Билет 1. 1
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
4. Эпилепсия – серьезное нарушение функций головного мозга, которое сопровождается постоянными эпилептическими припадками. Приступы эпилепсии могут быть различными – от тяжелых общих судорог до полного отключения сознания. Человек во время приступа также может терять отчетливость предметов, чувствовать подергивание век и покалывание в пальцах. Также у больного может проявиться кратковременная неспособность говорить. Существует примерно 30 видов эпилептических приступов. Конечно же, невозможно расписать порядок оказания первой помощи при каждом из них. Однако, прочитав эту статью, Вы сможете узнать об обычном оказании первой помощи во время эпилептического приступа. Судорожный приступ эпилепсии может привести в шок любого человека, который станет его свидетелем. Каждый из Вас должен помнить, что во время приступа человек ничего не понимает и совершенно не чувствует никакой боли. Запомните, оказавшись рядом с человеком, у которого случился приступ эпилепсии, сохраняйте полное спокойствие. Не пытайтесь сдерживать судорожные движения человека и ни в коем случае не старайтесь разжать ему челюсти. Также во время судорожного приступа не стоит делать искусственного дыхания, массажа сердца или давать какие-либо лекарственные препараты или жидкость через рот. Генерализованный общий судорожный припадок характеризуется наличием тонико-клонических судорог в конечностях, сопровождающихся утратой сознания, пеной у рта, нередко — прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией. В конце припадка наблюдается резко выраженная аритмия дыхания. Возможны длительные периоды апноэ. По окончании припадка больной находится в глубокой коме, зрачки максимально расширены, без реакции на свет, кожа цианотичная, нередко влажная. Простые парциальные судорожные припадки без утраты сознания проявляются клоническими или тоническими судорогами в определенных группах мышц. Комплексные парциальные припадки (височная эпилепсия или психомоторные припадки) — эпизодические изменения поведения, когда больной теряет контакт с окружающим миром. Началом подобных припадков может быть аура (обонятельная, вкусовая, зрительная, ощущение “уже виденного”, микро- или макропсии). Во время сложных приступов может наблюдаться торможение двигательной активности; либо чмокание тубами, глотание, бесцельное хождение, обирание собственной одежды (автоматизмы). По конча-нии приступа отмечается амнезия на события, имевшие место во время приступа. Эквиваленты судорожных припадков проявляются в виде грубой дезориентации, сомнамбулизма и продолжительного сумеречного состояния, во время которых могут совершаться неосознанные тяжелейшие асоциальные поступки. Эпилептический статус — фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического припадка или серии припадков, повторяющихся через короткие интервалы времени. Эпилептический статус и часто повторяющиеся судорожные припадки являются опасными для жизни состояниями. Судорожный припадок может быть проявлением генуинной (“врожденной”) и симптоматической эпилепсии — следствием перенесенных заболеваний (травма головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, нейро-инфекция, опухоль, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, цистицеркоз, синдром Морганьи-Адамса-Стокса, фибрилляция желудочков, эклампсия) и интоксикации. Дифференциальная диагностика На догоспитальном этапе выяснение причины судорожного припадка часто крайне затруднительно. Большое значение имеют анамнез и клинические данные. Необходимо проявлять особую настороженность в отношении. прежде всего, черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровообращения, нарушений сердечного ритма, эклампсии, столбняка и экзогенных интоксикаций. Неотложная помощь 1. После одиночного судорожного припадка — диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) — 2 мл внутримышечно (как профилактика повторных припадков). 2. При серии судорожных припадков:— предупреждение травматизации головы и туловища: — восстановление проходимости дыхательных путей;— купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) — 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно;— при отсутствии эффекта — натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;— противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% глюкозы или 0.9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом)внутривенно; — купирование головной боли: анальгин 2 мл 50% раствора: баралгин 5 мл; трамал 2 мл внутривенно или внутримышечно. 3. Эпилептический статус— предупреждение травматизации головы и туловища;— восстановление проходимости дыхательных путей;_ купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сябазон) _ 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно;_ при отсутствии эффекта — натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы; _ при отсутствии эффекта — ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1). _ противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно: Купирование головной боли:— анальгин — 2 мл 50% раствора;— баралгин — 5 мл;— трамал — 2 мл внутривенно или внутримышечно. По показаниям: при повышении артериального давления значительно выше привычных для больного показателей — гипотензивные препараты (клофелин внутривенно, внутримышечно или таблетки сублингвально, дибазол внутривенно или внутримышечно); при тахикардии свыше 100 уд/мин — см. “Тахиаритмии”: при брадикардии менее 60 уд/мин — атропин; при гипертермии свыше 38° С — анальгин. Тактика Больные с первым в жизни судорожным припадком должны быть госпитализированы для выяснения его причины. В случае отказа от госпитализации при быстром восстановлении сознания и отсутствии общемозговой и очаговой неврологической симптоматики рекомендуется срочное обращение к неврологу поликлиники по месту жительства. Если сознание восстанавливается медленно, есть общемозговая и (или) очаговая симптоматика, то показан вызов специализированной неврологической (нейро-реанимационной) бригады, а при ее отсутствии — активное посещение через 2-5 ч. В случае купирования как судорожного синдрома известной этиологии, так и после припадочных изменений сознания больной может быть оставлен дома с последующим наблюдением неврологом поликлиники. "ольньк с купированным эпилептическим статусом или серией судорож-ых чрипадков госпитализируют в многопрофильный стационар, имеющий неврологическое и реанимационное отделения, а при судорожном синдроме. вызванном предположительно черепно-мозговой травмой,— в нейрохирургическое отделение. Некупируемый эпилептический статус или серия судорожных припадков является показанием к вызову специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. В случае отсутствия таковой — госпитализация. При нарушении деятельности сердца, приведшем к судорожному синдрому,— соответствующая терапия или вызов специализированной кардиологической бригады. При эклампсии, экзогенной интоксикации — действие по соответствующим рекомендациям. Основные опасности и осложнения асфиксия во время припадка: развитие острой сердечной недостаточности. Примечание 1. Аминазин не является противосудорожным средством. 2. Сульфат магния и хлоралгидрат в настоящее время не применяются для ку-гшрования судорожного синдрома ввиду малой эффективности. 3. Использование гексенала или тиопентала натрия для купирования эпилептического статуса возможно только в условиях специализированной бригады, при наличии условий и возможности перевести больного на ИВЛ в случае необходимости. (ларингоскоп, набор эндотрахеальных трубок, аппарат для ИВЛ). 4. При гшюкальциемических судорогах вводят глюконат кальция (10-20 мл 10% раствора внутривенно или внутримышечно), кальция хлорид (10-20 мл 10% раствора строго внутривенно). 5. При гипокалиемических судорогах вводят панангин (10 мл внутривенно). Билет 13 1.Красный плоский лишай (lichen ruber planus) - хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, проявляющееся образованием ороговевших папул. Это заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 40-60 лет. Этиология окончательно не выяснена. Существуют неврогенная, вирусная, иммуноаллергическая, наследственная, интоксикационная теории возникновения этого заболевания. Красный плоский лишай, как правило, протекает на фоне хронических заболеваний желудочнокишечного тракта, гипертонической болезни, сахарного диабета, неврозов, дисбаланса иммунной системы. Основной морфологический элемент поражения - ороговевшая папула круглой или полигональной формы до 2 мм в диаметре. На коже папулы обычно плоские, с восковидным блеском, имеют розоватый или синюшнокрасный цвет. На слизистой оболочке рта вследствие ороговения эпителия и постоянной мацерации они приобретают беловатосерый цвет, выделяясь на фоне нормальной или гиперемированной слизистой оболочки. Характерная черта красного плоского лишая - склонность папул к слиянию в виде рисунка, напоминающего кружевную сетку, снежинки, древовидные разветвления, иногда кольца, полосы. Папулы слегка возвышаются над уровнем слизистой оболочки, придавая ей некоторую шероховатость. На спинке и боковой поверхности языка папулы, сливаясь, часто образуют гиперкератические бляшки различных размеров, напоминающие лейкоплакию; сосочки в этой области сглажены. В связи с разнообразием клинических проявлений красного плоского лишая в полости рта различают следующие его формы: типичную (простую), экссудативногиперемическую, эрозивноязвенную, буллезную, гиперкератотическую. Типичная форма встречается чаще других. Беловатоперламутровые папулы располагаются отдельно или в виде узоров, кружева, листьев папоротника, колец, полосок на видимо неизмененной слизистой оболочке рта. При такой типичной картине красного плоского лишая субъективные ощущения выражены минимально и могут проявляться чувством жжения, стянутости, шероховатости, сухости слизистой оболочки рта. Довольно часто заболевание протекает бессимптомно и может быть выявлено случайно при осмотре стоматологом. Экссудативногиперемическая форма встречается реже. Папулы располагаются на гиперемированной, отечной слизистой оболочке. Эта форма сопровождается более выраженными болевыми ощущениями: жжением, болями, усиливающимися при приеме острой пищи, разговоре. На фоне воспаленной, гиперемированной слизистой оболочки рисунок папул может терять четкость своих очертаний и даже частично исчезать, но в процессе обратного развития, когда уменьшаются отек и гиперемия слизистой оболочки, рисунок папул вновь проявляется. Эрозивноязвенная форма - самая тяжелая из всех форм. Она может возникать как осложнение типичной или экссудативногиперемической форм в результате эрозирования области пораженной слизистой оболоч ки различными травмирующими факторами (острые края зубов, протезов, явления гальванизма и др.). При этой форме на гиперемированной и отечной слизистой оболочке рта имеются эрозии, иногда язвы, вокруг которых на фоне резко выраженного воспаления располагаются в виде рисунка типичные для красного плоского лишая папулы. Эрозии или язвы неправильной формы, покрыты фибринозным налетом, после удаления которого легко возникает кровоточивость. Они могут быть единичными, небольшими, слабоболезненными, однако могут быть и множественными с резко выраженной болезненностью. Такие эрозии и язвы держатся длительное время, иногда месяцами, даже годами не эпителизируясь. Буллезная форма встречается редко. Характеризуется наряду с типичными высыпаниями беловатоперламутровых папул, появлением пузырей диаметром от 2-3 мм до 1 - 1,5 см с плотной покрышкой. Гиперкератотическую форму наблюдают очень редко. Для нее характерно наличие различной формы и очертаний гиперкератотических бляшек, возвышающихся над уровнем слизистой оболочки с резкими границами. Медикаментозное лечение включает общую и местную терапию. 1) Общее лечение: — анксиолитик Тенотен в виде сублингвальных таблеток по схеме: от 1 до 4 табл. 3 раза в день, курс лечения 3-6 недель; — Солкосерил по 2 мл внутримышечно, ежедневно, курс — 25 инъекций; — Мильгамма по 2 мл внутримышечно 2 раза в неделю, курс — 10 инъекций; — Аевит по 1 капс. 3 раза в день, курс лечения 3 недели; — иммуномодулятор Имудон по схеме: 5-8 табл. в день, курс — 40-120 табл.; — при сухости в полости рта назначают гиперсаливанты: отвары мать-и-мачехи, тысячелистника или термопсиса по 1/3 стакана 3-4 раза в день; — при наличии сопутствующей кандидозной инфекции в схему лечения должны быть включены противогрибковые препараты, на фоне назначения которых у больных эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР отмечается уменьшение воспалительных явлений и ускорение эпителизации элементов поражения. 2) Местное лечение: — аппликации Солкосерил дентальной адгезивной пасты на проблемные участки слизистой оболочки полости рта 2 раза в день, утром после завтрака и на ночь, курс лечения индивидуальный; — при эрозивно-язвенной и буллезной формах аппликации гидрокортизоновой мази на проблемные участки слизистой оболочки полости рта 2 раза в день (в 12 и 17 ч) на 25-30 мин., курс — 7-10 дней; — с момента эпителизации аппликации раствора кудесана на проблемные участки слизистой оболочки полости рта 2 раза в день (в 12 и 17 ч) на 25-30 мин., курс — 3 недели. 2.Могут быть выданы застрахованным лицам, на 5 дней, продляется до 10, а если более, то врачебная комиссия(новые правила). 1.6. Листки нетрудоспособности выдаются лечащим врачом при предъявлении документа, удостоверяющего личность пациента.1.7. Выдача и продление документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность, осуществляются врачом после личного осмотра и подтверждаются записью в медицинской документации, обосновывающей временное освобождение от работы.1.8. Документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность, выдается и закрывается, как правило, в одном лечебно - профилактическом учреждении и, при показаниях, может быть продлен в другом. В соответствии с Инструкцией полученные бланки листков нетрудоспособности должны храниться в медицинской организации как документы строгой отчетности: в специальных помещениях, сейфах или специально изготовленных шкафах, обитых оцинкованным железом, с надежными внутренними или навесными замками. Помещение, сейфы, шкафы, где хранятся бланки, должны быть опечатаны. В соответствии с Инструкцией учет прихода и распределения бланков должен вестись на бумажном и магнитном носителе по программе, разработанной и переданной Фондом медицинским организациям. Однако в настоящее время программа по учету бланков в электронном виде есть только в Фонде (региональных отделениях и филиалах), в медицинских организациях учет прихода и распределения бланков ведется на бумажных носителях с использованием учетных форм, утвержденных приказом № 18/29. К основным документам, которые обязательны для правильного учета, относятся:— Книга получения бланков листков нетрудоспособности медицинской организации (далее – Книга получения бланков); — Книга распределения бланков листков нетрудоспособности медицинской организации (далее – Книга распределения бланков). Книга получения бланков состоит из шестнадцати граф, записи в ней нумеруются и ведутся в хронологической последовательности по мере получения бланков из Фонда. Реквизиты бланков листков нетрудоспособности (графы 5–7) должны соответствовать реквизитам, указанным в накладной, оформленной при получении бланков в Фонде. 3. Культевая вкладка – это штифтовая разборная или монолитная конструкция, которая устанавливается в канал зуба. Она состоит из штифта и культи, которая позволяет имитировать коронковую часть – потом на неё навешивается коронка. Разборные конструкции используются для восстановления зубов с двумя и более корнями. Показания: Все случаи при ИРОПЗ более 50-60-100 %, когда разрушение коронковой части требует восстановления культи и изготовления искусственной коронки. Ничего, если Вы уберете немного больше ткани зуба, ведь речь идет о долговечности и надежности конструкции. При дефектах кариозного поражения, при патологической стираемости зубов, как в цельнолитых шинирующих конструкциях, в составе мостовидных протезов. 4. Анафилакти́ческий шок или анафилакси́я — аллергическая реакция немедленного типа, состояние резко повышенной чувствительности организма, развивающееся при повторном введении аллергена. Анафилактический шок обычно проявляется различными симптомами в течение нескольких минут или часов[8]. Первым симптомом или даже предвестником развития анафилактического шока является резко выраженная местная реакция в месте попадания аллергена в организм — необычно резкая боль, сильный отек, припухлость и краснота в месте укуса насекомого или инъекции лекарственного препарата, сильный зуд кожи, быстро распространяющийся по всей коже (генерализованный зуд). При приеме аллергена внутрь первым симптомом может быть резкая боль в животе, тошнота и рвота,диарея, отек полости рта и гортани.При вводе препарата внутримышечно наблюдается появление загрудинной боли (сильное сжатие под ребрами) от 10–60 минут после ввода препарата. Быстро присоединяется выраженный отек гортани, бронхоспазм и ларингоспазм, приводящие к резкому затруднению дыхания. Затруднение дыхания приводит к развитию учащенного, шумного, хриплого («астматического») дыхания. Развивается гипоксия. Больной сильно бледнеет; губы и видимые слизистые оболочки, а также дистальные концы конечностей (пальцы) могут стать цианотичными (синюшными). У больного с анафилактическим шоком резко падает артериальное давление и развивается коллапс. Больной может потерять сознание или упасть в обморок. Лечение: Первым мероприятием при анафилактическом шоке должно быть срочное введение адреналина — 0,2–0,5 мл 0,1% раствора подкожно или, лучше, внутривенно[2]. Введения адреналина можно повторять до суммарной общей дозы 1–2 мл 0,1% раствора за короткий промежуток времени (несколько минут), но в любом случае вводить следует дробными порциями. Следом за адреналином должны вводиться глюкокортикоиды. При этом следует знать, что дозы глюкокортикоидов, необходимые для купирования анафилактического шока, в десятки раз превышают «физиологические» дозировки и во много раз — дозы, применяемые для лечения хронических воспалительных заболеваний типа артритов. Типичные дозы глюкокортикоидов, необходимые при анафилактическом шоке — это 1 «крупная» ампула метилпреднизолона (как для пульс-терапии) по 500 мг (то есть 500 мг метилпреднизолона), или 5 ампул дексаметазона по 4 мг (20 мг), или 5 ампул преднизолона по 30 мг (150 мг). Меньшие дозы малоэффективны. Также показано введение антигистаминных препаратов из числа не снижающих артериальное давление и не обладающих высоким собственным аллергенным потенциалом: 1–2 мл 1% димедрола или супрастина, тавегила. Показано медленное внутривенное введение 10–20 мл 2,4% раствора эуфиллина с целью снятия бронхоспазма, уменьшения отека лёгких и облегчения дыхания. Билет № 14 1.