Билет 1 группы крови по системе аво
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Осложнения в лечении переломов. Повреждения кожи костными отломками и превращение закрытого перелома в открытый Повреждение внутренних органов Неправильное положение отломков и как следствие – неправильное сращение Развитие ложного сустава Остеомиелит костных отломков в зоне перелома Подготовить систему для внутривенной инфузии Билет 24. Спинномозговая и перидуральная анестезия. Показания и противопоказания. Техника и осложнения. Спинномозговая анестезия: пункцию проводят между остистыми отростками 3-4 поясничных позвонков или 2-3. Применяют при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы. Противопоказания: травматический шок, тяжелая интоксикация при перитоните, сопровождающаяса гипотензией, деформации позвоночника. Осложнения: Головные боли, двигательные парезы, гнойный менингит. Эпидуральная анестезия: Эффект достигается за счет блокады корешков спинного мозга анестезирующим препаратом, введенным в эпидуральное пространство между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков. Применяют при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях, при операциях на органах брюшной полости, таза. Показания: для лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми заболеваниями сердечно сосудистой, дыхательной систем. эпидуральная анестезия - один из наиболее безопасных методов анальгезии, который обеспечивает адекватное обезболивание при операциях на брюшной полости, тазовых конечностях и промежности. Применение данного метода в сочетании с общей анестезией позволяет проводить хирургические вмешательства на более щадящем уровне наркоза, что особенно важно для пациентов с высокой степенью анестезиологического риска. Для эпидуральной анестезии, используют растворы лидокаина 2%, тримекаина 2%, маркаина 0,5%, дикаина 1%. Местные анестетики вводятся в эпидуральное пространство, где блокируются корешки спинномозговых нервов. Общее действие анестетиков сводится к более или менее выраженному снижению способности клеточных мембран, к возбуждению. Влияние на миокард приводит к снижению его возбудимости, внутрисердечной проводимости, удлинению рефракторной фазы и ослаблению влияния медиаторов. Расширение кровеносных сосудов в области анестезии приводит к увеличению общей емкости сосудистого русла. На внешнее дыхание эпидуральная анестезия при стабильной гемодинамике не оказывает неблагоприятного влияния. При общем наркозе, ввиду его центрального действия, угнетение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности более выражено.Основным осложнением при проведении эпидуральной анестезии является незамеченное повреждение твердой мозговой оболочки и проникновение значительного или всего количества местного анестетика в субарахноидальное пространство. В результате в значительной части тела блокируется симпатическая иннервация, соответственно снижаются тонус сосудов, периферическое сосудистое сопротивление и увеличивается объем сосудистого русла, что быстро ведет к развитию глубокого коллапса. Таким образом, при проведении техники эпидуральной анестезии необходимо особое внимание уделить идентификации эпидурального пространства.В зависимости от места вкола иглы и направления ее различают срединный и парамедиальный способы пункции эпидурального пространства. При срединном способе после обработки области пункции спиртом, наметив нужный межостистый промежуток, вводят спинальную иглу с мандреном между остистыми отростками через надостистую и межостистую связки. При отсутствие достаточного опыта в выполнении техники эпидуральной анестезии наиболее удобно производить пункцию в области L7 -S1, так как пояснично-крестцовое отверстие выражено значительнее, чем междужковые отверстия на других уровнях. Направление иглы зависит от угла наклона остистых отростков. После прохождения острием иглы желтой связки отмечается ощущение «провала» иглы и выявляется признак «потери сопротивления». Если во время проведения пункции продвижению иглы будет мешать костное образование (дуга позвоночника), следует вывести иглу назад и, изменив несколько направление (угол наклона), вводить ее снова. После пункции эпидурального пространства, для выявления возможной аллергической реакции, необходимо сначала ввести «тест-дозу», что составляет часть анестезирующего раствора. При парамедиальном способе прокол кожи производят на 0,5-2 см (в зависимости от веса животного) латеральное срединной линии и иглу направляют под углом 15-20 градусов к медиальной плоскости. При этом доступе остаются в стороне межостистые связки, и приходиться преодолевать сопротивление лишь желтой связки. Для идентификации эпидурального пространства в медицине предложены многочисленные приемы и способы, которые разделяются на тактильные, визуальные и комбинированные с использованием различных приспособлений. Наиболее простой, и распространенный тактильный признак заключается в ощущении «потери сопротивления» при попадании иглы в эпидуральное пространство. Для этого в шприце с раствором, присоединенном к пункционной игле, оставляют небольшой пузырек воздуха. При частом, периодическом надавливании на поршень во время прохождения иглой плотных связок воздушный пузырек сжимается и после прекращения давления вновь расширяется (жидкость практически не сжимаема). При попадании в эпидуральное пространство пружинящий эффект пузырька исчезает так как раствор получает возможность легко, без сопротивления проходить через иглу. В этот момент дальнейшее продвижение иглы должно быть немедленно прекращено (B.C. Щелкунов 1976).Визуальный признак «подвешенной» или «висящей» капли определяется следующим образом: из павильона иглы, когда ее конец находится в желтой связки, «навешивается» капля раствора анестетика, затем иглу медленно продвигают вперед и, когда конец иглы попадает в эпидуральное пространство, капля втягивается в ее просвет благодаря наличию в нем отрицательного давления. Показания к применению первичных, первично-отсроченных и вторичных швов. Первичный шов накладывают на рану в течение суток после ранения. Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран растворами антисептиков и протеолитических ферментов Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5—7 дней после первичной хирургической обработки ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают зашиванием краев раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны. Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят. Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. В тех случаях, когда имеет место большой дефект кожи, делают пересадку кожи. Показаниями к применению вторичного шва являются: нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны—исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций. Применяются различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные принципы: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съемными, и в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала, но и из кетгута, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани. Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения в отличие от истинного первичного натяжения, так как, хотя рана заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций. Актиномикоз. Возбудитель. Пути заражения и формы поражения. Клиника, диагностика и лечение. актиномикоз - бактериальное подострое или хроническое гранулематозное нагноительное заболевание, которое медленно прогрессирует с образованием множественных абсцессов и свищевых ходов. Такая клиническая картина может быть вызвана различными видами актиномицетов – грам-положительных бактерий рода Actinomyces, которые могут ветвиться (образовывать мицелий). челюстно-лицевой области и шеи. Чаще болеют мужчины, преимущественно городские жители. Заболевание развивается при проникновении в ткани актиномицет, которое сопровождается формированием специфических гранулем. В челюстно-лицевой области источником инфекции являются кариозные зубы, патологические десневые карманы при заболеваниях пародонта, затрудненном прорезывании зубов, слизистая оболочка полости рта при ее травме, миндалины, протоки слюнных желез и др. Актиномикоз возникает при снижении неспецифических защитных реакций организма и иммунитета, чаще на фоне гнойно-воспалительных процессов и травм. Актиномицеты могут распространяться в организме контактным, лимфогенным и гематогенным путями и чаще оседают главным образом в рыхлой соединительной ткани. Клиническая картина. Общее состояние больного в начальных стадиях заболевания изменяется мало. Температура тела субфебрильная. При длительно текущих формах актиномикоза температура тела может не повышаться. При актиномикозе челюстно-лицевой области развивается плотный слабоболезненный инфильтрат, который медленно размягчатся. Кожа обычно спаяна с инфильтратом, гиперемирована. Очаг (или очаги) абсцедируют с образованием свищей, после чего инфильтрат ограничивается, но полностью не рассасывается. Нередко наблюдается воспалительная контрактура жевательных мышц. Заболевание протекает с обострениями, которые часто ведут к распространению процесса с образованием новых очагов актиномикоза. При торакальном актиномикозе поражаются легкие, грудная стенка, средостение; при абдоминальном — чаще всего илеоцекальный угол кишечника, передняя брюшная стенка. Помимо локального процесса, возможны метастатическое поражение головного мозга, легких, развитие амилоидоза внутренних органов. Диагноз устанавливают на основании клинических данных и результатов исследования отделяемого из очага (обнаружение в нем друз актиномицетов), диагностической кожно-аллергической реакции с актинолизатом, других методов иммунодиагностики, рентгенологического, а в ряде случаев патоморфологического исследования. Кроме того, проводят цитологическое исследование окрашенных мазков на наличие мицелия актиномицетов, а иногда выделение патогенной культуры путем посева. Лечение комплексное. Оно включает хирургические методы, методы повышения иммунитета путем использования актинолизата или других иммуностимуляторов (тимилин, Т-активин), стимулирующую и общеукрепляющую терапию, назначают амфотерицин В, антибиотики, сульфаниламиды, антисептические и десенсибилизирующие препараты, физиотерапевтические процедуры. Объем и характер оперативного вмешательства зависят от формы заболевания и локализации его очагов. Прогноз для жизни при актиномикозе челюстно-лицевой области, как правило, благоприятный, при актиномикозе других локализаций он может быть серьезным. Профилактика заключается в санации полости рта, устранении очагов гнойной инфекции, повышении сопротивляемости организма. Методика измерения центрального венозного давления. Измерение венозного давления осуществляют прямым методом. Прибор для измерения венозного К. д. состоит из сообщающихся между собой системы капельного внутривенного вливания жидкости, манометрической трубки и резинового шланга с инъекционной иглой на конце. Для разовых измерений К д. систему капельного вливания не используют; ее подключают при необходимости непрерывной длительной флеботонометрии, в процессе которой из системы капельного вливания постоянно поступает жидкость в измерительную магистраль и из нее в вену. Это исключает тромбирование иглы и создает возможность многочасового измерения венозного К. д. Простейшие измерители венозного давления содержат лишь шкалу и манометрическую трубку из пластического материала, предназначенную для однократного использования. Для измерения венозного К. д. применяют также электронные манометры (с их помощью возможно также измерение К. д. в правых отделах сердца и легочном стволе). Измерение центрального венозного давления осуществляется через тонкий полиэтиленовый катетер, который проводят в центральные вены через локтевую подкожную либо через подключичную вену. При длительных измерениях катетер остается присоединенным и может использоваться для взятия проб крови, введения лекарственных препаратов. Билет 25. Острый гематогенный остеомиелит. Этиология, патогенез, классификация, клиника и лечение. Остеомиелит – это инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением костной ткани, с вовлечением в процесс костного мозга, компактного вещества кости, надкостницы и нередко окружающих тканей. Этиология: заболевание полиэтиологическое.(возбудителем чаще всего является стафилококк, реже стрептококк, пневомококк, энтеробактерии и др.) Из очагов инфекции, имеющихся в организме возбудитель заносится током крови в костный мозг, где оседает и при определенных условиях вызывает воспаление. Патогенез: - воспалительный процесс начинается в костном мозге в виде гиперемии, отека костного мозга, как проявление серозного воспаления - Развивается гнойная инфильтрация с развитием флегмоны - по Гаверсовым каналам гнойно-воспалительный процесс распространяется наружу, проходит через слой кости и вовлекает в процесс надкостницу(периостит) 1,5- 3 нед. - образуется поднадкостничный абсцесс - при разрушении надкостницы гнойно-воспалительный процесс захватывает окружающие ткани с образованием параоссальной флегмоны - Последующее вовлечение кожи подкожно жировой клетчатки приводит к самопроизвольному вскрытию флегмоны и образованию свища. - Тромбоз окружающих сосудов и остит вызывают некроз и секвестрацию(кортикальную, тотальную, центральную) 1-2 мес. - Происходит постепенное образование секвестральной коробки. Острый гематогенный остеомиелит чаще встречается у мальчиков в подростковом возрасте Клиника: Различают 3 формы острого гематогенного остеомиелита: - Токсическая форма(молниеносная): характеризуется преобладанием резко выраженной молниеносной интоксикации, возникающей с первых часов развития заболевания, быстро прогрессирующей и приводящей к летальным исходам в первые несколько суток. При этом локальные патологические изменения в костях и окружающих тканях еще не успевают сформироваться. - Септикопиемическая форма: характеризуется появлением в короткий срок нескольких гнойно-деструктивных очагов сразу в нескольких костях. Нередко почти одновременно обнаруживаются метастатические абсцессы и в других органах, что обуславливает тяжелое течение заболевания. Наблюдаемая при этом бактериемия обуславливает появление новых остеомиелитических очагов. - Местная форма: Местные воспалительные изменения преобладают над общими проявлениями воспаления и интоксикации. Жалобы: внезапно появившаяся резкая, распирающая боль в области одного из крупных суставов. Больные жалуются на недомогание, головную боль, повышение температуры тела, озноб. Симптомы: для установления очага остеомиелита необходимо произвести осторожное поколачивание по кости. При вовлечении в процесс сустава, появляется клиника гнойного артрита: сглаживание контуров сустава, вынужденное положение конечности, болезненность, обнаружение гнойного выпота. Появление достоверных рентгенологических признаков происходит через 10-14 дней. На рентгенограмме наблюдается утолщение надкостницы, чередование участков и остеосклероза, наличие полостей, а в более поздние сроки секвестров. Лечение: Терапия комплексная, сочетает хирургические и консервативные методы. Оптимальным хирургическим лечением считается ранее декомпрессивное дренирование кости путем нанесения нескольких фрезевых отверстий в области остеомиелитического очага после рассечения мягких тканей. Консервативные методы включают в себя антибиотикотерапию, иммунотерапия, детоксикационные мероприятия и коррекцию обменных процессов. Методы стерилизации хирургического шовного материала. Методы стерилизации кетгута предусматривают предварительное его обезжиривание путем помещения в банку с эфиром на 24 часа. - Стерилизация по Клаудиусу. Сливают эфир и заливают водным раствором Люголя на 10 суток, затем раствор Люголя заменяют свежим и оставляют еще на 10 суток. После этого раствор Люголя заменяют 96% спиртом. Через 4-6 суток производят посев на стерильность. Метод Губарева. Стерилизация кетгута спиртовым раствором Люголя. После обезжиривания эфир сливают и кетгут заливают раствором Люголя на 10 сут. После замены новым, кетгут оставляют в последнем еще 10 суток. После производят посев. Принципы лечения гемотрансфузионного шока. - Сердечно-сосудистые средства: строфантин, коргликон - Антигипотонические: норадреналин - Антигистаминные: Димедрол, Супрастин, Преднизолон - Кровезаменители: Реополиглюкин, солевые растворы - С целью выведения продуктов гемолиза: гидрокарбонат натрия - Диуретики: Фуросемид, Маннитол - Проведение двусторонней поясничной новокаиновой блокады для снятия спазма почечных сосудов - Увлажненный кислород - Плазмообмен с удалением 1500-2000 мл плазмы и замены ее новой. |