Билет 1 Миокардиты. Этиология. Классификация. Диагностические критерии, принципы лечения. Хроническая болезнь почек. Клиника, диагностика, принципы лечения. Ситуационная задача

• Название: Билет 1 Миокардиты. Этиология. Классификация. Диагностические критерии, принципы лечения. Хроническая болезнь почек. Клиника, диагностика, принципы лечения. Ситуационная задача
• Дата: 19.01.2023
• Размер: 4.38 Mb.
• Имя файла: Zadachi_po_odnoy.docx
• Тип: Задача; #894209
• страница: 5 из 8

Билет № 15

1. Хроническая сердечная недостаточность. Классификация. Диагностика. Тактика лечения.

2. Сахарный диабет. Классификация, диагностические критерии, принципы лечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Больная Е., 72 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при ходьбе по ровному месту на расстояние 100 м и подъеме на один лестничный пролет, слабость, утомляемость, отеки голеней и стоп. Из анамнеза известно, что около 22 лет стра­дает гипертонической болезнью с максимальными подъемами цифр артериального давления до 220/110 мм рт.ст. Регулярного лечения не получает. Страдает сахарным диабетом 2 типа.

При осмотре: состояние средней тяжести. Рост 155 см, вес 102 кг. Кожные покровы обычной окраски. Небольшие отеки голеней и стоп. Грудная клетка конической формы, симметричная. Частота дыхания - 18 в мин. При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы под правой лопаткой. Границы относительной тупости сердца: правая — правый край грудины, левая - в V межреберье 2,5 см кнаружи от левой ср.-ключичной линии, верхняя — верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны приглушены, выслушивается акцент II тона в III межреберье справа от грудины, шумов нет. Ритм сердца правильный, ЧСС 96 в минуту. АД 180/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 12x11x8 см. Окружность живота 120 см.

Общий анализ крови: гемоглобин — 132 г/л, лейкоциты — 7,4х10⁹/л,| эритроциты — 4,1х10¹²/л, эозинофилы — 2%, палочкоядерные 5 %, сегментоядерные — 68 %, лимфоциты — 20%, моноциты — 5%, СОЭ — 14 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1011, реакция кислая, белок –следы, глюкоза отсутствует, эритроциты 0 в поле зрения, лейкоциты 1—2 в поле зрения.

В биохимическом анализе крови - уровень холестерина 8,3 ммоль/л, глюкоза 7,8 ммоль/л.

ЭКГ: сумма зубцов R V5 и S2 >35 мм.

Вопросы:

1. Чем обусловлен отёчный синдром у больной?

2. Для какого заболевания (состояния) не характерно увеличение печени?

3. Сформулируйте диагноз, наиболее точно отражающий состояние системы кровообращения у данной больной?

4. Какие исследования являются обязательными для постановки клинического диагноза в данном случае?

5. Назначьте адекватный вариант стартовой медикаментозной терапии.

Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных


Билет № 16

1. Хронический миелолейкоз. Диагностические критерии. Тактика лечения

2. Артериальная гипертензия. Классификация. Диагностика. Принципы лечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Больная Б., 38 лет, поступила в кардиологическое отделение жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, быструю утомляемость, слабость, эпизоды удушья, возникающие в горизонтальном положении, отеки голеней и стоп. Из анамнеза извес­тно, что в возрасте 17 лет был выявлен ревматический порок серд­ца — недостаточность митрального клапана.

При осмотре: состояние тяжелое. Отеки голеней и стоп. Грудная клетка конической формы, симметричная. Частота дыхания 24 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, справа ниже угла лопатки отмечается притупление перкуторного звука. При аускультации над легкими — жесткое дыхание, в нижних отделах выслуши­вается небольшое количество влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов. При пальпации грудной клетки верхушечный толчок опре­деляется в VI межреберье на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая — правый край грудины, левая - на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в VI межреберье, верхняя — верхний край III ребра. При аускультации сердца у верхушки ослаблен I тон, систолический шум с проведением в левую подмышечную область. Ритм сердечных сокращений неправильный, ЧСС — 103 в мин, дефицит пульса 20 в мин. АД 110/65 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет ненапряженного асцита, мягкий, безболез­ненный. Размеры печени по Курлову: 13x12x10 см. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край ее закруглен, слегка болез­ненный.