Клиническая классификация ВИЧ-инфекции Стадия инкубации. Стадия первичных проявлений. Острая инфекция. Бессимптомная инфекция. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Стадия вторичных заболеваний. К заболеваниям слизистой оболочки рта, ассоциированным с ВИЧинфекцией, относятся следующие: различные клинические формы кандидоза;вирусные инфекции;"волосатая" (ворсинчатая) лейкоплакия;язвеннонекротический гингивостоматит;прогрессирующая форма пародонтита (ВИЧпародонтит);саркома Капоши. Проявление симптомов ВИЧ-инфекции в полости рта относятся к ранним признакам этого заболевания. Среди различных поражений слизистой оболочки полости рта при ВИЧ-инфекции наиболее распространенным является кандидозный стоматит, который встречается от 80 до 97 % случаев. У здоровых лиц кандидозный стоматит редко встречается, за исключением больных, ранее подвергшихся какому-либо лечению с применением антибиотиков широкого спектра действия, гормонов, цитостатиков и др. Характерной формой кандидоза при ВИЧ-инфекции является острый псевдомембранозный кандидозный стоматит. Слизистая оболочка полости рта (щек. языка, твердого и мягкого неба, дна полости рта с переходом на красную кайму губ) покрыта белым или серовато-белым налетом, напоминающим творожистую массу. Налет неплотно прикрепляется к подлежащей ткани, легко снимается, под ним может быть нормальный эпителий, либо эритематозные или эрозированные участки. Необходимо отметить, что поражение языка может проявляться по типу острого атрофического или хронического гиперпластического кандидозного глоссита («черный волосатый язык»). В случае локализации кандидозного поражения в области углов рта возникает ангулярный хейлит. При этом имеет место гиперплазия эпителиальных структур углов рта, нередко с появлением хронических трещин. Нужно помнить, что в отличие от банального кандидозного стоматита, кандидоз при ВИЧ-инфекции трудно поддается специфическому лечению и возможны частые рецидивы. На втором месте по распространенности при ВИЧ-инфекции стоит персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ). ПГЛ характеризуется увеличением лимфоузлов в двух и более группах (за исключением паховых лимфоузлов у взрослых), сохраняющимся не менее трех месяцев. Лимфоузлы достигают в диаметре 1 см и более у взрослых и 0.5 см. у детей. Наиболее часто увеличиваются шейные, затылочные, подмышечные лимфоузлы. Они эластичны, не спаяны с подлежащей тканью, кожи над ними не изменена. В течении времени лимфоузлы могут уменьшаться и вновь увеличиваться. Саркома Капоши (СК) также наиболее частая патология в полости рта. По данным литературы она встречается в 30% случаев. В полости рта для СК характерны высыпания в виде синеватых, фиолетовых, розовых или красного цвета пятен, узелков, локализующих на слизистой оболочке твердого неба. Со временем они приобретают темное окрашивание, увеличиваются в размерах, часто происходит их дольчатое разделение и изъязвление, сопровождающееся болезненностью при приеме пищи. Волосистая лейкоплакия (ВЛ) наблюдается у ВИЧ - серопозитивных гомосексуалов. Сведений о наличии её в других группах риска по ВИЧ-инфекции нет. По данным литературы 98% обследованных больных ВЛ были ВИЧ-серопозитивными. Клинически ВЛ выглядит в виде выступающих над поверхностью слизистой оболочки складок или выступов белого цвета, которые, по форме напоминают волосы. Волосистая лейкоплакия может распространяться на всю заднюю поверхность языка и на центральные его отделы. Наиболее характерной локализацией является боковая поверхность языка, а также слизистая оболочка губ, щек. дна полости рта и нёба. Особенность ВЛ состоит в том, что патоморфологические элементы плотно прикреплены к основанию. Острый язвенно-некротический гингиво-стоматит. Начало заболевания при ВИЧ-инфекции либо внезапное, либо незаметное с кровоточивостью десен при приеме пищи или чистке зубов. Признаки заболевания могут исчезнуть через 3-4 нед., но обострения часто повторяются. Слизистая десны ярко-красного цвета, отечна. Десневой край и межзубные сосочки некротизируются, покрываются желтоватым налетом, который неплотно прикреплен к подлежащим тканям. Чаще поражаются участки слизистой оболочки в области фронтальных зубов. У большинства ВИЧ-инфицированных больных язвенно-некротический гингиво-стоматит имеет прогрессирующее течение, ведущее к потере мягких тканей и костных структур с последующей секвестрацией. Герпетический гингивостоматит - одно из наиболее частых и тяжелых проявлений ВИЧ-инфекции. У ослабленных больных в следствии диссемиляции вируса, приводящего к висцеральной патологии, летальность достигает 25%. Заболевание начинается с озноба, повышения температуры тела до 38°-39° и появления болезненных высыпаний в полости рта. головной боли, общего недомогания. Высыпания локализуются чаше на слизистой оболочке щек, десен, неба, внутренней поверхности губ. на языке, реже на мягком и твердом небе, небных дужках, миндалинах. Появлению сыпи обычно предшествует локальное жжение, покалывание. Сыпь носит ограниченный характер и представлена везикулезными элементами, расположенными на отечном эритематозном фоне. Прозрачное содержимое пузырьков быстро мутнеет, везикулы вскрываются, образуя округлые эрозии с фестончатыми краями. На поверхности десен эpo-зии едва различимы, так как имеют вид точек. На небе могут образовываться сливающиеся эрозивные очаги. Почти всегда увеличиваются регионарные подчелюстные лимфоузлы. Помогает постановке диагноза частое наличие сгруппированных пузырьковых высыпаний на коже вокруг рта. 2. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования. ДМС отличается гибкостью и вариативностью. Это означает, что при заключении договора клиент может на свое усмотрение выбрать из перечня страховой компании самую эффективную для него лечебную базу. Страховой полис позволяет в течение года обследоваться и получать лечение в наилучших условиях, вызывать коммерческую скорую помощь - и все это будет оплачено компанией-страховщиком. Добровольное медицинское страхование может быть как корпоративным, которое осуществляется за счет взносов работодателя так и частным, за счет личных средств граждан.