геронтология және гериатрия кітап. азастан республикасыны денсаулы сатау
 Скачать 276.63 Kb.
|
|
Гипертониялық криз - систолалық немесе диастолалық АҚ-ның кенет жоғарлауы, сонымен қатар нысана ағзалар қанайналымы бұзылысынын жіті ауырлауы. Академик А.Л.Мясниковтың айтуы бойынша "криз дегеніміз артериялық гипертонияның квинтэссенциясы", яғни оның "койыртпағы", осы аурудың аз уакыттың ішінде күрт өсуі. ГК тек артериялық гипертониямен емес, симптомдық гипертониямен сырқаттанатын науқастарда да дами береді. Гипертониялық криздер АҚ 160/95 мм с.б.б. көтерілгенде де дамуы мүмкін, бірақ көбіне криз кезінде САҚ 190-270 мм с.б.б., ал ДАҚ 120-160 мм с.б.б. дейін биіктейді. Негізінде криздің ауырлығы қысымның биіктеу деңгейіне емес, ми мен жүрек жағынан болатын бұзылыстардың ауырлығына тәуелді. Криздің дамуына түрткі болатын себептер: • психикалық, эмоциялық стрестер, күйзелістер; • сұйықтықты, тұзды тағамдарды мөлшерден асыра ішу; • ауа-райының, атмосфералық қысымның өзгерістері, метеосезімталдық, көбіне метеосезімталдық омыртқа жотасының мойын-кеуде бөлігінің остеохондрозы бар немесе неврозға ұшыраған адамдарға тән, ауа-райының құбылысынан болатын криздер күз, көктем айларында жиіленеді; • вертебробазиллярлық бассейнде қан ағымының жетіспеушілігіне әкелетін бас миының ишемиялық эпизодтары (әсіресе егде жастағыларда); оның бір себебі - түнгі ұйқы кезінде бастың ыңғайсыз жағдайы; осыдан болатын гипертониялық криздер таңертеңгі уақыттарда байқалады; • инфекциялық ауруларға шалдығу (грипп эпидемиясы кезінде гипертониялық криздер жиіленеді); • бұрыннан колданып келе жатқан емді бірден үзу (клофелинді, допегитті, β-блокаторларды, изобаринді), яғни "кері соғу" феноменіңпайда болуынан; • бүйрек кан ағымының рефлекторлық бұзылыстары; • екіншілік альдостеронизмнің өрістеуі. Криз дамуының негізгі механизмдері: • симпатоадренал жүйесінің аса белсенділенуі; • орғанизмде натрий иондары мен судың тез немесе біртіндеп жиналған іркілісі; • артерия мен артериолалардың тегіс салалы бұлшықет жасушаларында кальцийлік механизмнің активациясы; • ренин-ангиотензин ІІ-альдостерон жүйесінің белсенділенуі. Гипертониялық криздің клиникалық көріністері: Жедел энцефалопатияның салдарынан болатын шағымдар: бастың қатты ауыруы, бас айналуы, жүрек айнуы, құсу, фотопсияның әртүрлі белгілері: көздің уақытша көрмей қалуы, қос көріну, көз алдының бұлдырлануы немесе шыбын-шіркей тәрізді көлеңкелер көрінуі. Криздің II түрінде мидың ісінуі басым болады, сондықтан мидың өтпелі ошақты закымдану белгілері байқалуы мүмкін: қолдардың, беттің жансыздануы; бет аймағында ерін мен тілдің ауырсыну сезімталдығынын төмендеуі; қолдың әлсізденуі, кейде бір тәуліктің көлемінде сақталатын гемипарез,афазия, құрысулар болады. Жүрек жағынан болатын белгілер: жүрек аймағының ауырсынуы, жүрек кағуы, шалыс соғуы, ентікпенің пайда болуы немесе күшеюі. Вегетативтік дисфункцияның белгілері: дененің дірілі, қорқыныш сезімі, шөл, тершеңдік, кейде ыстықтау сезімі және криздің соңында кіші дәретке жиі отырып, көп мөлшерде ашық түсті зәр шығару. Бұл белгілердің себебі – симпатоадренал жүйесінің шамадан тыс белсенділенуі. Гипертониялық криздердің жіктелуі Гипертониялық криздің көптеген жіктемелері құрастырылған, бірақ солардың ішінде көптен келе жатқан және практикалық қолдануда әзірше өз құндылығын жоймаған Н.А.Ратнердің (1974 ж.) жіктемесі. Н.А.Ратнер криздердің екі түрін айырған: адреналиндік және норадреналиндік (5-кесте). Бірінші типті гипертониялық криз. Криздің бұл түрі көбіне артериялық гипертонияның алғашкы сатыларына тән. Оның дамуы адреналиннің қанға көптеп бөлінуінен болады. Көрінісі беттің қызаруы, жүректің қағуы, бастың ауыруы, дененің дірілі және жалпы қозумен білінеді. Мұндай жағдайдың ұзақтығы - минуттар, сағаттарға ғана созылады. Әдетте, кризді басқаннан кейін зәр көптеп бөлінеді. Оның түсі ашық және меншікті салмағы төмен болады. Екінші типті гипертониялық криз. Оның даму негізі норадреналиннің гиперпродукциясынан болады. Көрінісінде тері жамылғыларының қуқылдануы назар аударады. Жүректің айнуына,құстыруға дейін алып баратын бастың ерекше қатты ауыруы тән. Фотопсиянын әртүрлі белгілері пайда болады: көз алдындағы қара дақтар, көздің біршама уақыт көрмеуі, т.б. Осы белгілердің барлығы гипертониялық энцефалопатия синдромының көрінісіне жатады. Криз кезінде ми қанайналымының өтпелі бұзылысы немесе нағыз инсульт дамуы ықтимал. Сонымен қатар мұндай криз стенокардия ұстамасына, миокард инфарктына, өкпенің ісінуіне де алып келуі мүмкін. Екінші типті криз бірнеше сағаттан бірнеше тәул ікке дейін созылады және оңайлықпен басылмайды. Кей жағдайларда екі түрлі криздің белгілері қатар жүруінен оларды ажырату мүмкін емес. Бұл жағдайда аралас типті криз туралы айтуға болады. Бірінші типті криздің көрінісіне екінші типті криз белгілерінің қосылуы артериялық гипертонияның өрістеуіне тән қасиет. Криз кезінде көрсетілетін көмектің тиімділігін арттыру үшін соңғы кезде М.С.Ноustоn (1989),Gіfforol (1991) ұсынған жіктемелері қолға алынуда. Бұл авторлардың жіктемесінде криздер 2 түрге басқашабөлінген (асқынған және асқынбаған). 1. Асқынған гипертониялық криз. Егер криз кезінде төменде көрсетілген жағдайдың біреуі немесе бірнешеуі болса, онда криз асқынған болып табылады: • гипертониялық энцефалопатия; • сол карыншаның жедел шамасыздыгы; • аорта аневризмасының жіті ажырауы; • эклампсия; • мидың ішіне немесе тор қабаты астына қан құйылуы; • бас миының жедел инфаркты (инсульт); • миокард инфаркты немесе тұрақсыз стенокардия; • криз кезінде қан құрамында катехоламиндер деңгейінің күрт жоғарылауы. 5 кесте. Гипертониялық криздердің салыстырмалы сипаттамасы
Осы жағдайларда бас миы немесе ішкі ағзалардан болуы мүмкін кайтымсыз бұзылыстарды алдын алу, керек болса адамның өмірін сақтап қалу мақсатымен АҚ өте тез, 1 сағаттың ішінде төмендетілуі тиіс. Мұндай науқастар интенсивті терапия немесе реанимация бөлімшелеріне жедел түрде жеткізілуі керек, криздің бұл түрінде гипотензиялық дәрмектерді міндетті түрде вена ішіне салудан бастап, кейін ішуге беретін түріне ауыстырады. 2. Асқынбаған криз. Асқынуы жоқ гипертониялық кризге жатқызылатын жағдайлар: • 140 мм с.б.б. жоғары, асқынуы жоқ диастолалық гипертензия; • асқынуы жоқ артериялық гипертония; • операциядан кейінгі кезеңдегі асқынуы жоқ гипертензия. Бұл кризде АҚ 12-24 сағаттың көлемінде баяу төмендетіледі. Артериялық гипертонияның емі Емнің нәтижесіне койылатын үш мақсат: Біріншісі (алғашкы мақсат) - АҚ-ды оптимальді денгейге төмендетіп, тәулік бойы сол деңгейіде ұстау. Оптимальді немесе мақсаттық АҚ егде жастағыларға 140/90 мм.с.б.б. құрайды. АҚ-ның осы деңгейінде жүрек-тамыр жүйесінен туындайтын асқынулар өте аз кездескен. Диастолалыққысымды 5-7 мм с.б.б. төмендетудің бір өзі ми инсультін 35-40%-ға, миокард инфарктын 15-20%-ға, жүрек-тамыр асқынуларынан өлімді 21%-ға азайтқан. Асқынулардың ең аз саны ДАҚ 83 мм с.б.б. деңгейінде болған, егде жастағы науқастарда АҚ-ды 130/85 мм с.б.б. артық төмендеубұдан да тиімді. АҚ-ды біртіндеп баяу төмендеткен маңызды саналады, әсіресе цереброваскулярлық немесе коронарлық аурулары бар науқастарда, мәселен, мақсаттық қысымға келтіру үшін, шамамен, 6-12 апта кетеді. Мақсаттық қысымның деңгейі қауіптілік тобына бағытталуы тиіс. Қауіптілік неғұрлым жоғары болса, соғұрлым АҚ-ды оптимальді деңгейде қатаң ұстау маңызды. Екіншісі (аралық мақсат) — нысана ағзалардағы құрылымдық-функциялық өзгерістерге жол бермей, ал болғанда — бұларды кері қайтару (сол қарыншаның гипертрофиясын, тамыр қабырғасы тегіс салалы бұлшықетінің гипертрофиясын, жүрек шамасыздығын жою, холестерин деңгейін төмендету, дене салмағын қалыптыға келтіру т.б.). Үшіншісі (түпкі мақсат) — нысана ағзалар жағынан асқынулардың дамуына, осының салдарынан болатын өлімге жол бермеу, осылайша науқастың болашақ болжамын жақсарту және емді жүргізе отырып, мүмкіндігінше өмір сапасын кемітпеу. АҚ-ды дәрмексіз және дәрмекті ем шараларымен төмендетеді. Дәрмексіз ем шаралары науқастардың барлығына жаппай қолданылуы тиіс. Дәрмексіз ем шаралары: 1. Ас тұзын (3-4 г дейін), сұйықтықты 1,2-1,5 литрге деиін шектеу. Сау адам тәулігіне 10 г шамасында тұз қолданады. Артериялық гипертониямен сырқаттанғандар тұз дәмін сезетін рецепторлар сезімталдығының төмендеуінен, тағамдарды косымша тұздауға құмар. Орта есеппен бұлар тәулігіне 25 г тұз тұтынуы мүмкін. Ас тұзын тәулігіне 5-6 г дейін шектеудің бір өзі, бір айдың көлемінде, АҚ-ды едәуір төмендетеді. Негізінде ас тұзын тәулігіне 4-5 г дейін шектеген тиімді. Ас тұзын шектеу гипотензиялық дәрмектердің әсерін арттырады және бұлардың дозасын азайтуға мүмкіндік береді. Тұзды азайтқанда төмендемейтін АГ "тұзға резистентті" гипертония аталады. "Тұзға резистентті" гипертония болғанда ас тұзының мөлшерін әрі қарай кеміту кажетсіз саналады. 2. Дене салмағын калпына келтіру. Салмағы ауыр науқастар артық салмағын жоюға тырысуы кажет. Салмақтың 5 кг жеңілдеуі, АҚ 5 мм с.б.б. төмендетеді. Дене салмағының азаюы гиперлипидемияны, инсулинге төзімділікті темендетеді, қантты диабеттің барысына жағымды әсер етеді. 3. Шылым шегуді доғару. Салауатты өмір сүрудің бір өзі жүрек-тамыр ауруларын алдын алудың басты жолы. 4. Ішімдікті доғару. Алкогольді ішу мен артериялық гипертонияның тарау жиілігінің және АҚ деңгейінің арасында тікелей байланыс бар. Сонымен қатар, алкоголь гипотензиялық дәрмектердің әсерін кемітеді. Артериялық гипертонияға шалдыққан науқастар ішімдіктен бас тартқаны жөн. 5. Тиімді емдәмтерапия. Қаныққан майлары бар тағамдарды катаң шектейді. Калий, кальций, магнийге бай жеміс-жидектердің, көкөністің мөлшерін көбейтеді, өйткені гипонатрийлік диетаны қолданғанда аталған микроэлементтердің зәрмен жойылуы тезделеді. Сонымен қатар, кейбір авторлар оңай сіңірілетін кальций дәрмектерін (кальций цитраты н және карбонатын) қосуды ұсынады. 6. Дене қимылын арттыру. Аэробтық дене қызметін көбейтеді, аптасына 3-4 рет 30-45 минуттан жылдам жаяу жүру, суда жүзу тиімді. Бұдан күшті және тез қимылдың, мәселен жүгірудің гипотензиялық әсері төмен болған. 7. Үй тұрмысында, жұмысында эмоциялық стрестерді болдырмау шараларын ұйымдастыру; ұйқысын қалпына келтіру; психотерапияны, аутогендік жаттығуларды кеңінен қолдану. Дәрмектік емнің басты ережелері: • емді бір дәрмектен және минимальді дозадан бастап бай қау; • қолданған дәрмектің (дозасын ұлғайтқанның өзінде) нәтижесі шамалы болса - басқа топтағы дәрмекке ауыстыру; • әсері ұзартылған дәрмектерді қолдану (тәулігіне бір рет қабылдағанда әсері 24 сағатқа созылатын). Аталмыш дәрмектер қолдануға аса ыңғайлы, АҚ-ды жұмсақ төмендетеді және нысана ағзаларды жақсы қорғай алады; • әртүрлі дәрмектерді қосарлап қолданғанда олардың бір-бірімен үйлесімділігін, әсерлерінің тиімділігін мұқият ескеру; • қауіптілігі төмен және орташа топтағы науқастарды алдымен дәрмексіз ем шараларымен емдеп көру (қауіптілігі төмен топтағыларды 12 ай, орташа қауіптілік топтағыларды 6 ай). Осылардан кейін АҚ мақсаттық деңгейге келмесе - дәрмектерді косу; • артериялық қысымы жоғары қалыпты деңгейдегі (130-139/85-89 мм с.б.б.) қантты диабетке, бүйрек немесе жүрек шамасыздығына ұшыраған науқастарға дәрмектік гипотензиялы қ ем неғұрлым ерте басталуы тиіс; • жоғары және аса жоғары кауіптілікті топтағыларға дәрмектік емді бірден жүргізу; • бір бастаған емді үзбей, өмір бойы жүргізу. Курс тық (үзбелі) ем мүлдем колданылмайды. Диуретиктер АҚ-ды төмендету мақсатында ең жарамды болып табылған -тиазидтік диуретиктер. Бұл дәрмектердің бірқатары диуретиктік қасиетпен бірге кальций блокаторларына ұқсас вазодилятациялыққасиетке ие. Тиазидтік диуретиктерді екі топқа айырған: біріншісі —бензотидиазин туындылары (гидрохлортиазид, политиазид т.б.); екіншісі - хлорвензамид (индапамид, ксипамид т.б.) және квиназолинон туындылары (метолазон). Қазіргі кезде артериялық гипертонияның емінде екінші текті тиазидтік диуретиктерге көп мән берілуде, өйткені бұлардың вазодилятациялық әсері диуретиктік әсерінен едәуір басым және электро литгер, несеп қышқылының, холестерин, глюкоза алмасуына кері әсері жоқтың қасында. Екінші текті тиазидтік диуретиктердің арасында кең қолданылатыны - индапамид (арифон). Оның қолдануға ыңғайлы ретардты түрі дайындалған - арифон ретард 1,5 мг тәулігіне 1 рет ішілетін немесе индапамид 2,5 мг-нан. Антигипертензиялық дәрмектердің негізгі топтары және оның түрлері (Е.Е.Гогин, 1997)
Кальцийдің жасуша ішіне енуін көптеген дәрмектер тежейді: жергілікті анестетиктер, β-адреноблокаторлар, барбитураттар, неомицин т.б. Кальций антагонистеріне кальцийдің баяу иондық каналдар бойымен енуін шектейтін және жасуша ішінде оның таратылуын бұзатын дәрмектер ғана жатқызылады. Бұл дәрмектер аталған каналдардың ашылу жиілігін азайтады және ашылу уақытын қысқартады, осы арқылы жасуша ішіне енетін кальцийдің мөлшерін шектейді. Сонымен бірге, кальцийдің жасуша ішінде жылжуын, жасушаішілік деполардан шығуын да тежейді. Ангиотензин айналдырушы фермент ингибиторлары
Альфа-адреноблокаторлар Альфа-1-адренорецепторлар тек тамырларда емес, қуықасты безінде, уретрада, қуықтың мойнында орналасқан. Сондықтан, альфа-адреноблокаторлар простатаның тегіс салалы бұлшықетін босаңсытып, зәрдің бөлінуіне жеңілдік әкеледі. Осыған орай, бұл дәрмек простатаныңкатерсіз аденомасымен бірге артериялық гипертониясы бар науқастардың емінде қолайлы. Альфа-адреноблокаторлар инсулинге сезімталдықты арттырады және қанда тығыздығы жоғары липопротеиндердің мөлшерін көбейту арқылы антиатерогенді әсер етеді. Осы әсерлері қантты диабетпен сырқаттанған науқастарға жағымды болуы мүмкін. Альфа-адреноблокаторлар АҚ-ды едәуір төмендетеді, бірақ жанама теріс әсерлерінің көптігінен науқастардың өмір сапасының көрсеткіштері онша жақсармайды. Альфа-2-адренорецепторлар агонистері (стимуляторлары) сопақша ми вазомоторлық орталығы нейрондарының пресинапстық мембраналарында альфа-2-адренорецепторлар және имидазоддық рецепторлар орналасады. Бұлар стимуляцияланғанда АҚ төмендейді, ЖСС азаяды. Альфа-2-агонистері - клониин, гуанобенз, гуанфацин; ІІ-имвдозол рецепторларының агонистері - моксонидин және рилмедин. Атап өткен рецепторлардың өзге ағзаларда да болуынан, бұлар көптеген жанама әсерлерінен артериялық гипертонияның емінде кең қолданылады. |