар ылғалды сырылдар да естілуі мүмкін. Ұстама басында жөтел құрғақ, жиі қиналдыратын болады. Ұстама аяқталғанда жөтелмен бірге аз мөлшерде тұтқыр кілегейлі қақырық бөлінеді. Үлкен жастағы адамдар тобының ұстамасы кезіндегі бронходилататорларға (мысалы, теофиллин, изадрин) реакциясы кешіккен, толық емес болып келеді. Жүрек тондары тұйық, тахикардия байқалады. Ұстама кезінде тәжді тамырлардың рефлекторлы тарылуы, өкпе артериясы жүйесіндегі жоғары қысым, миокардтың жиырылғыштық қасиетінің төмендеуі, сонымен бірге жүрек – тамыр жүйесіндегі қосымша аурулар (гипертониялық ауру, атеросклероздық кардиосклероз) нәтижесінде жіті жүрек жеткіліксіздігі дамуы мүмкін. Емі мен күтімі. Ұстама кезінде және ұстама арасындағы кезеңде бронхоспазмды жою үшін пуриндерге (эуфиллин, диафиллин, дипрофиллин және т.б.) көңіл бөледі, оларды парентеральды және аэрозольді түрде енгізуге болады. Адреналинге қарағанда бұл препараттарды тағайындаудың артықшылығы, оларды гипертониялық ауру, жүрек демікпесі, жүректің ишемиялық ауруы, бас миы тамырларының атеросклерозында енгізуде қарсы көрсеткіштері жоқ. Сонымен бірге эуфиллин және осы топтың басқа препараттары коронарлық, бүйректік қанайналымды жақсартады. Осылардың барлығы олардың гериатриялық тәжірибеде кеңінен қолданылуына себеп болады. Адреналин бронхоспазмды тез басып, ұстаманы тыюды қамтамасыз ететіндігіне қарамастан,оны қарт және егде жастағы адамдарға, олардың гормоналды препараттарға жоғары сезімталдығын ескере отырып, абайлап тағайындаған жөн. Тері астына немесе бұлшықетке адреналинді енгізуді, тек бронх демікпесін ешқандай дәрілік заттармен тыю мүмкін болмаған жағдайда ғана қолданады. Препараттың дозасы 0,1% ерітіндінің 0,2–0,3 мл-нен аспауы тиіс. Адреналиннен тиімділік болмаған кезде, оны дәл сол дозада тек 4 сағат өткеннен кейін ғана енгізуге болады. Эфедринді тағайындағанда, ол жай, бірақ ұзақ әсер ету тиімділігін қамтамасыз етеді. Эфедрин қуықасты безінің аденомасында қарсы көрсеткіш екенін ескерген жөн. Бронхолитикалық әсерге изопропилнорадреналин дәрілері (изадрин, арципреналин сульфаты, новодрин және т.б.) ие болып келеді. Трипсин және химотрипсин аэрозольдері және басқа қақырықты түсіретін заттарды қолданғанда, протеолиз өнімдерінің сіңірілуімен байланысты, аллергиялық реакциялар болуы мүмкін. Терапия барысында, оларды енгізер алдында гистаминге қарсы препаратты тағайындау керек. Бронх өткізгіштігін жақсарту үшін бронхолитикалық заттар қолданады. Таңдау дәрісіне холинолитиктер жатады. Адреномиметиктерді (изадрин, эфедрин) көтере алмағанда, көп мөлшердегі қақырық және бронх демікпесі және ЖИА (брадикардиямен, атриовентрикулярлы өткізгіштіктің бұзылуымен жүретін) қосарлануы кезінде, холинолитиктер (атровент, тровентол, трувент, беродуал) тағайындалады. Бронх демікпесінің кешенді еміне антигистаминді дәрілер (димедрол, супрастин, дипразин, диазолин, тавегил және т.б.) енеді. Кейбір науқастарда новокаин: 0,25 – 0,5% ерітіндісінің 5 – 10 мл к/т немесе 2% ерітіндісінің 5 мл б/е енгізу қолайлы әсер етеді. Ұстаманы тыю үшін А.В.Вишневский бойынша біржақты новокаинды вагосимпатикалық бөгемені оңтайлы қолдануға болады. Екі жақты бөгеме ұсынылмайды, себебі, ол жиі жанама әсерлер (ми қан айналымының, тыныстың және т.б. бұзылуы) тудырады. Қарт жастағы науқастарға ганглиоблокаторлар гипотензивті реакция туындауына байланысты ұсынылмайды. Бронх демікпесі стенокардиямен қосарланса енгізу жылдамдығы 8-12 л/мин болатын оттегі (25-30%) және азот тотығымен (70-75%) ингаляция көрсетілген. Бронх демікпесінің ұстамасы негізінде бронхолитикалық заттармен бірге жүрек-тамыр дәрілерін қолдану керек, себебі бронх демікпесінің ұстамасы қарт адамның жүрек-тамыр жүйесінің салыстырмалы компенсациялық жағдайынан тез шығаруы мүмкін. Гормондармен (кортизон,гидрокортизон) емдеу бронх демікпесінің ұстамасын тыю және оның алдын алуда жақсы нәтиже береді. Бірақ кәрі жастағы науқастарға глюкокортикостероидтарды жас адамдармен салыстырғанда 2-3есе аз мөлшерде енгізген жөн. Емдеу барысында минималды тиімді мөлшерін анықтаған дұрыс. Гормоналды емді жанама әсерлерінің мүмкіндігіне орай 3 аптадан ұзақ бермеген жөн. Глюкокортикостероидтармен бірге бронхолитиктерді қолдану керек, кейбір жағдайларда, ол гормоналды дәрілердің мөлшерін төмендету мүмкіндігін береді. Екіншілік инфекция кезінде, кортикостероидтармен қатар, антибиотиктер де көрсетілген. Кәрі адамдарда тіпті ең төмен мөлшердегі кортикостероидтардың өзі жанама әсер беруі мүмкін. Сондықтан глюкокортикостероидтарды тек келесі жағдайларда: 1) басқа дәрілерге қоймайтын, бронх демікпесінің ауыр ағымы; 2) астматикалық жағдай; 3) интеркурентті ауру кезіндегі науқас жағдайының бірден нашарлауында қолданылады. Жүрек жеткіліксіздігі дамығанда жүрек гликозидтері, диуретиктер тағайындалады. Өте мазасыз науқастарға транквилизаторлар (триоксазин), бензодиазепин туындылары (хлордиазепоксид, диазепам, оксазепам), дифенилметан туындылары (амизил, метамизил) қолдануға болады. Қақырық түсіретін және секретолитикалық заттар ретінде жиі бромгексин, ацетилцистеин және физиотерапия қолданады. Бронх демікпесін емдеуде емдік дене тәрбиесі, тыныстық жаттығуларға басты назар қойған жөн. Физикалық жаттығулар түрлері мен көлемі әр науқасқа жеке анықталады. IV. Қарттардағы жүрек-қантамыр жүйесінің аурулары, емі 4.1 Атеросклероз Атеросклероз – эластикалық және эластикалық-бұлшықеттік типті (ірі және орта калибрлі) артериялар интимасында липидтердің, мукополисахаридтердің т.б. заттардың ошақты жиналуымен сипатталатын және сол ошақтарда пролиферациялық, фиброздық үдерістердің дамуымен жүретін тамырлардың кең тараған ауруларының бірі. Атеросклероздың, яғни атеросклероздық түймедақтың дамуы сатылы жүреді: I бастапқы сатысы – тамырлардың липоидозы немесе липидтік дақтар мен жолақтардың пайда болуы. ІІ сатысы – фиброздық – бұл сатыда коллаген және дәнекерлік тін өсіп-өніп, "көпіршікті" жасушалар мен холестериндік бөлшектерді қоршап, фиброздық капсуланы түзеді. ІІІ сатысы – күрделі және асқынғаннан түймедақтардың пайда болу сатысы. Клиникалық көрінісі. Атеросклероздың клиникалық көрінісі патологиялық үдерістің даму деңгейінен гөрі оның орналасқан аймағына тәуелді. Кейде тәж артериясының жалғыз атеросклероздық түймедағы өлімге әкеледі, ал шеттік артериялардың, кеуделік немесе құрсақтық аортаның ауыр атеросклерозы білдіртпей жүруі және адамның өмір сүру ұзақтығына айтарлықтай әсер етпеуі де мүмкін. Атеросклероз жайылмалы үдеріс бола тұра бір немесе бірнеше аймақтың тамырларын басым зақымдайды. Түймедақтар көбіне ірі тамырларда және аортаның тамырлар таралатын аймақтарында орналасады. Атеросклерозға ең жиі ұшырайтын тамырлар: аорта, тәж, ми, бүйрек, аяқтардың және іш қуысының артериялары. Атеросклероз диетотерапиясының басты принциптері. Емінің басты тәсілі — диетотерапия. Атеросклерозды зерттейтін еуропалық қоғамның сарапшылар тобы (1987) липопротеиндердің алмасуын қалпына келтіретін диетаның жеті "алтын" ережесін жариялады: 1. Майлардын мөлшерін азайту. 2. Гиперлипидемияның дамуына септігін тигізетін қаныққан май қышқылдарының мөлшерін күрт азайту (мал етінің майын, сары майды, қаймақты, жұмыртқаны). 3. Қанықпаған май қышқылдарына бай тағамдарды кеңінен тұтыну. 4. Клетчаткаға бай және күрделі көмірсулары мол (көкөніс, жеміс) тағамдарды молынан тұтыну. 5. Тағам дайындағанда сары майдың орнына өсімдік майын тұтыну. 6. Холестеринге бай тағамдарды күрт азайту. 7. Ас тұзының тәуліктік мөлшерін 3-5 г дейін шектеу. Медикаменттік ем: 1. Статиндер - симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин қолданылады. 2. Фибраттар - фенофибрат, безафибрат, клофибрат. 3. Атеросклерозға шалдыққан науқастарға поливитаминдік терапияда жүргізген тиімді. 4. Энтеросорбенттер. 5. Санаторлық-курорттық ем. 4.2 Артериалды гипертония. Қауіпті факторлары. Қарттардағы клиникалық ағымының ерекшеліктері. Гипертоникалық кризде жедел жәрдем Медицина саласында егде жастағы науқастарда артериалды гипертензияны бағалауда қарама – қарсы пікір туындайды.Кейбір зертеушілер АГ-ның кеш пайда болуы қарттық өзгерістегі қанайналым жүйесі десе, кейбіреулер АГ бұл қарттық ауру деп есептейді. 65-жастан асқан егде және қарт жастағы ер кісілерде АГ-ның шектелген систолалық формасы кездеседі. 60 жастан кейін артерия мен қолқаның эластикалық қасиеті төмендейді. Қолқа кеңейгендіктен жүректің лақтыру қарсылығы жоғарлайды. Нәтижесінде диастолалық АҚ төмендей бастайды. Ал систолалық АҚ керісінше жоғарлай бастағандықтан пульстік қысым өсе бастайды. Бас миындағы диэнцефальды гипоталамустық құрылым жас келе қызметтік өзгеріске ұшырайды;гипоксиялық зақымдалу; симпатико-адреналды өзгеріс және ренин-ангиотензин-альдестерон жүйесінің өзгеруі; қолқа және ірі артериялардың эластикалық созылуының төмендеуі ; қан тамырларының эндотелий дисфункциясы; β-адренорецепторларының мөлшері азайғандықтан; жүрек пен бүйректің ишимиялық өзгерісі; тін аралық микроқанайналым мен оттегі алмасудың қиындауы; жүрек салмағының артуы. Этиологиясы. Қазіргі кезде артериялық гипертонияның даму себептері толық анықталмаған, оның дамуына әкелетін ықпалдар ғана белгілі. Аурудың дамуына себепші факторлар ретінде мыналарды қарастыруға болады: - нервті-психикалық жарақаттар (жедел немесе созылмалы), эмоциональды стресс; - тұқым қуалайтын конституциялық ерекшеліктер (жасушамембраналардың бұзылыстарына байланысты болуы мүмкін); - егде және қарт жастағы науқастар; - кәсіптік зардаптар (шу, зейінді үнемі ауыртпашлыққа түсіру); - тамақтану ерекшеліктері (кальцийдің аздығы, тұзды көп қолдану); мидың диэнцефальды - гапоталамустық жүйелерінің жастық қалыптасуы (климакс) кезінде; - бас жарақаты; - интоксикациялар (алкоголь, темекі шегу); - май алмасуының бұзылыстары. Патогенезі. АҚ деңгейі жүректің қан лақтыруы мен перифериялық тамырлардың қарсы жиырылуының арақатынасымен анықтамасы белгілі. |