кариес. Ббк 56. 612. 1,40я77 К23 Рекомендовано методическим советом стоматологического факультета гбоу впо игму минздрава России в качестве методических рекомендаций для преподавателей кафедры терапевтической стоматологии протокол 6 от
 Скачать 1.02 Mb.
|
|
Тема занятия: Классификация кариеса. Цель занятия: изучение классификаций кариеса зубов, ПК-23 – способность и готовность поставить диагноз с учетом Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ). Задачи: 1) образовательные: студент должен знать: - классификации кариеса зубов; - методы обследования стоматологических пациентов; студент должен уметь: - составить план и обследовать пациента с кариесом; - использовать дополнительные методы исследования (лучевые, электрометрические методы диагностики) для уточнения диагноза; - поставить диагноз; студент должен владеть навыками: - расспроса стоматологического пациента; - осмотра полости рта пациента; - проведения зондирования, термодиагностики, перкуссии зуба. 2) воспитательные: -воспитание дисциплинированности; - воспитание культуры и умения работы с пациентом; - воспитание уважительного отношения к коллегам; 3) развивающие: - способствовать развитию познавательной, исследовательской деятельности студента; - развивать клиническое мышление; - способствовать развитию творческих способностей, речи; - развить умение самостоятельно добывать знания. 18 Взаимосвязь целей обучения темы с целями обучения других дисциплин, т. е. межпредметные связи темы. Кариес зубов Роль микрофлоры в возникновении и развитии кариеса зубов. Биохимия тканей зуба. Биохимия слюны. Анатомия зубов 19 Взаимосвязь целей обучения темы с целями обучения других тем данной дисциплины, т. е. внутрипредметные связи. Классификация кариеса Методы диагностики кариеса Этиология. Патогенез кариеса зубов Лечение кариеса Методы диагностики кариеса 20 Графологическая структура темы по течению топографическая анатомическая по локализации по Блеку Классификация кариеса: по ВОЗ МКБ-10 по наличию осложнений 21 Хронокарта занятия № Название этапа Продол житель ность этапа, мин Содержание этапа Оснащённость этапа 1. Организационный этап 7 - проверка присутствующих, внешнего вида студентов, наличия рабочих тетрадей - сообщение темы занятия, мотивация темы, ее актуальности, целей, плана занятия. журнал преподавателя методические рекомендации для преподавателя 2. Контроль исходного уровня знаний 10 - тестирование, - индивидуальный устный опрос, - коррекция знаний студентов. тестовые задания, контрольные вопросы, 3. Теоретический разбор нового материала 20 Представление студентами презентаций, докладов по теме занятия, обсуждение, разбор нового материала мультимедийные презентации, наглядные пособия, дидактические материалы 4. Самостоятельная аудиторная работа студентов 70 Освоение студентами практических навыков - курация больного под контролем преподавателя, отработка практических навыков и умений по выполнению методики обследования стоматологического пациента; - заполнение медицинской карты пациента, - работы с моделью, фантомом, - решения ситуа- ционных задач, - работы с компьютером - учебно-методичес- кое пособие для самостоятельной аудиторной работы студентов - модельный больной - учебная модель - ситуационные задачи, - компьютер - инструкции и справочные материалы, - учебные пособия - дидактические материалы, - слайды 5 Контроль конечного уровня усвоения знаний 13 Оценить: - качество усвоения материала, - приобретение контрольные вопросы к заключительному собеседованию, тестовые задания 22 практических навыков. - результаты самостоятельной работы ситуационные задачи, 6 Заключительный этап. 15 Преподаватель - подводит итоги занятия, - коррекцию ошибок, - отвечает на вопросы, - дает оценку работы группы, - индивидуальную оценку работы студентов на занятии, - назначает отработки, - сообщает тему следующего занятия, - задает домашнее задание. журнал преподавателя методические рекомендации для преподавателя рабочая тетрадь студента 135 мин - 3 часа Контроль исходного уровня знаний Контрольные вопросы: - Классификации кариеса зубов Тестовые задания 1. КЛАССИФИКАЦИИ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ ПО БЛЭКУ ВКЛЮЧАЕТ: 1)3 класса 2)4 класса 3)5 классов 4)6 классов 5)7 классов 2. ДЕТЕКТОР КАРИЕСА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ: 1)наружного слоя кариозного дентина 2)вторичного дентина 3)внутреннего слоя кариозного дентина 4)третичного дентина. 5)иррегулярного дентина 3. Элемент кариозной полости: 1)контактная поверхность 2)дентин 3)стенка 4)пришеечная область 5)эмаль 23 Учебный материал по теме занятия Классификация кариеса: анатомическая, топографическая, по локализации, по течению, по Блеку, по ВОЗ и МКА-10 и наличию осложнений. Задания для аудиторной самостоятельной работы студентов Заполнить таблицу «Классификации кариеса» Клинические формы Классификация кариеса анатоми ческая топогр афичес кая по локали -зации по течению по Блэку МКБ-10 Фиссурный кариес Кариес соприкасающихся поверхностей Кариес пришеечной области Быстро текущий кариес Медленно текущий кариес Стабилизированный кариес 1 класс 2 класс 3 класс 4 класс 5класс Начальный кариес Поверхностный кариес Средний кариес Глубокий кариес Кариес эмали Кариес дентина Кариес цемента Приостановившийся кариес зубов Одонтоклазия Стадия пятна Выходной контроль Контрольные вопросы: Классификация кариеса: -анатомическая, -топографическая, -по локализации, -по течению, -по Блеку, -по ВОЗ, -МКБ-10 и наличию осложнений. 24 Рекомендации к подведению итогов занятия - отметить, как студенты справились с заданиями; - выявить ошибки и указать пути их устранения; - выставить и объявить оценки. Перечень вопросов для самостоятельной внеаудиторной работы: - Историческое значение классификаций кариеса зубов. - Классификация кариеса: анатомическая, топографическая, по локализации, по течению, по Блеку, по ВОЗ, МКБ-10 и наличию осложнений. Темы рефератов и презентаций по внеаудиторной работе: - Современные классификации кариеса зубов. Оснащение занятия: ноутбук, мультимедийный проектор, слайды, тесты для контроля, ситуационные задачи. Список рекомендуемой литературы Основная литература: 1. Терапевтическая стоматология: учебник / ред. Е. В. Боровский. - М.: МИА, 2009. - 840 с. Дополнительная литература: 2. Терапевтическая стоматология: национальное руководство / ред. Л. А. Дмитриева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 912 с. Эталоны ответов на тестовые задания № вопроса ответ 1. 3 2. 3 3. 3 25 РАЗДЕЛ 5. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ Практическое занятие № 3 Тема занятия: Методы диагностики кариеса. Кариес эмали. Цель занятия: изучение диагностики кариеса и клиники кариеса эмали (кариес в стадии пятна и поверхностный кариес), ПК-23 – способность и готовность поставить диагноз с учетом Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ). Задачи: 1) образовательные: студент должен знать: - основные методы: расспрос больного, осмотр, температурная диагностика, зондирование, пальпация, перкуссия, высушивание, окрашивание. - дополнительные методы обследования: электроодонтодиагностика, рентгеновское обследование, аппаратDiagnoDent. - кариозное пятно: патологическая анатомия, клинические проявления, дифференциальная диагностика с гипоплазией и флюорозом. студент должен уметь: - составить план и обследовать пациента с кариесом эмали; - использовать дополнительные методы исследования (лучевые, электрометрические методы диагностики) для уточнения диагноза; - поставить диагноз; студент должен владеть навыками: - методами обследования пациентов с кариесом зубов; - заполнения медицинской карты стоматологического больного с кариесом эмали; - высушивания, окрашивания кариозного пятна. 2) воспитательные: - воспитание информационной культуры, - воспитание культуры и умения работы с пациентом, - воспитание проявления толерантности, уважения чужого мнения, дисциплинированности. 3) развивающие: - способствовать развитию познавательной, исследовательской деятельности студента; - способствовать развитию клинического мышления; - развивать умение самостоятельно добывать знания. 26 Взаимосвязь целей обучения темы с целями обучения других дисциплин, т. е. межпредметные связи темы. Кариес зубов Физиология эмали зуба Роль микрофлоры в возникновении и развитии кариеса зубов. Биохимия тканей зуба. Биохимия слюны. Анатомия зубов 27 Взаимосвязь целей обучения темы с целями обучения других тем данной дисциплины, т. е. внутрипредметные связи. Диагностика кариеса зубов Использование пломбировочных материалов при лечении кариеса Классификация кариеса Лечение кариеса 28 Графологическая структура темы Методы диагностики кариеса Основные методы диагностики Дополнительные методы диагностики расспрос больного осмотр температурная диагностика зондирование пальпация перкуссия Основные методы диагностики 29 Кариес эмали – кариозное пятно, поверхностный кариес Патологическая анатомия Клинические проявления Дифференциальная диагностика с флюорозом Дифференциальная диагностика с гипоплазией электроодонтодиагностика окрашивание высушивание рентгенологическое обследование аппаратDiagnoDent Дополнительные методы диагностики 30 Хронокарта занятия № Название этапа Продол житель ность этапа, мин Содержание этапа Оснащённость этапа 1. Организационный этап 7 - проверка присутствующих, внешнего вида студентов, наличия рабочих тетрадей - сообщение темы занятия, мотивация темы, ее актуальности, целей, плана занятия. журнал преподавателя методические рекомендации для преподавателя 2. Контроль исходного уровня знаний 10 - тестирование, - индивидуальный устный опрос, коррекция знаний студентов тестовые задания, контрольные вопросы, 3. Обучающий этап. 20 Педагогический показ: демонстрация преподавателем на пациенте проведения диагностики кариеса зубов. Преподаватель подробно инструктирует обучающихся по предстоящей работе по выполнению методик диагностики кариеса эмали. мультимедийные презентации, наглядные пособия, дидактические материалы 4. Самостоятельная аудиторная работа студентов 70 Освоение студентами практических навыков - курация больного под контролем преподавателя, - отработка практических навыков и умений по диагностике кариеса эмали, - заполнение медицинской карты пациента, - работы с моделью, фантомом, - решения ситуа- ционных задач, - работы с компьютером - учебно-методичес- кое пособие для самостоятельной аудиторной работы студентов - модельный больной - ситуационные задачи, - компьютер - учебные пособия - дидактические материалы, - слайды 5 Контроль конечного уровня 13 Оценить: - качество усвоения контрольные вопросы к заключительному 31 усвоения знаний материала, - приобретение практических навыков. - результаты самостоятельной работы собеседованию, тестовые задания ситуационные задачи, 6 Заключительный этап. 15 Преподаватель - подводит итоги занятия, - коррекцию ошибок, - отвечает на вопросы, - дает оценку работы группы, - индивидуальную оценку работы студентов на занятии, - назначает отработки, - сообщает тему следующего занятия, - задает домашнее задание журнал преподавателя методические рекомендации для преподавателя рабочая тетрадь студента 135 мин - 3 часа Контроль исходного уровня знаний Контрольные вопросы: - Цель клинического обследования больного. - Основные, дополнительные методы обследования: - Кариозное пятно: патологическая анатомия, клинические проявления, дифференциальная диагностика с гипоплазией и флюорозом. - Поверхностный кариес: патологическая анатомия, клинические проявления, - Дифференциальная диагностика с клиновидным дефектом, эрозией эмали, некрозом эмали. Тестовые задания 1. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО НА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ 1)рентгенография 2)лабораторный анализ 3)перкуссия и зондирование 4)реодентографии 5)ЭОД 2. ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ И ИНТЕНСИВНОСТИ КАРИЕСА НУЖНО ЗНАТЬ 1)CPIТN 2)РМА 3)ИДЖ 4)КПУ. 5)УИГ 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КАРИЕСА - ЭТО 1)среднее число зубов, пораженных кариесом и его осложнениями 2)процент лиц, имеющих кариозные, пломбированные и удаленные зубы 3)количество новых кариозных поражений за год 4)наличие зубного налета на апроксимальных поверхностях зубов 32 5)среднее число запломбированных зубов 4. ТЕМПЕРАТУРНАЯ ПРОБА - ЭТО 1)ощупывание для определения припухлости, уплотнения, подвижности органов или тканей 2)оценка внешнего вида, цвета, целостности эмали с использованием зонда и зеркала 3)определение отклонения зуба по оси 4)определение реакции зуба на тепловые раздражители 5) постукивание по зубу для определения состояния пародонта 5. МЕТОД ЛЮМИНЕСЦЕНТНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСНОВАН НА 1) прохождении через объект исследования безвредного для организма холодного луча света 2) способности тканей и их элементов изменять свой естественный цвет под действием ультрафиолетовых лучей 3) способности живой ткани приходить в состояние возбуждения под влиянием раздражителя (электрического тока) 4) способности пульпы реагировать на температурные раздражители по-разному в зависимости от состояния 5) постукивании по зубу для определения состояния пародонта 6. ПАЛЬПАЦИЯ - ЭТО 1)постукивание по зубу для определения состояния пародонта 2)ощупывание для определения припухлости, уплотнения, подвижности органов или тканей 3)оценка внешнего вида, целостности эмали с использованием зонда и зеркала 4)определение отклонения зуба от оси 5) определение реакции зуба на тепловые раздражители Учебный материал по теме занятия Целью клинического обследования больного является правильная постановка диагноза, что необходимо для успешного лечения больного. В стоматологии применяются разнообразные методы обследования: расспрос больного (сбор анамнеза), осмотр, температурная диагностика, электроодонтодиагностика, рентгеновское обследование, различного рода лабораторные (клинический анализ крови, биохимические, цитологические, аллергологические и др.) исследования и пробы. Принято считать, что расспрос больного и приемы объективного исследования, не связанные с применением различного рода лабораторных и инструментальных методов, являются главными, или основными. Методы, основанные на достижениях физики, химии и других наук (рентгенологический, электрофизиологические, цитологические и др.), считают дополнительными, или вспомогательными на том основании, что иногда диагноз может быть поставлен и без их использования. Обследование больного начинают с расспроса. Расспрос – собирание анамнеза – является первым и очень важным этапом обследования больного. Кроме выявления жалоб, указывающих на признаки заболевания, расспрос позволяет дать оценку течения болезни и проводимого лечения. Правильно проводимый расспрос больного в большинстве случаев позволяет правильно предположить диагноз, который в дальнейшем должен быть подтвержден объективными методами исследования. Однако не следует и переоценивать роль расспроса. Дело в том, что каждый больной воспринимает и запоминает проявления своего заболевания в зависимости от состояния психики. Одни замечают и указывают врачу на самые незначительные отклонения от нормы, иногда преувеличивая их, другие не придают отклонениям особого значения. В этой связи следует указать на важность доверительных отношений между врачом и пациентом, на основе которых и строится расспрос больного. 