Билеты с ответами (без 4 вопроса). Билет 1 Гипертоническая болезнь. Классификация. Клиника. Лечение (выписать рецепты). Тактика стоматолога при лечении больного с гипертонической болезнью
 Скачать 1.18 Mb.
|
|
Герпетические инфекции. Этиология, эпидемиология. Клинические проявления. Принципы терапии. Герпетическая инфекция — группа заболеваний, обусловленных вирусом простого герпеса, которые характеризуются поражением кожи, слизистых оболочек, центральной нервной системы, а иногда и других органов. Этиология и патогенез. Вирус I типа обусловливает преимущественно поражение респираторных органов. С вирусом простого герпеса II типа связано возникновение генитального герпеса и генерализованная инфекция новорожденных. Воротами инфекции являются кожа и слизистые оболочки. После внедрения вирус герпеса сохраняется в организме человека пожизненно в виде латентной инфекции, которая может переходить в клинически выраженные формы под влиянием ослабляющих организм факторов (грипп и другие болезни, лечение иммунодепрессантами, СПИД и др.). Эпидемиология Источник инфекции — человек. Возбудитель I типа передается воздушно-капельным путем, при контакте, а генитальный — половым путем. При врожденной инфекции возможна трансплацентарная передача вируса. Герпетическая инфекция широко распространена. У 80—90% взрослых обнаруживают антитела к вирусу простого герпеса. Клиническая картина____ Выделяют следующие клинические формы: 1. Герпетические поражения кожи (локализованные и распространенные); 2. Герпетические поражения полости рта; 3. ОРЗ; 4. Генитапьный герпес; 5. Герпетическое поражение глаз (поверхностное и глубокое); 6. Энцефалиты и менингоэнцефалиты; 7. Висцеральные формы (гепатит, пневмония); 8. Генерализованный герпес новорожденных. Локализованные герпетические поражения кожи являются наиболее частыми, они обычно сопровождают какое-либо другое заболевание. Общие симптомы отсутствуют или маскируются проявлениями основного заболевания. Пузырьки локализуются вокруг рта, на губах, крыльях носа. В некоторых случаях бывает распространенная герпетическая сыпь. Поражение слизистых оболочек полости рта обычно протекает в виде афтозного герпетического стоматита. Вирусы герпеса обусловливают 5 -7% всех ОРЗ; клинически они мало отличаются от ОРЗ другой этиологии. Генитальный герпес, передающийся половым путем, протекает чаще в виде некротического цервицита, герпетических поражений влагалища и наружных половых органов. Эта форма способствует возникновению рака шейки матки, у беременных представляет опасность для плода (может возникнуть тяжелый генерализованный герпес новорожденных). Герпетическое поражение глаз чаще протекает в виде поверхностных и глубоких поражений роговицы. Заболевание склонно к длительному рецидивирующему течению. Может обусловить стойкое помутнение роговицы. Лечение Герпетическая инфекция во всех клинических формах поддается воздействию противовирусных препаратов. Основным является ацикловир (зовиракс), который может использоваться как местно (кремы и мази), так и системно (в виде таблеток). Билет 3 Инфаркт миокарда. Клинические формы. Диагностика. Осложнения. Тактика стоматолога при подозрении на инфаркт миокарда в условиях стоматологической поликлиники. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) - нарушение кровотока в коронарных артериях с развитием некроза миокарда. ОИМ может быть проникающим (трансмуральным) и непроникающим; по локализации - передним, боковым, задним, переднебоковым, передне-перегородочным и тд. Клинические формы. 1) Типичная (кардиальная, ангинозная) форма. Встречается наиболее часто - более, чем в 90 % случаев и характеризуется типичным болевым симптомом: интенсивные боли за грудиной или в левой половине фу дно й клетки, сжимающего характера, иррадиирующие в шею, нижнюю челюсть, левую руку. Болевой приступ похож на стенокардию, но боли обычно более интенсивные, длительные, не проходят после приема нитроглицерина. 2) Атипичные формы 1. Абдоминальная форма - боли локализуются в животе, симулируя острый холецистит, панкреатит, язвенную болезнь и тд. 2. Церебральная форма - на первый план в клинике выходят нарушения мозгового кровообращения 3. Астматическая форма - проявляется в виде сердечной астмы или отека легких 4. Аритмическая форма - проявляется в виде внезапно возникающих нарушений ритма (обычно пароксизмальной тахикардии) 5. Безболевая форма - болевой синдром отсутствует, диагноз может быть поставлен по ЭКГ Диагноз острого инфаркта миокарда ставится при наличии, как минимум, двух из трех следующих критериев: 1. Длительный приступ болей в грудной клетке (см. выше) 2. Характерные изменения ЭКГ 3. Повышение активности ферментов крови Изменения ЭКГ при ОИМ. Наиболее типичным изменением на ЭКГ является ранний подъём сегмента STв первые часы формирования ИМ, что отражает повреждение миокарда. К концу первых суток, когда полностью формируется очаг некроза миокарда, сегмент ST снижается к изолинии и начинает формироваться отрицательный зубец Т. Зона некроза на ЭКГ характеризуется формированием зубца Q. Амплитуда зубца R снижается или он исчезает вообще (комплекс QS при трансмуральном инфаркте) По тому, в каком отведении ЭКГ наблюдаются изменения, можно сказать какая часть сердца поражена Vt - перегородка и прилегающая часть ПЖ V2 - перегородка и прилегающая часть ЛЖ V3 - передняя часть ЛЖ V4 - верхушка сердца V5, V6, , aVL - переднебоковой инфаркт I, aVL, VrV6 - распространенный передний инфаркт II, III, aVF - нижний (заднедиафрагмальный) инфаркт D по Небу - заднебазальный инфаркт V5, V6, II, HI, aVF - заднебоковой инфаркт II, III, aVF, V5 - V9 - распространенный задний инфаркт Изменения ферментов крови. При инфаркте миокарда вследствие некроза и разрушения клеток миокарда в крови повышается активность определенных ферментов: Повышение миоглобина - определяется уже через 2 ч, максимум через 4-6 ч Повышение МВ-фракции КФК - определяется через 3-6 ч, максимум в 1-е сутки Повышение ACT - через 6-12 ч, максимум - на 2-е сут. Повышение 1-ой и 5-ой изоформ ЛДГ - через 1-2 сут., сохраняется до 2 нед. Осложнения инфаркта миокарда: 1. Нарушения ритма и проводимости (экстрасистолия, желудочковая и суправентрикулярная тахикардия, мерцательная аритмия, AV-блокады и др.) - наиболее частое осложнение в первые сутки ОИМ 2. Острая левожелудочковая недостаточность вплоть до отека легких и кардиогенного шока 3. Разрыв миокарда 4. Аневризма левого желудочка 5. Эндокардит - опасен образованием пристеночных тромбов с последующей тромбоэмболией. 6. Перикардит 7. Синдром Дресслера - перикардит + пневмонит + плеврит При подозрении на инфаркт миокарда в условиях поликлиники стоматологу необходимо выполнить следующие действия: 1. Придание больному горизонтального положения 2. Прием больным нитроглицерина (можно повторно) 3. Внутривенно или внутримышечно анальгин 50% - 2,0 мл 4. Вызов кардиологической бригады скорой помощи 5. Внутримышечно папаверин 2% - 2,0 мл, внутривенно эуфиллин 2,4% - 10,0 мл на физиологическом растворе 6. Госпитализация Гипогликемическое состояние. Клиника. Неотложная терапия (выписать рецепты). Гипогликемическое состояние является осложнением лечения сахарного диабета и возникает при передозировке инсулина. Первоначально появляются слабость, чувство голода, дрожь в конечностях, бледность кожи, холодный пот, судороги. Кома развивается быстро, в течение нескольких минут. Симптомы обезвоживания отсутствуют - кожа и слизистые влажные, тургор кожи нормальный. Тонус мышц и глазных яблок не снижен, может быть повышен. Гипотония не характерна. Основные клинические отличия гипергликемической и гипогликемической комы
На начальном этапе гипогликемического состояния больному достаточно просто принять углеводистую пищу (кусочек сахара, сладкий чай, яблоко и тд.). При развитии гипогликемической комы показано внутривенное струйное введение 40-80 мл 40% р-ра глюкозы. При отсутствии эффекта введение повторяют через 10 мин. При неэффективности терапии вводят 1 мг глюка! она в/м, 30 мг преднизолон гемисукцината в/м, 1 мл 0.1% р-ра адреналина подкожно. При отсутствии эффекта - внутривенное капельное введение глюкокортикондов (75-100 мг гидрокортизона гемисукцината в 300-500 мл 10% р-ра глюкозы). В дальнейшем необходима коррекция инсулинотерапии. Rp.: Sol. Glucosae 40% - 40 mlD.S. Внутривенно струйно Rp.: Glucagoni 0,001 D.S. Внутримышечно l мг (один флакон предварительно развести в 1 мл воды для инъекций) Гипергликсмическая (гиперосмолярная) кома Гипергликемическая кома характеризуется высокой гипергликемией, гиперосмолярностью крови, выраженным обезвоживанием. Уровень кетоновых тел в крови не повышен, ацидоз отсутствует. Гиперосмолярная кома - редкое осложнение сахарного диабета. Встречается обычно у пожилых больных сахарным диабетом II типа. Предрасполагающими факторами являются острые заболевания, инфекции, сепсис, ожоги, злоупотребление диуретиками, инсульт, хирургические вмешательства. При этих состояниях резко увеличивается уровень контринсулярных гормонов в сыворотке крови, что приводит к ухудшению чувствительности тканей к инсулину. Увеличивается глюко-неогенез, и уровень глюкозы в крови резко повышается. Гипергликемия ведет к глюкозурии, осмотическому диурезу, обезвоживанию и гиперосмолярности крови. В то же время инсулина достаточно для подавления липолиза, кетогенеза и предотвращения развития кетоацидоза. Клинические проявления. Развивается в течение от нескольких часов до 1-2 дней. Характерны резчайшая слабость, жажда, полиурия. Кожа и слизистые сухие, снижен тургор кожи, тонус мышц и глазных яблок. Нет запаха ацетона. Быстро развивается коматозное состояние. Тяжелая дегидратация и гиперосмолярность ведут к гипотонии, снижению сократительной функции миокарда, уменьшению клубочковой фильтрации, олигурии вплоть до анурии. В результате развивается шок, прере-нальная почечная недостаточность и глубокая кома. При несвоевременном или недостаточном лечении наступает смерть. Лечение. 1. Инсулин - как при ДКА (см. выше) 2. Гипотонический раствор 0,45% NaCI - в течение 8-10 часов вводится 4-6 литров внутривенно капельно. 3. Поддержание уровня калия в крови в пределах 4.0-5.0 ммоль/л (по данным ЭКГ) 4. Небольшие дозы гепарина (5-10 тыс. ЕД 2 раза в сутки) - для предотвращения ДВС-синдрома Rp:Humuliniregularis 400 ЕД D.S. Внутривенно (см. выше) Профилактика туберкулеза (санитарная, специфическая). Санитарная профилактика направлена на предупреждение инфицирования туберкулезом здоровых людей, организацию противотуберкулезных мероприятий. Основная задача санитарной профилактики - ограничить и по возможности сделать безопасным контакт больного туберкулезом с окружающими его здоровыми людьми в быту, на работе, в общественных местах. Важнейшей составной частью санитарной профилактики является проведение противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции, т.е. в жилище больного туберкулезом. Критериями эпидемиологической опасности очага туберкулезной инфекции является массивность и постоянство выделения больным МБТ, се-мейно-бытовые условия, поведение, общая культура, санитарная грамотность больного и его окружения. Среди членов семьи больного проводится систематическая санитарно-просветительская работа. Больной должен быть обучен правилам личной гигиены - пользоваться индивидуальной плевательницей, иметь отдельную посуду, самому ее мыть и хранить отдельно. Также необходимо пользоваться отдельным полотенцем, отдельно хранить свое белье и стирать его после предварительного обеззараживания. Больной должен иметь 2 индивидуальные карманные плевательницы с плотно прилегающими крышками. Одной плевательницей он пользуется, во второй дезинфицируется мокрота. Больной обучается способам дезинфекции мокроты, посуды, белья. В помещении больного ежедневно проводится влажная уборка. Для дезинфекции помещения используется 3 % раствор хлорамина. При выезде больного из дома на лечение в стационар, в санаторий или в случае его смерти санитарно-эпидемиологической службой проводится заключительная дезинфекция, после которой целесообразно сделать ремонт помещения, побелку и окраску. Специфическая профилактика туберкулеза подразумевает вакцинацию и ревакцинацию вакциной BCG. Эффект вакцинации выражается в том, что среди вакцинированных и ревакцинированных детей, подростков и взрослых заболеваемость туберкулезом в 4 раза, а смертность от него в 9 раз ниже чем среди невакциниро-ванных. Кроме того, имеются данные о благоприятном влиянии иммунизации на течение туберкулезного процесса. Вакцинацию новорожденных проводят на 3-7 день жизни в родильном доме обычной вакциной BCG или вакциной BCG-M(с уменьшенной вдвое антигенной нагрузкой). У вакцинированных при рождении детей иммунитет сохраняется в течение 5-7 лет, после чего возникает необходимость ревакцинации. Ревакцинацию проводят в декретированные сроки при наличии отрицательной реакции на пробу Манту. Первую ревакцинацию выполняют в возрасте 7 лет, вторую в 11-12 лет, третью 16-17 лет. Последующие ревакцинации проводят с интервалом в 5-7 до 30-летнего возраста. Противопоказания к ревакцинации: 1. Инфицированность МБТ или ранее перенесенный туберкулез 2. Положительная или сомнительная реакция на пробу Манту 3. Осложненные реакции на предыдущие прививки BCG 4. Острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), включая период реконвалесценции. 5. Хронические заболевания в стадии обострения и декомпенсации. 6. Аллергические заболевания в стадии обострения 7. Злокачественные опухоли и заболевания крови 8. Иммунодефицитные состояния, лечение иммунодепрессантами 9. Все сроки беременности Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и привиты после выздоровления. Билет 4 Инфаркт миокарда. Периоды течения. Лечение больного в острейшей стадии инфаркта миокарда в условиях стоматологической поликлиники и стационара (выписать рецепты). В течении инфаркта миокарда выделяют 4 периода. I. Острейший период - несколько часов с момента начала болевого приступа. Характеризуется выраженным интенсивным болевым синдромом и сопутствующими ишемическими изменениями на ЭКГ чаще в виде подъёма сегмента ST. П. Острый период - до 7-10 дней. В это время болевой синдром, как правило, уже купируется. На первый план выходят проявления резорбтивно-некротического синдрома: повышение температуры, увеличение активности ферментов. В этот период появляются закономерные изменения на ЭКГ, характеризующие топику поражения миокарда. III. Подострим период - до 4-8 недель. Начинается процесс рубцевания миокарда, адаптация миокарда к новым условиям функционирования. При неосложненном течении клинические проявления отсутствуют. IV. Период рубцевания - до 2-х месяцев. К концу периода участок некроза замещается зрелым рубцом и миокард полностью адаптируется к новым условиям существования. |