Билет 1 группы крови по системе аво
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Задачи, принципы и средства транспортной иммобилизации. Транспортная иммобилизация, или иммобилизация на время доставки больного в стационар, несмотря на то что является временной мерой (от нескольких часов до нескольких дней), имеет большое значение как для жизни пострадавшего, так и для дальнейшего течения и исхода повреждения. Осуществляется транспортная иммобилизация посредством специальных шин, шин, изготовленных из подручных материалов, и путем наложения повязок. Средства иммобилизации и ее основные принципы Транспортные шины подразделяются на фиксирующие и сочетающие фиксацию с вытяжением. Из фиксирующих наибольшее распространение получили шины фанерные, проволочно-лестничные, дощатые, картонные. К сочетающим фиксацию с вытяжением относятся шины Томаса – Виноградова и Дитерихса. При транспортировке на дальнее расстояние используются также временные гипсовые повязки. Фанерные шины изготовляются из тонкой фанеры и применяются для иммобилизации верхних и нижних конечностей. Основные принципы транспортной иммобилизации следующие. Шина обязательно должна захватывать два, а иногда и три сустава. При иммобилизации конечности необходимо по возможности придать ей среднефизиологическое положение, а если это невозможно – такое положение, при котором конечность меньше всего травмируется. При закрытых переломах необходимо до окончания иммобилизации произвести легкое и осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси. При открытых переломах вправление отломков не производится – накладывают стерильную повязку и конечность фиксируют в том положении, в котором она находится. Снимать одежду с пострадавшего не нужно. Нельзя накладывать жесткую шину прямо на тело: необходимо подложить мягкую подстилку (вата, сено, полотенце и т.д.). Во время перекладывания больного с носилок поврежденную конечность должен держать помощник. Надо помнить, что неправильно выполненная иммобилизация может принести вред в результате дополнительной травматизации. Так, недостаточная иммобилизация закрытого перелома может превратить его в открытый и тем самым утяжелить травму и ухудшить ее исход. Сухая и влажная гангрена. Дифференциальный диагноз и принципы лечения. Гангрена – одна из форм некроза, обусловленная первичным нарушением кровообращения с развитием омертвения тканей органа. Причины: - обширные раздавливания органа - заворот кишки со сдавлением сосудов - длительное нахождение жгута - тромбозы и эмболии сосудов - облитерирующий атеросклероз - острая и хроническая артериальная непроходимость Виды гангрен. Сухая гангрена – характеризуется быстрым высыханием омертвевших тканей без присоединения инфекции и выражается в мумифицировании омертвевших тканей. Развитие вследствии острого прекращения кровообращения сопровождается сильно ишемической болью. Боль локализуется ниже места закупорки сосуда. Конечность быстро становится бледной, затем мраморно-синеватой. Исчезает чувствительность. Участок некроза быстро высыхает и появляется четкая демаркационная линия. Кожа становится черной. Интоксикация отсутствует или выражена незначительно. Влажная гангрена – Некроз тканей протекает по типу калликвационного с присоединением гнилостной инфекции, что приводит к распаду омертвевших тканей и выраженной интоксикации. Распадающиеся ткани черно-зеленого или черного цвета со зловонным запахом. Состояние больного быстро становится тяжелым вследствие присоединения гнилостного распада и всасывания продуктов распада в кровь. Отмечаются высокая температура тела, тахикардия, сухость кожи и слизистых оболочек. В области некроза кожа синеватая с темно-красными пятнами и пузырями с геморрагическим содержимым. Конечность отечна, увеличена в объеме, ткани грязно-серые со зловонным запахом. Лечение. Определяется особенностями этиологии. - Рассечение и удаление некротизированных тканей. - Наложение спиртовых повязок, постановка дренажей. - При прогрессирующей влажной гангрене производят высокую ампутацию конечности, не дожидаясь отграничения процесса. - При сухой ждут образования демаркационной линии. Выполнить зондирование и промывание желудка. Билет 22. Диагностические и лечебные пункции в хирургии. Особенности пункции плевральной полости. Пункция (лат. punctio — укол) — прокол стенки сосуда (чаще вены) или какого-либо органа с лечебной или диагностической целью. Часто производится с обеими целями сразу. Диагностическая пункция Во время пункции производится забор биологического материала (например, при взятии крови из вены), измеряется давление в крупных сосудах или в сердце, вводятся контрастные вещества для рентгенодиагностики. Лечебная пункция В качестве лечения во время пункции может производиться введение лекарственных веществ, извлечение избытка жидкости (например, кровопускание) или воздуха, а также промывание. Пункция плевральной полости Назначение: При скоплении в плевральной полости воспалительной или отёчной жидкости часть её извлекают путём прокола с целью диагностики и лечения. Исследовательская методика: Для диагностического прокола обычно пользуются 20-граммовым шприцем и иглой (длина 7-10 см, диаметр 1-1,2 мм, срез под углом 45 градусов). Для местного обезболивания готовят 1-2 % раствор новокаина, шприц или хлорэтил. Для исследования жидкости — 2-3 стерильные пробирки и столько же предметных стёкол для мазков. Кроме того, берут спирт, спиртовой раствор йода, коллодий или клеол, стерильные ватные шарики, помазки и пинцет. Пункцию выполняют в перевязочной или в палате. Больного усаживают на перевязочный стол спиной к врачу и лицом к поддерживающей его медсестре. Руку со стороны пункции больной кладёт на голову или на противоположное плечо, чтобы межрёберные промежутки на стороне прокола были шире. Место прокола выбирает врач по данным осмотра, выстукивания, выслушивания и рентгеноскопии. Руки готовят как для операции. Операционное поле обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом. После анестезии делают прокол у верхнего края ребра, перпендикулярно грудной клетке. Полученную жидкость из шприца вливают в пробирки и делают мазки для микроскопии. Лечебная методика: С лечебной целью используют прокол, вводя в плевральную полость антибиотики. После окончания пункции иглу извлекают быстрым движением, держа вблизи прокола наготове вату, смоченную коллодием, для немедленного закрытия отверстия прокола. При значительном скоплении жидкости в полости плевры используют плевроаспиратор, который представляет собой стеклянный сосуд ёмкостью 500 мл с делениями. Резиновая пробка с двумя металлическими дисками, соединёнными в центре винтом, плотно закрывает горловину сосуда. Через пробку проходят в сосуд две стеклянные трубки: длинная, наружный конец которой соединён резиновой трубкой с иглой или троакаром, и короткая, соединённая резиновой трубкой с насосом. На резиновых трубках недалеко от места их соединения со стеклянными имеются зажимы. Все части аппарата (за исключением насоса) перед использованием разъединяют, тщательно промывают и хранят в сухом виде. Отсасывание жидкости начинают с выкачивания воздуха из сосуда. Делают это насосом при открытом кране на короткой трубке и закрытом — на длинной, соединённой с иглой. После откачивания кран на трубке, соединённой с насосом, закрывают. Выполняют пункцию, как описано выше, и открывают кран, соединяющий сосуд с иглой. Жидкость из полости плевры вследствие разницы давлений устремляется в сосуд. Когда сосуд наполнен, нужно зажать отверстие трубочки, соединённой с иглой, извлечь из сосуда пробку и вылить жидкость. Затем вставляют пробку и повторяют откачивание воздуха и отсасывание жидкости 2-3 раза. Основные принципы лечения острой гнойной инфекции. В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения: 1. Удаления гноя и некротических тканей; 2. Уменьшение отека и экссудации; 3. Борьба с микроорганизмами; Методы лечения 1. Дренирование ран: пассивное, активное. 2. Гипертонические растворы: 3. Мази: В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. 4. Энзимотерапия: Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект. 5. Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции. Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия. 6. Физические методы лечения. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация. 7. Применение лазера. В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану. Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса. Задачи: 1. Противовоспалительное лечение 2. Защита грануляций от повреждения 3. Стимуляция регенерации Этим задачам отвечают: а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования. б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ. в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием. Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания). Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение. При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику: а) искусственной кожей б) расщепленным перемещенным лоскутом в) шагающим стеблем по Филатову г) аутодермопластика полнослойным лоскутом д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу. Показания к оперативному лечению переломов. Оперативное лечение включает в себя две методики: классический остеосинтез, внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез. Показания: Относительными показаниями к оперативному лечению являются повреждения, при которых сращения перелома можно добиться различными методами, но остеосинтез дает наилучшие результаты. К таким повреждениям относятся: Неудачи в плане закрытой репозиции. Поперечные переломы длинных трубчатых костей (плеча или бедра), когда удержать отломки в мышечном массиве крайне сложно. Переломы шейки бедра, особенно медиальные (линия перелома проходит медиальнее linea intertrochanterica), при которых нарушается питание головки бедренной кости. Нестабильные компрессионные переломы позвонков (опасность повреждения спинного мозга). Переломы надколенника со смещением и другие. Интерпозиция (когда между отломками оказываются мягкие ткани). Об абсолютных показаниях говорят тогда, когда при других способах лечения сращения перелома добиться невозможно или операция является единственным способом лечения в связи с характером повреждений. К ним относятся: Открытый перелом. Повреждение отломками костей магистральных сосудов (нервов) или жизненно важных органов (головной мозг, органы грудной или брюшной полости). Интерпозиция мягких тканей - наличие между отломками мягких тканей (сухожилие, фасция, мышца). Ложный сустав - если на отломках кости формируется замыкательная пластинка, препятствующая образованию костной мозоли (требуется резекция отломков и остеосинтез). Неправильно сросшийся перелом с грубым нарушением функции (необходимо интраоперационное разрушение образовавшейся мозоли). Методика внутримышечных и подкожных инъекций. Билет 23. Костно-суставной туберкулез. Патанатомия и фазы течения. Лечение. форма Т. с преимущественным поражением костей и суставов, характеризующаяся длительным течением с возникновением очагов творожистого некроза в эпифизах и метафизах, разрушением суставных хрящей, образованием наружных свищей. Возбудитель: Микобактерия туберкулозис (палочка Коха) Этиология: Процесс чаще всего носит вторичный характер, и развивается при переносе микобактерий из первичного очага или очагов, гематогенным путем. Клиника. 1 фаза- преартритическая. Формирование костного очага в эпифизе кости вблизи сустава 2 фаза – артритическая. Переход воспаления с кости на сустав с развитием вторичного артрита 3 фаза - постартритическая. Исход заболевания, стабилизация процесса. Жалобы: Синдром общей туберкулезной интоксикации при положительной туберкулиновой пробе: ухудшение аппетита, быстрая утомляемость, усталость при ходьбе, отставание массы тела от нормы, субфебрильная температура. Первым признаком развития процесса будет являться нарушение функции конечности, и затем боль при движении. На рентгенограмме: Отсутствие секвестральной коробки - костная полость не имеет четких границ. Наблюдаются секвестры по типу «кусочка тающего сахара» Лечение. В комплексном лечении костно-суставного туберкулеза основным методом является хирургический в сочетании со специфической антибактериальной терапией, которую проводят до и после операции. Широко используют также ортопедические, функциональные, физические и другие методы лечения. Их применяют в период пребывания больных не только в хирургическом стационаре, но и в специализированных костнотуберкулезных санаториях, куда их направляют для проведения общеукрепляющего и восстановительного лечения, а в случае необходимости и для продолжения антибактериальной терапии. Объем оперативных вмешательств зависит от степени деструкции пораженного отдела скелета. В ранний период болезни производят радикальное удаление первичных туберкулезных оститов, что позволяет добиться излечения. В более поздних фазах костно-суставного туберкулеза выполняют более сложные операции. Диагностика злокачественных опухолей. Значение дополнительных исследований. Диагностика злокачественных опухолей более сложная. Выделяют 4 основных синдрома: синдром “плюс-ткань” синдром патологических выделений синдром нарушения функции органа синдром малых признаков. Cиндром “плюс-ткань”. Опухоль может обнаруживаться непосредственно в зоне расположения как новая, дополнительная ткань — плюс-ткань. Ее легко выявить при поверхностной локализации опухоли (в коже, мышцах), иногда удается прощупать опухоль в брюшной полости. Плюс-ткань можно определить с помощью специальных методов исследования: эндоскопии, УЗИ, рентгенографии и т.д. При этом можно увидеть саму опухоль или характерные для плюс-ткани симптомы (дефект наполнения при рентгеновском исследовании желудка с контрастированием сульфатом бария и др.) Cиндром патологических выделений. злокачественные опухоли имеют инфильтрирующий рост (то есть прорастают в окружающие ткани). Разрушая кровеносные сосуды, такая опухоль может вызвать: желудочное кровотечение при раке желудка, мажущие кровянистые выделения или маточное кровотечение (опухоль матки), геморрагическое (кровянистое) отделяемое из соска (рак молочной железы), кровохарканье (рак легких), геморрагический выпот в плевральной полости (прорастание опухолью плевры, которая выстилает грудную полость изнутри), гематурию (кровь в моче) при раке почки. Если вокруг опухоли возникает воспаление или обнаруживается слизеобразующая форма рака, появляются слизистые или слизисто-гнойные выделения (например, при раке ободочной кишки). Перечисленные симптомы получили общее название синдром патологических выделений. Эти признаки помогают отличать опухоли: если при новообразовании молочной железы есть кровянистые выделения — это злокачественная опухоль. Cиндром нарушения функции органа. Проявления этого синдрома разнообразны и зависят от местонахождения опухоли и функции органа: кишечная непроходимость диспептические расстройства (тошнота, изжога, рвота) при раке желудка дисфагия (нарушение глотания) при раке пищевода. Все эти симптомы неспецифичны, но часто встречаются у онкобольных. Cиндром малых признаков. Больные со злокачественными новообразованиями часто предъявляют, казалось бы, не совсем объяснимые жалобы: слабость утомляемость необъяснимое увеличение температуры тела похудание плохой аппетит (характерно отвращение к мясной пище, особенно при раке желудка) анемия повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов в общем анализе крови). Иногда этот синдром появляется рано, являясь единственным проявлением злокачественной опухоли. Иногда же он обнаруживается позже в виде раковой интоксикации. Такие больные имеют характерный “онкологический” вид: пониженного питания (то есть худые), тургор тканей снижен, кожа бледная с иктеричным (желтушным) оттенком, ввалившиеся глаза. Подобный внешний вид больного свидетельствует о наличии запущенного онкологического процесса. Принципы диагностики злокачественных новообразований Учитывая выраженную зависимость результатов лечения злокачественных опухолей от стадии заболевания (график вы уже могли видеть раньше), высокий риск рецидивов, в диагностике руководствуются следующими принципами: ранняя диагностика онкологическая настороженность гипердиагностика. Ранняя диагностика В онкологии существует понятие о своевременности диагностики. Итак: ранняя диагностика: диагноз злокачественного новобразования установлен на стадии рак in situ или в I клинической стадии заболевания (о стадиях я уже писал). Адекватное лечение должно привести к выздоровлению. своевременная диагностика: диагноз выставлен на II и в некоторых случаях на III стадии процесса. Лечение позволяет полностью излечить пациента от онкологического заболевания, но добиться этого удается только у части больных. поздняя диагностика: установление диагноза на поздних стадиях — III и IV, когда излечить пациента принципиально невозможно. Ясно, что нужно стараться диагностировать злокачественную опухоль как можно быстрее, так как ранняя диагностика позволяет добиться значительно лучших результатов лечения. Лечение должно быть начато не позднее 2 недель после установления диагноза. Онкологическая преднастороженность При обследовании любого пациента и выяснении любых клинических симптомов каждый врач должен задавать себе вопрос: а не могут ли эти симптомы быть проявлением злокачественной опухоли? После этого надо предпринять все усилия, чтобы подтвердить или исключить возникшие подозрения. |