33 Жалобы. Расспрос начинают с выяснения жалоб. Методика их собирания может быть различной. Можно задавать вопросы, но лучше попросить больного рассказать, что его беспокоит в данный момент, каковы первые проявления заболевания, причины усиления болевых ощущений, если они бывают, характер течения заболевания. Следует узнать о проводимом лечении: проводилось ли вообще, а если проводилось, то насколько эффективно. Возможно, что и в данный момент больной применяет какой-либо препарат. Во время беседы врач уточняет интересующие его вопросы и направляет рассказ в нужное русло. Перенесенные заболевания. В связи с тем, что некоторые изменения в полости рта могут быть следствием перенесенных или сопутствующих заболевания рта, необходимо выяснить, как чувствует себя больной, и какие он перенес заболевания. При этом не следует ограничиваться перечислением перенесенных заболеваний; важно уточнить время перенесенных заболеваний, их продолжительность, ремиссии, осложнения. Уточнение срока общего заболевания нередко позволяет установить причинно-следственную связь с изменениями в полости рта. Условия труда. Во время расспроса больного важно установить условия труда, так как профессиональные вредности (производство кислот, кондитерских изделий) могут способствовать развитию поражений твердых тканей зуба, возникновению гингивита и заболеваний слизистой оболочки рта. Аллергологический анамнез. В связи со значительным увеличением числа заболеваний, в основе которых лежит повышенная чувствительность к препаратам, продуктам или другим факторам, в процессе сбора анамнеза этот момент необходимо уточнить. Наличие аллергологического анамнеза может помочь в уточнении диагноза, и это обязательно нужно учитывать при проведении лечения, особенно при назначении лекарственного препарата. Болевой симптом. Важную роль в постановке диагноза играет болевой симптом, который чаще всего заставляет больного обратиться к врачу. Однако установление факта наличия боли еще не определяет диагноза, так как боль может возникать при заболевании зубов, болезнях пародонта и слизистой оболочки рта. Выяснение причины возникновения, усиления или прекращения, характера (ноющие, дергающие, пульсирующие), продолжительности (приступообразные, постоянные), времени появления (ночное, дневное время), сконцентрированности (локализованные или иррадиирущие) боли позволяет получить исходные данные для постановки диагноза. Объективные методы обследования: Осмотр. Целью осмотра – выявить изменения в челюстно-лицевой области при обращении за помощью или в процессе диспансеризации. Осмотр схематически складывается из внешнего осмотра больного и обследовании полости рта при хорошем дневном и искусственном освещении. При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, наличие припухлости, асимметрии, образований на красной кайме губ. Так, при воспалительных процессах челюстно-лицевой области, опухолях, травме изменяется конфигурация лица. Она может меняться и при некоторых эндокринных заболеваниях, в частности при микседеме, акромегалии. При заболеваниях почек, сердечно-сосудистой системы, при аллергических состояниях может наблюдаться отек лица. Если больной жалуется на изменение слизистой оболочки полости рта или появление каких-либо элементов поражения, необходимо тщательно осмотреть кожные покровы. При жалобах на болезненные ощущения в слизистой оболочке носа и глаз обязателен тщательный осмотр их. При некоторых заболеваниях, например, пузырчатке, может быть поражение слизистых оболочек рта, носа и глаз. Цвет, отечность слизистой оболочки и кожных покровов, а также наличие пигментации и состояние волосяного покрова и ногтей нередко помогают врачу в выборе правильного пути дифференциальной диагностики. 34 Осмотр полости рта начинают с осмотра преддверия полости рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. В первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. На внутренней поверхности губы, как правило, определяется незначительная бугристая поверхность, обусловленная локализацией в слизистом слое мелких слюнных желез. Кроме того, можно видеть точечные отверстия – выводные протоки этих желез. У этих отверстий при фиксации полости рта в открытом положении можно наблюдать скопление капелек секрета. Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек. Обращают внимание на ее цвет, увлажненность. По линии смыкания зубов в заднем отделе располагаются сальные железы (железы Фордайса), которые не следует принимать за патологию. Это бледно-желтого цвета узелки размером 1 – 2 мм, не возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки, а иногда видимые только при натяжении слизистой оболочки. На уровне верхних вторых моляров имеются сосочки, на которых открываются выводные протоки околоушных слюнных желез. Их иногда принимают за признаки заболевания. На слизистой оболочке щек могут быть отпечатки зубов. Важная роль принадлежит определению соотношения зубных рядов – прикуса. По современной классификации все существующие виды делят на физиологический и патологический. Затем производят осмотр десны. В норме она бледно-розовая, плотно охватывает шейку зуба. Десневые сосочки бледно-розовые, занимают межзубные промежутки. По месту зубо-десневого соединения имеется бороздка. Вследствие развития патологического процесса эпителий десны начинает прорастать вдоль корня, образуя клинический или пародонтальный карман. Осмотр собственно полости рта. В первую