Билет 1 Миокардиты. Этиология. Классификация. Диагностические критерии, принципы лечения. Хроническая болезнь почек. Клиника, диагностика, принципы лечения. Ситуационная задача

• Название: Билет 1 Миокардиты. Этиология. Классификация. Диагностические критерии, принципы лечения. Хроническая болезнь почек. Клиника, диагностика, принципы лечения. Ситуационная задача
• Дата: 19.01.2023
• Размер: 4.38 Mb.
• Имя файла: Zadachi_po_odnoy.docx
• Тип: Задача; #894209
• страница: 4 из 8

Билет № 11

1. Алгоритм неотложной помощи при острой сердечно- сосудистой недостаточности

2. Гипотиреоз. Клиника, Классификация. Диагностические критерии. Лечение.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Больная В., 19 лет, студентка, доставлена бригадой «скорой помощи» с впервые возникшим приступом удушья. Дома внутривенно введено 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, однако приступ не купирован.

До настоящего времени пациентка считала себя здоровой. Однако, в детстве, после контакта с собаками, кошками появлялись кожные высыпания. Отмечалась реакция на пыль в виде чихания, вазомоторного ринита, наблюдалась у аллерголога. О проводимой ранее терапии не знает. С возрастом интенсивность аллергических реакций уменьшилась. Три месяца назад начала работать администратором в косметический салон. Через 1 месяц после начала работы у больной появился приступообразный сухой кашель, интенсивность которого постепенно усилилась. Ухудшение состояния наступило вечером, после возвращения из гостей, где была собака, усилился кашель, появилось затрудненное дыхание, одышка. В течение ночи интенсивность симптомов увеличилась, появилось чувство нехватки воздуха, затруднения выдоха, удушья, свистов в груди.

Семейный анамнез – отец больной страдает бронхиальной астмой.

При осмотре: состояние пациентки средней степени тяжести. Температура тела 36,7 ⁰С. Кожные покровы чистые, влажные. Дыхание с шумным выдохом, свистящие хрипы слышны на расстоянии. Грудная клетка нормостеническая, в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы. При пальпации грудная клетка безболезненная. ЧДД – 26 в минуту. При перкуссии – ясный легочный звук. При аускультации – выдох почти в 3 раза продолжительнее вдоха, дыхание везикулярное ослабленное, выслушивается большое количество рассеянных сухих свистящих хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс – 90 уд. в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм ртутного столба.

При пальпации мягкий, безболезненный.

Анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 7,8*10⁹/л, эозинофилы – 11%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 63%, лимфоциты – 26%, моноциты – 14%, СОЭ – 7 мм/ч.

Рентгенография органов грудной клетки: патологии не выявлено.
Вопрпосы:

1. 
   Назовите клинические синдромы, выделенные у больной:
   
2. 
   Какие еще обследования необходимо провести больной?
   
3. 
   Сформулируйте развернутый клинический диагноз.
   
4. 
   Ваша тактика лечения.
   

Эталон ответов

1. 
   Бронхообструктивный синдром: участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, удлиненный выдох, сухие свистящие хрипы, дыхательная недостаточность: увеличение частоты дыхательных движений.
   
2. 
   
   

Исследование ФВД для оценки степени бронхиальной обструкции, провести пробу с бронхолитиком для определения обратимости бронхиальной обструкции, ЭКГ, консультация аллерголога и проведение аллергологического обследования.

3. 
   
   

Бронхиальная астма атопическая (аллергическая), неконтролируемая, впервые выявленная. Вазомоторный ринит. Осложнение: дыхательная недостаточность I степени.

Бронхиальная астма – выявлен бронхообструктивный синдром, есть приступы удушья. Атопическая - отмечалась реакция на пыль в виде чихания, вазомоторного ринита, наблюдалась у аллерголога. Неконтролируемая – поступила с жалобами на приступ удушья. Впервые выявленная – приступ удушья развился впервые, ранее БА не диагностирована. Указано осложнение - дыхательная недостаточность I степени.

4.

В период обострения назначить системные глюкокортикостероиды с последующим постепенным снижением дозы, муколитические препараты, бронхолитическую терапию. После купирования симптомов обострения отменить системные глюкокортикостероиды, назначить высокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов, длительно действующие β₂-агонисты, β₂-агонисты короткого действия «по потребности», смену места работы, физиотерапию, санаторно-курортное лечение, дыхательную гимнастику, спелеотерапию. Через 3 месяца оценить эффективность проводимой терапии, скорректировать дозы препаратов для контроля БА.

Ответ «b» неверен, так как предложен избыточный объем терапии (системные ГКС в качестве базисной терапии в данном случае не показаны).

Ответ «c» неверен, так как предложен недостаточный объем терапии.

Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных

Билет № 12

1. Тиреотоксикоз. Диагностические критерии. Тактика лечения.

2. Алгоритм неотложной помощи при острой сердечно- сосудистой недостаточности

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Больная А., 58 лет, обратилась с жалобами на головные боли в затылочной области, ухудшение зрения и памяти, плохой сон.

Впервые подобные жалобы возникли 4 года назад после психо­эмоционального перенапряжения, беспокоили редко, к врачу не обращалась, по совету соседки принимала анальгетики, пирацетам с переменным эффектом. Четыре месяца назад в связи с конфликтной ситуацией на работе была вынуждена уйти на пенсию, после чего состояние ухудшилось: усилились и участились головные боли, снизилась эффективность терапии аналь­гином, пирацетамом.

Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет безболезнен­ные, необильные, по 4-5 дней через 28 дней. Во время беременности (в 26 лет) токсикоз второй половины, когда отмечались выраженные отеки, повышение АД, после родов считала себя здоровой. Менопауза в 51 год, беспокоили приливы, сердцебиение.

Семейный анамнез: мать больной (79 лет) с 50 лет страдает АГ, 5 лет назад перенесла инсульт.

При осмотре: больная эмоционально лабильна, плаксива. Окружность талии 92 см. Пятнистая гиперемия кожи лица, верхней половины грудной клетки. Отеков нет. ЧД — 16 в минуту, при аускультации легких дыхание вези­кулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая — по правому краю грудины в четвертом межреберье, левая — левая срединноключичная линия в пятом межреберье, верхняя — вер­хний край III ребра. ЧСС — 84 в минуту, I и II тон над верхушкой ясные, шумов нет, акцент II тона над аортой. Пульс напряженный, ритм сердца правильный. АД 180/100 мм рт.ст. Живот при поверхност­ной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10x9x8 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный.

Результаты обследования.

Общий анализ крови: гемоглобин — 133 г/л, лейкоциты — 4,6х10⁹/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ — 9 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий холестерин — 4,8 ммоль/л, глю­коза — 5,1 ммоль/л, креатинин — 98 мкмоль/л.

Анализ мочи: удельный вес — 1012, белка, глюкозы нет, лейкоци­ты — 2-4 в поле зрения, эритроцитов нет. Экскреция альбумина с мочой 250 мг/сут.

ЭКГ больной представлена на рисунке.

Вопросы:

1.. Определите степень артериальной гипертензии:





2. Какой стадии гипертонической болезни соответствуют ЭКГ-изменения у данной больной:

3. О наличии гипертрофии миокарда левого желудочка свидетельствуют изменения ЭКГ:

4. Риск сердечно-сосудистых осложнений у данной больной:

5. Лечение данной больной должно начинаться с:
Эталон ответов:

1 . Уровень АД у больной (180/100 мм рт.ст. соответствует 3-й степени АГ (уровень систолического АД 180 мм рт.ст. и более).

2. Учитывая наличие поражения органов-мишеней (гипертрофия миокарда ЛЖ по данным ЭКГ) и отсутствие ассоциированных клинических состояний (инфаркт миокарда, инсульт и т.д.), у больной определяется II стадия гипертонической болезни.

3. Количественным критерием гипертрофии миокарда левого желудочка является сумма амплитуды зубцов S в отведении V2 и R в V5 более 35 мм (признак Соколова-Лайона). Кроме того, при гипертрофии ЛЖ положение ЭОС часто бывает горизонтальным.

4. Степень риска сердечно-сосудистых осложнений у данной больной высокая и определяется: а) степенью артериальной гипертензии (3-я); б) наличием факторов риска (отягощенный семейный анамнез, абдоминальное ожирение).

5. Учитывая высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, только немедикаментозных методов ведения больной будет недостаточно. Лечение больной должно начинаться не с монотерапии, а с комбинированной антигипертензивной терапии (например, диуретик+ингибитор АПФ). При отсутствии осложнений нет необходимости в использовании внутривенной инфузии вазодилататоров (нитропруссида натрия).

Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных

Билет № 13

1. Нарушения ритма. Классификация. Диагностические критерии

2. Неотложные состояния при сахарном диабете. Диагностические критерии. Тактика лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больной Р., 37 лет, менеджер крупной фирмы, обратился к врачу с жалобами на головные боли в затылочной области, сердцебиение, снижение работоспособности, концентрации внимания, ухудшение сна. Впервые головная боль и сердцебиение возникли после командировки, сопряжённой с большими эмоциональными нагрузками. По совету знакомого принимал новопассит (комплекс экстрактов боярышника, хмеля, валерианы, пассифлоры) с эффектом, однако после очередной командировки две недели назад возобновились головные боли и сердцебиение, по поводу чего больной обратился за медицинской помощью.Вредные привычки: курит по 10-15 сигарет в день с 21 года.Семейный анамнез: мать больного (58 лет) страдает артериальной гипертензией.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ 29 кг/м², окружность талии 98 см. Повышенная потливость ладоней, бледность кожных покровов, белый дермографизм, тремор пальцев.Отёков нет. ЧСД – 16 в мин, при аускультации лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – 1 см кнутри от левой ср. – ключичной линии, верхняя – верхний край III ребра. Тоны сердца ритмичны, I и II тоны над верхушкой ясные, шумов нет, акцент II тона над аортой. Пульс 84 в мин, ритмичный, напряжён. АД 150/90 мм рт.ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10х9х8 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Почки не пальпируются, Поколачивание по поясничной области безболезненное. Щитовидная железа не увеличена.

Результаты обследования.

Общий анализ крови: гемоглобин – 143 г/л, лейкоциты – 5,8х10⁹/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ – 5 мм/ч. Биохимический анализ крови в норме. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1015, белок – отр., глюкоза - отр., лейкоциты 0-1 в п/зр., эритроциты отсутствуют. Уровень тиреотропного гормона в норме.

ЭхоКГ: толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 1,3 см, фракция выброса 70%.

УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, нормальных размеров, контуры ровные, чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов нет.

Осмотр окулиста: очаговое сужение артерий сетчатки.

Вопросы:

1. Какие синдромы можно выделить у больного?

2. Выберите соответствующий данному случаю вариант клинического диагноза.

3. Какие исследования показаны для выявления поражения почек при артериальной гипертензии.

4. В пользу какой стадии заболевания свидетельствует установленная при ЭхоКГ толщина миокарда левого желудочка – 1,3 см?

5. Выберите правильный вариант ведения данного больного.

Эталон ответов:

1 . Повышение АД до 150/90 мм рт.ст. свидетельствует о наличии синдрома артериальной гипертензии. Такие жалобы, как сердцебиение, снижение работоспособности, концентрации внимания, ухудшение сна, а также результаты осмотра (повышенная потливость ладоней, бледность кожных покровов, белый дермографизм, тремор пальцев) свидетельствуют в пользу астено-невротического синдрома. Отсутствие увеличения щитовидной железы, избыточная масса тела, нормальный уровень ТТГ позволяют исключить диффузный токсический зоб. Уровень АД свыше 140/90 мм рт.ст., признаки гипертрофии ЛЖ и ангиопатии сетчатки свойственны синдрому артериальной гипертензии, а не вегетативной дистонии. Отсутствие изменений общего анализа мочи и креатинина крови не подтверждают наличия хронической почечной недостаточности.

2. Стадия II гипертонической болезни определена по наличию поражения органов-мишеней (гипертрофия ЛЖ , ангиопатия сетчатки). Повышение АД до 150/90 мм рт. ст. соответствует 1-й степени артериальной гипертензии.

3. Для гипертонической нефропатии характерны микроальбуминурия, повышение креатинина плазмы, снижение СКФ. Посев мочи на стерильность, анализ по Нечипоренко информативны для выявления инфекции мочевыводящих путей. Хромоцистоскопия, внутривенная урография позволяют оценить наличие конкрементов, асимметрию отделения мочи, однако не информативны для диагностики гипертонической нефропатии.

4. Толщина стенок левого желудочка при ЭхоКГ в норме не превышает 1,0 см, а у данного больного - составляет 1,3 см, что является признаком гипертрофии миокарда. Это является признаком поражения органа-мишени – сердца и соответствует II стадии гипертонической болезни.

