Билет 1 группы крови по системе аво
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Кровезаменители. Классификация, показания к применению. Осложнения применения. Кровезаменитель – физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови. Классификация. – Коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, гемодез) - Буферные растворы (раствор гидрокарбоната натрия) - Солевые растворы (изотонический раствор NaCl, раствор Рингера, лактосол) - растворы сахаров и многоатомных спиртов (глюкоза, сорбитол) - Белковые препараты (растворы АК) - Препараты жиров (липофундин, интралипид) Гемодинамические (противошоковые)-реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль Дезинтоксикационные (гемодез, полидез) Препараты для парентерального питания (растворы АК, белковые растворы, жировые эмульсии, сахара и многоатомные спирты) Регуляторы КОС(изотонический раствор, раствор Рингера) Применение. - Гемодинамические: шоковые состояния, кровопотеря. - Дезинтоксикационные: тяжелые ГВЗ, сепсис, ожоговая болезнь, кишечная непроходимость, гнойный перитонит, тромбоэмболические состояния - Препараты для парентерального питания: онкологические заболевания, гнойно-воспалительные процессы, заболевания сопровождающиеся нарушением естественного питания. - Электролитные растворы: улучшение реологических свойств крови. Целесообразно их применение с коллоидными растворами. Противопоказания: - декомпенсированная почечная недостаточность (для белковых) - Активный туберкулез легких (для белковых) Осложнения. - трансфузионные реакции - Аллергические реакции - пирогенные реакции - токсические реакции Методика пальцевого исследования прямой кишки Билет 18. Подкожный панариций. Этиология, принципы лечения. Это острое гнойное воспаления тканей пальца, располагается подкожно. Возбудитель. Чаще стафилококк Этиология: мелкие повреждения кисти, инородные тела (занозы) Патогенез: - в месте внедрения инфекции развивается отек, воспалительная инфильтрация тканей с последующей гнойной инфильтрацией - Образовавшийся гной вследствие анатомических особенностей строения жировой клетчатки прорывается наружу либо распространяется вглубь. - Характерна болезненность в области воспалительного фокуса. Для него характерна постепенно нарастающая, дергающая, пульсирующая боль. Лечение. - Оперативное. Необходимо вскрытие гнойного очага. - Антибиотикотерапия. Современные подходы к дренированию гнойных ран. Проточно-аспирационное дренирование. проточно-аспирационное дренирование, когда по одной трубке в очаг вводится раствор антисептика, другая трубка подсоединяется к отсосу, т.о. производится постоянное орошение очага. При проточно-промывном дренировании в рану устанавливают не менее 2 дренажей. По одному из них постоянно в течение суток осуществляется введение антисептического раствора, а по другому она вытекает. Такой метод используется при лечении остеомиелита, перитонита (перитонеальный диализ). Абсолютные и относительные признаки переломов костей. Перелом (fractura) – нарушение целостности кости на протяжении, вызванное механическим повреждением или влиянием патологического процесса в кости. Абсолютные: - Патологическая подвижность (осторожно смещают периферический участок конечности и наблюдают за подвижностью в зоне перелома) - Крепитация отломков (фиксируют конечность выше и ниже места перелома и смещают ее то в одну, то в другую сторону) Относительные: - Боль - Припухлость - Деформация - Нарушение функции Выполнить местную инфильтрационную анестезию. Билет 19. Опухоли. Классификация. Характеристика отдельных видов доброкачественных опухолей. Опухоль – патологическое образование, самопроизвольно возникающее в различных органах, отличающееся полиморфизмом, обособленностью и прогрессирующим неограниченным ростом . Все опухоли подразделяют в зависимости от их потенций к прогрессии и клинико-морфологических особенностей на две основные группы: Доброкачественные. Для этих опухолей характерен медленный экспансивный рост, отсутствие метастазов, отсутствие общего влияния на организм. Доброкачественные опухоли могут малигнизироваться. Состоят из дифференцированных клеток. Злокачественные. состоят из умеренно- и малодифференцированных клеток. Они могут утратить сходство с тканью, из которой они исходят. Для злокачественных опухолей характерен быстрый, чаще инфильтрирующий, рост, метастазирование и рецидивирование, наличие общего влияния на организм. характерен как клеточный так и тканевой атипизм. В зависимости от характера взаимодействия растущей опухоли с элементами окружающей ткани: экспансивный рост — опухоль растет «сама из себя», раздвигая окружающие ткани, ткани на границе с опухолью атрофируются, происходит коллапс стромы — формируется псевдокапсула; инфильтрирующий (инвазивный, деструирующий) рост — клетки опухоли врастают в окружающие ткани, разрушая их; аппозиционный рост опухоли происходит за счет неопластической трансформации клеток окружающей ткани в опухолевые. В зависимости от отношения к просвету полого органа: экзофитный рост — экспансивный рост опухоли в просвет полого органа, опухоль закрывает часть просвета органа, соединяясь с его стенкой ножкой; эндофитный рост — инфильтрирующий рост опухоли вглубь стенки органа. В зависимости от числа очагов возникновения опухоли: уницентрический рост — опухоль растет из одного очага; мультицентрический рост — рост опухоли из двух и более очагов. Причины и виды смещения костных отломков при переломах. Смещение (dislocatio) - Первичное смещение. Под воздействием механической силы, вызвавшей перелом. - Вторичное смещение. Под влиянием сокращения мышц, которое приводит к смещению костного отломка. Виды смещения: Под углом Боковое смещение (по ширине) По длине - с удлинением - с укорочением По периферии Ротационное Смещение приводит к деформации конечности. Особенности обследования хирургических больных Обследование хирургического больного имеет свои особенности. Нередко больные нуждаются в оказании экстренных лечебных мероприятий, когда обследование еще до конца не закончено, но принципом является следующее: «Без диагноза нет лечения». Только из четко сформулированного диагноза можно вывести тактический алгоритм ведения больного и четко определить показания к операции, ее характер и объем. При обследовании больного не следует забывать, что основой диагностики являются опрос и физикальное обследование больного. Специальные методы исследования играют только вспомогательную роль. Естественно, следует стремиться определить конкретное заболевание, имеющееся у пациента, но не следует забывать, что некоторые состояния, такие как острый живот, шок, потеря сознания, требуют экстренных лечебных мероприятий еще до выяснения их причины. Важным моментом обследования хирургического больного является оценка операбельности и операционного риска. Обследование больного начинается с выяснения жалоб больного (причем следует выявлять их настолько полно, насколько это возможно). Далее приступают к сбору анамнеза заболевания и анамнеза жизни. Следует обратить особое внимание на наличие сопутствующих заболеваний. Далее приступают к физикальному исследованию (осмотру, пальпации, перкуссии, аускультации). Как правило, после опроса и физикального исследования пациента становится возможным составить представление о вероятном диагнозе. Использование специальных методов исследования определяется тем, какое заболевание подозревается у данного пациента. Эти методы исследования подтверждают или опровергают первоначальное диагностическое предположение. Больному могут потребоваться, помимо необходимого минимума лабораторных исследований (ОАК, ОАМ, анализов кала на яйца глистов, крови на RW), и биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, анализ крови и мочи на содержание α -амилазы. Также при обследовании хирургического больного (особенно с гнойной патологией) важно провести комплекс микробиологических исследований, включающих в себя микроскопию, бактериологическое исследование с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. К инструментальным методам исследования относят эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые, а также томографию (компьютерную и магнитно-резонансную) Эндоскопические методы исследования. 1. Ларингоскопия. 2. Бронхоскопия. 3. Медиастиноскопия. 4. Эзофагогастродуоденоскопия. 5. Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). 6. Фиброколоноскопия. 7. Ректороманоскопия. 8. Цистоскопия. 9. Лапароскопи. 10. Торакоскопия. Рентгенологические методы исследования. 1. Малоинвазивные: 1) рентгеноскопия за экраном; 2) рентгенография различных областей тела; 3) томографические методы исследования. 2. Инвазивные (требуют строгих показаний, поскольку дают высокий процент осложнений): 1) ангиография; 2) чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ); 3) фистулография; 4) экскреторная урография; 5) интраоперацонные рентгенологические методы исследования. Ультразвуковые методы исследования. 1. Сканирование. 2. Эхолокация. 3. Допплерография. Выполнить проводниковую анестезию по Оберсту-Лукашевичу. Билет 20. Острая кровопотеря и определение тяжести кровопотери. Помощь и лечение острой кровопотери. Геморрагический шок (разновидность гиповолемического шока) обусловлен некомпенсированной кровопотерей — уменьшением ОЦК на 20% и более. Классификация • Лёгкой степени (потеря 20% ОЦК) • Средней степени (потеря 20–40% ОЦК) • Тяжёлой степени (потеря более 40% ОЦК). Компенсаторные механизмы • Секреция АДГ • Секреция альдостерона и ренина • Секреция катехоламинов. Физиологические реакции • Снижение диуреза • Вазоконстрикция • Тахикардия. Патогенез. Адаптацию больного к кровопотере во многом определяют изменения ёмкости венозной системы (содержащей у здорового человека до 75% объёма крови). Однако возможности для мобилизации крови из депо ограничены: при потере более 10% ОЦК начинает падать ЦВД и уменьшается венозный возврат к сердцу. Результат выброса эпинефрина и норэпинефрина — периферическая вазоконстрикция. Из кровотока выключаются менее важные органы (кожа, мышцы, кишечник), и сохраняется кровоснабжение жизненно важных органов (мозг, сердце, лёгкие), т.е. происходит централизация кровообращения. Вазоконстрикция приводит к глубокой гипоксии тканей и развитию ацидоза. В этих условиях протеолитические ферменты поджелудочной железы поступают в кровь и стимулируют образование кининов. Последние повышают проницаемость сосудистой стенки, что способствует переходу воды и электролитов в интерстициальное пространство. В результате в капиллярах происходит агрегация эритроцитов, создающая плацдарм для образования тромбов. Этот процесс непосредственно предшествует необратимости шока. Клиническая картина. При развитии геморрагического шока выделяют 3 стадии. • Компенсированный обратимый шок. Объём кровопотери не превышает 25% (700–1300 мл). Тахикардия умеренная, АД либо не изменено, либо незначительно понижено. Запустевают подкожные вены, снижается ЦВД. Возникает признак периферической вазоконстрикции: похолодание конечностей. Количество выделяемой мочи снижается наполовину (при норме 1–1,2 мл/мин). • Декомпенсированный обратимый шок. Объём кровопотери составляет 25–45% (1300–1800 мл). Частота пульса достигает 120–140 в минуту. Систолическое АД снижается ниже 100 мм рт.ст., уменьшается величина пульсового давления. Возникает выраженная одышка, отчасти компенсирующая метаболический ацидоз путём дыхательного алкалоза, но способная быть также признаком шокового лёгкого. Усиливаются похолодание конечностей, акроцианоз. Появляется холодный пот. Скорость выделения мочи — ниже 20 мл/ч. • Необратимый геморрагический шок. Его возникновение зависит от длительности декомпенсации кровообращения (обычно при артериальной гипотензии свыше 12 ч). Объём кровопотери превышает 50% (2000–2500 мл). Пульс превышает 140 в минуту, систолическое АД падает ниже 60 мм рт.ст. или не определяется. Сознание отсутствует. Развивается олигоанурия. ЛЕЧЕНИЕ. При геморрагическом шоке категорически противопоказаны вазопрессорные препараты (эпинефрин, норэпинефрин), поскольку они усугубляют периферическую вазоконстрикцию. Для лечения артериальной гипотензии, развившейся в результате кровопотери, последовательно выполняют перечисленные ниже процедуры. • Катетеризация магистральной вены (чаще всего подключичной или внутренней яремной по Сельдингеру). • Струйное внутривенное введение кровезаменителей (полиглюкина, желатиноля, реополиглюкина и т.п.). Переливают свежезамороженную плазму, а при возможности — альбумин или протеин. При шоке средней тяжести и тяжёлом шоке проводят гемотрансфузию. • Борьба с метаболическим ацидозом Первичные и вторичные швы в лечении ран. при лечении случайных ран следует стремиться к тому, чтобы заживление раны происходило первичным натяжением. Это предусматривается проведением первичной хирургической обработки раны. На этапе первой помощи необходимо добиться остановки кровотечения, рану закрывают асептической повязкой. Если имеются повреждения костного аппарата, производят шинирование. На этапе квалифицированной врачебной помощи проводят окончательную остановку кровотечения и выполняют хирургическую обработку раны. При первичной хирургической обработке добиваются выполнения условий, при которых рана заживет первичным натяжением. Но не всегда это выполнимо и необходимо. В некоторых случаях более целесообразно оставить рану заживать первичным натяжением. Иссекая края раны, не следует стремиться удалить как можно больше тканей. Необходимо удалить только нежизнеспособные, с тем чтобы провести затем адекватное сопоставление краев раны без сильного натяжения (поскольку при сильном натяжении происходит ишемизация краев раны, что затрудняет заживление). Завершающим этапом первой хирургической обработки является наложение швов на рану. В зависимости от времени и условий наложения выделяют швы: 1) первичные. Накладываются и затягиваются сразу же после первичной хирургической обработки. Рана зашивается наглухо. Условие для наложения первичных швов – с момента ранения должно пройти не более 6 ч. При выполнении профилактической антибиотикотерапии это срок может быть увеличен до 24 ч; 2) первично-отсроченные швы. После первичной хирургической обработки раны через все слои проводят нить, но не завязывают ее. На рану накладывают асептическую повязку. В последующем при отсутствии признаков воспаления, гнойного экссудата повязку снимают и рану закрывают, завязывая швы; 3) вторичные ранние швы. Накладываются на гнойную рану после ее очищения и начала гранулирования. Края раны сводятся, что уменьшает ее размер и ускоряет заживление; 4) вторичные поздние швы. Накладываются после образования рубца, который иссекают. Края раны сопоставляют. Костный и суставной панариций. Клиника, диагностика и принципы лечения. Костный панариций - формирование очагов деструкции в костной основе пальца. Развивается, как правило, либо при непосредственном попадании инфекции в костную ткань (при инфицированных открытых переломах), либо при распространении гнойного процесса на кость с прилежащих мягких тканей, при неправильном лечении более поверхностных гнойных процессов на пальце. Очень быстро инфекция распространяется на гребешок ногтевой фаланги при развитии гнойного процесса на верхушке пальца. Если в этой зоне гнойное воспаление сохраняется в течение 6-7 дней, можно считать, что кость вовлечена в процесс, даже при отсутствии рентгенологических изменений. Вообще, необходимо помнить, что рентгенологическая картина всегда несколько "запаздывает" по сравнению с реальными изменениями в тканях. Несмотря на это, рентгенологическое обследование - обязательный компонент в диагностике костного панариция. Лечение хирургическое. Производится разрез, обеспечивающий хорошую экспозицию для ревизии пораженной кости. После некрэктомии в мягких тканях выполняется секвестрэктомия в костной основе пальца острой костной ложечкой - нежно выскабливаются пораженные участки. Все жизнеспособные участки кости сохраняются. Суставной панариций (гнойный артрит межфалангового сустава развивается при непосредственном попадании инфекции в полость сустава (при ранении), или как следствие длительного гнойного процесса в мягких тканях пальца над суставом. Для суставного панариция характерно веретенообразное расширение пальца в проекции межфалангового сустава, резкое ограничение движений в суставе, болезненность при пальпации и при движениях, появление патологической подвижности и крепитации в суставе. Лечение только хирургическое - производится артротомия, тщательная санация полости сустава антисептиками, после чего полость сустава дренируется перфорированной полимерной трубочкой. Необходимо стремиться обязательно закрыть рану над полостью сустава. Выполнить эластическую компрессию нижних конечностей. Билет 21 Принципы лечения гнойных ран по фазам раневого процесса. В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения: 1. Удаления гноя и некротических тканей; 2. Уменьшение отека и экссудации; 3. Борьба с микроорганизмами; Методы лечения 1. Дренирование ран: пассивное, активное. 2. Гипертонические растворы: 3. Мази: В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. 4. Энзимотерапия: Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект. 5. Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции. Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия. 6. Физические методы лечения. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация. 7. Применение лазера. В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану. Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса. Задачи: 1. Противовоспалительное лечение 2. Защита грануляций от повреждения 3. Стимуляция регенерации Этим задачам отвечают: а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования. б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ. в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием. Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания). Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение. При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику: а) искусственной кожей б) расщепленным перемещенным лоскутом в) шагающим стеблем по Филатову г) аутодермопластика полнослойным лоскутом д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу |