Билет 1. 1
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Билет 10. 1. 1) местные анестетики; 2) материалы для наложения лечебных прокладок с целью сохранения жизнеспособности пульпы зуба; 3) препараты для некротизации пульпы зуба; 4) жидкости для медикаментозной обработки (промывания) корневых каналов; 5) препараты для антисептических повязок; 6) средства для химического расширения корневых каналов; 7) средства для остановки кровотечения из корневых каналов; 8) средства для высушивания корневых каналов; 9) препараты для временного пломбирования корневых каналов; 10) препараты для распломбирования корневых каналов; 11) материалы для постоянного пломбирования корневых каналов; 12) вещества для импрегнации содержимого плохопроходимых корневых каналов. 2. Кровотечение из лунки удаленного зуба возникает, чаще всего, под влиянием действия адреналина, применяемого вместе с анестетиком при обезболивании. В начале адреналин вызывает сокращение стенок артериол (мелких сосудов) в ране, но через 1-2 часа наступает вторая фаза его действия - расширение сосудов - может возникнуть кровотечение. Такое кровотечение называется раннее вторичное. Позднее вторичное кровотечение из лунки может наблюдаться через несколько дней после удаления зуба. Оно связано с развитием воспалительного процесса в ране и гнойным расплавлением организующихся тромбов в сосудах, поврежденных во время операции. Местные причины: В большинстве случаев первичное кровотечение возникает из сосудов мягких тканей и кости вследствие травматично проведенной операции с разрывом или размозжением слизистой оболочки полости рта, отломом части альвеолы, межкорневой или межальвеолярной перегородки. Кровотечение из глубины лунки обычно связано с повреждением зубной веточки артерии. Обильным кровотечением может сопровождаться удаление зуба при остром воспалительном процессе, так как сосуды расширены и не спадаются. Общие причины: Длительные кровотечения после удаление зуба бывают при заболеваниях, характеризующихся нарушением процесса свертывания крови или нарушениями сосудистой системы. К ним относятся геморрагические диатезы: гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, геморрагический ангиоматоз, ангиогемофилия, С-авитоминоз. Заболевания, сопровождающиесягеморрагическими симптомами: острый лейкоз, инфекционный гепатит, септический эндокардит, скарлатина и др. Процесс свертывания крови нарушается у больных, принимающих антикаогулянты непрямого действия (неодикумарин, фенилин, синкумар ) и прямого действия (гепарин). Склонность к кровотечению наблюдается у больных страдающих гипертонической болезнью. Лунка удаленного зуба, альвеолярный отросток и соседние зубы покрыты кровяным сгустком, из под которого вытекает кровь. Остановку кровотечения из лунки проводят в условиях стоматологической клиники. Под анестезией удаляют кровяной сгусток, высушивают лунку и окружающие участки альвеолярного отростка. После чего определяют причину кровотечения. Остановку артериального кровотечения проводят путем наложения швов на рану и сближения её краев, перевязки сосуда или прошивание тканей. Кровотечение из мелких сосудов можно остановить электрокоагуляцией кровоточащего участка тканей или наложением мелкого кристаллика KMnO4 с изоляцией окружающих тканей. Кровотечение из стенок лунки, межкорневой или межальвеолярной перегородки, останавливают, сдавливая участки кости хирургическими щипцами, зажимом или иглодержателем. Прижиганием кровоточащего участка кости. Для остановки кровотечения из глубины лунки производят её тампонаду различными средствами (йодоформная турунда, турунда с димексидом, гемостатическая губка, колапол, колапан, кетгут, тампон с капрофером или аминокапроновой кислотой). После удаления сгустка крови лунку промывают перекисью водорода, высушивают и туго тампонируют лунку начиная с её дна. Назначают холод (лед) на мягкие ткани лица. Через 20-30 минут при отсутствии кровотечения больного отпускают. Если кровотечение продолжается, лунку вновь тщательно тампонируют. Турунду из лунки извлекают только на 5-6-й день, когда начинается гранулирование её стенок. Преждевременное удаление турунды может привести к повторному кровотечению. Одновременно с остановкой кровотечения местными способами применяют средства, повышающие свертывание крови. При кровотечении, связанном с низким содержанием протромбина в результате нарушения его синтеза печенью (гепатит, цирроз), назначают аналог витамина К-викасол. Можно также назначить эпсилонаминокапроновую кислоту. Быстрым кровоостанавливающим действием отличается дицинон. Больным, страдающим гипертонической болезнью, одновременно с остановкой кровотечения местными средствами проводят гепотензивную терапию. После снижения артериального давления кровотечение прекращается. При обильном и длительном кровотечении, не прекращающемся несмотря на проведенные общие и местные гемостатические лечебные мероприятия, показана срочная госпитализация больного. 