И если раньше полисы ДМС покупались, как правило, предприятием для сотрудников, то сегодня набирает силу и индивидуальное ДМС. Договор добровольного медицинского страхования должен содержать: ¨ наименование сторон; ¨ сроки действия договора; ¨ численность застрахованных; ¨ размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; ¨ перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования; ¨ права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности в получении медицинской лекарственной помощи, предоставленной за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.Обязательное медицинское страхование в отличие от добровольного охватывает все страховые риски независимо от их вида.Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан. 1. Медицинскому страхованию подлежит все население: работающие и неработающие. Охват застрахованных должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение и реабилитацию. 2. Объем медицинской помощи должен быть адекватным виду и тяжести заболевания и не зависеть от размера взноса и уровня доходов застрахованного. 3. Соблюдение принципа социальной справедливости, включающего в себя с одной стороны общественную солидарность («здоровый платит за больного, богатый за бедного, молодой за старого»), а с другой стороны отсутствие уравниловки в обеспечении медицинских услуг. 4. Социально-экономическая и юридическая защищенность пациента от медицинской некомпетентности и медицинского работника от необъективных и некомпетентных претензий. 5. Система медицинского страхования должна действовать на все факторы, влияющие на здоровье людей. 6. Уровень оказываемой медицинской помощи должен соответствовать определенным стандартам качества. 7. Финансирование системы медицинского страхования должно строиться на трехсторонней основе: посредством бюджетных отчислений, целевых взносов предприятий и местной администрации, целевых взносов граждан. 14. Страховые медицинские организации должны представлять и защищать интересы населения (застрахованных), контролировать объем и качество оказываемой медицинской помощи, оплачивать ее по установленным тарифам и прейскурантам, иметь право взыскивать за дефекты в работе медиков или отказывать в оплате при плохо проведенном лечении. 3. Различают малые дефекты, когда отсутствует не более 3 зубов, средние - при отсутствии от 4 до 6 зубов и большие дефекты, когда нет более 6 зубов. Разнообразие вариантов дефектов зубных дуг послужило основанием для их классификации. Наибольшее распространение получили классификации Кеннеди и Гаврилова, в которых основным критерием является локализация дефекта. ^ По классификации Кеннеди все зубные ряды с дефектами делятся на 4 класса: I - зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами; II - зубные ряды с односторонними концевыми дефектами; III - зубные ряды с включенными дефектами в боковом отделе; IV - включенные дефекты переднего отдела зубной дуги. Каждый класс, кроме последнего, имеет подкласс. Если в зубной дуге имеется несколько дефектов, относящихся к различным классам, то зубную дугу следует отнести к меньшему по порядку классу. ^ Согласно классификации Гаврилова различают 4 группы дефектов: 1 - односторонние концевые и двусторонние дефекты; 2 - включенные боковые (односторонние и двусторонние) и передние дефекты; 3 - комбинированные; 4 - дефекты при одиночно сохранившихся зубах. 4. К зубосохроняющим операциям относят: * резекция верхушки зуба * реплантация зуба * гемисекция корня зуба * ампутация корня зуба * коронно-радикулярная сепарация Показания:- однокорневые зубы с сохранившейся коронкой, с полностью или не до верхушки запломбированными корнями, часто дающими обострение; - перфорация корня или его верхушки; - глубокий отлом эндодонтического инструмента в канале; - перелом корня зуба у его верхушки; - выраженная искривлённость верхушки корня, не позволяющая качественно провести обработку и пломбировку канала до верхушечного отверстия. Операция резекциии верхушки корня начинается с подготовки зуба. Канал должен быть запломбирован не менее чем на 2/3 корня. После обезболивания выше (на верхней челюсти) или ниже (на нижней челюсти) переходной складки (места перехода неподвижной слизистой оболочки десны в подвижную) на 0,5 см (для удобства при зашивании раны после завершения операции) выполняют трапециевидный, полуовальный или угловой разрез до кости. После выкраивания слизисто-надкосшичный лоскут отслаивают с помощью распатора до уровня верхушки корня. В случаях, когда надкостница спаяна с костью рубцом, последний рассекают скальпелем. Основание лоскута должно быть обращено к своду преддверия ротовой полости, что обеспечивает хорошее кровоснабжение лоскута. Далее шаровидным или цилиндрическим бором удаляют наружную костную стенку в проекции верхушки резецируемого корня. Часто кость в этом месте узурирована, что облегчает ориентацию, при этом узуру просто расширяют фиссурным бором. После обнажения верхушки корня её резецируют фиссурным бором до уровня заполнения пломбировочным материалом, что определяется по белой точке в центре среза корня. Тщательно выскабливают костную полость и удаляют грануляции, гранулёмы, пломбировочный материал, инородные тела. Фрезой сглаживают острые костные и нависающие края. Резекция корня должна быть проведена на одном уровне с дном полости и чтобы участок корня не выступал над ним. Остеоиндуктивные материалы способствуют регенерации кости путем прямой стимуляции процесса трансформации недифференцированных мезенхимальных клеток в остеобласты, т. е. остеоиндуктивные материалы непосредственно влияют на рост кости. Остеонейтральные материалы — это инертные, как правило, нерезорбируемые материалы, которые применяют для заполнения полостей. Кроме того, в зависимости от происхождения костнопластические материалы подразделяют на группы. Аутогенные — источником материала является сам пациент. Аллогенные — материал получают из тканей другого человека. Ксеногенные — донором материала является животное. Аллопластические — синтетические материалы, изготовленные искусственно. Аллоплант, биоматрикс, коллапол. Бывают в гранулах, пластинах, порошок. Билет 15 1.Все методики инструментальной обработки корневых каналов можно разделить на две большие группы: апикально-коронковые и коронково-апикальные. Апикалъно-коронковые методики («step-back», или «шаг назад»; методика сбалансированных сил - техника «Roane» и т.д.) предусматривают препарирование корневого канала, начиная с его верхушки, а затем, постепенно увеличивая диаметр инструмента, придают ему конусовидную форму, которая наиболее удобна для ее заполнения пломбировочным материалом. Коронково-апикальные («crown-down») методики и их варианты («step-down», или «шаг вниз», методика «canal Master» и др.) предусматривают препарирование корневого канала, начиная с его устья, уменьшая в дальнейшим диаметр инструментов, и прохождение корневого канала полностью до верхушечного отверстия Стандартная техника: К-файлами, сначала прохождение корневого канала и определение рабочей дины, затем расширяют на эту длину, сначала тем же размером, что и инструмент до этого, вращательными движениями, затем пилящими. Затем вводится К-файл следующего размера и т.д. Техника Step back: 1.Прохождение канала и определение длины.2. Формирование апикального упора,сначала к-файл вводится вращением на рабочую длину, затем пилящими обрабатывают стенки, затем промывают антисептиком и также обрабатывают следующим номером.3.Инструментальная обработка апикальной трети корневого канала-придается каналу конусообразная форма. Размер К-файла теперь должен быть на номер больше мастер файла, вводиться на 1 мм меньше рабочей длины и пилящими движениями обрабатываются стенки, следующий файл вводится на 2 мм меньше рабочей длины и т.д. После каждого нового инструмента возвращаются к мастер файлу.4.Формирование средней и устьевой частей,проводят инструментами типа гейтес глиден, последовательно применяя от меньшего номера к большему.5.Выравнивание стенок. Step down: 1. Предварительная оценка длины канала.2.Расширение устья,формирование средней части канала,создание доступа к апикальной трети.Вводят в канал тонкий к-файл,затем расширяют к и н файлами с меньшего к большему, затем гейтесом глиденом формируют устье.3.Прохождение апикальной части и определение рабочей длины.4.Инструмент обработка апик части корн канала, формир апик упора(как в стандартной технике).5.Выравнивание стенок Crown down:1.Введение к-файла №35 на 16 мм.2.Определение рабочей длины,рентген с к-файлом в канале, недовведенным до физиологич верхушке на 3 мм.3.Прохождение апик части канала на временную рабочую длину.Вводят файл 35 до упора, затем 2 полных оборота по часовой стрелке и выводят из канала.Затем к-файл 30 и вращают по часовой стрелке до продвижения и т.д.4.Определение окончательной рабочей длины, рентген.5.Расширение канала,сначала файл 40,2 оборота по часовой стрелке и выводят,затем 35 и т.д до достижения окончат рабоч длины.Затем с номера 45, потом с 50 тоже самое. 2.Альвеолит – это воспаление стенок лунки (альвеолы) удаленного зуба.Альвеолит – это осложнение, возникающее после удаления зуба. В норме заживление лунки после удаления зуба проходит практически безболезненно и через 7-10 дней после удаления лунка эпителизируется. Часто именно при альвеолите возникает вопрос: "А что может болеть после удаления зуба"? После удаления зуба лунка заполняется кровью. Кровотечение прекращается через несколько минут после удаления зуба. Кровь в лунке сворачивается и образуется кровяной сгусток, являющийся биологическим барьером, защищающим лунку от механического повреждения и инфицирования ротовой жидкостью. Если же по каким-то причинам происходит разрушение кровяного сгустка, то это приводит к воспалению стенок лунки. Также причиной альвеолита может быть: - невыполнение назначений врача по уходу за полостью рта после удаления зуба; - проталкивание в лунку зубных отложений во время операции по удалению зуба; - неудовлетворительная обработка лунки после удаления зуба (не удалены костные отломки, киста, гранулема, грануляции); - нарушение правил асептики и антисептики при удалении зуба; - сниженный иммунитет пациента; - травматичное (сложное) удаление зуба.Проявление альвеолита. Альвеолит проявляется на 2-3 сутки после удаления зуба. Возникают интенсивные боли в области лунки удаленного зуба. Боль может усиливаться и распространяясь на соседние области. Изо рта появляется дурной запах. Температура тела может повыситься до 38,5ос. Десна около лунки воспалена, отечна, выглядит покрасневшей. В лунке отсутствует кровяной сгусток, лунка покрыта серым налетом, нередко наблюдается гнойное отделяемое. В подчелюстных областях увеличиваются и становятся болезненными лимфатические узлы.Лечение альвеолитапроводится под местным обезболиванием. Проводится тщательное удаление остатков кровяного сгустка, стенки лунки механически обрабатываются (проводится кюретаж) до появления кровотечения. Лунка обрабатывается антисептическими растворами и присыпается порошком антибиотика. Поверх лунки накладывается стерильная повязка с антисептиком. Назначаются обезболивающие препараты, щадящая диета, ротовые антисептические ванночки. Проводится физиотерапевтическое лечение. При несвоевременном лечении или осложненном течении альвеолита возможно его осложнение – ограниченный остеомиелит кости челюти. Луночковая боль – это боль в лунке, возникающая после операции удаления зуба.Боли после удаления зуба встречаются достаточно часто. Как правило, в течение одного-двух часов после удаления зуба боль уменьшается или окончательно стихает. Однако бывают случаи, когда острая боль не унимается в течение длительного времени, иногда даже нескольких дней.Основной причиной луночковых болей после удаления зуба чаще всего является травма во время проведения операции.Эти явления возникают при любом удалении, но степень их проявления может быть различна, в зависимости от силы травмы и состояния травмируемых тканей. В тех случаях, когда вследствие той или иной причины эти явления достигают определенного значения, возникает луночковый неврит механического, токсического или инфекционного происхождения. Обычно все три фактора лежат в основе луночкового неврита, вызванного удалением зуба, но один из них (механический, токсический или инфекционный) может преобладать. В некоторых случаях возникают поздние луночковые боли, которые появляются спустя некоторое время после удаления. Эти боли могут быть обусловлены развитием остеомиелита лунки, обнажением костного края лунки, инфицировании кровяного сгустка лунки, образовавшемся в лунке после удаления зуба.При обнажении костного края лунки проводится сглаживание выступающих частей кости. При наличии распавшегося тромба и инфицированных фрагментов ткани в луночке или разможженной стенки лунки применяют выскабливание луночки кюретажной ложечкой с последующим промыванием и тампонадой ее йодоформной марлей. В качестве болеутоляющих средств в лунку вводят анестезин, фенол-камфору, хлоралгидрат. В некоторых случаях в качестве болеутоляющего средства примененяют спиртовые тампоны: полоску марли пропитывают 70% спиртом и вводят в луночку после предварительного ее выскабливания. Спиртовой тампон рекомендуется менять несколько раз в день. При наличии воспаления лимфатических узлов назначают физиотерапевтические процедуры( сухое тепло, лампа соллюкс). Хорошие результаты достигаются применением ультракоротковолновой (УКВ) или ультравысокочастотной (УВЧ) терапии. Кроме того, при луночковых болях назначают перооральные анальгетики. 3. Дуговой протез — частичный съемный протез опирающегося типа, распре¬деляющий жевательное давление на опорные зубы и альвеолярный отросток в области отсутствующих зубов. Составные элементы дугового протеза 1. Металлический каркас: • Дуга; • Спорно-удерживающие элементы (кламмеры, замки); Аттачмен - точный соединитель, сделанный из двух и более частей. Одна часть соединяется с корнем зуба, коронковой поверхностью или имплантатом. Другая часть соединяется с искусственным протезом и используется для обеспечения механического соединения между естественными зубами и искусственными зубными рядами. Аттачмены (англ. attachment — присоединение, прикрепление) — замковое или шарнирное устройство, предназначенное для механической фиксации, ретенции и стабилизации зубного протеза. Аттачмены состоят из двух основных частей, которые вставляются друг в друга и обеспечивают непосредственную фиксацию зубного протеза. Часть аттачмена, которая обычно укрепляется на опорном зубе или на вкладке, полукоронке, коронке, называют матрицей. Она является негативной частью аттачмена. Другую часть аттачмена, которая, как правило, соединяется со съемным зубным протезом, называют патрицей. Она является позитивной частью аттачмена. Следует заметить, что в зависимости от конструкционных особенностей аттачмена в съемном зубном протезе может укрепляться как патрица, так и матрица. Традиционно одна часть аттачмена устанавливается в съемном протезе, соединяющий компонент — на литой или металлокерамической (металлопластмассовой) коронке или другом несъемном зубном протезе. В то же время последние разработки протезов, фиксируемых на композитах, привели к применению соединительных компонентов, которые прикрепляются с помощью этой методики непосредственно к эмали зубов. Цель применения аттачменов состоит в нивелировании кламмерной фиксации, сравнительно невыгодной в эстетическом плане, а также по гигиеническим соображениям. В такой роли аттачмены должны обеспечивать: опору — сопротивление движению протеза по направлению к тканям; ретенцию — сопротивление движению протеза от тканей; возвратно-поступательное движение — противодействие силам, вызываемым ретенционными компонентами; стабилизацию — противодействие горизонтальным движениям протеза; фиксацию — противодействие движению опорного зуба от протеза и движению протеза от зуба; являться пассивным непосредственным фиксатором, когда протез находится в своем окончательном положении [D.R.Burns, J.E.Ward, 1991]. Внутридентальные. Экстрадентальные. Нерегулируемые замки скольжения. Активируемые фрикционные замки. Шарниры. Комбинированные замки-шарниры. Кнопочные фиксаторы. Искроэрозионные поворотные фиксаторы. По отношению к опорным зубам аттачмены классифицируют на внутридентальные и экстрадентальные. При введении аттачмена в коронку (корень) опорного зуба (интрокоронально) их называют внутридентальными или внутренними. Когда аттачмены помещаются экстракоронально по отношению к опорному зубу, его называют экстрадентальным или внешним (наружным). Конструкций внутридентальных аттачменов подавляющее большинство. Они имеют существенные преимущества в связи с действием силы ближе к продольной оси опорного зуба, а также в связи с большей сопротивляемостью воздействию сил в горизонтальной плоскости и вертикальном направлении. Однако при использовании экстрадентальных аттачменов требуется меньшее одонторепарирование. Кроме того, экстрадентальные аттачмены могут быть частью протеза консольного типа или вкладок, а также укрепляться на эмали коронковой части зуба с помощью адгезионных систем. 4. Проявления приступов могут быть различными. Иногда приступ может сопровождаться аурой (нарушение чувствительности в виде онемения частей тела, чувства ползанья мурашек, холода или жара, покалывания и прочее; галлюцинаций зрительных, слуховых, обонятельных и т.д.). Как правило человек временно теряет контакт с окружающими, падает или сползает на землю, наблюдаются локальные или генерализованные сокращения мускулатуры тела, нередко значительной силы. Некоторые приступы могут сопровождаться нечленораздельными криками, недержанием мочи, слюнотечением, пеной изо рта, отсутствием дыхания в результате спастического напряжения мускулатуры тела. После прекращения приступа больной чувствует слабость, сонливость, при некоторых приступах - головную боль. Первая помощь. Вхождение в приступ Поддержите руками падающего человека, опустите его здесь же на пол или усадите на лавочку. Если человек находится в опасном месте, например, на перекрёстке или рядом с обрывом, приподняв голову, взяв его под мышки, переместите его немного в сторону от опасного места. Первая помощь. Начало приступа Присядьте рядом с человеком и придерживайте самое важное - голову человека, удобнее всего это делать, зажав голову лежащего между своими коленями и придерживая её сверху руками. Конечности можно не фиксировать, амплитудных движений они делать не будут, и если изначально человек лежит достаточно удобно, то травм себе он нанести не сможет. Других людей рядом не требуется, попросите их отойти. Первая помощь. Основная фаза приступа. Придерживая голову, приготовьте сложенный носовой платок или часть одежды человека. Это может потребоваться для вытирания слюны и если рот открыт, то можно вставить кусочек этой материи, сложенный в несколько слоев, между зубами, это предотвратит прикусывание языка, щеки или даже повреждение зубов друг об друга во время судорог. Если челюсти сомкнуты плотно, не надо пытаться силой открывать рот (это вероятнее всего не получится и может травмировать ротовую полость) При усиленном слюноотделении продолжайте удерживать голову человека, но поверните её набок, для того чтобы слюна могла стекать на пол через уголок рта и не попадала в дыхательные пути. Ничего страшного, если немного слюны будет попадать на одежду или руки. Первая помощь. Выход из приступа Сохраняйте полное спокойствие, приступ с остановкой дыхания может длиться несколько минут, запоминайте последовательность симптомов приступа, чтобы потом описать их врачу. После окончания судорог и расслабления тела, необходимо положить пострадавшего в восстановительное положение - на бок, это необходимо для предотвращения западения корня языка. При пострадавшем могут оказаться лекарства, но использовать их можно только по непосредственной просьбе пострадавшего, в ином случае может последовать уголовная ответственность за причинение вреда здоровью. В подавляющем большинстве случаев выход из приступа должен происходить естественным путем, а правильное лекарство или их смесь и дозу подберёт сам человек после выхода из приступа. Обыскивать человека в поисках инструкций и лекарств не стоит, так как это не является необходимым, а только вызовет нездоровую реакцию окружающих. В редких случаях выход из приступа может сопровождаться непроизвольным мочеиспусканием, при этом у человека в это время ещё продолжаются судороги, а сознание в полной мере к нему не вернулось. Вежливо попросите других людей отойти и разойтись, придерживайте голову и плечи человека и слабо препятствуйте ему вставать. Позже человек сможет прикрыться, например, непрозрачным пакетом. Иногда на выходе из приступа, ещё при редких судорогах человек пытается встать и начать ходить, если Вы сможете удерживать спонтанные порывы из стороны в сторону человека, и место не представляет опасностей, например, в виде дороги рядом, обрыва и пр., позвольте человеку, не прилагая с Вашей стороны помощи, встать и пройдитесь с ним, крепко придерживая его. Если место представляет опасность, то до полного прекращения судорог или полного возвращения сознания не позволяйте ему вставать. Обычно по прошествии десятка минут после приступа, человек полностью приходит в своё нормальное состояние и первая помощь ему больше не нужна. Предоставьте человеку самому принять решение о необходимости обращаться за медицинской помощью, после выхода из приступа в этом иногда уже нет необходимости. Есть люди, у которых приступы случаются несколько раз в день, и при этом они являются совершенно полноценными членами общества. Билет 16. 1. Эта классификация предусматривает выделение воспалительных (гингивит, пародонтит), дистрофических (пародонтоз), идиопатических и опухолевых (опухолеподобных) по своей морфологической и клинической сущности поражений пародонта. 1) Гингивит - воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием общих и местных факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления. Формы: катаральный, гипертрофический (правильнее - гиперпластический), язвенный. Течение: острое, хроническое, обострившееся, ремиссия. Распространенность: локализованный, генерализованный. Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая. 2) Пародонтит - воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией периодонта и кости. Как видно из определения, данного авторами классификации этому виду патологии, из него почему-то «выпали» указание на причину возникновения ее. Дается только характеристика патологического процесса. Течение: острое, хроническое, обострившееся (в том числе абсцедирующее), ремиссия. Распространенность: локализованный, генерализованный. Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая. 3) Пародонтоз - дистрофическое поражение пародонта. Здесь, как видите, вообще отсутствует и ссылка на причину возникновения заболевания, и характеристика его (кроме указания на морфологическую сущность процесса). Течение: хроническое, ремиссия. Распространенность: генерализованный (проще было указать на это, давая определение заболевания). Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая. 4) Идиопатические заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом тканей пародонта (синдром Папийона-Лефевра, гистиоцитоз X, акаталазия, нейтропения, агаммаглобулинемия, сахарный диабет некомпенсированный). Мы разделяем точку зрения Т. И. Лемецкой о нецелесообразности введения понятия "идиопатические заболевания", т. к. это снимает ответственность с врача-стоматолога за выяснение общего заболевания, явившегося причиной пародонтолиза. Понятие "идиопатический" подразумевает неясность этиологии. И здесь не все согласуется с логикой, т. к. этиология, например, сахарного диабета известна. 5) Пародонтомы - опухолевые и опухолеподобные процессы в пародонте. Основные принципы лечения заболеваний пародонта: 1. Комплексность. 2. Последовательность. 3. Индивидуальность. 4. Систематичность. 5. Взвешенность и сбалансированность. Основные требования к лечению заболеваний пародонта следующие: Лечение должно быть комплексным и включать этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Необходима строгая индивидуализация комплексной терапии с учетом вида, тяжести заболевания и особенностей клинического течения, а также общего состояния больного. Важным является обоснованный выбор методов и средств воздействия на очаг в пародонте и организм больного в целом. Необходимо соблюдение правильной последовательности применения различных методов и средств комплексной терапии. В период ремиссии следует проводить повторные курсы лечения с целью профилактики обострения хронического процесса. Предусмотреть проведение реабилитационных мер. Организация диспансеризации. |