Билеты с ответами (без 4 вопроса). Билет 1 Гипертоническая болезнь. Классификация. Клиника. Лечение (выписать рецепты). Тактика стоматолога при лечении больного с гипертонической болезнью
 Скачать 1.18 Mb.
|
|
Вакцины от гепатита С нет! Билет 33 Болезнь Верльгофа (тромбоцитопения). Клиника. Изменения в полости рта. Лечение (выписать рецепты). Тактика стоматолога при лечении больных тромбоцитопенией. Тромбоцитопеническая пурпура - геморрагический диатез, обусловленный снижением числа тромбоцитов иммунного, токсического или наследственного генеза. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) - тромбоцитопеническая пурпура, не связанная с каким-либо предшествующим (основным) заболеванием, лекарственными или токсическими воздействиями. Для тромбоцитопении характерен микроциркуляторный (петехиалъ-но-пятнистый) тип кровоточивости: 1. Мелкие точечные кровоизлияния (петехии) возникают под воздействием незаметных для больного травм ("спонтанно") и обусловлены повышенной проницаемостью сосудов микроциркуляторного русла. Сливаясь, петехии образуют обширные "синяки" (экхимозы), как правило, плоские безболезненные. 2. Длительные кровотечения наблюдаются из органов с богатым микро-циркуляторным кровоснабжением (носовые, желудочные, кишечные, маточные, почечные кровотечения, кровоизлияния в мозг) 3. Хирургические вмешательства вызывают длительные кровотечения 4. Положительны пробы жгута и щипка. Лабораторная диагностика: 1. Снижение количества тромбоцитов в периферической крови вплоть до полного их исчезновения. Геморрагический синдром обычно возникает при снижении числа тромбоцитов ниже 30x109 /л. 2. Резкое увеличение времени кровотечения. Коагуляционные пробы (время свертывания крови, парциальное тромбопластиновое время и др.) не изменены. 3. Снижена или полностью отсутствует агрегационная способность тромбоцитов 4. Увеличение времени ретракции кровяного сгустка Изменения в полости рта при тромбоцитопении характеризуются наличием петехиальных кровоизлияний, кровоточивостью при микротравмах (чистка зубов, жевание твердой пищи, манипуляции в полости рта). При критическом снижении числа тромбоцитов (30x109 /л и менее) в мягких тканях полости рта, как и в других органах, могут возникать обширные гематомы и профузные кровотечения, угрожающие жизни больных. Лечение. Базовой терапией является применение глюкокортикоидов - преднизо-лон в суточной дозе 1-1.5 мг/кг. При отсутствии эффекта используется реа-ферон, циклофосфан, азатиоприн и др. Спленэктомия показана при неэффективности медикаментозного лечения. Для гемостатической терапии при тромбоцитопениях используются дицинон, адроксон, S-аминокапроновая кислота, тампоны с этими препаратами (местный гемостаз) и др. При упорных профузных кровотечениях показаны переливания плазмы, свежей цельной крови Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 D.t.d№30 S. Внутрь из расчета 1-1.5 мг/кг Rp.: Sol Adroxoni 0,025% -1,0 ml D.t.d № 10 in amp. S. Внутримышечно no 1 мл 2 раза в день Тактика стоматолога при лечении больных тромбоцитопенией. В целях профилактики кровотечений при манипуляциях в полости рта у больных громбоцитопенической пурпурой следует иметь в виду: 1. Хирургические вмешательства и сложные манипуляции в полости рта должны производиться только в условиях специализированного гематологического стационара. 2. Необходимо предварительное обследование больного, позволяющее уточнить причину тромбоцитопении и степень нарушения тромбо-цитарно-сосудистого гемостаза. 3. Травмирующие манипуляции и хирургические вмешательства возможны на фоне лечения тромбоцитопении с обязательной предварительной подготовкой гемостатическими средствами (дицинон, адроксон, Е-АКК и др.) и последующим их введением во время и после операции. 4. Обеспечение местного гемостаза, создание оптимальных условий тампонады хирургической раны. №2 Пац-т 62 лет в стомат кабинет.
б) не были учтены анамнестические данные (не собран анамнез?):внезапное появление боли,исчезновение её после прекращения физ.нагрузки. было оставлено без внимания нарастание интенсивности и продолжит.боли, появление её даже в покое, во время сна,чувство страха при этом,что говорило и прогрессирующей ИБС. Синдром длительного раздавливания. Клиника. Поражение внутренних органов при нем. Лечение. Синдром длительного раздавливания (краш-синдром, миоренальный синдром) - это патологическое состояние, развивающееся в результате длительного закрытого повреждения (размозжения) значительного массива мягких тканей. СДР, как в военных условиях, так и в мирное время наблюдается у пострадавших при разрушении зданий, укрытий, падении на землю крупных объектов (частей самолета или зданий, деревьев, массивов земли, песка и многого другого). Клиническая картина. Период компрессии по клиническим проявлениям аналогичен травматическом шоку. Специфические проявления появляются после освобождения. При этом в течении СДР выделяют три периода: 1) ранний - 2-3 дня после освобождения, 2) промежуточный -3-4 дня, 3) поздний - от 8 -12 дней до 1-2 месяцев. В раннем периоде, начинающемся вскоре после освобождения от сдавления, появляются как общие, так и местные симптомы. Местные симптомы - быстрое нарастание напряженного отека пострадавшей части тела, появление синюшного окрашивания кожи, холодность ее на ощупь, далее на коже образуются пузыри, содержащие геморрагическую жидкость. Общие симптомы - артериальная гипотония, тахикардия. В этом периоде развивается начальная фаза ОПН, совпадающая с периодом шока. В промежуточном периоде нередко отмечается кратковременный «светлый» промежуток, после чего наступают типичные проявления ОПН. В первые дни у пострадавших выделяется моча бурого цвета за счет миогло-бинурии. В позднем периоде преобладают местные поражения: некрозы кожи, трофические язвы, повреждения нервов, в дальнейшем - рубцы, контрактуры и др. Восстановление функции почек завершается обычно на протяжении этого же периода. Выделяют четыре степени тяжести СДР. Легкая степень возникает при необширном раздавливании мягких тканей длительностью до 4 часов. Проявляется преходящими расстройствами общей и почечной гемодинамики, умеренными нарушениями функции почек. Преобладают местные изменения. К средней степени тяжести относят случаи СДР, возникающие в результате сдавливания, продолжавшегося 4-6 часов. Характеризуется умеренными гемодинамическими расстройствами и отчетливыми проявлениями ОПН. При СДР тяжелой степени отчетливо выражена симптоматология первых периодов: шок, ОПН. Такие формы возникают при сдавлении одной или двух ног или рук продолжительностью более 6 часов. Возможно появление и нарастание отеков, вплоть до полостных и развитие отека легких и головного мозга. Крайне тяжелая степень СДР, наступающая при особенно обширных и длительных повреждениях (например, раздавливание обеих ног в течение более 6 часов), характеризуется развитием тяжелого прогрессирующего шокоподобного состояния, заканчивающегося смертью в течение 1-2 суток. Лечение. Лечение осуществляется совместно терапевтом, хирургом, реаниматологом. Терапия должна быть направлена на: 1. Предупреждение и уменьшение воздействия токсических продуктов миолиза и протеолиза (поступающих из размозженных тканей) - наложение жгута и полноценная иммобилизация конечности, проксимальнее уровня жгута проводится футлярная новокаиновая блокада, в дальнейшем - широкое рассечение напряженных тканей 2. Борьбу с шоком (анальгетики, плазмозаменители, реополиглюкин и др.) 3. Предупреждение и лечение ОПН 4. Коррекцию электролитных нарушений - борьба с ацидозом (бикарбонат натрия) 5. Иммунокоррекцию 6. Предупреждение инфицирования раневых поверхностей (антибиотики) Билет 34 Геморрагические диатезы. Гемофилия. Клиника. Лечение. Тактика стоматолога при лечении больных гемофилией. Геморрагические диатезы - собирательное понятие, объединяющее группу различных по своей природе заболеваний, отличительным признаком которых является кровоточивость, то есть временная или постоянная врожденная или приобретенная наклонность организма к повторным кровотечениям, которые возникают как самопроизвольно, так и под влиянием незначительных травм. Патогенетическая классификация геморрагических диатезов: 1. Коагулопатии, обусловленные нарушениями в системе свертывания крови. Тип кровоточивости гематомный. 2. Тромбоцитопении и тромбоцитопатии - уменьшение числа тромбоцитов или нарушение их функции. Тип кровоточивости микроциркуляторный (петехиально-пятнистый) 3. Геморрагические вазопатии, обусловленные поражением сосудистой стенки. Гемофилия - коагулопатия, обусловленная врожденным дефицитом VIII (гемофилия А),IX (гемофилия В)или XI (гемофилия С,болезнь Розен-таля) факторов свертывания крови. Дефицит VIII и IX факторов наследуется рецессивно сцепленно с половой X хромосомой, поэтому заболевание наблюдается почти исключительно у мужчин. Клинические проявления гемофилии А и В не имеют существенных различий и зависят от степени дефицита фактора свертывания. Наиболее частой формой является гемофилия А. Гемофилия С, как правило, протекает легче и, в отличие от гемофилии А и В, наблюдается у лиц обоего пола. Гемофилия проявляется кровоточивостью обычно уже в детском возрасте больных. Тип кровоточивости i'сматомный: 1. Напряженные болезненные межмышечные и подкожные гематомы, возникающие под действием даже незначительных травм. 2. Длительные кровотечения при повреждении сосудов (при порезах, операциях, экстракции зубов). 3. Кровоизлияния в крупные суставы (острые гемартрозы), плохо рассасывающиеся, приводящие к нарушению трофики тканей суставов и вторичной тяжелой деформации с ограничением подвижности суставов (хронические артропатии). Изменения в полости рта в период ремиссии отсутствуют. Любые манипуляции в полости рта с повреждением сосудов, а тем более хирургические вмешательства, опасны развитием длительных трудно останавливаемых кровотечений. При травмах мягких тканей в полости рта нередко возникают массивные гематомы, затрудняющие глотание, дыхание, склонные к нагноению. Лабораторные критерии гемофилии: увеличение времени свертывания крови, увеличение времени рекальцификации плазмы. Для уточнения вида гемофилии используются методы количественного определения содержания того или иного фактора. Лечение гемофилии А: 1. Остановка кровотечений возможна только с помощью заместительной терапии: переливание препаратов VIII фактора свертывания крови (кри-опреципитат VIII фактора). Переливания производятся струйно для достижения быстрого эффекта. Могут быть использованы свежая нитратная плазма (VIII фактор быстро разрушается) и прямые переливания крови. Нельзя вводить препараты внутримышечно. 2. Кровь из суставов при острых гемартрозах удаляется путем пункции на фоне адекватной заместительной гемостатической терапии. Кратковременно (2-3 дня) создается покой суставу с последующей лечебной гимнастикой. 3. Хронические артропатии лечатся физиотерапевтическими методами и ЛФК. Лечение гемофилии В проводится по тем же принципам. Различия состоят в выборе гемостатических препаратов. Наибольшая концентрация IX фактора свертывания крови содержится в препарате PPSB (протромбин, проконвертин, IX фактор, фактор Стюарта), DEF и др. Этот фактор более стабилен, поэтому возможны переливания плазмы обычных допустимых сроков хранения. В целях профилактики кровотечений при манипуляциях в полости рта необходимо соблюдение ряда правил: 1. Удаление зубов и другие оперативные вмешательства у больных гемофилией следует производить только в условиях специализированного гематологического стационара. 2. Предоперационная подготовка больного должна включать общеклиническое и специальное гематологическое обследование с определением степени дефицита фактора свертывания крови. 3. Профилактическую заместительную гемотерапию необходимо проводить накануне, во время хирургического вмешательства и после него, обеспечивая достаточную гемостатическую концентрацию дефицитного фактора. 4. Для обеспечения местного гемостаза используются гемостатическая губка, биологический антисептический тампон, тромбин, тромбопла-стин, I-аминокапроновая кислота. Необходимо обеспечить оптимальную тампонаду хирургической раны (предварительное изготовление индивидуальной шины). №1 Пац-т к стом., боли 30 мин. 1. ИБС. Нестабильн. стенокардия. (прогрессирующая стенокардия напряжения). 2. полноценное обезболиван., антиангинальные препараты в больших дозах (антагонисты Са-финоптин,коринфар;нитраты,В-адренергические блокаторы),антикоагулянты(гепарин).транспортировка в специализ. отделение(вызов кардиологической бригады скорой помощи). Баротравма легких. Клиника. Неотложная помощь. Лечение. Баротравма легких (БТЛ) представляет собой надрыв легочной ткани вследствие ее перерастяжения сверх физиологических пределов эластичности. Встречается у водолазов и аквалангистов при работе в кислородных изолирующих приборах. Причины БТЛ: 1. Чрезмерно большая подача кислорода в дыхательный мешок аппарата 2. Быстрое всплытие с глубины на поверхность с закрытым травящим клапаном 3. Резкое нажатие на дыхательный мешок 4. Задержка дыхания в момент всплытия В результате разрыва легочной ткани и кровеносных сосудов создаются условия для проникновения пузырьков газа в кровеносное русло, подкожную клетчатку, рыхлую соединительную ткань вокруг бронхов, трахеи, пищевода и даже в брюшную полость (пневмоперитонеум), а также в плевральную полость. Сильное растяжение легочной ткани вызывает острую буллезную эмфизему, рефлекторный ларин-госпазм, ателектаз легкого, острую эмфизему средостения, разрыв плевры, пневмоторакс. Возникает рефлекторное падение АД вплоть до шока, возможно развитие плевропульмонального шока, ларингоспазма. Тяжесть состояния определяется также выраженностью газовой эмболии. Клиническая картина 1. Кровохарканье или легочное кровотечение 2. Наличие подкожной эмфиземы (в области шеи и груди) 3. Боли в груди 4. Мучительный болезненный кашель 5. Тяжелая одышка экспираторного характера и диффузный цианоз 6. Симптомы, обусловленные газовой эмболией (кожные геморрагии, боли в глазных яблоках, суставах, мышцах, животе и др.) Осложнения: пневмонии, стенокардия, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения (судорожный синдром, спастические и вялые параличи). Лечение. Неотложная помощь: 1. Лечебная рекомпрессия (см. предыдущий вопрос) 2. Борьба с плевропульмональным шоком - наркотические анальгетики в сочетании с дыхательными аналептиками (1 мл 1% р-ра морфина + 2 мл 25% р-р кордиамина, 2 мл 10% р-ра сульфокамфокаина) 3. Борьба с легочным кровотечением (в/в 10 мл 10% хлористого натрия, 6-10 г s-аминокапроновой кислоты, в/м 4-60 мл сыворотки или плазмы крови) 4. Для борьбы с кашлем - 2% р-р дионина по 8 капель внутрь 5. Борьба с ларингоспазмом (п/к 1 мл 0,1% р-ра атропина) и кислородным голоданием (немедленно приступить к даче кислорода). Для профилактики пневмонии как можно раньше следует начать анти-биотикотерапию. После завершения рекомпрессии продолжают антибио-тикотерапию, оксигенотерапию и профилактику рецидивов легочного кровотечения (в/м введение 2 мл 1% р-ра викасола). |