очередь производят общ9ий осмотр, обращая внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. В норме она бледно- розовая, однако может становиться гиперемированной, отечной, а иногда приобретает оттенок, что указывает на явление пара- или гиперкератоза. Осмотр языка начинают с определения состояния сосочков, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и болезненность в каких-либо участках. Может наблюдаться обложенность языка вследствие замедления отторжения наружных пластов эпителия. При осмотре языка следует помнить, что у корня языка справа и слева имеется лимфоидная ткань розового или синюшно-розового цвета. Обращают внимание на размер языка, рельеф. Осмотр зубов. При обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению больного, является причиной боли или неприятных ощущений. Нарушение этого правила может привести к тому, что причина беспокойства больного в первое посещение может быть не обнаружена, так как боль может иррадиировать. Кроме того, осмотр всех зубов необходим и для того, чтобы наметить план лечения, завершающийся санацией полости рта. Важно, чтобы в процессе осмотра были обнаружены все изменения тканей зуба. С этой целью рекомендуется выработать определенную систему осмотра. Например, осмотр всегда следует производить справа налево, начиная с зубов верхней челюсти, а затем слева направо осматривать зубы нижней челюсти. Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов; наиболее часто используют стоматологическое зеркало и зонд. Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные участки и направлять пучок света в нужный участок, а зондом проверяют все углубления, пигментированные участки и т. д. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе острый зонд задерживается в ней. Особенно тщательно следует осматривать контактные поверхности зубов. Зондирование помогает 35 определить наличие размягченного дентина, глубину кариозной полости, сообщение с полостью зуба, расположение устьев каналов, наличие в них пульпы. Цвет зуба может иметь значение в постановке диагноза. Зубы обычно белого цвета с множеством оттенков (от желтого до голубоватого). Однако независимо от оттенка для эмали здоровых зубов характерна особая прозрачность – живой блеск эмали. При ряде состояний эмаль теряет характерный блеск, становиться тусклой. Так, началом кариозного процесса является изменение цвета эмали, появление вначале помутнения, а затем белого кариозного пятна. Депульпированные зубы теряют обычный блеск эмали, они приобретают сероватый оттенок. Подобное изменение цвета наблюдается в зубах, в которых произошел некроз пульпы. Цвет зуба может изменяться и под воздействием внешних факторов: курения, металлических пломб, химической обработки каналов (при применении резорцин- формалинового метода). Обращают внимание на форму и величину зубов. Отклонение от обычной формы обусловлено лечением или аномалией. Перкуссия – постукивание по зубу – применяется для определения состояния пародонта. При проведении перкуссии удары должны быть легкими и равномерными. Начинать следует перкуссию с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возможность больному сравнить ощущение в здоровом и пораженном зубе. Различают вертикальную перкуссию, когда направление ударов совпадает с осью зуба, и горизонтальную, когда удары имеют боковое направление. Пальпация – ощупывание – применяется для определения припухлости, уплотнения, подвижности органов или тканей полости рта. Методика пальпации зависит от локализации и размера очага поражения. В одних случаях ее производят одним указательным пальцем, в других слизистую оболочку берут в складку двумя пальцами, в третьих случаях ее производят пальцами правой и левой руки, причем один палец находится снаружи, а другой – со стороны полости рта. Пальпацию рекомендуют начинать с неповрежденного участка слизистой оболочки, постепенно приближаясь к очагу поражения. Таким образом, более точно определяется граница болезненности, уплотнения. Важное значение в диагностике некоторых заболеваний челюстно-лицевой области имеет состояние лимфатических узлов, поэтому обязательно определяют состояние поднижнечелюстных, подподбородочных и шейных лимфатических узлов. При этом следует обращать внимание на размер, подвижность, болезненность, а также на спаянность их с подлежащими тканями. Подвижность зубов определяют пинцетом путем раскачивания. Зуб имеет физиологическую подвижность, которая в норме почти незаметна. Однако при повреждении пародонта и наличии экссудата в нем возникает выраженная подвижность в нем. Различают три степени подвижности: I степень – смещение в вестибуло-оральном направлении; II степень – смещение в вестибуло-оральном и боковом направлениях; III степень – смещение и по оси зуба (вертикальном направлении) Температурная диагностика. Определение реакции зуба на температурные раздражители – один из самых старых физических методов исследования, широко применяемый для определения состояния пульпы. В качестве раздражителя используют холодную или горячую воду, которая является сильным раздражителем за счет большей теплоемкости. Наиболее простым методом является орошение зубов из шприца водой. Однако при этом иногда бывает