геронтология және гериатрия кітап. азастан республикасыны денсаулы сатау
 Скачать 276.63 Kb.
|
|
Мөлдірқабықтың өзгеруі. Мөлдірқабық қартайғанда өзінің құрылымы мен мөлдірлігін сақтайды, бірақ оның анықтығы төмендейді, эпителийлік жасушаның ісінуі нәтижесінде ол күңгірттенеді. Мөлдірқабықтың жасқа сай өзгерістерінің ең айқын көрінісі оның шеткері беткейінде қалыңдығы 1 мм-ге дейінгі сары сақина (arcus senilis) болып табылады. Қарттық доғаның түзілуі мөлдірқабық тініндегі липоидты жасушалардың жинақталуымен байланысты болады. Көзбұршақтың өзгеруі. Адамның бүкіл өмір бойында жаңа көзбұршақтық талшықтардың түзілуі нәтижесінде көзбұршақ өсіп отырады. Жас келе, көзбұршақтың қалыңдығы үлкейсе, сонымен бірге –орталық бөлігінде тығыз ядро түзіледі. Қартайған сайын көзбұршақ капсуласының цинн байламдарының шыны тәрізді денемен байланысы әлсірейді. Көзбұршақтың қалындығының ұлғаюы алдыңғы камера тереңдігінің төмендеуіне, оның бұрыштарының тарылуына және нұрқабықтың көзбұршақ капсуласына тығыз жанасуына алып келеді. Бұл өзгерістер біріншілік жабықбұрышты глаукоманың туындауына себепші болуы мүмкін. Шыны тәрізді дененің инволютивті-жастық өзгерістеріне оның гистерезисі, бұлыңғырлануы және ажырауы жатады. Гистерезис өлшемдері біртіндеп ұлғаятын және бір-бірімен бірігетін, сұйықтыққа толы тұтқыр гель тәрізді қуыстардың түзілуімен жүреді. Шыны тәрізді дененің бұлыңғырлануы талшықты құрылымның іріленуіне, олардың қозғалғыштығының жоғарылауына немесе жіп тәрізді деструкцияға байланысты болуы және де ол көз алдындағы «шыбындар», «жіптер», «дақтар» болып көрінуі мүмкін. Нұрқабықтың өзгеруі. Нұрқабықтағы кәрілік өзгерістері әсіресе оның шеткері беткейінде айқын байқалады. Олар нұрқабықтың бұлыңғырлануы, оның диспигментациясы, майда кисталардың түзілуі ретінде айқындалады. Сирек жағдайда кеңістігі тұтқыр гиалурон қышқылымен толатын, нұрқабықтың төменгі және жоғарғы самай бөлігінің екі жапырақшаға ыдырауымен жүретін, кәрілік ретиношизис туындайды. Қантамырлардың асқынбаған жағдайларындағы өзгерістеріне оның қабығының жуандауы, артериолалар мен венулалар саңылауының тарылуы және олардың тіктелуі жатады. Көру қызметінің өзгеруі. Көру жүйкесі дискісінің жастық өзгерістеріне оның қалыңдауы, аздап деколорациясы және диск шетінде хориоидеялық субатрофия аймағын жатқызады. Бұл офтальмологиялық өзгерістер жүйке талшықтары санының, астроглиялар тығыздығының төмендеуі және тамырлы жүйенің бөліктік редукциясы нәтижесінде туындайды. Егде және қарттық жаста көру қызметі біртіндеп төмендейді: көру өткірлігі, жарықтық, контрастілік және түстік сезімталдық төмендейді. Асқынбаған жағдайда бұл өзгерістер өмір сүру және еңбек ету сапасына айтарлықтай әсер етпейді. Кең ауқымды жастық өзгерістер аккомодацияның бұзылуына тән болып келеді. Аккомодацияның әлсіреуі көзбұршақтағы эластикалық қасиеттің және цилиарлы бұлшықеттегі инволюциялық – жастық үдерістерге тәуелді болады. Рефракциясы жоғары адамдар 40-45 жасқа келгенде көру жұмысын орындау (пресбиопия) үшін көзілдірік киюіне тура келеді. 2.2.3 Біріншілік глаукома Глаукома – көзден сулы ылғалдың шығуының бұзылуымен, көзішілік қысымның (КІҚ) жоғарылауымен, көру жүйкесінің атрофиясымен және көру қызметінің үдемелі төмендеуімен жүретін аурулар тобы. Этиологиясына қарай туа пайда болған, біріншілік және екіншілік глаукома деп ажыратады. Біріншісі көзден сұйықтықтың ағып шығуына жауапты құрылымдардың дамуындағы ақауларға байланысты болады. Екіншілік глаукома көздің басқа ауруларының салдарынан (жарақаттар, қабыну және т.