3. Для замещения дефектов твердых тканей зубов, восстановления анатомической формы, функции зубов и эстетики лица применяются несъемные конструкции зубных протезов. • Микропротезы: - вкладка - микропротез, восстанавливающий анатомическую форму зуба, заполняя собой дефект в его коронковой части; - винир - микропротез из керамического или композитного материала, покрывающий вестибулярную, обе апроксимальные (до контактных пунктов) поверхности, при необходимости - режущий край. • Искусственные коронки (полные и частичные) - конструкции, применяемые в тех случаях, когда восстановление формы зубов пломбированием, с помощью вкладок или виниров неэффективно и нецелесообразно.
• Штифтовые конструкции (штифтовые зубы, искусственные коронки на культевой вкладке со штифтом) применяются при значительном разрушении коронковой части зуба, когда использование искусственной коронки без штифта или без культевой вкладки со штифтом невозможно. Для фиксации протеза используется корневой канал зуба, в котором располагается штифт. В стоматологической практике основным клиническим показателем при планировании метода восстановления анатомической формы зубов является степень разрушения клинической коронки. Отмечают разрушение клинической коронки на 1/3, до 2/3 и более 2/3. Эти ориентиры являются отправными для обоснования метода лечения. Так, при разрушении коронки зуба до 1/3 целесообразны терапевтические методы лечения; от 1/2 до 2/3 - показано изготовление вкладок; более 2/3 - применение искусственных коронок. Следует отметить, что критерии клинической оценки степени разрушения коронковой
части в большинстве случаев субъективны, поскольку основаны на визуальной оценке. Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба рекомендуется определять до и после удаления всех размягченных тканей, после чего можно судить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов и планировать конструкцию зубного протеза. Для более объективной оценки степени поражения твердых тканей зубов применяют метод определения индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ), предложенный В.Ю. Миликевичем (1984). Показатель ИРОПЗ определяется как соотношение размеров площади дефекта твердых тканей или пломбы к площади жевательной поверхности зуба. То есть приняв за единицу всю площадь окклюзионной поверхности, определяют отношение к ней (как часть или процент) площади дефекта или восстановленного пломбой (вкладкой) участка:  • до 0,3 показано пломбирование; • от 0,3 до 0,6 - лечение вкладками; • от 0,6 до 0,8 - лечение коронками; • более 0,8 показано применение штифтовых конструкций. 4. Бронхиальная астма . заболевание, ведущим проявлением которого является острая дыхательная недостаточность в виде удушья и экспираторной одышки. Приступ астмы характеризуется коротким вдохом и удлиненным выдохом. Воздух с трудом проходит при вдохе в бронхи и с трудом выходит, создавая характерное шумное, «свистящее» дыхание, нередко слышимое на расстоянии. Дыхание учащается, одышка усиливается при нагрузке или при разговоре. Приступы бронхиальной астмы возникают как днем, так и в течение ночи. Тяжелые затяжные приступы могут перейти в астматическое состояние – один из наиболее грозных вариантов течения болезни. 2 формы: инфекционно-аллергическую и атопическую. Инфекционно-аллергическая форма возникает обычно при воспалительных заболеваниях носовой части глотки, бронхов и легких. Атопическая форма развивается при повышенной чувствительности к аллергенам неинфекционного характера из внешней среды. При легких приступах бронхиальной астмы и астмоидном синдроме назначают таблетированные препараты и ингаляции адреномиметиков (из средств больных); эфедрин — 1—2 таблетки по 0,025 г; изадрин (новодрин, эуспиран) — 0,005 г под язык или ингаляции 0,5— 1,0 мл 1% раствора; алупент — 0,02 г под язык или ингаляции 0,5—1,0 мл 2% раствора; эуфиллин — 0,1 — 0,15 г; теофедрин — 1 таблетка. При отсутствии таблети-рованных препаратов подкожно вводят 0,5—1,0 мл 5% раствора эфедрина, 1 мл 1% раствора димедрола. При средней тяжести и тяжелых приступах бронхиальной астмы препараты вводят парентерально: эуфиллин — 10 мл 2,4% раствора в 10 мл изотонического хлорида натрия, медленно внутривенно. В случаях выраженной тахикардии и у больных с признаками сердечной недостаточности целесообразно сочетать введение эуфиллина с 1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,3—0,5 мл 0,05% раствора строфантина. Показаны адреномиметические препараты: адреналин — 0,2—0,5 мл 0,1% раствора подкожно с интервалом в 40—50 мин; эфедрин — 1 мл 5% раствора подкожно; алупент — 1—2 мл 0,05% раствора подкожно или внутримышечно или 1 мл в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия медленно внутривенно или капельно; антигистамин-ные средства внутривенно или внутримышечно: димедрол— 1—2 мл 1% раствора, супрастин— 1—2 мл 2% раствора; пипольфен — 1 мл 2;5% раствора; холиноми-метики вводят тоько в сочетании с адреномиметически-ми средствами: 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно, 1 мл 0,2% раствора платифиллина подкожно. Проводят ингаляции увлажненного кислорода (100% кислород в течение 20—30 мин). При тяжелых приступах бронхиальной астмы внутривенно вводят 60—90 мг преднизолона или 50—100 мг гидрокортизона. Для разжижения мокроты и восстановления бронхиальной проходимости при тяжелых приступах бронхиальной астмы эндотрахеально через интубационную трубку или катетер вводят 5—10 мл трипсина или химотрипсина в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Через 1—2 мин следует отсосать мокроту. Процедуры проводят под наркозом. Адреномиметики и эуфиллин снимают спазм гладкой мускулатуры бронхов и оказывают бронхорасширяю-щее действие, холиномиметики и антигистаминные препараты уменьшают секрецию бронхиальных желез, антигистаминные средства обладают спазмолитическим и седативным свойствами. Билет 11 1. Средства для остановки кровотечения из корневых каналов Довольно часто в процессе эндодонтического лечения возникает крово-течение из корневого канала. Оно затрудняет механическую и медикаментозную обработку, не позволяет качественно запломбировать канал, может привести к окрашиванию коронки зуба и создает опасность возникновения в области верхушки корня гематомы, что может стать причиной болей после лечения, развития воспалительных осложнений. Наиболее частые причины кровотечения: - отрыв пульпы при ее удалении пульпэкстрактором; - травма периодонта инструментом при неправильном определении ра-бочей длины; - перфорация стенки канала. Для остановки кровотечения из корневого канала предложены различ-ные средства: 1. Препараты, обладающие сосудосуживающим и вяжущим действием. Вещества этой группы применяются наиболее часто. Они обладают мягким, физиологичным действием, однако, иногда оказываются неэффективными. Это - комплексные препараты. Они содержат в своем составе сосудосуживающие вещества - адреналин и его аналоги, и вяжущие вещества - алюминиевые квасцы, е-аминокапроновую и альгиновую кислоту. 2. Сильнодействующие, прижигающие препараты. В эту группу веществ входят 10%-ный раствор перекиси водорода, жидкость фосфат-цемента, фенол-формалин. Эти препараты высокоэффективны, однако, обладают сильным раздражающим действием, поэтому применяют их редко. 3. 3%-ный водный раствор перекиси водорода (Н2О2). 4. Диатермокоагуляция пульпы в канале. Диатермокоагуляция - применение с лечебной целью переменного элек-трического тока высокой частоты (1-2 МГц), небольшого напряжения (150-200 В), большой силы (до 2 А) и плотности (6-10 мА/мм2). При проведении диатермокоагуляции в месте контакта электрода с тканями за счет превращения электрической энергии в тепловую происходит повышение температуры до 60-80°С. Это приводит к денатурации белков, разрушению нервных окончаний, коагуляции капилляров, венул и артериол. Стенки сосудов при этом заворачиваются внутрь, кровь свертывается и просвет сосудов закрывается. Проведение диатермокоагуляции позволяет не только остановить кровотечение из корневого канала, но и предупредить связанные с этим осложнения. Ведь в большинстве случаев пульпит лечат под анестезией, при этом вазоконстриктор, содержащийся в препарате для анестезии, вызывает регионарный спазм сосудов и ишемию тканей. Поэтому в момент проведения эндодонтических манипуляции и удаления пульпы кровотечения из каналов, как правило, не наблюдается. Когда же действие вазоконстрикто-ра заканчивается (а канал к этому моменту бывает уже, как правило, запломбирован), сосуды расширяются, из них начинается кровотечение, и в периапикальной области образуется гематома. Это может привести к появлению дискомфорта и болей после пломбирования, а также развитию периодонтита. Кроме того, диатермокоагуляция позволяет оказать воздействие на микрофлору корневых каналов, произвести полную и качественную девитали-зацию пульпы, превратив ее в плотный асептический тяж, что облегчает удаление ее из канала. В стоматологической практике для проведения диатермокоагуляции обычно используют аппараты «ДКС-2», «ДКС-2М» и др. 2.Одной из самых серьезных стоматологических операций в детской стоматологии является удаление зубов. К сожалению, бывают такие случаи, когда избежать удаления невозможно. При этом врач должен помнить, что к удалению молочных зубов необходимо подходить весьма осторожно, потому что неправильно выполненное удаление молочного зуба может спровоцировать повреждение зачатков постоянных зубов. Как известно, формирование прикуса у детей проходит в три этапа - молочный, сменный и постоянный. На каждом этапе развития зубов существуют свои особенности удаления. Особенно тщательно нужно следить за тем, чтобы после удаления молочного зуба зубной ряд не начал деформироваться и осталось достаточное пространство для прорезывания постоянного зуба. Показания к удалению молочных зубов: - запущенная форма кариеса - подвижность молочных зубов, отягощенная рассасыванием корней - серьезная травма зуба (перелом коронки или корня) - нарушения в прорезывании постоянных зубов - наличие таких заболеваний как хронический периодонтит, флегмона и гайморит - сверхкомплектность зубова - ортодонтические показания Противопоказания к удалению молочных зубов: - гипертонический криз, стенокардия, тахикардия, аритмия, миокардит и эндокардит. стоматит, гингивит, хейлит, герпес и кандидоз полости рта - Вирусные заболевания - Системные заболевания организма При наличии у ребенка любого из этих заболеваний перед стоматологическим лечением необходима консультация педиатра. Техника удаления молочных зубов сильно отличается от техники удаления постоянных зубов, что обусловлено особенностями морфологического строения детской челюсти. У молочных зубов бифуркация корней более выражена, стенки альвеол тонкие. Для удаления молочных зубов используются специальные детские щипцы, которые не продвигают на большую глубину десны. Фиксация щипцов всегда должна быть слабой, чтобы не раздавить тонкие стенки коронок молочных зубов. После удаления молочного зуба необходимо в течение нескольких дней тщательно следить за лункой. Осложнениями могут быть кровотечение из лунки или альвеолит. 3. Коронковая часть зуба может быть разрушена или ослаблена кариозным процессом, острой или хронической травмой, депульпированием, препарированием зуба под металлокерамическую или цельнокерамическую коронку. Восстановление анатомической формы и функции зуба - заключительный этап и в эндодонтическом лечении. Эндодонтическое лечение не считается законченным до тех пор, пока не проведена реставрация коронковой части зуба. На сегодняшний день известно много способов восстановления коронковой части зуба. Выбрать наиболее приемлемый путь решения этой проблемы в зависимости от клинических, экономических и других условий - это задача врача-стоматолога. Восстановление коронковой части зуба называетсяреставрацией. Основными критериями возможности реставрации являются: - глубина разрушения коронковой части зуба, при этом должно быть сохранено эмалево-цементное соединение; - состояние оставшихся твердых тканей корневой части зуба; - состояние пародонта; - состояние околоверхушечных тканей (верхушечного периодонта). Тип реставрации зависит от количества сохраненных тканей зуба и нагрузки, которой он будет подвергаться. Виды реставраций Реставрации по методу изготовления могут быть прямые и непрямые. Прямые реставрации выполняют непосредственно в полости рта пациента с использованием анкерных штифтов и композитных пломбировочных материалов. Непрямые реставрации предусматривают лабораторные этапы их изготовления. По конструкции различают: - анкерные штифтовые конструкции (анкер+композит); - штифтовый зуб (по Ричмонду, Катцу, Ильиной-Маркосян, Копейкину и др.); - культевая штифтовая вкладка + искусственная коронка. Функции штифтовой конструкции: • обеспечивает связь корневой и коронковой части зуба; • восстанавливает коронковую часть и функцию зуба; • обеспечивает лучшую ретенцию протезной конструкции. Прямая реставрация или реставрация с использованием анкерных штифтов При прямой реставрации штифт фиксируют в корневом канале зуба, тем самым создавая искусственный каркас, на котором восстанавливают и укрепляют зуб. Существуют абсолютные и относительные показания к реставрациям с использованием штифтовых конструкций. Абсолютные показания: притолщине сохранившихся стенок коронковой части менее 1мм или полном разрушении коронковой части зуба на уровне десневого края. Относительные: при толщине стенок коронковой части зуба более 1 мм. Анкерные штифты различаются по следующим параметрам: - высота культи; - диаметр культи; - длина корневой части; - диаметр корневой части. Цели использования анкерных штифтов: • компенсация погрешности адгезивной обработки; • армирование культи; • предупреждение преждевременных разрушений зуба; • укрепление корня зуба (увеличение жесткости при изгибе). Требования к корню зуба, используемого под штифтовые конструкции Общие: - качественное эндодонтическое лечение; - отсутствие больших участков разряжения костной ткани в апикальной части; - длина ложа под штифт должна быть равна 1/2 - 2/3 длины корневого канала, но не меньше длины коронки зуба. На уровне устьевой и средней трети корня: - толщина стенки корня не менее 1 мм; - отсутствие искривлений по основной оси; - отсутствие тканей, пораженных кариесом. Классификация анкерных штифтов По способу крепления различают штифты: - активные (винт), у которых внешний диаметр штифта больше, чем диаметр канала; при этом создается внутриканальное напряжение; - пассивные (гладкие, с выемкой), у которых внешний диаметр штифта меньше, чем диаметр канала; - активно-пассивные (комбинированные). Штифты, которые на всем протяжении окружены слоем цемента и не обеспечивают других видов ретенции, называют пассивными. Штифты, которые держатся в канале не только за счет прослойки цемента, а еще и за счет нарезки, ввинчиваясь при установке в дентин корня, принято называть активными. По форме штифты выпускают: - цилиндрические; - конические; - цилиндрическо-конические. Известно, что цилиндрические штифты обеспечивают лучшую ретенцию, чем конусные. Увеличение конусности уменьшает ретенцию. По материалу изготовления штифты могут быть:- металлические;- керамические;- волоконные, композитные;- стекловолоконные;- карбоволоконные;- борные;- другие. Из металлических штифтов наиболее прочными являются титановые. Однако эволюция материалов в стоматологии направлена в сторону максимального сближения физических свойств искусственных и природных материалов. С этой точки зрения наилучшими являются стекловолоконные адгезивные штифты, так как они имеют эластичность, близкую к эластичности дентина. Адгезия, достигаемая с помощью композитного цемента и адгезивов, имеет такую величину, что можно говорить о создании единой монолитной структуры, выдерживающей как вертикальные, так и боковые нагрузки без разрушения корневой системы. Однако получить надежный долговременный результат с помощью адгезивных штифтов можно только в случае высокой степени минерализации дентина зуба. Карбоволоконные и стекловолоконные штифты изготавливаются из карбоновых и стеклянных волокон, расположенных горизонтально и погруженных по особому заводскому методу в эпоксидную пластмассовую матрицу (Bis.G.Ma), которая составляет 36,6 % от всего веса штифта. Волокна представляют собой укрепляющий элемент и составляют 63,4 % от веса штифта. Карбоновые и стеклянные волокна непрерывны, и их напряжение постоянно. Они расположены горизонтально вдоль основной оси. Такая продольная структура волокон обеспечивает равномерное распределение нагрузок на твердые ткани зуба. Жевательные нагрузки полностью воспринимаются и распределяются, предохраняя их накопление у краев корня, что значительно снижает риск перелома корня. В отличие от них, конусные штифты не обеспечивают линейного распределения давления, так как все наружные волокна прерывающиеся: такой вид штифтов может расслаиваться или раскалываться под действием давления или нагрузки. Таким образом, стекловолоконные и карбоволоконные штифты представляют собой на сегодня наиболее новый оптимальный продукт для ретенции зуба среди внутриканальных штифтов. Характеристики и преимущества стекловолоконных и карбоволоконных штифтов: - модуль эластичности, приближенный к дентину, исключает перелом корня; - поверхность карбоволоконного и стекловолоконного штифтов негладкая из-за наличия волокон, что заметно облегчает микромеханическую адгезию композита; - отсутствие окисления и коррозии обеспечивает стабильность штифтов и их биосовместимость с дентином и композитным цементом; - устойчивость к растяжению усиливается за счет создания моноблока из штифта, композита для восстановления культи, композита для цементировки и корневого дентина, имеющих схожие характеристики; такая система уменьшает нагрузки на сохранившиеся ткани зуба; - стеклянные и кварцевые штифты дают лучший эстетический результат, особенно при использовании на фронтальных зубах; - стекловолоконные штифты больше рекомендованы для реставраций на фронтальных зубах, а карбоволоконные - на жевательных, поскольку их механические характеристики выше, чем у стекловолоконных штифтов; - карбоволоконные и стекловолоконные штифты являются рентгеноконтрастными, что облегчает определение места их фиксации. При подготовке корневого канала под внутриканальный штифт используют различные инструменты. Это могут быть: Largo, Beutelrok I, II, развертки, торцевые фрезы, калибраторы и др. (рис. 11.55). Преимущества прямых композитных реставраций:• возможность выполнения реставрации в одно посещение; • не требуют лабораторных этапов;• относительно недорогие;• имеют расширенные показания к применению на боковых зубах Этапы реставрации с использованием анкерного штифта; • диагностика;• инструментальная подготовка корневого канала под штифт;• медикаментозная обработка; • припасовка штифта;• фиксация анкерного штифта;• реставрация коронковой части композитом (рис. 11.57). Необходимо помнить, что внутрикорневая часть штифта должна быть полностью погружена в корень, иначе ослабится его фиксация, и если культя окажется слишком высокой, подпиливание штифта обязательно вызовет его расцементировку. В идеальном случае корневой штифт должен передавать жевательное давление на корень через опорную площадку, а его внутрикорневая часть должна укрепляться пассивно и уменьшать нежелательное расклинивающее воздействие за счет эластичности. Форма опорной площадки должна соответствовать анатомической форме зуба, чтобы распределять давление наиболее естественным путем. НЕПРЯМАЯ РЕСТАВРАЦИЯ ЗУБОВ Непрямая реставрация анатомической формы зуба производится в случае значительной потери твердых тканей зуба и наряду с клиническими этапами включает этап лабораторного изготовления замещающей конструкции. 11.3. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ ВКЛАДКАМИ Кроме формирования полости протезирование вкладками включает ряд клинических и лабораторных приемов: получение оттиска и модели; изготовление восковой репродукции; перевод восковой моде- Этапы использования стекловолоконного штифта в прямой реставрации: а - подготовка корневого канала б - припасовка штифта в - подготовка штифта г - медикаментозная обработка,высушивание канала д - фиксация штифта ли вкладки в металл, композит или керамику; проверка готовой вкладки и укрепление ее на зубе. Порядок протезирования может быть изменен в зависимости от вида выбранного материала - это относится в первую очередь к фарфоровым и металлокерамическим вкладкам. Для получения восковой модели вкладки применяются два способа - прямой и непрямой (его называют также косвенным, или обратным). При прямом способе восковая репродукция готовится врачом непосредственно в полости. Преимущества этого способа состоят в следующем: 1. Моделирование вкладки на естественном зубе в полости рта дает возможность учесть функциональную окклюзию. 2. Для профилактики травматических пародонтитов при прямом методе имеется возможность контролировать границы вкладки не только по краям полости, но и в области десневого края. Предпочтение непрямому методу следует отдавать лишь при моделировании в межзубных промежутках , когда с помощью разборной модели эта поверхность зуба становится доступной для осмотра. К недостаткам прямого способа относятся: 1. Утомление пациента, наступающее при длительном пребывании в зубоврачебном кресле. 2. Опасность ожога слизистой оболочки полости рта горячим моделировочным инструментом или воском. 3. Сложность моделирования вкладки в межзубном промежутке (полости II, III, IV классов по Блэку). 4. Нерациональные затраты времени врача на исполнение технической процедуры. 5. Необходимость специальной подготовки врача по теории и практике моделирования, постоянной тренировки его в исполнении этого сложного клинического приема для поддержания мануальных навыков на достаточно высоком уровне. 6. Необходимость повторного моделирования вкладки в полости рта в случае ее деформации при выведении или неудачной отливке. 7. Невозможность предварительной припасовки вкладки на рабочей гипсовой модели, что удлиняет время припасовки ее в полости рта. 8. Невозможность применения методов компенсации усадки металла при отливке (избирательное покрытие изолирующим лаком стенок и дна полости на модели) и обеспечения свободного пространства для размещения цемента. 9. Расчленение процесса получения восковых моделей вкладок на несколько приемов при большом количестве препарированных зубов. Способ получения восковой модели вкладки прямым способом целесообразен при восстановлении зубов с дефектами жевательной или пришеечной поверхностей, а также при моделировании искусственной культи коронки зуба со штифтом. Непрямой способ показан в следующих случаях: при дефектах коронок моляров и премоляров типа МО, ОД, МОД, а также дефектах контактных поверхностей резцов и клыков как с повреждением режущего края, так и без него; при протезировании вкладками рядом расположенных зубов; при восстановлении передних зубов комбинированными вкладками. Моделирование вкладки в полости рта осуществляется следующим образом. Подготовленную полость тщательно промывают перекисью водорода. Палочку специального моделировочного воска подогревают и вдавливают в полость. После охлаждения воск выводят из полости и тщательно осматривают. Если обнаруживаются участки деформации поверхности или воск плохо выводится, следует вновь внимательно осмотреть подготовленную полость и проверить точность ее подготовки. Восковой отпечаток должен вводиться и выводиться из полости без деформации. После такого предварительного контроля качества подготовки полости приступают непосредственно к моделировке вкладки. Подогретую палочку воска вновь вдавливают в полость, срезают лишний воск, и пока он сохраняет пластичность, просят пациента сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, а затем воспроизвести жевательные движения. При этом лишний воск, как правило, удаляется зубами-антагонистами, а поверхность вкладки приобретает форму, характерную для функциональной окклюзии. Создается скользящая окклюзия без преждевременных контактов. Последующая моделировка должна быть направлена прежде всего на восстановление анатомической формы разрушенной части зуба. Если моделируется отсутствующая часть жевательной поверхности, следует восстанавливать ее форму с учетом не только функциональной окклюзии, но и возрастных особенностей. Ориентиром могут быть зубы другой половины челюсти. Гладилкой или экскаватором намечают и углубляют фиссуры, скаты бугорков, восстанавливают экватор зуба. Край восковой модели вкладки должен несколько перекрывать край полости. Такой запас воска позволяет избежать укорочения вкладки в процессе отливки и припасовки. При изготовлении вкладки в пришеечной полости край ее моделируют заподлицо с окружающими твердыми тканями зуба. Для извлечения восковой модели вкладки используют штифты, приготовленные из ортодонтической проволоки диаметром 0,8 - 1 мм и длиной 1,5 - 2 см. Делают насечки на штифте, который после предварительного нагревания и введения в воск хорошо удерживает вкладку. При снятии вкладки с зуба следует соблюдать путь ее введения. Он должен соответствовать положению штифта во вкладке из воска, которое и служит ориентиром для снятия и наложения вкладки в одном направлении. Большие вкладки выводят из полости с помощью П-образно изогнутого штифта. Это позволяет более надежно укрепить восковую модель на штифте и избежать ее деформации при выведении. После снятия с зуба модель вкладки тщательно осматривают, и при отсутствии признаков деформации передают в техническую лабораторию в сосуде с холодной водой. Непрямым называется способ изготовления восковых моделей вкладок на рабочей модели. К оттиску, снятому для изготовления модели, предъявляются строгие требования. Он должен отличаться прежде всего высокой точностью. Эта цель может быть достигнута двумя путями - получением двойного или комбинированного оттиска. Двойным называют оттиск, который получают в два приема разными оттискными материалами. Первый, или ориентировочный оттиск получают с помощью специальных оттискных материалов. Этот оттиск не имеет большой точности, но служит своего рода индивидуальной ложкой (жесткой или эластичной) для получения уточненного оттиска. Ориентировочный оттиск из эластичного материала получают следующим образом. Приготовленный в соответствии с инструкцией, оттискной материал помещают в оттискную ложку, вводят ее в полость рта и располагают над зубным рядом, а затем прижимают к зубам до полного погружения их и части альвеолярного отростка в оттискной материал. Оттиск выводят после завершения реакции полимеризации. Ориентировочный оттиск используют для уточнения отпечатка тканей протезного ложа корригирующим оттискным материалом. Замешанная в соответствии с инструкцией паста равномерно распределяется на ориентировочном оттиске. Небольшую порцию помещают в пластмассовый шприц специальной конструкции и вводят в подготовленную полость. Остальную часть корригирующей пасты накладывают на индивидуальную ложку и вместе с ней прижимают к зубному ряду. После завершения процесса полимеризации оттиск осторожно выводят из полости рта и тщательно осматривают. При наличии пор, смазанности рельефа, разрывов и отслойки корригирующего материала от ориентировочного оттиска необходимо получить новый оттиск. Проверка и фиксация вкладокГотовую вкладку (рис. 11.58) передают в клинику. Врач проверяет точность изготовления вкладки сначала на рабочей модели, а затем в полости естественного зуба.Исправление поверхности вкладки без тщательного предварительного изучения и сравнения с формой полости на рабочей гипсовой модели и естественном зубе приводит к нарушениюточности прилегания вкладки к твердым тканям зуба. Готовые вкладки тщательно осматривают (рис. 11.59). Поверхность их должна быть чистой и гладкой. Наличие пор и шарообразных выступов (приливов) в материале вкладки нарушает точность и затрудняет припасовку. Дефекты в углах, а также вблизи границ вкладки затрудняют обработку и часто служат поводом для повторного изготовления протеза. Недостаточная обработка поверхности вызывает нарушение плотности прилегания вкладки к стенкам и дну полости. Избыточное же удаление материала приводит к появлению щели в этом участке и может быть причиной рассасывания цемента после укрепления вкладки с тяжелыми последствиями - нарушением фиксации вкладки или рецидивом кариеса с присущими ему осложнениями. После тщательного осмотра осуществляется припасовка вкладки. Получив гладкую и ровную поверхность, проверяют точность изготовления вкладки на рабочей модели. Осторожно вводят протез в полость и оценивают прилегание к ее краям. Если вкладка не опускается в протезное ложе, выявляют участки, мешающие наложению. Для этого используют копировальную бумагу, которую подкладывают под вкладку и вместе с ней вставляют в полость. По полученным отпечаткам определяют участки, препятствующие наложению вкладки. Стачивая их, добиваются точного положения протеза на рабочей модели. Предварительная проверка вкладки на гипсовой культе опорного зуба значительно облегчает припасовку в полости рта. Полость на естественном зубе, подготовленную под вкладку, освобождают от временной пломбы и тщательно промывают. Если вкладку вводят в полость, но края ее возвышаются над тканями зуба, необходимо выявить участки, препятствующие полному наложению протеза. Для этого повторно используют листок копировальной бумаги, увлажненный водой, отчего бумажная прослойка становится мягкой, не разрывается и хорошо облегает вкладку при введении ее в полость зуба. Полученные отпечатки выявляют участки, мешающие наложению вкладки. Их осторожно стачивают до окончательного установления вкладки в полости зуба. Добившись беспрепятственного введения и снятия вкладки, следует оценить прилегание ее к краям полости. Для этого острым зондом проводят по границе стыка вкладки с твердыми тканями зуба и тщательно проверяют точность прилегания к краям полости. Убедившись в том, что вкладка точно прилегает к зубу, переходят к оценке окклюзионных взаимоотношений. При смыкании зубов в положении центральной окклюзии с помощью копировальной бумаги определяют наличие или отсутствие преждевременных контактов. Получив плотный контакт вкладки с зубами-антагонистами при смыкании всех антагонирующих зубов, переходят к оценке характера смыкания при других видах окклюзии. Места преждевременных контактов обнаруживают с помощью копировальной бумаги при совершении пациентом разнообразных жевательных движений. Сошлифовывание лишнего металла проводят до исчезновения у пациента ощущения помехи при смыкании зубов и жевательных движениях. Смыкание других антагонирующих зубов должно быть таким же, как и без протеза. Исправив окклюзионные взаимоотношения вкладки с зубами-антагонистами, еще раз оценивают ее края. Затем окончательно стачивают излишки материала по краю вкладки, нарушающие плавность перехода протеза в твердые ткани зуба или анатомическую форму протезируемого участка. Завершают припасовку вкладки отделкой, шлифовкой и полировкой ее наружной поверхности.Припасованную вкладку дезинфицируют спиртом и высушивают эфиром. Зуб обкладывают ватными валиками, изолируя его от слюны, а затем ватными турундами на угловом зонде дезинфицируют стенки и дно полости спиртом. Высушивают полость струей теплого воздуха из пустора. Для этого может быть использована и смоченная в эфире ватная турунда. Методика приготовления цемента должна соответствовать инструкции. Для каждого видацемента существует своя оптимальная консистенция.Для укрепления вкладок применяют стеклоиономерный цемент (металлические вкладки) и композиты двойного отверждения (керамические вкладки). Приготовленным цементом обмазывают поверхность вкладки, обращенную к полости. Небольшой порцией цемента необходимо обмазать и полость в зубе. Вкладку вводят в полость и прижимают пальцем, а затем просят пациента сомкнуть зубы в поло-жении центральной окклюзии. Очищают вкладку и зуб от остатков цемента гладилкой примерно через 5 - 7 мин. Во избежание травмы слизистой оболочки полости рта, рука, удерживающая гладилку, должна быть надежно фиксирована на рядом стоящих зубах. Из межзубного промежутка излишки цемента могут быть удалены с помощью зонда или металлической матрицы.Пациенту рекомендуют в течение 2 ч не принимать пищу и не полоскать рот, а также в течение 24 ч не разжевывать на восстановленном зубе твердую пищу. В этот период завершается структурирование фиксирующего цемента. Больному предлагают явиться на прием через 2 сут для оценки ближайших результатов протезирования и полировки краев вкладки. Правильно изготовленная вкладка полностью восстанавливает анатомическую форму зуба привычные окклюзионные взаимоотношения с зубами-антагонистами и контакт с рядом стоящими зубами. Пациент не должен ощущать помехи при смыкании зубов и жевании, жаловаться на чувствительность зуба к температурным и химическим раздражителям. |