Общий анализ крови: гемоглобин — 132 г/л, лейкоциты — 6,8х10⁹/л, эритроциты — 4,0х10¹²/л, эозинофилы — 2%, палочкоядерные — 5%, сегментоядерные — 67 %, лимфоциты — 21 %, моноциты — 5 %, СОЭ—12 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1010, реакция кис­лая; белок – следы; эритроциты 0 в поле зрения, лейко­циты 1-2 в поле зрения.

Рентгенография органов грудной полости: увеличение тени сердца за счет левых отделов, застойные явления в малом круге кровообра­щения.

Вопросы:

1. Что характерно для хронической сердечной недостаточности II Б стадии?

2. Наиболее вероятная ЭКГ-картина у данной больной?

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Какие исследования являются необходимыми для постановки клинического диагноза в данном случае?

5. Назначьте стартовую медикаментозную терапию данной больной.

Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных

Билет № 17

1. Симптоматическая артериальная гипертензия. Классификация. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения.

2. Острые лейкозы. Классификация. Диагностические критерии. Тактика лечения

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Мужчина, 38 лет, переведен из пульмонологического отделения в отделение торакальной хирургии с жалобами на повышение температуры тела до 38,5^оС, потливость, выраженную общую слабость, отсутствие аппетита, одышку при минимальной физической нагрузке, боли при дыхании и кашле в нижних отделах справа, сухой приступообразный кашель, сердцебиение. Семейный анамнез без особенностей. Вредный привычки: алкоголь не употребляет, курит по 1 пачке в день, со слов больного наркотики употребляет «эпизодически». Аллергологический анамнез не отягощен. Анамнез заболевания: заболел остро около 2х месяцев назад, когда стала повышаться температура до 40 градусов, сопровождалась ознобом. Через несколько дней появился сухой кашель, боль в нижних отделах грудной клетки справа. Лечился самостоятельно, принимал парацетамол. Через 5 дней вызвал участкового врача, был назначен сумамед, рентгенография ОГК. Несмотря на прием сумамеда в течение 3х дней, состояние больного не улучшалось, стала нарастать одышка и боль в грудной клетке, температура сохранялась до 40^оС, кашель с вязкой желтой мокротой. Вызвал скорую помощь и был госпитализирован в пульмоотделение с диагнозом: Двусторонняя нижнедолевая пневмония, осложненная деструкцией справа, парапневмоническим плевритом. Назначено лечение – цефтриаксон, эритромицин в/в, дезинтоксикационная терапия. Несмотря на это на контрольной рентгенограмме выявлены признаки формирование абсцесса в верхней доле левого легкого, в связи с чем для дальнейшего лечение было переведена в отделение торакальной хирургии. При осмотре: общее состояние тяжелое, температура тела – 38,5^оС. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пастозность стоп, голеней. ЧДД – 25 в минуту. При перкуссии грудной клетки ослабление перкуторного звука в нижних отделах справа и слева, а так в верхних отделах слева. Аускультация легких: ослабленное дыхание над всеми легочными полями слева, в нижних отделах справа, там же выслушивается над зоной ослабления дыхания небольшие крепитирующие хрипы. Границы относительной сердечной тупости: верхняя граница – 2 межреберье, правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, левая по СКЛ. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. ЧСС – 120 уд/мин. Над мечевидным отростком грудины выслушивается дующий систолический шум. АД = 110/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, край ровный, безболезненный.ОАК: гемоглобин – 102 г/л, эритроциты – 3,2×10¹² /л, лейкоциты – 13,4×10⁹ /л, палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 70%, эозинофилы – 0%, лимфоциты – 18%, базофилы – 0%, моноциты – 2%.В биохимическом анализе крови обращает внимание СРБ – 3 г/л, серомукоиды – 1043 г\л.ОАМ: белок – 0,033г/л, удельный вес – 1019, лейкоциты – ед. в поле зрения.ЭКГ: ритм синусовый, ЭОС нормальное положение.Рентгенография ОКГ: инфильтрация в нижней доле справа, уровень жидкости справа до переднего отрезка 6 ребра, инфильтрат в верхней доле левого легкого, на фоне которого определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости.ЭХО-КГ: пролапс передней створки трикуспидального клапана, на которой определяется подвижная вегетация размером 1,0 на 1,3 см, недостаточность трикуспидального клапана III степени.

Вопросы:

1. 
   Сформулируйте предварительный диагноз.
   
2. 
   Какие обязательные исследования необходимо назначить?
   
3. 
   Какие диагностические критерии для постановки диагноза есть у больной?
   
4. 
   Наиболее вероятный предполагаемый возбудитель заболевания?
   
5. 
   Назначьте эмпирическую антибактериальную терапию.
   

Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных
Билет № 18

1. Гемофилия. Клиника. Диагностические критерии. Тактика лечения.

2. Ревматоидный артрит. Диагностика. Классификация. Принципы терапии.
Ситуационная задача
Больной К, 56 лет, поступил с жалобами на лихорадку до 39,5^ОС, сопровождающиеся ознобом, проливными потами, выраженную общую слабость, отсутствие аппетита, одышка при минимальной физической нагрузке, отечность ног.Из анамнеза: курит около 35 лет по 1-1,5 пачки в день, употребляет алкоголь до ½ бутылки в день.Из анамнеза заболевания: 2 месяца назад перенес удаление зуба. Через 5 дней стал отмечать повышение температуры до 37,7^ОС и потливость. Принимал парацетамол, чай с малиной, врача не вызывал. Через 10 дней температура стала еще выше – до 39,5 ^ОС, подъем температуры сопровождался ознобом, болями в мышцах, заметно снизился аппетит. Обратился в поликлинику по месту жительства. Была выполнена рентгенография ОГК, где никакой патологии не было выявлено. В общем анализе крови обращает на себя внимание лейкоциты 14×10⁹/л, палочкоядерных – 8% и увеличение СОЭ до 38 мм/ч. По назначению врача принимал ампициллин по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней, на фоне чего на 3 день отметил некоторое улучшение самочувствия – снижение температуры до субфебрильных цифр, однако сохранялась общая слабость и отсутствие аппетита. Через несколько дней после отмены антибиотика вновь стал отмечать высокие цифры температуры – до 40 ^ОС, появился дыхательный дискомфорт при обычной физической нагрузке. Вызвал скорую помощь и был доставлен в больницу.Объективно при поступлении: состояние тяжелое, ортопное. Кожные покровы бледные, цвета кофе с молоком, на ладонях геморрагические пятна до 3 см в диаметре. Периферические узлы не увеличены. В легких – притупление перкуторного звука в нижних отделах легких, там же аускультативно – крепитирующие хрипы. Границы сердца: верхняя – верхний край 3 ребра, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1,5 кнаружи от СКЛ. Аускультация: тоны ритмичные, тахикардия, ослабление 1 тона на верхушке, 2 тона во втором межреберье справа, там же мягкий дующий протодиастолический шум, на верхушке – негрубый систолический шум. АД – 130/60 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный, печень на 2 см ниже края реберной дуги. Пастозность стоп и голеней.Общий анализ крови: гемоглобин – 85 г/л, лейкоциты - 18×10⁹/л, палочкоядерные – 9%, сегментоядерные – 77%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 8%, моноциты – 5%, СОЭ – 42 мм/час. Биохимический анализ обращает на себя внимание СРБ – 2 г/л, серомукоиды – 880 г/л, положительный ревматоидный фактор.ОАМ – белок 0,66г/Л\л, плотность – 1010, лейкоциты – единичные.ЭХО-КГ: расширение полости левого желудочка, левого предсердия, на створке аортального клапана определяется подвижное образование размером 1,0 на 0,9 см, недостаточность аортального клапана 3 степени, митрального – 2 степени.

Вопросы:

Сформулируйте предварительный диагноз.

Назовите правила забора крови на гемокультуру.

Какие диагностические критерии для постановки диагноза есть у больной?

Наиболее вероятный предполагаемый возбудитель заболевания?

Назначьте эмпирическую антибактериальную терапию:

Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных
Билет № 19

1. Системная красная волчанка. Диагностика. Классификация. Принципы терапии

2. Геморрагический васкулит. Диагностика. Тактика лечения
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больная К., 19 лет, поступила с жалобами на повышение температуры до 39^ОС с ознобами, потливость, отсутствие аппетита, одышка при минимальной физической нагрузке.Из анамнеза: в 8 лет перенесла острую ревматическую лихорадку с ревмокардитом, после чего сформировался порок сердца. В последствие ревматических атак не было, однако отмечала появление одышки при физической нагрузке. Кроме того, продолжала отмечать частые ангины, по поводу чего была проведена тонзилэктомия около 1,5 месяца назад. Около 2х недель назад стала отмечать субфебрилитет с познабливанием по вечерам. Расценила свое состояние как простудное заболевание, принимала парацетамол. В дальнейшем стала отмечать боли в суставах, мышцах подъемы температуры до 38 градусов, значительно усилилась одышка, появилось ортопное, вследствие чего вызвала скорую помощь и была доставлена в больницу.При осмотре: тяжелое состояние, ортопное, акроцианоз, цианоз губ, пастозность стоп, голеней. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких – притупление перкуторного звука в нижних отделах, аускультативно – влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. ЧДД – 25 в минуту. Границы относительной сердечной тупости – верхняя – нижний край 2 ребра, левая – на 2 см кнаружи от СКЛ, правая – на 1,5 см кнаружи от СКЛ. Аускультация легких – систолический шум в 5 межреберье, проводится в левую подмышечную область. Пульс ритмичный, симметричный. Пульс равен ЧСС, 108 ударов в минуту. АД = 95/60 мм.рт.ст. Печень на 1 см ниже края ребра.

ОАК: гемоглобин – 110 г/л, лейкоциты – 14,6×10⁹/л, палочкоядерный – 9%, сегментоядерные – 74%, эозинофилы – 0%, лимфоциты – 11%, моноциты – 6%, СОЭ – 45 мм/ч. В биохимическом анализе – СРБ +++, серомукоиды - 1110 г/л. Титр антигиалуронидазы – 170 ЕД, титр антистрептолизина О – 180 ЕД.

ОАМ: белок – следы, удельный вес – 1012, лейкоциты – ед. в поле зрения, эритроциты – ед. в поле зрения.

Посев крови – в двух пробах высеян зеленеющий стрептококк, высокочувствительный к пенициллину.

ЭХО-КГ- расширение полости левого желудочка, разрыв хорды задней створки митрального клапан, митральная регургитация III степени.

Вопросы:

1. 
   Сформулируйте предположительный диагноз.
   
2. 
   Какие диагностические критерии для постановки диагноза есть у больной?
   
3. 
   Определите тактику ведения больной.
   
4. 
   Назначьте антибактериальную терапию.
   
5. 
   Какие профилактические мероприятия необходимо было провести перед тонзилэктомией?
   

Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных

Билет № 20

1. Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура. Диагностика. Тактика лечения

2. Системная склеродермия. Диагностика. Классификация. Принципы терапии
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Пациент, 76 лет, пенсионер, в прошлом работал инженером, обратился к врачу с жалобами на боли за грудиной, возникающие при ходьбе 500 м, продол­жающееся 5 мин во время отдыха или купирующиеся нитроглицерином за 3 мин; кратковременные ощущения онемения и слабости руках, периодические головокружения, редко обмороки, нарушения памяти, сна, повышение АД до 170/60 мм рт.ст. Периодически беспокоят неинтенсивные боли в нижней части живота, запоры.

Считает себя больным 1,5-2 года. В анамнезе эмоциональные перегрузки на работе, курение с 12 лет (сейчас не курит), всегда калорийное питание с преобладанием жирной и мясной пищи. Наследственность отягощена: мать и отец страдали гипертонической болезнью, брат перенес острый инфаркт миокарда.

Данные осмотра: рост - 178 см, вес - 85 кг. На коже нижних век небольшие ксантелазмы. В области мочек ушей диагональные складки. Имеется arcussenilis - сенильная дуга роговицы. В остальном кожные покровы обычной окраски, суховаты, гиперкератоз стоп. Слизистые губ, языка цианотичные. Отеков нет. Мышечная система соответствует возрасту. Активен. Состояние удовлетворительное. ЧД - 16 в минуту. При перкуссии над легкими легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации - дыхание везикулярное с жестким оттенком, дыхание равномерно проводится во все отделы. Верхушечный толчок в пятом межреберье на 1,5 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra. Границы относительной тупости сердц: правая— правый край грудины, верхняя— на уровне IV ребра, левая - на 1,5 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим сторонам грудины. Поперечник сосудистого пучка— 6,5см. При пальпации определяется ретростернальная пульсация сосудистого пучка. Там же выслушивается негрубый систолический шум Сиротинина-Куковерова. Височные артерии неравномерно уплотнены. Пульсация их сохранена. Пульсация в области общих сонных артерий сохранена. Стенка артерий уплот­нена, несколько напряжена. Лучевые и локтевые артерии несколько уплотнены. Пульсация на левой лучевой артерии слабее, чем на правой. При аускультации сердца тоны ритмичные. Во втором меж­реберье I тон ослаблен, II тон усилен, выслушивается систолический шум. На верхушке тоны сохранены, одинаковой силы. Единичные экстрасистолы. АД 130/60 мм рт.ст. на обеих руках. Пульс полный, высокий, быстрый. АД на а. рорlitea справа и слева 145/65 мм рт.ст. Определяется пульсация брюшной аорты. Аорта плотная, в околопу­почной области неравномерно уплотнена. Пальпация и аускультация в области проекции бифуркации, почечных, подвздошных артерий без особенностей— шумы не выслушиваются. При пальпации бед­ренных артерий с обеих сторон определяется ритмичная пульсация, уплотнение артерий. Пульсация подколенных артерий и артерий стоп сохранена. Язык обложен белым налетом. Глотание свободное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпирует­ся у края реберной дуги, размеры ее по Курлову: 9х8х7 см. Селезенка не пальпируется. Дизурии нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Память несколько снижена. Больной страдает бессонницей.

При обследовании общий анализ крови и мочи без патологии.

В биохимическом анализе крови: общий белок- 68 г/л, аль­бумины- 35 %, глобулины- 65 %, мочевина- 7,0 ммоль/л, креатинин- 120 ммоль/л, холестерин- 7,08 ммоль/л, триглицериды- 1,98 ммоль/л, холестерин ЛППП - 4.8 ммоль/л, холестерин ЛПВП - 0,95 ммоль/л, мочевая кислота - 425 мкмоль/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 28 ЕД, аланинамипотрансфсраза (АЛТ) - 28 ЕД, глюкоза - 5,4 ммоль/л.

Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Бронхолегочный рисунок усилен. Корни легких уплотнены тяжисты. Диафрагма подвижна. Синусы свободны. Сердце увеличено в лево за счет левого желудочка. Сосудистый пучок расширен, аорта уплотнена, развернута. Восходящий отдел аорты удлинен. Усиление интенсивности тени аорты. Обызвествление стенки аорты. На ЭКГ: ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС Р-Q-0,18, QRS - 0,08, гипертрофия миокарда левого желудочка.

ЭхоКГ: аорта уплотнена, расширена. Полости сердца: левое пред­сердие 4,5см, конечный диастолический размер левого желудочка 4,8см, конечный систолический размер 3,4см, фракция выброса 57%, толщина межжелудочковой перегородки и толщина задней стенки 1,3 см. Уплотнение митрального и аортального клапанов. Митральная регургитация I степени, аортальная регургитация II степени.

Ультразвуковое триплексное сканирование сосудов головы: раз­рыхление и утолщение до 1,1 мм интимы сонных артерий с двух сторон. В области бифуркации общей сонной артерии по задней стенке лоцируются плоские фиброзные гомогенные атеросклеротические бляшки, стеноз 20—25 %. Умеренное изменение кровотока по внутренней сонной артерии с двух сторон с повышением индексов периферического сопротивления. Позвоночная артерия в пределах возрастной нормы.

Ультразвуковое триплексное сканирование сосудов нижних конечностей: магистральные артерии нижних конечностей проходимы. Тип кровотока магистральный. Комплекс интима-медиа уплотнен, утолщен. Асимметрии кровотока не выявлено.
Вопросы:

1. Выделите клинические и лабораторные синдромы, имеющиеся у данного больного.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

4. Какие методы лечения и профилактики заболевания следует рекомендовать пациенту?

Ответ

1.Клинические синдромы, имеющиеся у данного больного: синдром хронической цереброваскулярной недостаточности и синдром хронической коронарной недостаточности. Лабораторный синдром – гиперлипидемия - повышение уровня атерогенных фракций: общего холестерина и холестерина ЛПНП.

2 – Системный атеросклероз: атеросклероз аорты, коронарных артерий, артерий головного мозга. Артериальная гипертония II стадии, II степени, риск очень высокий. Уточнение состояния коронарного кровотока.

3 – Проведение аортографии и коронарографии.

4 – Лечение атеросклеротического поражения аорты и периферических артерий диктует назначение антигиперлипидемической терапии (статины), коррекции повышенного АД, назначение антиагрегантов, нитратов по показаниям. Меры профилактики направлены на уменьшение факторов риска развития атеросклероза (модификация образа жизни, правильное питание, оптимальный режим физических нагрузок).
Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных