Билеты с ответами (без 4 вопроса). Билет 1 Гипертоническая болезнь. Классификация. Клиника. Лечение (выписать рецепты). Тактика стоматолога при лечении больного с гипертонической болезнью
 Скачать 1.18 Mb.
|
|
анти-HAV IgM (антитела к вирусу ГА класса IgM) - появляются в сы-воротксе крови уже в начале заболевания и сохраняются в течение 3-6 месяцев. Свидетельствует о заболевании гепатитом А. анти-HAV IgG - появляется с 3-4 недели заболевания, антитела сохраняются длительно, что свидетельствует о перенесенном ГА, позволяет оценить динамику специфического иммунитета населения. Антиген вируса ГА обнаруживают (с помощью ИФА) в фекалиях больных за 7-10 дней до клинических симптомов и в первые дни заболевания, что используют для ранней диагностики и выявления источников инфекции. Специфическим маркером гепатита Е служит обнаружение в сыворотке крови антител класса IgM. После перенесенного гепатита Е формируется достаточно устойчивый иммунитет (анти-HEV IgG). Лечение В остром периоде режим постельный или полупостельный. Даже при хорошем самочувствии в фазу реконвалесценции больной не должен привлекаться к физической работе, особенно связанной с поднятием тяжестей, наклонным положением тела. Необходимо назначить лечебный стол № 5. Диета должна быть механически и химически щадящей. Патогенетическая терапия должна быть максимально взвешенной и щадящей с учетом того, что практически все лекарственные препараты метаболизируются в печени. Показано применение комплекса витаминов, энтеросорбенты, ферментные препараты для усиления пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы (пепсидил, абомин, фестал, панзинорм и др.). Инфузионно-дезинтоксикационная терапия подразумевает внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД на 4 г глюкозы), к которой добавляют 20-30 мл рибоксина. Дополнительно внутривенно (через систему для введения раствора глюкозы) вводят 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты 2 раза в сутки. Тяжелые формы с развитием острой печеночной недостаточности требуют проведения интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения (глюкокортикоиды, массивная инфузионная терапия, экстракорпоральная детоксикация и др.) Профилактика____ Обязательная госпитализация Медицинское наблюдение в течение 45 дней с момента госпитализации Текущая и заключительная дезинфекция в очаге Биохимическое и иммунологическое обследование лиц, которые были в контакте с больным Выписка больного не ранее чем через 21 день после появления желтухи при условии нормализации клинико-лабораторных данных Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами при гепатите А в течение 3-х месяцев, если нормальные биохимические показатели Важное значение- санитарно-гигиенические мероприятия Специфическая профилактика-вакцинация. Зарубежные вакцины: Havrix фирмы «SmithKline Beecham» VAQTA фирмы «Merck Sharp&Dohme», АВАКСИМ – фирмы «Пастер Мерье» и отечественной культуральной Инактивированной вакциной. Билет 32 Болезнь Шенлейна-Геноха (геморрагический васкулит). Клиника. Изменения в полости рта. Лечение (выписать рецепты). Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) - иммуно-комплексное заболевание, протекающее с поражением мелких сосудов. В развитии заболевания могут играть роль инфекционные, пищевые аллергены, химические вещества. Основу заболевания составляет очаговое иммунокомплексное воспаление сосудистой стенки, в результате которого проницаемость в местах воспаления повышается и появляются геморрагии. Тип кровоточивости васкулитно-пурпурный. В клиническом течении выделяется несколько вариантов: 1. Простая пурпура с преимущественно кожными проявлениями. На коже в симметричных участках, на слизистых оболочках появляются небольшие четко очерченные геморрагические высыпания, слегка приподнимающиеся над поверхностью, имеющие в основании плотный инфильтрат («пальпируемая пурпура») 2. Суставная форма, для которой характерны не только высыпания над суставами, но и иммунное воспаление крупных симметричных суставов с выраженной экссудацией в них. 3. Абдоминальная форма, чаще наблюдающаяся у детей, характеризующаяся болями в животе и кишечными кровотечениями. 4. Почечная форма с преобладанием поражения сосудов почек, почечными кровотечениями различной выраженности, нередко имеющая исход в хронический гломерулонефрит. 5. Злокачественная молниеносная форма, протекающая с анафилактической пурпурой (некрозы в центре геморрагических высыпаний). Изменения в полости рта характеризуются появлением типичных высыпаний, болезненных, нередко осложненных некрозами в центре и инфицированием. Высыпания после себя могут оставлять буроватую пигментацию. Лечение: 1. Обязательная госпитализация больного. Следует избегать охлаждения, длительного стояния и ходьбы. 2. Гепаринотерапия - базисная терапия болезни, направленная на профилактику ДВС-синдрома и уменьшение проницаемости сосудистой стенки. Гепарин назначают в течение длительного времени, до полного исчезновения клинических симптомов заболевания. Удобно применение пролонгированных препаратов (фраксипарин и др.). 3. Антиагреганты - курантил, трентал 4. При тяжелых формах - глюкокортикоиды (преднизолон) + гепарин 5. При поражении почек - терапия иммунодепрессантами (азатиоприн) на фоне базисной гепаринотерапии. 6. Нестероидные противовоспалительные средства - используются для лечения суставного синдрома. Rp.: Dr. TrentaliO.l D.t.d №60 S. По I драже 3 раза в день Rp.: Heparini 25 000 ЕД D.t.d. №5 S. Подкожно 5 000 ЕД через каждые 6 часов Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 D.t.d №30 S. Внутрь из расчета 1-1.5 мг/кг №3 Пац-т 39 лет.
б)молодой возраст больных (возраст больных не должен определять тактику врача,т.к.в последнее время ИБС всё чаще встречается у людей молодого возраста). Вирусные гепатиты с гемоконтактным механизмом передачи. Клинико-лабораторные критерии диагностики. Принципы лечения и профилактики. К вирусным гепатитам, имеющим гемоконтактный механизм заражения, относятся вирусный гепатит В, С и Д. Эта группа гепатитов в настоящее время имеет для практикующих врачей, в том числе стоматологов, огромное значение, т.к. очень широко распространена и представляет для них значительную опасность. Знание путей распространения заболевания и способов профилактики важно для обеспечения безопасности их профессиональной деятельности. Острый гепатит В - это наиболее опасная нозоологическая форма вирусного гепатита, летальность от которого составляет 1-4%. Примерно в 5-10% случаев происходит хронизация инфекционного процесса с развитием хронического гепатита В, а в последующем - с формированием цирроза и первичного рака печени, которые могут стать непосредственной причиной смерти. Вирусный гепатит С - заболевание, сходное по эпидемиологическим признакам с гепатитом В, однако протекающее более легко и отличающееся при желтушных формах сравнительно быстрым обратным развитием болезни. Отдаленные последствия также неприятны (первичный рак печени). Вирусный гепатит D - не имеет самостоятельного значения, а протекает в форме коинфекции (одновременное заражение ГВ и TD) или суперинфекции (наслоение TD на текущую ГВ инфекцию). Эпидемиология Гепатит В является одной из самых распространенных инфекций человека. По данным ВОЗ, в мире более 1/3 населения инфицированы ВГВ и ежегодно от различных клинических форм этой инфекции умирает свыше 1 миллиона человек. Источник инфекции - больные манифестными и бессимптомными формами острого и хронического ГВ. Больной манифестной формой острого ГВ может быть заразен уже за 2-8 нед. до появления признаков заболевания. У большинства таких больных вирусемия прекращается с наступлением клинического выздоровления. Однако у части заразившихся возбудитель может присутствовать в крови в течение нескольких лет. Механизм заражения парентеральный. Выделяют естественные (от матери к ребенку - вертикальный и перинатальный; при половых контактах с инфицированным человеком - половой; при других контактах с инфицированным человеком - горизонтальный) и искусственные (при нарушении целостности кожных покровов, слизистых) пути передачи HBV. Вирус гепатита В примерно в 100 раз более контагиозен, чем ВИЧ. Считается, что максимальный объем крови, обеспечивающий передачу вируса иммунодефицита человека составляет 0,1 мл, а вируса гепатита В - 0,00004 мл. Риск заражения после укола инфицированной иглой составляет 0,5% и 7-30%, соответственно. Общепризнан половой путь заражения.. Передача вируса происходит в результате контакта слизистых оболочек с семенной жидкостью, вагинальным секретом или менструальной кровью инфицированных ВГВ. Горизонтальная (контактная) передача чаще всею наблюдается среди детей, в семьях больных хроническим ГВ, в организованных коллективах (при пользовании общими бритвенными приборами, зубными щетками, расческами, мочалками и пр.). Дети, рожденные от HBsAg-позитивных матерей, оказываются инфицированными в 10% случаев, примерно у 15% из них разовьется хронический гепатит. Около 95% случаев перинатальной передачи происходит во время родов и примерно 5% новорожденных заражаются ВГВ еще в утробе матери. Реализация искусственных путей передачи чаще всего происходит при разнообразных лечебно-диагностических манипуляциях в случаях использования недостаточно очищенного от крови и плохо простерилизован-ного медицинского или лабораторного инструментария, приборов, аппаратов. Растет число лиц, инфицирующихся при внутривенном введении наркотических средств. Гепатит В является одной из самых опасных профессиональных инфекций для работников медицинских учреждений. Заболеваемость гепатитом В медицинских работников в 3-5 раз превышает показатели заболеваемости взрослого населения!!! Гепатит С с полным основанием можно назвать "гепатитом наркоманов", заражение также происходит при гемотрансфузиях, парентеральных вмешательствах. Меньшее значение имеют половой и другие, более характерные для ГВ, пути передачи. Вирус менее контагиозен. Симптомы и течение Рассмотрим клинику острого вирусного гепатита В (ГС протекает похоже, но обычно легче) Клиническая классификация:
Инкубационный период - от 42 до 180 дней, в среднем 60-120 дней. Начальный (преджелтушный) период (7-14 дней и более) в 50-55% протекает с признаками смешанного варианта обычно без значительного повышения температуры тела. Симптомы интоксикации и диспепсические проявления выражены умеренно. У 30-35% больных наблюдается артралгический вариант начального периода, особенностью которого является усиление болей в крупных суставах по ночам и в утренние часы. У 10-12% больных могут появляться уртикарные высыпания на коже, сохраняющиеся 1-2 дня и сопровождающиеся эозинофилией в периферической крови. В 5-7% случаев признаки интоксикации полностью отсутствуют, а иктеричность склер и кожи, потемнение цвета мочи могут быть первыми клиническими проявлениями заболевания. Желтушный период обычно продолжается 3-4 нед и характеризуется выраженностью и стойкостью клинических проявлений. Отмечаются более выраженная и продолжительная болезненность, а иногда и довольно резкие боли в правом подреберье. Сохраняется слабость, снижение аппетита доходит до анорексии. Нередки тошнота и даже рвота. Часто (почти в 20% случаев) отмечается зуд кожи. Печень увеличена, при пальпации гладкая, с несколько уплотненной консистенцией. Как правило, отмечается увеличение селезенки. Желтушный период ГВ характеризуется длительностью и стойкостью симптомов болезни. Нормализация активности аминотрансфераз, как правило, при легкой форме происходит к 30-3 5-му дню болезни, при среднетяже-лой - к 40-50-му, при тяжелой форме - 60-65-му дню. При циклическом течении болезни за периодом разгара следует фаза реконвалесценции, когда улучшается общее состояние, ослабевают признаки нарушения пигментного обмена, наступает "пигментный криз". Уменьшается желтушность кожи и слизистых оболочек, светлеет моча, испражнения приобретают обычную окраску, появляется четкая тенденция к нормализации биохимических показателей и прежде всего билирубина и протромбина. Грозным осложнением гепатита В является развитие острой печеночной недостаточности вследствие острого или подострого некроза гепато-цитов, которая клинически проявляется острой печеночной энцефалопатией (ОПЭ). Лабораторная диагностика__ Биохимические изменения при гепатите В такие же как при гепатите А (см. предыдущий вопрос), однако увеличение активности АЛТ, ACT, содержания билирубина обычно более выражено и может достигать очень высоких цифр. Специфические маркеры. Гепатит В. Критерием раннего подтверждения диагноза служит обнаружение в крови HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM, а также ДНК HBV. HBsAg (поверхностный антиген) - наружная липопротеиновая оболочка вируса, обнаруживается в сыворотке крови спустя 4-6 недель после заражения, еще в инкубационном периоде (за 25-30 дней до появления клинических признаков), а также в преджелтушном и на протяжении всего острого периода гепатита. У большинства больных он исчезает в периоде реконвалесценции, однако у отдельных пациентов HBsAg продолжает обнаруживаться в крови месяцы и даже годы после начала заболевания. Антитела к поверхностному антигену (анти-HBs) большей частью начинают обнаруживаться в крови только в отдаленном периоде, спустя длительное время после исчезновения HBsAg. Продолжительность фазы "окна" чаще составляет 3-4 месяца. Выявление анти-HBs рассматривают как один из критериев развития постинфекционного протективного иммунитета и выздоровления после острого ГВ. HBcAg {сердцевинный антиген) - выявляется только в биоптатах печени, что ограничивает возможности внедрения этого теста диагностики в практику. Антитела к сердцевинному антигену (анти-НВс IgM) появляются при остром ГВ еще до желтухи или в первые дни разгара болезни. Они циркулируют в крови до 3-5 месяцев. Обнаружение анти-НВс IgM является для клиницистов наиболее важным подтверждением наличия у больного острого ГВ. Анти-НВс IgG обычно обнаруживаются практически в те же сроки, или несколько позже, но сохраняются продолжительное время. HBeAg (антиген инфекционности) - появляется у больного ГВ почти одновременно с HBsAg и свидетельствует о высокой ДНК-полимеразной активности. Наличие в сыворотке крови HBeAg, ДНК HBV являются показателями активной репродукции (репликации) вируса и степени остроты инфекционного процесса. Антитела к антигену инфекционности (анти-НВе) начинают появляться при исчезновении HBeAg. Значительное снижение HBeAg, ДНК HBV и появление анти-НВе указывают на вероятность доброкачественного течения патологического процесса Длительная циркуляция в крови HBeAg и HBsAg, высокое содержание ДНК HBV свидетельствуют о затяжном течении инфекционного процесса и угрозе хронизации заболевания. Гепатит В. Основным подтверждением диагноза является обнаружение в крови РНК HCV (методом ПЦР), несколько реже - анти-HCV IgM и IgG при отсутствии aHTH-NS4. Гепатит D подтверждается выявлением в крови анти-HDV IgM, РНК HDV наряду с HBsAg Лечение Принципы лечения такие же как и при вирусном гепатите А (см. предыдущий вопрос). Следует учитывать возможность развития острой печеночной недостаточности. Профилактика Основными направлениями профилактики вирусного гепатита В и С являются: предупреждение посттрансфузионных гепатитов предупреждение заражения при проведении лечебно-диагностических парентеральных вмешательств предупреждение профессиональных заражений (в том числе среди медработников) личная профилактика Для специфической профилактики гепатита В в настоящее время используется вакцинация. На сегодняшний день это единственный реальный способ обезопасить себя от гепатита В. Существуют различные вакцины. Например, вакцина «Эувакс В» вводится взрослым в дозе 1,0 мл (20 мкг HBsAg). Процесс иммунизации состоит из введения трех доз вакцины в соответствии со следующей схемой: - 1-я доза: выбранная дата; 2-я доза: через 1 месяц после введения 1-й дозы; 3-я доза: через 6 месяцев после введения 1-й дозы. Ревакцинация осуществляется каждые 5 лет путем введения одной дозы вакцины. |