б) туындайды. Біріншілік глаукома бірінші кезекте көз құрылымындағы кәрілік өзгерістердің қарқындылығымен, сонымен қатар жеке анатомиялық және метаболикалық ерекшеліктерге, тамырлық, жүйкелік және эндокриндік жүйе жағдайына байланысты пайда болады. Әр науқаста барлық патогенді факторлар анықтама бермейді, ал оның кейбір бөліктері ғана анықталады. Біріншілік глаукоманы мультифакторлы ауруларға жатқызады. Ашықбұрышты және жабықбұрышты глаукомаларды ажыратады. Бірінші жағдайда КІҚ жоғарылауы көздің дренаждық жүйесіндегі өзгерістермен, ал екіншісі – нұрқабық тамыры мен алдыңғы камера бұрышының бөгелуімен немесе гониосинехиялармен байланысты болады. Біріншілік ашық бұрышты глаукома (БАБГ). БАБГ патогенезіне екі негізгі патофизиологиялық: гидромеханикалық және метаболикалық механизмдер жатады. Гидромеханикалық дренаждық жүйеде көзден сулы ылғалдың ағып шығуының нашарлауы айқындалады. Бұл КІҚ жоғарылауының себебі болып табылады. Метаболикалық ығысулар себебінің ішіне гемоциркуляциялық бұрылыстар жатады. Ол ишемия мен гипоксияға алып келеді. Глаукоманы тудыратын метаболикалық факторлорға, сонымен қатар липидтердің қостотықпен тотығуы, коллагендер мен гликозамингликандардың алмасуының бұзылуы да жатады. БАБГ диагностикасы. Глаукоманың ең негізгі белгілеріне КІҚ жоғарылауы, көру жүйкесінің экскавациялық атрофиясы және көру алаңының өзгерістері (мұрын жақтан тарылуы, парацентральды дақтардың көрінуі) жатады. Глаукоманың алғашқы сатыларында соңғы екі белгілері көрінбеуі де мүмкін. Тек КІҚ жоғарылауының анықталуы «глаукома» диагнозын қою үшін жеткіліксіз. Сонымен бірге көру жүйкесінің глаукомалық нейропотиясы қалыпты КІҚ кезінде де туындауы мүмкін. Сондықтан, дұрыс диагноз қою үшін, науқастың барлық қосымша белгілерін ескере отырып, динамикалық бақылауға алғаннан кейін ғана қою керек. Динамикалық бақылау кезінде «гла укомаға күдік» деген диагноз қойылады. БАБГ емі. Глаукоманың емін КІҚ төмендететін медикаментозды әдіспен бастайды. Дәрілік ем тиімсіз болса, операция жасайды. Дәрілік гипотензивті заттардың ішінде бета-адреноблокаторлар (тимолол,бетаксалол, проксодолол) және холиномиметик – пилокорпин тағайындалады. Қалған офтальмогипотензивті заттар (антихолинэстеразды миметиктер, симпато-миметиктер, карбоангидразалар ингибиторлары) екінші кезекте таңдалады. Гемодинамикалық және метаболикалық бұзылыстарға қарсы вазодилататорлар, ангиопротекторлар, дезагреғанттар, антиоксиданттар тағайындалады. Біріншілік жабықбұрышты глаукома (БЖБГ). БЖБГ патогенезінде салыстырмалы қарашық бөгемесі нәтижесінде нұрқабық түбірінің алдыңғы камера бұрышының бөгелуі жатады. Қарашық бөгемесі көзбұршақтың алға қарай орналасуынан туындайды. Бұл кезде нұрқабық көзбұршаққа тығыз жатады да, артқы камерадан алдыңғысына қарай сұйықтықтың өтуін қиындатады. Бұл артқы камераның қысымының жоғарылауына және нұрқабықтың алға шығуына (бомбаж) әкеледі. Алдыңғы камераның бұрышы тарылған көздегі нұрқабықтың алға шығуы оның жартылай не толық бөгелуіне алып келеді, нәтижесінде КІҚ тез жоғарылауы туындап, жіті немесе жітілеу глаукома ұстамасының клиникалық көрінісі орын алады. БЖБГ ұстамасы 45–50 жастан асқан, көзінің алдыңғы камералары ұсақ және бұрышы тарылған адамдарда туындайды. Ұстаманың негізгі себебіне қарашықтың ұлғаюы, тамырлы қабықтың қанмен толығуы және сулы ылғал секрециясы жылдамдығының күрт жоғарылауы жатады. Глаукоманың жіті ұстамасын анықтау қиындық тудырмайды. Науқас көзі мен басының ауыруына, көрудің бұлыңғырлануына, күн көзіне қарағанда дөңгелек сызықтардың көрінуіне шағымданады. Қарағанда көз алмасы тамырларының иньекциясы, мөлдірқабықтың ісінуі, тарылған алдыңғы камера, кеңейген қарашық көрінеді. Көзді пальпациялағанда көз қатты, КІҚ 40–50 с.б.б. дейін жоғарылайды. Глаукоманың жітілеу ұстамасында алдыңғы камера бұрышының толық емес бөгемесі және клиникалық белгісі дәл сондай, бірақ айқындылығы төмендеу болады. Глаукоманың жіті ұстамасының емі қарқынды түрде офтальмогипотензиялық дәрілерді (пилокарпиннің 1–2% ерітіндісі, тимололдың 0,5%, трусоптың 2% ерітіндісі тамшы түрінде, ішке диакорб және глицерол) қабылдаудан тұрады. Келесі ұстаманың алдын алу үшін, қысымды төмендеткеннен соң, хирургиялық немесе перифериялық лазерлі иридэктомиялық жүргізіледі. Созылмалы БЖБГ емі БАБГ еміндегідей болады. 2.2.4 Кәрілік қатаракта Қатаракта – көзбұршақтың бөліктік немесе толық бұлыңғырлануы. Қатарактаның туа біткен және жүре пайда болған түрлерін ажыратады. Кәрілік қатаракта жүре пайда болған түріне жатады. Көзбұршақтың алғашқы бұлыңғырлануы 40–50 жастан кейін байқалады, одан кейінгі дамуы көп жылдарды қамтиды. Кәрілік қатарактаның патогенезі көзбұршақтағы алмасу бұзылыстарымен, әсіресе нәруыздық метаболизм өзгерістерімен байланысты дамиды. Орналасуына қарай ядролық, кортикальды және артқы субкапсулярлы қатаракта деп ажыратады. Ядролық қатаракта көзбұршақ ядросының тығыздалуымен және түсінің өзгеруімен жүреді. Ол бастапқыда сарғыш, кейін – күңгірт немесе тіпті қара түске дейін өзгеруі мүмкін. Кортикальды қатаракта сұр түсті болады. Ол алғашында көзбұршақтың шетінде көрінеді және біртіндеп орталыққа тарайды. Артқы субкапсулярлы қатаракта артқы капсуланың алдыңғы жағында орналасады, алғашында көзбұршақтың артқы полюсі аймағында, содан соң оның перифериясына да таралады. Клиникалық ағымы. Қатаракта кезіндегі көру қызметінің төмендеу деңгейі бұлыңғырлану қарқындылығы мен орналасуына байланысты болады. Асқынбаған жағдайда жарықтың дұрыс проекциясы мен жарықты сезуі үнемі сақталады. Емі. Антиқатаракталық терапияны көзбұршақ бұлыңғырлануының кейінгі үдеуін ұстап тұру мақсатында аурудың алғашқы сатысынан бастап тағайындайды. Емді көзбұршақтағы алмасу үдерістерін жақ сарту үшін дәрілерді (витасиодурол, витафакол, квинакс, каталин және т.б.) тамызып жүргізеді. Көру қызметі анағұрлым төмендегенде бұлыңғыр көзбұршақты алып тастайды (қатаракта экстракциясы). Көзге операция жасап жатқан кезде қалыпты рефракцияны сақтап қалу үшін интраокулярлы линзаны имплантациялайды. Егер линзаны енгізбеген болса, онда көзілдірік немесе контактілі линза тағайындалады. 2.2.5 Торқабықтың жастық орталық дистрофиясы (ТЖОД). ТЖОД, немесе торқабықтың кәрілік макулярлы дистрофиясы, - көру бойынша мүгедектіктің ең жиі себептерінің бірі. Әлсіз ТЖОД 65–75 жас аралығындағы 20% адамдарда кездессе, ал бұл патологияның айқын түрі 60 жастан асқан тұрғындардың 1% зақымдайды. Клиникалық ағымы. ТЖОД дамуы 3 фазадан өтеді – 1-ші фазасында торқабықтың орталық аймағында, Брух мембранасы мен торқабықтың пигментті эпителийінің (ТПЭ) базалды мембранасы арасында орналасатын, ұсақ немесе сары дөңгелек ошақты друзалар немесе коллоидты денешіктер байқалады. Осы фазада макуланың дезпигментациясы: ТПЭ атрофиялық бөліктері оның гиперплазиясымен қосарланып туындайды. 2-ші фаза – экссудативті ірілеу дөңгелек формалы болып сипатталатын түзілістің ісінген торқабықтың алдыңғы жағына шығуы, ТПЭ және (немесе) макулярлы ретиналық аймақтың бірігуі болады. Бұл фазада торқабық астында Брух мембранасындағы жарылулар арқылы және торқабыққа хориоидалды тамырлардың жаңа түзілістері түзіледі. 3-ші фазада жаңа түзілген тамырлардағы транссудация және геморрагиялар пролиферация және фиброз үдерістерімен бірігеді. Нәтижесінде сары дақ орнында дөңгелек ісік тәрізді түзіліс түзіледі. Көру алаңы әдетте сақталған, бірақ орталық скотома кезінде көру өткірлігі бірнеше жүзге дейін төмендейді. Емі. ТЖОД емінің тиімділігі төмен. Ангиопротекторлар, антиоксиданттар, геморрагиялардың алдын алу үшін аскорбин қышқылы мен дицинон тағайындалады. Оң нәтижеге жаңа түзілген тамырларды уақтылы лазермен коагуляция жасау арқылы жетуге болады. 2.3 Қарттық жаста дәм, иіс сезу, түйсіну сезімінің өзгеруі Егде және қарт жастағыларда тағамның дәмін сезу қабілеті нашарлайды, себебі, дәм сезу жасушалары – тілдегі дәмдік рецепторлар саны азаяды. 70 жасқа қараған шақта бұл жасушалар саны 16% ғана қалады. Сондықтан, қарт кісілер тағамға көп тұз бен тәттіні қосады. Қосымша, егер ауызда жасанды тіс протезі болса дәм сезу өзгереді. Тағам дәмін толық сезбегендіктен кейде ашып, тұрып қалған тағамды қолданғандықтан тағамдық улану мен ішек инфекциясы да дамуы мүмкін. Егде жастағы кісілер ауызда жағымсыз дәмге, немесе, дәмді мүлде сезбеуге шағымданады. Олар айтуы мүмкін: «Тағам мүлде дәмді емес!», «Тағам тұрып қалғандықтан дәмі жоқ!» және т.б. Бұл жайттар келешекте тамақ қабылдаудың төмендеуіне, тіпті тамақтан бас тартуы да мүмкін. Егде және қарт жастағыларға тағам дайындағанда, хош иісті қоспаларды, көптеген көкөніс пайдалану керек. Егде және қарт жастағылар бір өздері тамақтанғаннан гөрі, көпшілікпен тамақтанғаны жөн. Тағам ішер алдында ауыз қуысын сумен шайып, тіс протезін үнемі тазалап, ауыз қуысының санациясын жүргізіп тұруы керек. Егде және қарт жастағылар тұз бен қантты дәміне қарап емес, салмағына қарап қолдануы керек. Иіс сезу қабілеті дәм сезу қабілетінің 2/3 – ін қамтиды. Жас келе иіс сезу де төмендейді. Темекі көп тартатындарда иіс сезу қабілеті тез төмендейді де, ауыр дәрежеге өтеді. Тағамның дәмі иіспен байланысты. Егде және қарт жастағы кісілерде иіс сезу төмендейді және иісті ажырата алмайды. Иіс сезу қабілеті төмендегендіктен тағам дәм ін сезбейді, тағамға деген тәбеті төмендейді. Қиындық тудыратын жағдай: иісті сезбесе ас үйдегі ашық қалған комфоркадан (газдан) уланады. Өрт шыққан жағдайда, күйген иісті де сезбеуі мүмкін. Түйсіну сезімінің өзгерісі: егде және қарт жастағыларда түйсіну сезімінің өзгеруі – алдымен саусақ ұштарында, алақанда, табандарда байқалады. Заттарды сезу қабілеті төмендейді. Қалыптыдағы саусаққа қалың қолғап киіп, бір затты ұстаған сезімге ұқсайды. Сол себепті қолдарына заттарды ыңғайсыз ұстайды, оларды тез түсіріп алуы мүмкін,нәтижесінде қолдарын күйдіріп алады. Егде және қарт жастағы кісілердің ыдыстарының көлемі үлкен және қолға ұстағанға ыңғайлы болуы керек. Табанның түйсіну сезімі төмендегендіктен жүрген кезде де құлап қалу қаупі бар. Аяқ киім аяғына дәлме-дәл шақ болуы керек, жұмсақ әрі тайғанақ емес табан болуы керек. Егде және қарт жастағы кісілердің ішкі сезімін, рухын көтеру үшін үнемі қолмен қол амандасып, апалардың қолын сипау керек. Олар жас балалар сияқты өздеріне деген сенімін жоғалтпау керек. Қоғамға әлі де болса өз үлестерінің бар екенд ігін сезіндіру керек. Егде және қарт жастағылар төсекте жатып сізге қолын созса, міндетті түрде оның қолынан ұстау керек, себебі ол сіздің көмегіңізді талап етіп тұр. III. Қарттардағы тыныс алу жүйесінің ерекшеліктері. Тыныс алу жүйесінің аурулары, емі 3.1 Тыныс алу жүйесінің қартаю ерекшеліктері: кеуде қуысының сүйектері мен бұлшықеттерінің, бронхтардың, өкпе тінінің және газ алмасу ерекшеліктерінің жасқа байланысты өзгеруіҚартаю үдерісінде тыныс алу жүйесінде маңызды морфологиялық және қызметтік өзгерістер болады. 60 жастан кейін кеуде қуысындағы сүйектері мен бұлшықетінде дегенеративті, дистрофиялық өзгерістер байқалады. Қабырға шеміршектері эластикалық қаб ілетін жоғалтады, себебі: онда кальций тұздары шөгеді. Қабырға-омыртқа буындарының қозғалысы шектеледі. Кеуде бөлігінде омыртқа остеохондрозы және арқаның ұзын бұлшықеттерінің семуі қарттық кифозға әкеледі,қабырғааралық бұлшықеттерінде және диафрагма бұлшықеттерінде дистрофиялық өзгерістер, біріншіден, кеуде қуысының деформациясы,екіншіден, кеуде қуысының жылжымалығы төмендейді. Осының бәрі өкпелік вентиляцияны бұзады. Қарттық жаста трахея V-ші кеуде омыртқа деңгейіне төмендейді,қуысы кеңейеді, қабырғалары кальцийленеді. Бронхтардағы цилиндр тәрізді эпителий көпқабатты жалпақ эпителийге айналады, қабырға шеміршектері – сүйек тініне айналады, бронх бұлшықеті семеді. Бронхтың айналасына дәнекер ұлпа өскендіктен бронх қабырғалары томпаяды,қуыстары бір қалыпты емес таралып, қызметі нашарлағандықтан патологиялық үдерісті тудырады. Өкпелік ұлпа эластикалық қасиетін жояды, альвеола қабырғалары жұқарып, жыртылуы да мүмкін. Альвеолааралық қабырғаларға дәнекер ұлпа өскендіктен олар қалыңдайды. Қарттық жаста өкпелік тамырларда өзгеріс болады. Өкпелік артерияда, артериолада, венулада фиброз дамиды, капилляр қабырғасында дистрофиялық өзгерістер әсерінен қызметі төмендейді, капиллярлардың өткізгіштігі бұзылады. Қарттық жаста жүректен қан лақтыру төмендегендіктен өкпе тамырларына қанға толуы азаяды. Тыныс алу аппаратының морфологиялық өзгерістері өкпенің өмірлік сыйымдылығын (ӨӨС) төмендейді. Вентиляцияға қатыспайтын ауа мөлшері көбейіп, сыртқы тыныс алу аппаратының жұмыс қажеттілігін жоғарылатады (физикалық жүктеме, атмосфераның тітіркенуі т.б). Қарттық жаста тыныс алуды реттейтін жүйке жүйесі аппараты өзгереді. Өкпенің жүйке талшықтарында және ганглияда дегенерация байқалады. Қарттық жаста жөтелу рефлексі төмендегендіктен,бронхтардың дренаждық қызметі төмендейді. 3.2 Пневмонияның, бронх демікпесінің, созылмалы бронхиттің ағымының клиникалық ерекшеліктері. Емі. Күтім ерекшеліктері. Бронх демікпесінің ұстамасында жедел жәрдем көрсету 3.2.1 Пневмония – өкпенің респираторлы бөлімдерінің ошақты зақымдалуымен, физикалды немесе аспаптық зерттеу кезінде анықталатын альвеола ішінде экссудациялардың болуымен, әртүрлі қызбалық реакциялар мен айқын интоксикациямен сипатталатын, көбіне бактериалды этиологиялық, жіті жұқпалы ауру. Пневмонияның даму қаупі жас ұлғайған сайын жоғарылайды. Егде және қарт жастағы адамдар арасында ауруханадан тыс пневмониялар 17,4% (Мәскеуде) таралған. 60 жастан асқан науқастар пневмониядан өлімге алып келуі, басқа жас өкілдеріне қарағанда, 10 есе жоғары болады, және пневмококкты пневмония кезінде 10-15% жетеді. Клиникалық ағымы. Пневмонияның клиникалық көріністері өкпелік және өкпеден тыс белгілерімен қалыптасады. Өкпелік көріністер. Қақырықтың бөлінуімен немесе әлсіз жөтел пневмонияның ең жиі көрінісі болып табылады. Бірақ әлсіреген науқастарда жөтел рефлексі тежелген кезде (инсульт, Альцгеймер ауруы) ол болмауы да мүмкін. Қарттардағы негізгі көріністердің бірі болып табылатын ентізу – пневмонияның ең айқын белгісіне жатуы мүмкін. Өкпе тініндегі қабыну үдерісі плевраға жайыла отырып, науқастарда көкірек қуысы аймағында ауырлық және ауыру сезімін тудырады. Бұл жағдайда плевраның үйкеліс шуы естіледі. Қарт науқастарда пневмония кезіндегі перкуторлы дыбыстың тұйықталуы «крепитация» деген классикалық белгілер айқын байқалмайды, ал кейде мүлде болмайды. Мұны, өкпе тінінің тығыздалу деңгейінің аталған белгілердің түзілуіне жеткілікті болатын деңгейге жетпеуімен түсіндіруге болады. Қарт науқастарда әртүрлі себептерге байланысты (асқорыту жолының бұзылуы, ісіктік үдеріс, диуретиктермен емдеу) пайда болған дегидратация, өкпелік инфильтраттың түзілуін қиындататын, альвеолалардағы экссудативті үдерістерді шектейді. Қарт науқастарда жүрек жеткіліксіздігі, өкпе ісігі, өкпенің созылмалы обструктивті аурулары сияқты фондық ауруларының болуына байланысты, өкпе тінінің перкуссиясы мен аускультациясында анықталған өзгерістерін бір бағытта түсіндіру қиын болып келеді. Мысалы, пневмония кезіндегі перкуторлы тұйықтықты ателектаздан ажырату қиын, сырылды бронхтық тыныс пневмосклероздық бөліктердің болуын айқындауы мүмкін, ылғалды кіші көпіршікті сырылдар сол жақ қарыншалық жеткіліксіздікте естілуі мүмкін. Аускультация кезіндегі белгілерді қате интерпретациялау қарттардағы пневмонияның клиникалық гипердиагностикасының ең жиі себебі болып табылады. Өкпеден тыс белгілер. Қарт және егде жастағылардағы пневмония кезінде дене қызуының көтерілуі жиі кездеседі (75–80%), бірақ басқа жас топтарымен салыстырғанда, болжам үшін қолайсыз болып келетін аурудың қалыпты немесе тіпті төмен температурамен жүруі жиі кездеседі. Қарттардағы пневмонияның жиі көріністеріне ОЖЖ жағындағы өзгерістер (апатиялар, ұйқышылдық, тәбеттің болмауы, мәңгіру, естің анық болмауы, тіпті сопорозды жағдайға дейін) болып табылады. Бір қатар жағдайларда пневмонияның бастапқы белгілеріне кенеттен физикалық белсенділіктің төмендеуі, қоршаған ортаға қызығушылығының жоғалуы, астан бас тарту, несепті ұстамау жатады. Осындай жағдайларды кейде қателесіп «кәрілік деменция» көрінісі деп қабылдауы мүмкін. Қарттардағы пневмонияның клиникалық белгілерінің ішінде бірінші кезекке фондық аурулардың декомпенсациясы шығуы мүмкін. Мысалы, өкпенің созылмалы обструктивті ауруы бар науқастардағы пневмония жөтелдің күшеюі, тыныс жетіспеушілігі ретінде сипатталуы мүмкін, ал бұл көрініс созылмалы бронхиттің өршуі ретінде қате қабылдануы мүмкін. Тоқыраулы жүрек жеткіліксіздігі бар науқаста пневмония дамыса, негізгі ауруы үдеп және емге рефрактерлі (тұрақты) болып қалуы мүмкін. Пневмонияның маркерлері: кетоацидоздың дамуымен қант диабетінің декопенсациясы (қант диабеті бар кәрі науқастарда); бауыр циррозы бар науқастарда бауыр жеткіліксіздігі белгілерінің байқалуы; созылмалы пиелонефриті бар науқастарда бүйрек жеткіліксіздігінің дамуы немесе үдеуі болуы мүмкін. пневмониямен ауыратын науқастардың 1/3 бөлігінде, әсіресе нейтрофильді ауытқуы бар кезде қолайсыз болжамның белгісі болып табылатын, лейкоцитоздың болмауы жатады. Аталған зертханалық өзгерістер жастық ерекшеліктерге тәуелді емес. Емі мен күтімі. Ауру қоздырғышын анықтауға бағытталған, этиотропты емді негіздеуге мүмкіндік беретін ауруханадан тыс пневмониялар ағымының ерекшеліктерін толық айқындайтын жіктеме бар. Алайда тәжірибеде ақпараттың жеткіліксіздігі мен дәстүрлі микробиологиялық зерттеулердің ұзақ уақыт қамтуына қарай пневмонияның этиологиясын анықтаудың шынайылығы төмен. Оның үстіне, қарттарда 50% жағдайда аурудың ерте сатысында өнімді жөтел болмайды. Сонымен бірге, пневмонияның емі клиникалық диагнозды қойған кезде бірден басталуы қажет. Бірқатар жағдайда (20-45%) қақырықтың сәйкес сынамасын алғанның өзінде қоздырғышты анықтау мүмкін болмайды. Сондықтан тәжірибеде этиотропты емді таңдауда көбіне эмпириялық жолды алады. 60 жастан асқан науқастарды амбулаторлық жағдайда емдеуге болады. Ол үшін аминопенициллиндер немесе цефалоспориндердің ІІ буыны ұсынылады. Легионеллезді немесе хламидиялық этиологиялы пневмониялардың жоғарғы қауіптілігіне байланысты, жоғарыда аталған дәрілерді макролидті антибиотиктермен (эритромицин, ровамицин) бірге, емнің ұзақтығын 14-21 күнге дейін (легионеллезде) ұзартып тағайындау керек. Міндетті түрде ауруханаға клиникалық белгілері ауыр: цианоз және минутына 30 реттен жоғары ентігу, естің мәңгірттенуі, қызбаның жоғарғы деңгейі, тахикардия, әркелкі қызба, артериалды гипотензия (систолалық қысым 100 мм с.б.б. және диастолалық қысым 60 мм с.б.б. төмендегенде) ретінде байқалған пневмониямен науқастар жатқызылады. Ауыр ауруханадан тыс пневмонияларда цефалоспориндердің ІІІ буынын (клафоран) парентеральды макролидтермен бірге тағайындау ұсынылады. Соңғы кезде өкпедегі қабыну үдерісі тұрақталған немесе жақсарғанда антибактериалды емді сатылы түрде қолдану ұсынылды. Бұл әдістің тиімді нұсқасына емнің нәтижелілігін қамтамасыз ететін, бір түрге жататын антибиотиктердің екі дәрілік түрін (парентеральды енгізу үшін және ішке қабылдау үшін) кезектестіріп қолдану жатады. Дәріні ішке қабылдауға ауыстыру емнің басталуының 2–3 күнінен кейін мүмкін болады. Мұндай ем үшін келесі дәрілер: ампициллин натрийі және ампициллин тригидраты, сульбактам және ампициллин, амоксициллин клавунат, офлоксацин, цефуроксим натрийі және цефуроксим ацетилі, эритромицин қолдануға болады. Ауруханадан тыс пневмонияларды емдеу үшін қолданылатын антибактериалды заттар: Бензилпенциллин. Ауруханадан тыс пневмонияларды өте жиі тудыратын қоздырғышқа – S.pneumoniaе жоғарғы белсенділік танытады. Соңғы жылдары пневмококктар пенициллинге тұрақтылық танытуы жоғарылаған, кейбір елдерде оның деңгейі 40% дейін жетеді, сондықтан оны қолдануды шектейді. Аминопенициллиндер (ампициллин, амоксициллин). Бензилпенициллинге қарағанда әсер ету спектрінің кеңдігімен сипатталады, бірақ стафилококктардың β-лактамазалары және грам-теріс бактерияларға тұрақсыз. Амоксициллин ампициллинге қарағанда асқазан -ішек жолдарынан жақсы сіңіріледі, жақсы көтеретін артықшылықтарға ие. Амоксициллинді қосымша патологиясы жоқ кәрі науқастарда жеңіл ағымды пневмония кезінде амбулаторлы тәжірибеде қолдануға болады. Қорғалған аминопенициллиндер – амоксициллин/клавунат. Ампициллин мен амоксициллинге қарағанда, құрамына енетін клавунатпен β–лактамаза бөлетін бактерияларды тежеуі арқылы белсенді дәрі болып саналады. Амоксициллин/клавунат қарттардағы ауруханадан тыс пневмонияның, анаэробты бактерияларды қоса, көптеген қоздырғыштарға жоғары белсенділік танытады. Қазіргі кезде тыныс жолдарының ауруханадан тыс инфекцияларын емдеудегі негізгі дәрі ретінде қарастырылады. Парентеральды түрінің болуы ауруханаға жатқызылған ауыр ағымды пневмониямен ауырған науқастарға қолдануға мүмкіндік береді. Цефуроксим – ІІ буынды цефалоспориндерге жатады. Әсер ету спектрі, анаэробты микроағзалардан басқа, амоксициллин/клавунатқа ұқсас пенициллинге тұрақты пневмококк штамдары цефуроксимге тұрақты болып келеді. Бұл препарат гериатриялық науқастардың ауруханада н тыс пневмонияларын емдеуде бірінші қатардағы зат ретінде қарастырылады. Цефотаксим және цефтриаксон – ІІІ буынды цефалоспориндердің парентеральды түріне жатады. Көптеген грамм-теріс бактерияларға, пневмококтарға, пенициллинге тұрақты штамдарын қоса алғанда, жоғары белсенділікке ие. Қарттардағы ауыр пневмонияларды емдеудегі таңдау дәрісі болып саналады. Цефтриаксон пневмониямен ауыратын қарттарды үй жағдайында парентеральды емдегендегі тиімді дәрі болып есептеледі, себебі ол тәулігіне 1 рет қолданылады. Макролидтер. Кәрі жастағы науқастарды макролидтерді қолдану оның қоздырғыштар спектрінің ерекшеліктеріне қарай шектелген. Сонымен қатар, соңғы жылдары пневмококтар мен гемофильді таяқшалардың макролидтерге тұрақтылығы жоғарылаған. Макролидтерді қарт науқастарға ауыр пневмония кезінде цефалоспориндердің ІІІ буынымен бірге тағайындайды. Емдеу тиімділігінде тыныс алу қызметіне әсер ететін жүректік заттарды (калифора, кардиамин), жүрек гликозидтерін, коронаролитиктерді және қажет жағдайда аритмияға қарсы заттарды қолдануда маңызды орынға ие. Жөтелге қарсы зат ретінде, бронхтардың дренаждық қызметіне теріс әсері жоқ дәрілер (балтикс, интуссин) қолданылады. Кешенді емдеудегі маңызды бөліміне – қақырықты түсіретін және муколитикалық заттарды тағайындау жатады. Әдетте: бромгексин, амброксон, мукалтин, 1–3% калий йодиді, термопсис тұнбасы, көкірек жиынтығы тағайындайды. Емді ұйымдастырғанда пневмонияға шалдыққан науқастарды күту мен бақылауға көп көңіл аудару керек. Қызба кезінде науқастарға төсектік тәртіп және жеке пост немесе қарқынды терапия бөлмесінде ұстап, гемодинамикалық көрсеткіштер мен тыныс жеткіліксіздігінің деңгейін бақылау қажет. Қарт және егде жастағы науқастар гиподинамияға өте сезімтал келгендіктен, науқасты ерте белсендіру, психологиялық демеу маңызды. Тағам жеңіл сіңірілетін, дәрумендерге бай (әсіресе, С–дәруменіне) болуы керек. Оны жиі (6 рет күніне) беру керек. Көп сұйықтықты (2 литрге дейін) жылы шай, морс, шырын, сорпа ретінде беру қажет. Төсектік тәртіп кезінде ішектердің атониясына байланысты туындайтын іш қатулар байқалады. Іш қатуға бейімділік кезінде ас мәзіріне жеміс шырындарын, алма, қызылша және басқа да ішектің перистальтикасын күшейтетін жемістер мен жидектерді қосу қажет. Үлкен жастағы адамдар тобындағы пневмониялардың негізгі клиникалық зертханалық көрсеткіштері қалпына келгенше 4 аптадай уақытқа созылады. Алайда өкпе тінінің құрылымы қалпына келуі үшін 6 айдан ұзақ уақыт қажет. Сондықтан емдік – сауықтыру шаралар кешенін амбулаторлы жағдайда жүргізу өте маңызды болып табылады. Оның құрамына 1–3–5 айда клиникалық–зертханалық және рентгенологиялық тексерулерді жүргізу, дәрумендер мен антиоксиданттар, бронхолитикалық және қақырық түсіретін заттар қолдану, ауыз қуысы мен жоғарғы тыныс жолдарын санациялау, темекіні тастау, физиотерапия, және мүмкіндігінше санаторлы – курортты емдеу кіреді. |