Главная страница

Билеты с ответами (без 4 вопроса). Билет 1 Гипертоническая болезнь. Классификация. Клиника. Лечение (выписать рецепты). Тактика стоматолога при лечении больного с гипертонической болезнью


Скачать 1.18 Mb.
НазваниеБилет 1 Гипертоническая болезнь. Классификация. Клиника. Лечение (выписать рецепты). Тактика стоматолога при лечении больного с гипертонической болезнью
АнкорБилеты с ответами (без 4 вопроса).doc
Дата07.03.2018
Размер1.18 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаБилеты с ответами (без 4 вопроса).doc
ТипДокументы
#16339
КатегорияМедицина
страница20 из 21
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   21

анти-HAV IgM (антитела к вирусу ГА класса IgM) - появляются в сы-воротксе крови уже в начале заболевания и сохраняются в течение 3-6 месяцев. Свидетельствует о заболевании гепатитом А.

анти-HAV IgG - появляется с 3-4 недели заболевания, антитела сохра­няются длительно, что свидетельствует о перенесенном ГА, позволяет оценить динамику специфического иммунитета населения.
Антиген вируса ГА обнаруживают (с помощью ИФА) в фекалиях больных за 7-10 дней до клинических симптомов и в первые дни заболева­ния, что используют для ранней диагностики и выявления источников ин­фекции.

Специфическим маркером гепатита Е служит обнаружение в сыворот­ке крови антител класса IgM. После перенесенного гепатита Е формируется достаточно устойчивый иммунитет (анти-HEV IgG).
Лечение

В остром периоде режим постельный или полупостельный. Даже при хорошем самочувствии в фазу реконвалесценции больной не должен при­влекаться к физической работе, особенно связанной с поднятием тяжестей, наклонным положением тела.

Необходимо назначить лечебный стол № 5. Диета должна быть меха­нически и химически щадящей.

Патогенетическая терапия должна быть максимально взвешенной и щадящей с учетом того, что практически все лекарственные препараты метаболизируются в печени.

Показано применение комплекса витаминов, энтеросорбенты, фер­ментные препараты для усиления пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы (пепсидил, абомин, фестал, панзинорм и др.).
Инфузионно-дезинтоксикационная терапия подразумевает внутривен­ное капельное введение 5% раствора глюкозы с соответствующим количест­вом инсулина (1 ЕД на 4 г глюкозы), к которой добавляют 20-30 мл рибок­сина. Дополнительно внутривенно (через систему для введения раствора глюкозы) вводят 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты 2 раза в сутки.

Тяжелые формы с развитием острой печеночной недостаточности требуют проведения интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения (глюкокортикоиды, массивная инфузионная терапия, экстракор­поральная детоксикация и др.)

Профилактика____

Обязательная госпитализация

Медицинское наблюдение в течение 45 дней с момента госпитализации

Текущая и заключительная дезинфекция в очаге

Биохимическое и иммунологическое обследование лиц, которые были в контакте с больным

Выписка больного не ранее чем через 21 день после появления желтухи при условии нормализации клинико-лабораторных данных

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами при гепатите А в течение 3-х месяцев, если нормальные биохимические показатели
Важное значение- санитарно-гигиенические мероприятия

Специфическая профилактика-вакцинация. Зарубежные вакцины: Havrix фирмы «SmithKline Beecham» VAQTA фирмы «Merck Sharp&Dohme», АВАКСИМ – фирмы «Пастер Мерье» и отечественной культуральной Инактивированной вакциной.

Билет 32

Болезнь Шенлейна-Геноха (геморрагический васкулит). Кли­ника. Изменения в полости рта. Лечение (выписать рецепты).

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) - иммуно-комплексное заболевание, протекающее с поражением мелких сосудов.

В развитии заболевания могут играть роль инфекционные, пищевые ал­лергены, химические вещества. Основу заболевания составляет очаговое иммунокомплексное воспаление сосудистой стенки, в результате которого проницаемость в местах воспаления повышается и появляются геморрагии. Тип кровоточивости васкулитно-пурпурный.

В клиническом течении выделяется несколько вариантов:

1. Простая пурпура с преимущественно кожными проявлениями. На коже в симметричных участках, на слизистых оболочках появляются небольшие четко очерченные геморрагические высыпания, слегка при­поднимающиеся над поверхностью, имеющие в основании плотный ин­фильтрат («пальпируемая пурпура»)

2. Суставная форма, для которой характерны не только высыпания над суставами, но и иммунное воспаление крупных симметричных суставов с выраженной экссудацией в них.

3. Абдоминальная форма, чаще наблюдающаяся у детей, характери­зующаяся болями в животе и кишечными кровотечениями.

4. Почечная форма с преобладанием поражения сосудов почек, по­чечными кровотечениями различной выраженности, нередко имеющая исход в хронический гломерулонефрит.

5. Злокачественная молниеносная форма, протекающая с анафилак­тической пурпурой (некрозы в центре геморрагических высыпаний).

Изменения в полости рта характеризуются появлением типичных вы­сыпаний, болезненных, нередко осложненных некрозами в центре и инфи­цированием. Высыпания после себя могут оставлять буроватую пигмен­тацию.

Лечение:

1. Обязательная госпитализация больного. Следует избегать охлаждения, длительного стояния и ходьбы.

2. Гепаринотерапия - базисная терапия болезни, направленная на профи­лактику ДВС-синдрома и уменьшение проницаемости сосудистой стен­ки. Гепарин назначают в течение длительного времени, до полного ис­чезновения клинических симптомов заболевания. Удобно применение пролонгированных препаратов (фраксипарин и др.).

3. Антиагреганты - курантил, трентал

4. При тяжелых формах - глюкокортикоиды (преднизолон) + гепарин

5. При поражении почек - терапия иммунодепрессантами (азатиоприн) на фоне базисной гепаринотерапии.

6. Нестероидные противовоспалительные средства - используются для лечения суставного синдрома.

Rp.: Dr. TrentaliO.l

D.t.d №60

S. По I драже 3 раза в день

Rp.: Heparini 25 000 ЕД

D.t.d. №5

S. Подкожно 5 000 ЕД через каждые 6 часов

Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 D.t.d №30

S. Внутрь из расчета 1-1.5 мг/кг
№3

Пац-т 39 лет.

  1. ИБС.ОИМ. кардиогенный шок?

  2. купиров. Болевого синдрома: морфин, промедол, фентанил с дроперидолом. Улучшение сократительной способности миокарда:строффантин или коргликон. Борьба с шоком: кордиамин, симпатомиметики, увелич. ОЦК (плазмозаменители).

  3. а)атипичная локализация боли

б)молодой возраст больных (возраст больных не должен определять тактику врача,т.к.в последнее время ИБС всё чаще встречается у людей молодого возраста).
Вирусные гепатиты с гемоконтактным механизмом пе­редачи. Клинико-лабораторные критерии диагностики. Принципы лечения и профилактики.

К вирусным гепатитам, имеющим гемоконтактный механизм зараже­ния, относятся вирусный гепатит В, С и Д. Эта группа гепатитов в на­стоящее время имеет для практикующих врачей, в том числе стоматологов, огромное значение, т.к. очень широко распространена и представляет для них значительную опасность. Знание путей распространения заболевания и способов профилактики важно для обеспечения безопасности их профес­сиональной деятельности.
Острый гепатит В - это наиболее опасная нозоологическая форма ви­русного гепатита, летальность от которого составляет 1-4%. Примерно в 5-10% случаев происходит хронизация инфекционного процесса с развитием хронического гепатита В, а в последующем - с формированием цирроза и первичного рака печени, которые могут стать непосредственной причиной смерти.
Вирусный гепатит С - заболевание, сходное по эпидемиологическим признакам с гепатитом В, однако протекающее более легко и отличающееся при желтушных формах сравнительно быстрым обратным развитием болез­ни. Отдаленные последствия также неприятны (первичный рак печени).
Вирусный гепатит D - не имеет самостоятельного значения, а проте­кает в форме коинфекции (одновременное заражение ГВ и TD) или супер­инфекции (наслоение TD на текущую ГВ инфекцию).
Эпидемиология

Гепатит В является одной из самых распространенных инфекций че­ловека. По данным ВОЗ, в мире более 1/3 населения инфицированы ВГВ и ежегодно от различных клинических форм этой инфекции умирает свыше 1 миллиона человек.
Источник инфекции - больные манифестными и бессимптомными формами острого и хронического ГВ. Больной манифестной формой остро­го ГВ может быть заразен уже за 2-8 нед. до появления признаков заболева­ния. У большинства таких больных вирусемия прекращается с наступлением клинического выздоровления. Однако у части заразившихся возбудитель может присутствовать в крови в течение нескольких лет.
Механизм заражения парентеральный.

Выделяют естественные (от матери к ребенку - вертикальный и пери­натальный; при половых контактах с инфицированным человеком - поло­вой; при других контактах с инфицированным человеком - горизонталь­ный) и искусственные (при нарушении целостности кожных покровов, сли­зистых) пути передачи HBV.

Вирус гепатита В примерно в 100 раз более контагиозен, чем ВИЧ. Считается, что максимальный объем крови, обеспечивающий передачу вируса иммунодефицита человека составляет 0,1 мл, а вируса гепатита В - 0,00004 мл. Риск заражения после укола инфицированной иглой составляет 0,5% и 7-30%, соответственно.

Общепризнан половой путь заражения.. Передача вируса происходит в результате контакта слизистых оболочек с семенной жидкостью, ваги­нальным секретом или менструальной кровью инфицированных ВГВ.

Горизонтальная (контактная) передача чаще всею наблюдается сре­ди детей, в семьях больных хроническим ГВ, в организованных коллективах (при пользовании общими бритвенными приборами, зубными щетками, расческами, мочалками и пр.).

Дети, рожденные от HBsAg-позитивных матерей, оказываются инфи­цированными в 10% случаев, примерно у 15% из них разовьется хрониче­ский гепатит. Около 95% случаев перинатальной передачи происходит во время родов и примерно 5% новорожденных заражаются ВГВ еще в утробе матери.

Реализация искусственных путей передачи чаще всего происходит при разнообразных лечебно-диагностических манипуляциях в случаях ис­пользования недостаточно очищенного от крови и плохо простерилизован-ного медицинского или лабораторного инструментария, приборов, аппара­тов.

Растет число лиц, инфицирующихся при внутривенном введении наркотических средств.

Гепатит В является одной из самых опасных профессиональных ин­фекций для работников медицинских учреждений.

Заболеваемость гепатитом В медицинских работников в 3-5 раз превышает показатели заболеваемости взрослого населения!!!
Гепатит С с полным основанием можно назвать "гепатитом нарко­манов", заражение также происходит при гемотрансфузиях, парентераль­ных вмешательствах. Меньшее значение имеют половой и другие, более характерные для ГВ, пути передачи. Вирус менее контагиозен.

Симптомы и течение

Рассмотрим клинику острого вирусного гепатита В (ГС протекает по­хоже, но обычно легче)

Клиническая классификация:

Клиническая форма

Степень тяжести

Характер течения

1. Желтушная (типичная, с

1. Легкая

1. Острое циклическое

холестатическим синдромом)

2. Средняя

2. Острое затяжное

2. Безжелтушная

3. Тяжелая

(прогредиентное)

3. Бессимптомная

4. Особо тяжелая

3. Хроническое

4. Инаппарантная

(фульминантная)



Инкубационный период - от 42 до 180 дней, в среднем 60-120 дней.

Начальный (преджелтушный) период (7-14 дней и более)

в 50-55% протекает с признаками смешанного варианта обычно без

значительного повышения температуры тела. Симптомы интоксикации

и диспепсические проявления выражены умеренно.

У 30-35% больных наблюдается артралгический вариант начального

периода, особенностью которого является усиление болей в крупных

суставах по ночам и в утренние часы.

У 10-12% больных могут появляться уртикарные высыпания на коже, сохраняющиеся 1-2 дня и сопровождающиеся эозинофилией в перифериче­ской крови. В 5-7% случаев признаки интоксикации полностью отсутствуют, а иктеричность склер и кожи, потемнение цвета мочи могут быть первыми клиническими проявлениями заболевания.

Желтушный период обычно продолжается 3-4 нед и характеризуется выраженностью и стойкостью клинических проявлений.

Отмечаются более выраженная и продолжительная болезненность, а иногда и довольно резкие боли в правом подреберье. Сохраняется слабость, снижение аппетита доходит до анорексии. Нередки тошнота и даже рвота. Часто (почти в 20% случаев) отмечается зуд кожи.

Печень увеличена, при пальпации гладкая, с несколько уплотненной консистенцией. Как правило, отмечается увеличение селезенки.

Желтушный период ГВ характеризуется длительностью и стойкостью симптомов болезни. Нормализация активности аминотрансфераз, как прави­ло, при легкой форме происходит к 30-3 5-му дню болезни, при среднетяже-лой - к 40-50-му, при тяжелой форме - 60-65-му дню.
При циклическом течении болезни за периодом разгара следует фаза реконвалесценции, когда улучшается общее состояние, ослабевают при­знаки нарушения пигментного обмена, наступает "пигментный криз". Уменьшается желтушность кожи и слизистых оболочек, светлеет моча, ис­пражнения приобретают обычную окраску, появляется четкая тенденция к нормализации биохимических показателей и прежде всего билирубина и протромбина.
Грозным осложнением гепатита В является развитие острой печеноч­ной недостаточности вследствие острого или подострого некроза гепато-цитов, которая клинически проявляется острой печеночной энцефалопати­ей (ОПЭ).
Лабораторная диагностика__

Биохимические изменения при гепатите В такие же как при гепатите А (см. предыдущий вопрос), однако увеличение активности АЛТ, ACT, содер­жания билирубина обычно более выражено и может достигать очень высо­ких цифр.
Специфические маркеры.

Гепатит В.

Критерием раннего подтверждения диагноза служит обнаружение в крови HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM, а также ДНК HBV.
HBsAg (поверхностный антиген) - наружная липопротеиновая оболочка виру­са, обнаруживается в сыворотке крови спустя 4-6 недель после заражения, еще в инкубационном периоде (за 25-30 дней до появления клинических признаков), а также в преджелтушном и на протяжении всего острого периода гепатита. У боль­шинства больных он исчезает в периоде реконвалесценции, однако у отдельных пациентов HBsAg продолжает обнаруживаться в крови месяцы и даже годы после начала заболевания.

Антитела к поверхностному антигену (анти-HBs) большей частью начинают обнаруживаться в крови только в отдаленном периоде, спустя длительное время после исчезновения HBsAg. Продолжительность фазы "окна" чаще составляет 3-4 месяца. Выявление анти-HBs рассматривают как один из критериев развития пост­инфекционного протективного иммунитета и выздоровления после острого ГВ.

HBcAg {сердцевинный антиген) - выявляется только в биоптатах печени, что ограничивает возможности внедрения этого теста диагностики в практику. Антитела к сердцевинному антигену (анти-НВс IgM) появляются при остром ГВ еще до жел­тухи или в первые дни разгара болезни. Они циркулируют в крови до 3-5 месяцев. Обнаружение анти-НВс IgM является для клиницистов наиболее важным подтвер­ждением наличия у больного острого ГВ. Анти-НВс IgG обычно обнаруживаются практически в те же сроки, или несколько позже, но сохраняются продолжительное время.

HBeAg (антиген инфекционности) - появляется у больного ГВ почти одно­временно с HBsAg и свидетельствует о высокой ДНК-полимеразной активности. Наличие в сыворотке крови HBeAg, ДНК HBV являются показателями активной репродукции (репликации) вируса и степени остроты инфекционного процесса.

Антитела к антигену инфекционности (анти-НВе) начинают появляться при исчезновении HBeAg. Значительное снижение HBeAg, ДНК HBV и появление анти-НВе указывают на вероятность доброкачественного течения патологического про­цесса Длительная циркуляция в крови HBeAg и HBsAg, высокое содержание ДНК HBV свидетельствуют о затяжном течении инфекционного процесса и угрозе хронизации заболевания.
Гепатит В.

Основным подтверждением диагноза является обнаружение в крови РНК HCV (методом ПЦР), несколько реже - анти-HCV IgM и IgG при отсутствии aHTH-NS4.
Гепатит D подтверждается выявлением в крови анти-HDV IgM, РНК HDV наряду с HBsAg

Лечение

Принципы лечения такие же как и при вирусном гепатите А (см. пре­дыдущий вопрос). Следует учитывать возможность развития острой пече­ночной недостаточности.

Профилактика

Основными направлениями профилактики вирусного гепатита В и С являются:

предупреждение посттрансфузионных гепатитов

предупреждение заражения при проведении лечебно-диагностических парентеральных вмешательств

предупреждение профессиональных заражений (в том числе среди мед­работников)

личная профилактика

Для специфической профилактики гепатита В в настоящее время ис­пользуется вакцинация. На сегодняшний день это единственный реальный способ обезопасить себя от гепатита В.

Существуют различные вакцины. Например, вакцина «Эувакс В» вво­дится взрослым в дозе 1,0 мл (20 мкг HBsAg). Процесс иммунизации состо­ит из введения трех доз вакцины в соответствии со следующей схемой: - 1-я доза: выбранная дата; 2-я доза: через 1 месяц после введения 1-й дозы; 3-я доза: через 6 месяцев после введения 1-й дозы. Ревакцинация осуществляет­ся каждые 5 лет путем введения одной дозы вакцины.
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   21


написать администратору сайта