Билет 1 группы крови по системе аво
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Выполнить снятие швов с раны Билет 26. Способы временной и окончательной остановки кровотечения. Методы временной остановки кровотечений. -Наиболее надежным методом является наложение жгута. При артериальном или массивном повреждении жгут накладывается проксимальнее места повреждения. Создается мягкая прокладка. Натягивается жгут. Необходимо указать время наложения жгута. Периодически снимают жгут во время транспортировки больного. Зимой через 30 минут, летом через 50-60 минут. - Пальцевое прижатие артерии на протяжении - Сгибание конечности в суставе - Тампонада раны и наложение давящей повязки - Временное шунтирование Методы окончательной остановки кровотечений. Механические - Перевязка сосуда в ране - Перевязка сосуда на протяжении - Перевязка вместе с окружающими мягкими тканями - Клипсирование - Наложение сосудистого шва Физические - Диатермокоагуляция - Лазер - Криохирургия Химические и биологические - Гемостатики Первичная хирургическая обработка ран. Первичная хирургическая обработка ран (ПХО). Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка. Ее цель — удалить нежизнеспособные ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции. Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную —на протяжении вторых суток и позднюю— спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупредить развитие в ране инфекционных осложнений. Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т. е. она должна выполняться в один этап и в процессе ее должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязнением ран землей, при котором имеется значительная опасность развития анаэробной инфекции. Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев, стенок и дна ее в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений. Первичная хирургическая обработка начинается с рассечения раны. Окаймляющим разрезом шириной 0,5—1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее пдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз /-образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц нследствие их отека, что особенно важно при огнестрельных ранах. После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей. Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы темно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотрагивании пинцетом. Неповрежденные крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязненные ткани. (1вободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют, острые, лишенные надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов). Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого. Иссечение тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции. Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Целью его является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением. Первичный шов накладывают на рану в течение суток после ранения. Первичным швом, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран растворами антисептиков и протеолитических ферментов. Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5—7 дней после первичной хирургической обработки ран до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают зашиванием краев раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны. В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен и заживление происходит первичным натяжением. Перидуральная анестезия, показания, методика, осложнения. Перидуральная анестезия - один из наиболее безопасных методов анальгезии, который обеспечивает адекватное обезболивание при операциях на брюшной полости, тазовых конечностях и промежности. Применение данного метода в сочетании с общей анестезией позволяет проводить хирургические вмешательства на более щадящем уровне наркоза, что особенно важно для пациентов с высокой степенью анестезиологического риска. Для эпидуральной анестезии, используют растворы лидокаина 2%, тримекаина 2%, маркаина 0,5%, дикаина 1%. Местные анестетики вводятся в эпидуральное пространство, где блокируются корешки спинномозговых нервов. Общее действие анестетиков сводится к более или менее выраженному снижению способности клеточных мембран, к возбуждению. Влияние на миокард приводит к снижению его возбудимости, внутрисердечной проводимости, удлинению рефракторной фазы и ослаблению влияния медиаторов. Расширение кровеносных сосудов в области анестезии приводит к увеличению общей емкости сосудистого русла. На внешнее дыхание эпидуральная анестезия при стабильной гемодинамике не оказывает неблагоприятного влияния. При общем наркозе, ввиду его центрального действия, угнетение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности более выражено.Основным осложнением при проведении эпидуральной анестезии является незамеченное повреждение твердой мозговой оболочки и проникновение значительного или всего количества местного анестетика в субарахноидальное пространство. В результате в значительной части тела блокируется симпатическая иннервация, соответственно снижаются тонус сосудов, периферическое сосудистое сопротивление и увеличивается объем сосудистого русла, что быстро ведет к развитию глубокого коллапса. Таким образом, при проведении техники эпидуральной анестезии необходимо особое внимание уделить идентификации эпидурального пространства.В зависимости от места вкола иглы и направления ее различают срединный и парамедиальный способы пункции эпидурального пространства. При срединном способе после обработки области пункции спиртом, наметив нужный межостистый промежуток, вводят спинальную иглу с мандреном между остистыми отростками через надостистую и межостистую связки. При отсутствие достаточного опыта в выполнении техники эпидуральной анестезии наиболее удобно производить пункцию в области L7 -S1, так как пояснично-крестцовое отверстие выражено значительнее, чем междужковые отверстия на других уровнях. Направление иглы зависит от угла наклона остистых отростков. После прохождения острием иглы желтой связки отмечается ощущение «провала» иглы и выявляется признак «потери сопротивления». Если во время проведения пункции продвижению иглы будет мешать костное образование (дуга позвоночника), следует вывести иглу назад и, изменив несколько направление (угол наклона), вводить ее снова. После пункции эпидурального пространства, для выявления возможной аллергической реакции, необходимо сначала ввести «тест-дозу», что составляет часть анестезирующего раствора. При парамедиальном способе прокол кожи производят на 0,5-2 см (в зависимости от веса животного) латеральное срединной линии и иглу направляют под углом 15-20 градусов к медиальной плоскости. При этом доступе остаются в стороне межостистые связки, и приходиться преодолевать сопротивление лишь желтой связки. Выполнить инструментальную перевязку раны. Билет 27. Перитонит. Классификация. Патогенез.Клиника.Принципы лечения и профилактика. Перитонит- воспаление париетальной и висцеральной брюшины сопровождающееся выраженными местными проявлениями и интоксикацией. Возбудитель: стафилококк, протей, кишечная палочка, неспоробразующие анаэробы и др. Этиология: Ранения, чревосечения, воспаление или перфорация полых органов брюшной полости, повреждения брюшины при ушибах живота, во время операции, действие на брюшину химических антисептических препаратов, онкология (перфорация опухоли и ее распад). Большинство гнойных перитонитов развивается как осложнение острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Классификация.- По этиологии Гнойный перитонит Асептический перитонит - По распространенности Местный – отграниченный (1 обл.), неотграниченый (2-3 обл.) Распространенный – диффузный(3-5), разлитой (более 5) Тотальный перитонит Патогенез: - развивается гиперемия висцеральной и париетальной брюшины и сальника -пропитывание брюшинного листка воспалительным экссудатом -образование очагов круглоклеточной инфильтрации -Усиление и накопление экссудата в брюшной полости. В первую очередь экссудат скапливается вокруг источника инфицирования -Морфологические изменения в стенке желудка и кишечника проявляются утолщением, отечностью, расширением сосудов и кровоизлиянием в слизистой и серозной оболочках. -При развившемся перитоните наступает паралич желудка. В кишечнике скапливается большое количество содержимого, которое подвергается брожению и впоследствии затекает в желудок(зияние привратника) Все это усугубляет интоксикацию -Нарушение микроциркуляции, регионарного кровообращения и центральной гемодинамики -декомпенсация органов вследствие ухудшения кровообращения Клиника: 1) реактивная фаза(12-24 часа) – нарастание воспалительных изменений. Сопровождается интенсивными болями в животе. Повышенная температура тела, тахикардия, повышенное АД. Живот втянут или умеренно вздут. 2) токсическая фаза(24-72) – тяжелая интоксикация и парез ЖКТ Адинамия, бледность кожных покровов, ЧП 120 в 1 мин, высокая температура тела. Живот вздут. Частая рвота кишечным содержимым. 3) терминальная фаза(после 72) – крайняя степень интоксикации. Заторможенность, адинамия. Возможно развитие токсического психоза. Лицо Гиппократа. Обильная рвота с каловым запахом. Пульс оч частый, нитевидный. Живот резко вздут, болезненен. Перистальтика не прослушивается (симптом гробовой тишины) Лечение: Оперативное. Устранение источника перитонита, санация брюшной полости и удаление гнойного экссудата, дренирование брюшной полости. Декомпрессия кишечника. В послеоперационном периоде: антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, восстановление водно-эликтролитного баланса, восстановление эвакуаторно-моторной функции кишечника. Профилактика: соблюдение санитарных норм, правил асептики и антисептики. Фазы течения раневого процесса. Клиническая характеристика. Клиника и течение. Фаза воспаления – процессы альтерации, экссудации, некролиза – очищение раны от некротических тканей. -спазм сосудов, сменяющийся их расширением, транссудацией и развитием травматического отека тканей - миграция лейкоцитов в рану и формирование вокруг зоны некроза и зоны расположения микробов лейкоцитарного вала, т.е. демаркационной зоны. -Фагоцитоз, протеолиз. - Расплавление некротизированных тканей. Фаза пролиферации – образование и созревание грануляционной ткани. Развивается на 2-3 день после ранения. - Начинается образование грануляций в дне раны. Происходит образование новых кровеносных сосудов. - Основная роль фибробластов в течении раневого процесса – образование коллагеновых волокон, что обеспечивает созревание грануляционной ткани и образование рубца. - Здоровые грануляции должны быть ярко-красными (розовыми), зернистыми, сочными и плотными. Фаза заживления – созревание рубцовой ткани и эпителизация раны. Начинается через 2-4 нед. - Уменьшение числа сосудов и клеток - Активное формирование коллагеновых и эластических волокон - синхронно проходит процесс эпителизаци раневой поверхности. (степень и скорость эпителизаци определяются процессом образования грануляций) - Восстановление иннервации происходит медленно: регенерация нервных волокон в краях раны начинается через 2-3 нед., к 6-7 мес. Волокна определяются в рубце. Газовая гангрена. Возбудитель, особенность клиники и течения. Острое инфекционное заболевание, вызываемое рядом микробов-клостридий (Cl. perfringens, Cl. septicum, Cl. oede-matiens, Cl. histolyticum) которое развивается при отсутствии кислорода, в тканях организма. Этиология и патогенез Заболевание вызывается преимущественно бактериями рода клостридий, которые обитают в почве и уличной пыли. Раны, загрязненные землей, имеющие раневые карманы и участки омертвевшей ткани, а также плохо кровоснабжаемые ткани и не подвергшиеся первичной хирургической обработке, предрасположены к газовой гангрене. Клиническая картина Уже через 6 часов после приобретения микробом способности к заражению возникают нарушения общего состояния с тахикардией и лихорадкой. Кожные покровы серо-синего цвета. Рана резко болезненна, края её бледные, отечные, безжизненные, дно раны сухое. Окраска видимых в ране мышц напоминает вареное мясо. При надавливании на края раны из тканей выделяются пузырьки газа с неприятным сладковато-гнилостным запахом. При прощупывании определяется типичное похрустывание. Состояние больного быстро ухудшается, наступает шок. Газовая гангрена характеризуется рядом специфических симптомов, некоторые из которых являются патогномоничными; большинство из них направлено на выявление образующегося газа: Симптом лигатуры (симптом Мельникова) — при наложении лигатуры на участок конечности уже через 15-20 минут нить начинает впиваться в кожу из-за распухания конечности. Симптом шпателя — при постукивании металлическим шпателем по поражённой области слышен характерный хрустящий, с тимпаническим оттенком звук. Такой же звук может быть слышен при бритье кожных покровов вокруг раны (симптом бритвы). Симптом пробки шампанского — при извлечении тампона (салфетки) из раневого хода слышен хлопок. Симптом Краузе — межмышечные скопления газа на рентгеновском снимке визуализируются в виде «ёлочек». Диагностика и дифдиагностика Диагноз ставится на основании характерной раны, общей интоксикации. Лечение и профилактика «Лампасные» разрезы кожи, мышц, оболочек с иссечением омертвевших тканей и подозрительных на некроз участков. Налаживание оттока гноя из раны с промыванием раствором перекиси водорода и антибиотиков; рану оставляют открытой. Абсолютный покой конечности. Пенициллин до 20—40 млн ЕД в сутки (2—3 раза в день внутривенно) в течение 10—14 дней, тетрациклин. Противогангренозная сыворотка и анатоксин неэффективны как при лечении, так и при проведении профилактики газовой гангрены. При быстром нарастании интоксикации — гильотинная ампутация конечности. Эффективно воздействие кислорода под давлением, однако не исключено хирургическое удаление очага инфекции из раны, показаниями к которому являются клинические и рентгенологические признаки газовой гангрены с микроскопически доказанным наличием клостридий в ране. Профилактика заключается в своевременной квалифицированной первичной хирургической обработке всех загрязненных ран. Методика проведения проб на совместимость крови донора и реципиента. Проведение пробы на резус-фактор и индивидуальную совместимость обязательно перед каждым переливанием не только цельной крови, но и эритроцитарной и тромбоцитарной массы. Методика проведения этой пробы: а) на чашку Петри наносят 2 капли сыворотки реципиента (но не цитратной плазмы!). Сыворотку крови реципиента получают центрифугированием или отстаиванием в пробирке в течение 1—2 ч; б) к сыворотке, нанесенной на чашку Петри, добавляют каплю крови донора величиной с булавочную головку и тщательно перемешивают; в) эту смесь (предварительно прикрыв чашку Петри верхней крышкой во избежание высыхания) помещают в водяную баню при температуре не ниже 43° и не выше 45° С на 10 мин; по истечении этого времени чашку Петри извлекают из водяной бани и просматривают на белом фоне при легком покачивании (лучше смотреть при помощи увеличительной лупы). Возможные результаты: 1) если агглютинация наступила, кровь несовместима по резус-фактору и переливание ее недопустимо; 2) если агглютинация не наступила, кровь донора и реципиента совместима и переливать ее можно. |