трудно определить, какой зуб реагирует на раздражитель. В таких случаях тампон, смоченный холодной или теплой водой, вносят в кариозную полость или прикладывают к поверхности зуба. Изучение реакции пульпы на раздражители показало, что зуб с нормальной пульпой реагирует на значительные температурные отклонения. Индифферентная зона (зона 36 отсутствия реакции) для резцов составляет 30 С (50 – 52 С – реакция на тепло, 17 – 22 С – на охлаждение). Зубы обладают как холодовой, так и тепловой чувствительностью. Адекватная реакция свидетельствует о нормальном состоянии пульпы. При воспалении пульпы происходит сужение индифферентной зоны при незначительных отклонениях от температуры тела (на 5–7 0 С) уже возникает ответная реакция в виде продолжительных интенсивных или ноющих болей. Зубы с некротизированной пульпой на температурные раздражители не реагирует. Дополнительные методы обследования: Электроодонтодиагностика дает более полное представление о состоянии пульпы и тканей, окружающих зуб. Применение электрического тока основано на общеизвестном факте, что любая живая ткань характеризуется возбудимостью, или способность приходить в состояние возбуждения под влиянием раздражителя. Минимальная сила раздражения, вызывающая раздражение, называется пороговой. Установлено, что при наличии патологического очага в пульпе возбудимость ее меняется. Применение электрического тока с цель диагностики получило наибольшее распространение, так как его сила и продолжительность легко дозируются, а использовать его можно неоднократно без боязни нанести повреждение. Для определения электровозбудимости пульпы пользуются аппаратами ОД-2М, ИВН-1, ЭОМ-3, ОСМ-50, позволяющие точно определить пороговую силу тока. Здоровые зубы реагируют на токи 2 – 6 мкА. Трансиллюминационный метод. С помощью этого метода оценивают тенеобразования, наблюдаемые при прохождении через объект исследования безвредного для организма холодного луча света. Исследование проводят в темной комнате с помощью световода из органического стекла, присоединенного к стоматологическому зеркалу. Метод может использоваться для диагностики кариеса, пульпита, выявления поддесневых зубных отложений, трещин в эмали, а также для контроля качества подготовки полостей к пломбированию, наложения пломбы и удаления зубных отложений во фронтальной группе зубов. В трансиллюминационном освещении при кариесе определяется отграниченная от здоровых тканей полусфера коричневого цвета. Люминесцентная диагностика. Метод основан на способности и их клеточных элементов под воздействием ультрафиолетовых лучей изменять свой естественный цвет. Его можно применять для определения краевого прилегания пломб, некоторых заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка. Для люминесцентной диагностики выпускаются приборы (ОЛД-41) и микроскопы, снабженные кварцевой лампой с фильтром из темно- фиолетового стекла – фильтр Вуда. В лучах Вуда здоровые зубы флюоресцируют снежно- белым оттенком, а пораженные участки и искусственные зубы выглядят более темными с четкими контурами. Медицинская карта стоматологического больного – учетная форма № 043/У – документ, в котором регистрируется паспортные данные, результаты проводимого обследования и лечения. Все графы в медицинской карте обязательны для заполнения. Карта заполняется без сокращений и разборчиво. Первый раздел медицинской карты – паспортная часть. Заполнение этого раздела производится в регистратуре и при первичном посещении больного в поликлинику. Все последующие разделы заполняются врачом. Графа «Диагноз» заполняется лечащим врачом как окончательный диагноз после осмотра и проведения при необходимости дополнительных методов обследования. В графе «Развитие настоящего заболевания»» необходимо указать появление первых признаков заболевания, характер течения, лечение и его эффективность. 37 Далее следует графа «Данные объективного исследования». В ней отражаются результаты внешнего осмотра, осмотра полости рта, зондирования, и других методов объективного обследования. Для удобства записи результата осмотра зубов применяются специальные схемы (зубная формула). Существует несколько таких схем. Для определения состояния зуба применяют буквенные обозначения: кариес – К, пломба – П, зуб, покрытый коронкой – кор., искусственный зуб несъемного протеза – И, удаленный зуб – У. наличие зубного камня, гипоплазия, флюороз и другие патологические изменения отмечаются в графах, расположенных под зубной формулой. Степень подвижности зуба обозначается римскими буквами над или под его цифровым индексом. Специальный раздел карты отводится составлению плана лечения. Это важно сделать в первое посещение больного, что позволяет осуществлять полное и комплексное лечение (с учетом хирургического и ортопедического лечения). Наличие плана лечения необходимо еще и потому, что больной по какой-либо причине может попасть к другому врачу. Медицинская карта больного как юридический и научный документ в течение 5 лет хранится в регистратуре, а затем сдается в архив. В медицинской карте должны быть указаны дата приема, состояние больного, отмечены все проводимые мероприятия и назначения. Карту нужно заполнять сразу после приема больного. Задания для аудиторной самостоятельной работы студентов: - отработка практических навыков и умений по диагностике кариеса эмали, - заполнение медицинской карты пациента Просмотр презентаций: 1. Основные методы обследования стоматологического пациента. 2. Дополнительные методы обследования стоматологического пациента. Схема ориентировочной основы действия при обследовании стоматологического больного Компоненты действия Средства действия Критерии самоконтроля Основные методы исследования Опрятная внешность, доб- рожелательное обращение врача располагает больного к доверию I. Опрос больного 1. Жалобы: а) жалобы могут отсутствовать б) жалобы на изменение положения, формы, величины и цвета зубов в) жалобы на боль в зубе Правильная постановка вопросов, внимательное выслушивание ответов и анализ врачом сведений, получаемых со слов больного, помогают врачу составить оптимальный план обследования и лечения больного. а) бессимптомное течение характерно для начальных форм кариеса и хронического периодонтита в стадии ремиссии б) характерны, в основном, для некариозных поражений. в) кратковременная боль от сладкого, холодного, горячего и др. раздражителей характерна для повышенной чувствительности зубных тканей 38 г) жалобы на подвижность зубов, кровоточивость десен. д) жалобы на изменение конфигурации лица, наличие припухлости, рубцов, свищей в челюстно-лицевой области 2. Анамнез настоящего заболевания 3. Анамнез жизни больного (гиперестезии) и для дефектов в эмали и дентине кариозного и некариозного происхождения; боль при накусывании на зуб характерна при заболевании периодонта; приступообразная или острая постоянная боль, усиливающаяся в ночное время, характерна для острого и обострившегося пульпита, периодонтита. г) эти симптомы часто сопутствуют заболеваниям пародонта. д) характерны для воспалительных заболеваний челюстей, мягких тканей лица, лимфатических узлов, слюнных желез. 2. Для постановки диагноза важно знать, с чем связано начало заболевания, его продолжительность и проводившееся ранее лечение. 3. Системные заболевания организма, профессиональ- ные вредности, неправильный образ жизни, вредные привычки, плохой уход за зубами могут быть причиной данного заболевания или отягощать его течение. II. Осмотр: 1. а) внешнего вида больного б) преддверия рта в) собственно полости рта Стоматологическое кресло, инструменты, хорошее естественное или искусственное освещение, история болезни, талоны назначения, зеркало. Визуальное изучение пациента внимательному врачу позволяет определить конституциональные особенности больного, его психоэмоциональное состояние. Зеркало левой рукой устанавливается в полости рта так, чтобы пучок отраженного света освещал исследуемый участок, а глаз врача видел увеличенное изображение объекта исследования. Осмотр зубов следует проводить в определенном порядке: начинать с моляров нижней челюсти справа налево, а зубы верхней челюсти в том же порядке слева направо. 39 2. Зондирование 3. Перкуссия 4. Температурная проба 5. Пальпация 6. Определение индексов Зонд угловой Стоматологический зонд или пинцет Вода комнатной температуры или подогретая до 60-70 о , ватные тампоны Пальцы рук должны быть с коротко стрижеными ногтями, без лака и украшений, перчатки. Раствор Шиллера- Писарева, ватные валики Зондированием можно определить: а) наличие зубных отложений б) очаги размягчения эмали и дентина в) глубину кариозной полости г) наличие или отсутствие болезненности стенок и дна полости д) наличие и глубину зубодесневого кармана. Легкое постукивание по зубу обратным концом зонда в вертикальном или горизонтальном направлении при нормальном состоянии периодонта не вызывает болезненного ощущения у больного. При нанесении тампона, смоченного водой, в кариозную полость возникновение быстро проходящей боли характерно для неосложненного кариеса. Возникновение продолжительной боли характерно для пульпита. С помощью пальцев можно определить изменение тургора мягких тканей челюстно-лицевой области, состояние лимфатических узлов, слюнных желез. Исследуемые зубы окрашиваются не более чем на 1/4 Схема ориентировочной основы действия при диагностике кариеса эмали (кариеса в стадии пятна) Компоненты действия Средства действия Критерии самоконтроля 1. Выявление жалоб на боль Опрос больного В большинстве случаев жалоб на боль нет. Возможно чувство оскомины от химических раздражителей. 2. Эстетический недостаток. Изменение цвета эмали 3. сбор анамнеза: время появления кариозного пятна, выявление Опрос больного После прорезывания зуба. Избыток углеводистой пищи, ревматизм, заболевание 40 перенесенных и сопутствующих заболеваний, характера питания. желудочно-кишечного тракта, острые инфекционные заболевания способствуют возникновению кариеса. 4. Осмотр зубов: цвет пятна, количество пятен, локализация пятен, наличие налета Визуальный осмотр Для кариеса характерны: белые и пигментированные единичные пятна на эмали, локализующиеся в области шейки зуба, в фиссурах, на контактных поверхностях. ИГ 1. 5. Зондирование кариозных пятен. Определение целостности поверхности. Определение болез- ненности Зонд Ровная и гладкая поверхность эмали, зонд скользит не задерживаясь. Безболезненно. 