5. Только немедикаментозные методы лечения применимы к случаям низкого сердечно-сосудистого риска, при I стадии гипертонической болезни. Монотерапия гипотиазидом не является адекватной у больного с наличием поражения органов-мишеней (гипертрофия ЛЖ, ангиопатия сетчатки). Адельфан, в состав которого входит препарат центрального действия резерпин, не включен в число основных групп антигипертензивных препаратов, т.к. не позволяет добиться регресса поражения органов-мишеней (в частности, гипертрофии левого желудочка) при артериальной гипертензии. Адекватным подходом к ведению данного больного будет комбинированная антигипертензивная терапия (АРА II + антагонисты кальция) в сочетании с коррекцией факторов риска.
Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных
Билет № 14

1. Осложнения сахарного диабета. Диагностические критерии, тактика лечения.

2. Нарушения проводимости. Классификация. Диагностические критерии

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Больной Д., 58 лет, поступил в кардиологическое отделение с жало­бами на одышку, возникающую при обычной физической нагрузке, проходящую в покое, слабость, повышенную утомляемость. Из анам­неза известно, что в возрасте 51 года перенес инфаркт миокарда. В течение последнего года больной отметил появление одышки сначала при интенсивной, потом при обычной физической нагрузке.

Семейный анамнез: отец больного умер в возрасте 52 лет от заболевания сердца.

При осмотре: состояние средней тяжести. Рост 170 см, вес 75 кг. Кожные покровы обычной окраски. Акроцианоз губ. Грудная клет­ка конической формы, симметричная. Частота дыхания — 20 в мин. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Границы относи­тельной тупости сердца: правая — правый край грудины, левая — в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, Шумов нет. Ритм сердца правильный. ЧСС — 94 в минуту АД 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см.

Общий анализ крови: гемоглобин — 150 г/л, лейкоциты — 6,8х10⁹/л, эритроциты — 4,6х10¹²/л, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 2 %, сегментоядерные — 67 %, лимфоциты — 22 %, моноциты — 8 %, СОЭ — 6 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1019, реакция кис­лая; белок, глюкоза отсутствуют; эритроциты 0 в поле зрения, лейко­циты 1—2 в поле зрения.

В биохимическом анализе крови - уровень холестерина 6,6 ммоль/л.

ЭхоКГ: размер левого предсердия - 3,6 см (норма до 4 см). Конечный диастолический размер левого желудочка - 5,8 см (норма — 4,9— 5,5 см). Фракция выброса 40% (норма — 50—70 %). Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки — 1,0 см. Отмечаются зоны акинеза в области перенесенного инфаркта.
Вопросы:

1. Какие синдромы имеются у больного?

2. Какое исследование (из перечисленных) является обязательным для уточнения диагноза?

3. Нормальный уровень какого биохимического показателя позволяет исключить сердечную недостаточность как причину одышки?

4. Какой вариант клинического заключения является наиболее подходящим для данного случая?

5. Назначьте лечение пациенту.

Ответ:

1. Наличие у больного ИБС, перенесенного инфаркта миокарда (заболевания с поражением левого желудочка), одышки при нагрузке, акроцианоза, тахикардии в покое свидетельствует о синдроме левожелудочковой недостаточности.

2. Стандартным исследованием для уточнения диагноза является рентгенография органов грудной клетки, позволяющая обнаружить признаки застоя крови в малом круге кровообращения.

3 Одним из ранних маркеров сердечной недостаточности является повышение уровня мозгового натрийуретического пептида. Нормальный его уровень позволяет исключить сердечную недостаточность как причину одышки. Ферменты КФК (МВ-фракция), АсАТ являются маркерами некроза миокарда, активность ГГТП увеличивается при алкогольном гепатите, длительном холестазе).

4. У больного имеется II А стадия хроническая сердечная недостаточность, что подтверждается наличием одышки при обычной нагрузке, акроцианоза, тахикардии в покое, снижением фракции выброса левого желудочка. Функциональный класс ХСН определяется условиями появления одышки - в данном случае при обычной физической нагрузке, что соответствует 2 ФК.

5. Адекватным вариантом терапии в данном случае является назначение ингибитора АПФ (эналаприл), диуретика (гипотиазид), бета-блокатора (карведилол в стартовой дозе 6,25 мг/сут в 2 приёма), антагониста альдостерона (верошпирон). Дигоксин при синусовом ритме не показан. Бета-блокатор атенолол не рекомендован для лечения ХСН.
Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных