геронтология және гериатрия кітап. азастан республикасыны денсаулы сатау
 Скачать 276.63 Kb.
|
|
5.1 Созылмалы гастрит Созылмалы гастрит (gastritis chronica) асқорыту жүйесi аурулары ішінде кеңінен тараған дерт болып есептелiнедi. Этиология мен патогенезі. Күнi бүгiнге дейiн созылмалы гастриттің этиологиясы мен патогенезі толық зерттелмеген. Соңғы көзқарас бойынша созылмалы гастрит екі жолмен дамиды. Созылмалы А типтi гастрит тұсында асқазанның жапсырмалы жасушаларына қарсы аутоантиденелер түзіліп, олар ең алдымен асқазан түгiнiң атрофиясына әкеліп соғады. Созылмалы В типтi гастриттің дамуына аутоиммундық себептер әсер етпейді. Оның дамуына емдәмді бұзу, көп мөлшерде арақ -шарап қабылдау, темекіні көп тарту, т.б. себептер әсер етеді. Соңғы жылдары созылмалы В типтi гастриттің даму барысында микроағзалардың (helicobacter pylori) әсері дәлелденуде. Жiктелyi. Созылмалы гастриттi жiктеудiң ер түрлi жолдары бар. Тәжірибелік маңыздылығын ескерсек, гастриттің морфологиялық түpiн (беткейлi, атрофиялық) орналасуын (антралды, фундалды, диффузды), қышқыл және пепсин түзетiн функциясын (қалыпты, көтерiңкi, төмен), даму кезеңі (үдеуi, ремиссия), белгiлi деген этиологиялық себептерiн (мысалы, созылмалы iшiмдiлiк гастрит) көрсeтyiмiз қажет. Сонд ай-ақ созылмалы гастриттің кейбiр түрлерiн (гигантты гипертрофиялық гастрит , немесе Менетрие ауруы, ригидтi антралды гастрит, т.б.) ерекше бөледi. Клиникалық көріністері. Бұл диагноз эндоскопиялық зерттеу арқылы дәлелденеді. Сырқат белгi бермей ұзақ уақыт жүруi мумкін. Диспепсиялық синдром мен эпигастрий аймағының ауыру сезiмi морфологиялық өзгерicтерге сәйкес келуi сирек кездеседi. Кей жағдайларда ауру клиникалық белгілерінсіз-ақ пайда болады. Ол эндоскопия кезінде анықталады. Қышқыл түзгiш функциясы қалыпты немесе көтеріңкі созылмалы гастрит симптомдар, оның ішінде аш қарынға бiлiнетiн, түнде кешiрек байқалатын ауыру сезімі, қышқылмен кекіру, іштің қату белгiлерi анықталады. Қышқыл түзгiш функциясы төмен, яғни секреторлық функциясы жеткiлiксiз созылмалы гастрит көбiне жасы ұлғайған адамдарда болады, эпигастрий тұсында сыздаған ауыру сезiмi, тәбеттің темендеуi, ауамен кекipy, iштiң желденуi, iштiң өту белгiлерi байқалады. Ұзақ уақытқа созылған ахилия бiрте-бiрте дене салмағының темендеуiне әкеледі, гиповитаминоз симптомдары (тырнақтың сынуы, еріннің жарылуы, т.б.) пайда болып В12тапшылық анемия дамиды. Созылмалы гастриті бар адамдарды объективтi қарау кезiнде көп өзгерic болмайды, кейбiр жағдайларда пальпация кезiнде асқазан ауруы бар екендiгi анықталады. Созылмалы гастриттің диагностикасында асқазанның қышқыл және пепсин түзгiш кызметі зерттеледі. Оны асқазанды фракциялық немесе асқазанiшiлiк рН-метрия әдістерімен зерттей отырып анықтайды. Рентгенологиялық зерттеу асқазанның моторикасының бұзылуын анықтауға кемектеседi. Ол асқазанның кiлегей қабаты бетiнiң пiшiнiн сипаттайды. Дегенмен созылмалы гастриттің диагностикасында негізгі зерттеу әдісі эндоскопия болып табылады. Созылмалы гастрит панкреатит, колит, энтерит, холецистит ауруларымен жиi серiктес,сондықтан осы жағдайды ескере отырып, науқасты жан-жақты тексерген жөн. Созылмалы гастрит ұзақ уақыт бойы жай дамуымен, көптеген жылдар ішінде үдеу және ремиссия кезендерінің алмасуымен, пайда болған өзгерiстердiң бiртiндеп ұлғаюымен сипатталады. Фундальды бөлiмiнiң атрофиясы аутоиммундық өзгерiстерге, эпителиiнiң дистрофиясына жетелейдi, онын өзi обырдың дамуына әкелетін бiрден-бiр себеп болып табылады. Аурудың жеңiл түрлерiнде ем қолданылмайды. Созылмалы гастриттің үдеу кезеңінде емдемдік тағамдану, симптоматикалық терапия, санаторлы-курорттық ем түрлерi тағайындалады. 5.2 Ойық жара ауруы Ойық жара ауруы (morbus ulcerosus) дегенiмiз үдеу және ремиссия кезеңдерiнiң алмасуымен өтетін созылмалы рецидивтi ауру, оның негізгі көрінісіне асқазанның және он екі елі ішектің қабырғасында ойық жараның пайда болуымен шектеледi. Ойық жара ауруының таралуы шамамен 7-10%, ер адамдар жиiрек ауырады. Ойық дефект ұлтабарда асқазанға қарағанда 4 есе жиірек кездеседі. Этиологиясы мен патогенезі. Қазiргi заманғы көзқарас бойынша ойық жара ауруы асқазанның кiлегей қабатының бүтiндiгiн қамтамасыз етiп отыратын қорғаныш механизмдерi мен зиянды факторларға тұз қышкылы, пепсин, ет қышқылдары, Helicobacter pylori, астероидты қабынуға қарсы препараттар, арақ-шарап жатады. Қорғаныс механизмдерге кiлегейлi- бикарбонаттық кедергi, простагландиндер жатады. Созылмалы гастриті бар адамдарды зерттеу кезiнде олардың асқазанынан көптеген бактериялар табылған. Бұл бактерияларды алдымен Campylobacter тобына жатқызған, кейiн Helicobacter pylori болып өзгерiлген. Гистологиялық зерттеулердiң нәтижесінде Helicobacter pylori 95% және 70% жағдайда ұлтабар және асқазан ойық жараларымен ауырған сырқаттарда табылған . Сондай-ақиммундық бұзлыстар, кiлегей қабатының созылмалы қабыну инфильтрациясы, гастриннің гиперсекрециясы да өз әсерлерін тигiзбей қоймайды. Кейде Helicobacter pylori сау адамдарда да кездесуі мүмкін. Клиникалық көрінісі. Ойық жара ауруының негiзгi көрінісі ауыру сезімі, ол асқазан тұсында ортаңғы сызықтан сәл солға немесе сәл оңға (ұлтабардың ойық жарасы) қарай орналасады. Субкардиалды ойық жара кезiнде ауыру сезiмi тура төс сүйегiнiң астынан байқалады. Ауыру сезiмi кеуде тұсының сол жағына, омыртқаның кеуделiк және белдiк бөлiмдерiне берiледi. Ойық жара ауруы кезiндегi ауыру сезімі тағам қабылдауымен тығыз байланысты. Асқазанның субкардиалды ойық жарасында тамақ iшiсiмен ауырады, ойық жара асқазан денесiнде болса - тағам қабылдаған соң 30-60 минуттан кейiн пайда болады. Ұлтабардың ойық жарасында -тамақтан соң 2-З сағаттан кейiн, түнде, аш қарынға пайда болган ауыру сезiмi тән. Ауыру сезiмi холинолитиктердi, спазмолитиктердi антацидтердi қабылдағанда, жылумен емдеген кезде бәсендейді. Диспепсиялық шағымдар – жүрек қыжылдауы мен жүрек айнуы, кекіру, кусу, нәжіспің қатуы ойық жара ауруында жиi кездеседі. Науқас адамдар қатты жүдеуi мүмкін, себебi олар ауыру сезiмiн болдырмас үшін тағам қабылдаудан бас тартады. Жоғарыда айтылған белгiлер ойық жара ауруы бар барлық науқастарда бiрдей анықғалмайды. Кей жағдайларда ауыру сезiмi бiлiнбей, ол тек қана асқыну кезiнде табылуы мүмкін. Ойық жара ауруы бар болса, iштi пальпация жасаған кезде құрсақтыңалдыңғы бұлшықеттерінің ауруы және резистенттiлiгi анықталуы мүмкін. Осы тұста перкуссия кезiнде шектелген ауыру аймағы анықталуын "оң " Мендель симптомы деп атайды. Зертханалық көрсеткiштер өзгермеуі мүмкін, анық немесе жасырын қанкету шағыңда анемия байқалады. Нәжістегі жасырын қанды анықтау(Грегерсон, Вебер реакциялары) ауруды табyға көмектеседi. Асқазанның қышқыл түзгiш кызметі ұлтабардың ойық жарасында көтерiңкi деңгейді көрсетсе, асқазан ойық жараларында калыпты немесе төмендеген керсеткiштер бередi. Эндоскопиялық зерттеу арқылы ойық жараның бар-жоғын, оныңорналасқан жерiн, пiшiнiн, тереңдігін, көлемiн, жан-жағындағы және түбiндегi тіндердің жағдайын анықтауға болады. Рентген әдiсi эндоскопиялық зерттеудi толықтырып, оны қосымша дәлелдейтін белгiлердi (бұлшықеттердің циркулярлы жиырылуы, ойық тұсындағы жиырылымдардың конвергенциясы, т.б.) анықтайды. Асқынуы, әр түрлi жағымсыз факторлардан (физикалық қатты күш түcipy, маскүнемдiк) ойық жара ауруының асқынуы мүмкін. Науқастардың 15-20%-ында ойық жарадан қан кетуі ықтимал, оның клиникалық көрінісі құсықтың түрі "кофе қойыртпағы тәріздес" болуы жене нәжістің қара түске боялуы. Ойық жара асқазанның бүкiл қабаттарын тесiп шығуы мүмкiн (перфорация), бұл кезде эпигастрий тұсында "пышақ кескендей" ауыру сезiмi, коллапс, алдыңғы құрсақ бұлшықеттерінің "ағаш тәрізді" қатаюы, iш пердесiн тiтiркендiру симптомдары (Щеткин-Блюмберг) анықталады. Ойық жараның көршiлес ағзаларға eтyiн пенетрация деп атайды. Пенетрацияның клиникалық көріністері: қатты ауыру сезiмi, дененің қалтырауы, ЭТЖ-ның тездеуi. Емдеу шаралары асқыну дамымаған шақта консервативтiк шаралармен (бактерицидтi препараттар, спазмолитиктер, Н2-блокаторлар, антацидтер, симптоматикалық ем) шектеледi, көмектеспеген шақта хирургиялық ем шаралары колданылады. Соңғы кезде жара ауруының дамуына бейімдейтін тұқымға, генге байланысты факторлар ажыратылған: қанның О (I) тобы, мұндай адамдардың асқазанның кілегей қабығында НР-ге рецепторлардың саны көп болады деген пікір айтылуда, қаны I топты адамдарда жара ауруы 35% -ға жиі кездесетіні анықталған; НLA жүйесінің В15, В5, В35-антигендерінің болуы; асқазан кілегей қабығында агрессиялық факторлардан қорғайтын заттардың тапшылығы: α2-макроглобулиннің, α1-антитрипсиннің, мукогликопротейндердің т.б.; париетальді және тыстаушы жасушалар санының көптігі және соған байланысты тұз қышқылы мен пепсин секрециясының жоғарылығы; гастриннің тамақ ішуге байланысты секрециясының шамадан артық жоғарылау ерекшелігі; дерматоглификаның жара ауруында кездесетін ерекшеліктері Ұлтабар жарасының даму механизмін қысқаша келесі сызбамен келтіруге болады.  H. pyloriАнтральдік гастрит Гипергастринемия Тұз қышқылының гиперсекрециясы Ұлтабар эпителиінің асқазандық метаплазиясы Ұлтабардың асқазандық метаплазияға ұшыраған эпителиінің H. Pylori-мен колонизациясы Дуоденит (бульбит)Ұлтабардың жарасы Жара ауруының жіктемесі I. Аурудың түрі бойынша а) алғаш анықталған; б) рецидивтеуші. II. Жараның орналасуы бойынша а) асқазанда: кардийлік және субкардийлік; медиогастральдік (денесінің, кіші және үлкен иіннің); антральдік; пилорикалық каналдың. б) ұлтабардың (бульбарлық, постбульбарлық). III. Үдерістің фазасы: а) өршу (жаралы ойықтық және асқазанда немесе ұлтабарда қабыну белгілерінің болу кезі); б) басыла келген өршу жара жазылып бітелген, бірақ қабын у белгілері жойылмаған кез); в) ремиссия (жара жазылып бітелген және қабыну белгілері жойылған кез). IV. Аурудың ағымына қарай: а) ауыр (өршуі жылына 3 рет немесе одан жиі); б) жеңіл (өршуі жылына 2 рет); в) жеңіл (өршуі 1-2 жылда 1 рет немесе одан да сирек); г) латентті (клиникалық белгілері жоқ, кездейсоқ рентгенография немесе эндоскопия жасағанда анықталатын жара). V. Секрециялық функциясына қарай: а) жоғары; б) қалыпты; в) төмен; г) ахлогидрия. VI. Асқынулары: а) қан кету; б) пенетрация; в) перфорация; г) тыртықтық деформация; д) пилородуоденальдік бөліктің стенозы: компенсацияланған; субкомпенсацияланған; декомпенсацияланған; е) малигнизация (ойық жара обырға айналуы). Клиникалық көрінісі Жараның клиникалық көрінісі оның фазасына, орналасу ерекшелігіне және асқынуларының болу-болмауына тәуелді. Жара ауруының өршу фазасына келесі синдромдар тән: ауырсынулық (жараның орналасуына байланысты ерекшеліктерімен); асқазандық диспепсия; ішектік диспепсия; астеновегетативтік; жаралы кемістік синдромы; асқынулар синдромы. Зертханалық және аспаптық зерттеулердің нәтижелері 1. Қанның жалпы анализі. Жара ауруында эритроциттер және гемоглобиннің көбеюіне бейімділік анықталады. 2. Асқазанның секрециялық функциясы. Зерттеу мәліметтері нақты болу үшін стимуляцияны пентагастринмен жасаған тиімді. Пентагастриндік стимуляциямен (МСС) тыстаушы жасушалардың санын шамалап анықтайды, мысалы, пентагастриндік стимуляциямен анықталған 1 ммоль/сағ МСС 50 млн. шамасындағы тыстаушы жасушаларға сәйкес келеді, ал 22 ммоль/сағ деңгейде гі МСС асқазанның кілегей қабығында 1 млрд. тыстаушы жасушалардың болуын дәлелдейді. Ер кісілердің қалыпты ВСС көрсеткіші 5 ммоль/сағ. аспайды, МАО 18-26 ммоль/сағ.аралығында. Әйелдердің қалыпты көрсеткіші бұдан 1/3 төмен. Асқазанның жарасында секрециялық функция айтарлықтай өзгермейді, ол қалыпты күйде сақталады немесе сәл биіктейді. Секрецияның төмендеуі сирек кездеседі, төмендесе де сәл ғана төмендейді. Әдетінде, ұлтабардың жараларында базальдік (БСС) және максимальді стимуляцияланған секрецияның (МСС) көрсеткіштері 1,5-2 есе жоғары болады. Секрецияның күшеюі, бұдан басқа антральдік және пилорикалық жараларда байқалады. Жара ауруына асқазан обырынан айрықша ахлоргидрия тән емес. 3. Рентгенологиялық зерттеу. Рентгендік зерттеуде анықталатын жараның тікелей және жанама белгілерін айырады. Жараның тіке белгісі – асқазанның немесе ұлтабардың қабырғасында анықталатын ойық. Ойықтың пішіні сопақша, дөңгелек, саңылау немесе конус тәрізді болады. Жараның жанама белгілері: барийдің жараның қуысында тұрып қалуы (тұрақты контрастты дақ түрінде көрінетін); барий сульфатының асқазанда бөгелуі немесе одан тез өтуі; дуоденогастральдік рефлюкс; бүрмелердің жараның ауызына қарай бағытталуы (конвергенциясы); кардийдің шамасыздығы, асқазан-өңештік рефлюкс; асқазанның немесе ұлтабардың кейбір аймақтарының түйілуі; жараға қарама-қарсы қабырға аймағының, бұлшықеттің циркулярлық жиырылысынан, қуыс ішіне тартылуы – да Кервеннің сұқ саусақ белгісі; жара табылмағанның өзінде, бұл белгі оның болуын дәлелдейді; перигастриттің, перидуодениттің салдарынан асқазанның немесе ұлтабардың деформациясы. 4. ФЭГДС – жараны анықтайтын ең нақты әдіс. Эндоскопиялық көріністердің түрінен жараның бірнеше күйлерін айырады: активті жара, тыртықталып (жазылып) келе жатқан жара және жара орнындағы тыртық. Өршу кезінде жараның шеті қызарады және жұмырланып сәл төмпектеу болады, түбінде ақшыл сұр немесе сарғыш некроздық заттар көрінеді. Жараның айналасындағы кілегей қабық ісініп қызарады. Жара жазыла бастаса, оның айналасындағы гиперемия азаяды, жараның шетіндегі қабыну мен ісінудің белгілері басылады, түбі тазарып грануляциялық тінге тола бастайды, соңыңда жараның аузына қарай бағытталған нәзік, қызғылт түсті тыртықшалар пайда болады. Жара жазылуының «қызыл» және «ақшыл» тыртық аталатын 2 фазасын айырады. «Қызыл тыртық фазада, жараның орнында ошақты гиперемиямен бірге сызықша немесе жұлдызша тәрізді ойық көрінеді (жаңа жазылған жараның көрінісі). Жүре-бара тыртықтың жас грануляциялық тіні коллагендік тінге ауысады. Бұл кезде тыртықтың түсі ағарады, жара толық жазылған боп саналады. Жара жазылғаннан кейін көбіне асқазанның немесе ұлтабардың деформациясы қалыптасады. Эндоскопиялық зерттеуде обырдан күдік туатын болса, жара шетінің және түбінің бірнеше нүктелерінен биоптаттар алынуы тиіс. 5. Нәжісті жасырын қанға зерттеу. Грегерсен-Вебер сынамасын аз мөлшерде қан кетуден күдіктенгенде жасайды, мәселен, анемия болса. Диагностикасы Диагноз келесі белгілерге негізделеді: Негізгі белгілер: осы ауруға тән шағымдар және жара ауруына тән анамнез; эндоскопияда жараның табылуы; рентгендік зерттеуде «ойық» белгісінің болуы. Қосымша белгілер: эпигастрий аймағында ауырсыну нүктелері, бұлшықеттің локальді ширығуы; базальді және стимуляцияланған секрецияның жоғарылауы; рентгендік зерттеудің «жанама» белгілері; Емі Қарт адамдардағы ойық жараны емдеу сызбасының айтарлықтай айырмашылығы жоқ. Тек бұл сырқат түрін қарт және егде адамдарды емдегенде стационарлық жағдайда жүргізген дұрыс: 1. аурудың өршуіне түрткі болатын ықпалдарды тоқтау; 2. диетотерапия; 3.дәрмектік ем; 4. физиотерапия. Эрадикацияны жасау жобалары 7-10 күнді «үшқұрамдық» емі («триплеттік») жобаларының сызбалары. 1- сызба 1. Омепразол 20 мг 2 рет немесе ланзопразол 30 мг 2 рет; 2. Метронидазол 400 мг 2 рет; 3. Кларитромицин 250-500 мг 2 рет немесе амоксициллин 500 мг 4 рет, немесе 1 г 2 рет, немесе екеуін жұптастырып: кларитромицин 500 мг + амоксициллин 1 г күніне 2 рет. 2-сызба 1. Фамотидин (квамател) 20 мг 2 рет; 2. Амоксициллин 500 мг 4 рет; 3. Метронидазол (клион) 500 мг 2 рет. Соңғы кездерде үшқұрамдық емнің (ремиссияға жету) және емнің нәтижесін бекітіп жалғастыру (ремиссияны бекіту) принциптері қолдануда: 3- сызба Үшқұрамдық ем (контролок, клацид, клион). 5.3 Геродиететиканың негізгі принциптері. Тамақтану тәртібі Ағза қартайған сайын зат алмасудың және ағза қызметінің бұзылуы әртүрлі болады және тамақтануда қажетті түзетулерді керек етеді. Қарт жастағы адамдарда тамақтану сұрақтарымен геродиететика ғылымы айналысады. Қарт жастағы адамдарда негізгі байланыс және физикалық белсенділік төмендейді, сол себепті тағамның энергетикалық құндылығы төмендейді. Қарт жастағы адамдарда тәуліктік энергияның қажеттілігі
Қарт жастағы адамдарда дәрумендердің және минералдардың тәуліктік қажеттілігі Дәрумендер және минералды элементтер Ерлер Әйелдер 60-74 жас 75 жас және жоғары 60-74 жас 75 жас және жоғары Тиамин, мг 1,4 1,2 1,3 1,1 Рибофлавин,мг 1,6 1,4 1,5 1,3 В6 дәрумені,мг 1,6 1,4 1,5 1,3 В12 дәрумені,мг 3 3 3 3 Фолацин,мкг 200 200 200 200 Ниацин,мг 15 13 14 14 Аскабин қышқылы,мг 58 50 52 48 Е дәрумені,мг 15 15 12 12 Д дәрумені,мг 100 100 100 100 Кальций,мг 800 800 800 800 Фосфор,мг 1200 1200 1200 1200 Магний,мг 400 400 400 400 Темір,мг 18 18 18 18 Қарт жастағы адамдар топтарында атеросклероз, семіздік, қант диабеті, артериалды гипертензия, онкологиялық аурулар, остеопороз және т.б. аурулары жиі кездесетіндіктен аурудың алдын алу үшін тағамның құрамы таңдау қажет. Физиологиялық қажеттілігіне орай тағамның энергосыйымдылығын шектеу қажет, тағамдағы холестерин құрамы тәулігіне 200-300 мг., жалпы тағамның энергетикалық құндылығынан майды 25-30 % төмендету қажет. Көмірсу мөлшері жалпы тағамның энергетикалық құндылығының 55-60% құрайды, соның ішінде жеңіл сіңірілетін көмірсу (қант) 30-35 г/тәулігіне төмендейді. Дене салмағының массасына ақуыздың мөлшері 1,0+-0,8г-нан аспауы қажет. |