6. Дополнительные методы исследования: - Окрашивание поверхности зуба: Удалить с поверхности зуба зубной налет Изолировать зуб от слюны; Высушить поверхность зуба; Нанести на поверхность зуба краситель на 3 минуты, после чего промыть. - УФО – стоматоскопия: Очистить поверхность зуба от зубного налета; Высушить поверхность эмали; Исследовать эмаль в ультрафиолетовом освещении. - Электроодонтодиагностика Ватные валики Ватные тампоны, воздух. Ватный тампон, 2% р- р метиленовоо синего 3% р-р перекиси водорода, ватные тампоны. Воздушный пистолет. Флюоресцентный стоматоскоп. Аппарат ОД-1, ЭОМ- 3, ИВН Чистая поверхность эмали Слизистая оболочка щек и губ не касается зубов Поверхность эмали матовая Окрашивание кариозных пятен различной интенсивности. Чистая поверхность эмали Матовая поверхность эмали Гашение люминисценции эмали в участках кариозного поражения. Пульпа зуба реагирует на ток 2- 6 мкА 41 Схема ориентировочной основы действия при диагностике поверхностного кариеса Компоненты действия Средства действия Критерии самоконтроля 1. Опрос больного: 1) жалобы: а) жалобы могут отсутствовать; б) жалобы на боль в зубе во время приема пищи и чистки зубов; в) на попадание пищи между зубами; г) жалобы на эстетический недостаток 2) Развитие настоящего заболевания: а) время появления боли, дефекта эмали или кариозной полости; б) лечили ли зуб ранее Правильная постановка вопросов, внимательное выслушивание ответов и анализ врачом сведений, получаемых со слов больного, помогают врачу составить оптимальный план обследования и лечения больного. А) при скрытой локализации кариозного дефекта боли может не быть; Б) для поверхностного кариеса характерна боль от температурных и химических раздражителей, исчезающая сразу после устранения раздражителя; В) в случае наличия кариозной полости на контактной поверхности зубов; Г) изменение цвета эмали возникает при наличии кариозного дефекта на вестибулярной, контактной поверхности резцов и клыков. А) дефект в эмали или кариозная полость появились несколько недель, месяцев назад 2. Осмотр: А) осмотр челюстно- лицевой области Б) изменение цвета пораженного участка зуба В) наличие зубного налета Стоматологическо е зеркало, зонд А) конфигурация лица не изменена, лимфатические узлы не увеличены. Б) при поверхностном и среднем кариесе может быть изменение цвета зубных тканей меловидной или коричневой окраски в зоне дефекта В) ИГ обычно при кариесе более 1 3. Зондирование: А) зондирование фиссур, ямок, шейки зубов А) внедрение зонда в размягченный участок эмали и дентина характерно для кариозного дефекта 42 Б) определение глубины дефекта В) зондирование дна и стенок кариозной полости Б) при поверхностном кариесе глубина дефекта не превышает толщины эмали В) зондирование дна может быть болезненно 4. Вертикальная перкуссия Обратный конец зонда или пинцета Безболезненная Выходной контроль. Контрольные вопросы: 1. Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса 2. Методы обследования при поверхностном кариесе 3. Патологическая анатомия поверхностного кариеса 4. Клинические проявления поверхностного кариеса 5. Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса с клиновидным дефектом 6. Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса с эрозией эмали 7. Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса с некрозом эмали Рекомендации к подведению итогов занятия - отметить, как студенты справились с заданиями; - выявить ошибки и указать пути их устранения; - выставить и объявить оценки. Перечень вопросов для самостоятельной внеаудиторной работы: - Индексы. Кариесологические: КПУ, КПГ. Гигиенические: Грин-Вермильона, Федорова-Володкиной. - Патологическая анатомия кариеса в стадии пятна. - Клиника, дифференциальная диагностика кариеса в стадии пятна. Темы рефератов и презентаций по внеаудиторной работе: - Дифференциальная диагностика кариеса в стадии пятна. - Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса - Медицинская карта стоматологического больного, правила заполнения. - Медицинская карта как медицинский и юридический документ, материал для научных исследований Оснащение занятия: ноутбук, мультимедийный проектор, слайды, тесты для контроля, ситуационные задачи. Список рекомендуемой литературы Основная литература: 1. Терапевтическая стоматология: учебник / ред. Е. В. Боровский. - М.: МИА, 2009. - 840 с. 2. Терапевтическая стоматология: национальное руководство / ред. Л. А. Дмитриева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 912 с. Дополнительная литература: 1. Практическая терапевтическая стоматология : учеб. пособие / А. И. Николаев, Л. М. Цепов. - 7-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 928 с. 2. Молоков В.Д., Доржиева З.В., Артемьева И.А. Пособие для студентов по заполнению медицинской карты стоматологического больного // Метод. пособие. – Иркутск, 2009. –12 с. 3. Молоков В.Д., Доржиева З.В., Казанкова Е.М. Рентгенодиагностика кариеса и его осложнений. // Учебное пособие. – Иркутск, 2012. –26 с. 43 4. Молоков В.Д., Доржиева З.В., Бывальцева С.Ю. Индексная оценка кариеса зубов и заболеваний пародонта // Метод. пособие. – Иркутск, 2008. –23 с. Эталоны ответов на тестовые задания № вопроса ответ 1. 3 2. 4 3. 2 4. 4 5. 2 6. 2 |