Билет 1 Миокардиты. Этиология. Классификация. Диагностические критерии, принципы лечения. Хроническая болезнь почек. Клиника, диагностика, принципы лечения. Ситуационная задача
 Скачать 4.38 Mb.
|
|
Билет № 21 1. Дерматомиозит. Диагностика. Классификация. Принципы терапии 2. Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура. Диагностика. Тактика лечения СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больной К., 74 лет, пенсионер, в прошлом инженер, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на неинтенсивные боли в нижней половине живота, возникающие без видимой причины, утомляемость обеих ног при длительной ходьбе, головные боли, одышку при ходьбе на 600 м, повышение АД. Десять лет назад перенес ИМ с локализацией в задней стенке левого желудочка. Последние годы к врачам не обращался. В течение последних двух лет отмечает подъемы АД в пределах 160/70-170/60 мм рт.ст. Не обследовался, регулярно не лечился. Госпитализирован в плановом порядке с целью обследования и подбора терапии. Семейный анамнез: отец больного умер в 68 лет от сердечной недостаточности, мать, страдавшая стенокардией и артериальной гипертонией, — от острого нарушения мозгового кровообращения. Физическое исследование: состояние удовлетворительное. Рост— 175см, вес— 70кг, ИМТ— 22,8 кг/м2. Правильного телосложения. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. В области нижнего века правого глаза слабо выраженные ксантомы. Система дыхания: ЧД— 16 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Область сердца при осмотре не изменена. Верхушечный толчок в пятом межреберье на 1 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra, разлитой. Границы относительной тупости сердца: верхняя — III ребро, правая — четвертое межреберье по правому краю грудины, левая — на 1 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra. При аускультации тоны сердца ритмичные. II тон во втором межреберье справа усилен. Там же выслушивается мягкий систолический шум. Пульс— 76 уд/мин, полный, высокий. АД 160/60 мм рт.ст. на обеих руках. АД на подколенных артериях 165/65 мм рт ст. Органы пищеварения: язык чистый. Глотание свободное. При пальпации и перкуссии живота печень и селезенка изменены. Пальпируются отдельные петли толстой кишки. Слепая кишка несколько расширена, урчит. Поперечная ободочная кишка и нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Область бифуркации, подвздошных артерий не определяется. Бедренные артерии уплотнены, слабо пульсируют. Пульсация артерий стоп ослаблена. Мочеполовая система: изменений не выявлено. Нервно-психический статус соответствует возрастной норме Анализ крови и мочи в пределах нормы. Биохимический анализ крови: общий белок - 83г/л, холестерин - 8,5ммоль/л, триглицериды-1,92ммоль/л, холестерин ЛПНП - 6,5мммоль/л, холестерин ЛПВП – 0,9 ммоль/л. Гомоцистеин – 28 нмоль/л, мочевина – 5,3 ммоль/л, креатинин – 78 ммоль/л, глюкоза - 6.1 ммоль/л, мочевая кислота-512 мкм / л. Фибриноген - 4,2 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 38с, фибрииолитическая активность – 200, международное нормализованное отношение- 1,06. Скорость распространения пульсовой волны – 7 м/с, после лечения - 12 м/с. Рентгеноскопия грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Корни легких уплотнены, тяжисты. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце с увеличением размеров влево. Аорта развернута, расширена, уплотнена склерозирована, особенно в боковой проекции. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС- 80 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Р-Q - 0,15 см, QRS- 0,08 см, Q-Т- 0.35 см. Перегрузка правых отделов сердца. Изменения миокарда гипертрофированного левого желудочка. Рубцовые изменения миокарда задней стенки левого желудочка. ЭхоКГ: корень аорты не расширен. Стенки аорты уплотнены. Полости сердца: левое предсердие— 4,5см, конечный диастолический размер левого желудочка— 5,5см, конечный систолический размер левого желудочка — 3,8 см, фракция выброса - 58 %. Толщина межжелудочковой перегородки— 1,2 см, толщина задней стенки левого желудочка - 1,2 см. Гипокинез задней стенки, акинез переднебоковой стенки. Легочная гипертензия. Створки митрального и аортального клапанов уплотнены. Трикуспидальный и клапан легочной артерии без особенностей. Заключение: гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушения локальной сократимости задней и переднебоковой области левого желудочка. УЗИ органов брюшной полости: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, воротная вена без выраженных изменений. Брюшная аорта визуализируется я надпочечной области, расширена, диаметром 5.5см, протяженностью до 7см. Функциональный просвет аорты — 2,5 см, остальная часть просвета заполнена тромботическими массами. Данных за разрыв аорты не получено. Заключение: атеросклеротическое поражение аорты, аневризма брюшного отдела аорты. Рекомендован контроль УЗИ раз в полгода. Ультразвуковое триплексное сканирование брахиоцефальных сосудов головы: в экстракраниальных отделах общей сонной, внутренней, наружной сонной, позвоночной артерии и плече-головного ствола признаков стеноза не выявлено. Комплекс интима-медиа уплотнен. Справа в устье внутренней сонной артерии уплотнен, утолщен — Д=1,3 мм. Асимметрии кровотока не выявлено. Общая сонная артерия dех. d 6,4мм, v тin 3,2; sin 5,6 мм, v тin 3,4. Позвоночная артерия: dех. d 3,0мм, v тin 1,7; sin 2,7 мм, v тin 1,7. Ультразвуковое сканирование сосудов нижних конечностей: магистральные артерии нижних конечностей проходимы, тип кровотока магистральный. Комплекс интима-медиа уплотнен. Вопросы: 1.Сформулируйте предварительный диагноз. 2.Перечислите факторы риска атеросклероза у данного пациента. 3.Перечислите необходимые методы обследования: 4.Назначьте необходимое лечение больному. Эталон ответов 1 – Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Фон: атеросклероз брюшной аорты с развитием ее аневризмы, атеросклероз коронарных, мозговых артерий, сосудов нижних конечностей. Гиперлипидемия IIа по классификации ВОЗ. Артериальная гипертензия III стадии, II степени, риск очень высокий. Осложнения: недостаточность кровообращения I стадии, II функциональный класс. 2 – Факторы риска развития атеросклероза у данного больного: мужской пол, отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, гиперлипидемия и артериальная гипертония. 3 – Рекомендовано исследование грудной аорты в косых проекциях, контроль УЗИ органов брюшной полости 1 раз в полгода. 4 – Больному необходимо лечение антигиперлипидемическими препаратами (статинами), коррекция повышенного АД ингибиторами АПФ, назначение антиагрегантов. Меры профилактики направлены на уменьшение факторов риска развития атеросклероза (модификация образа жизни, правильное питание, оптимальный режим физических нагрузок). Консультация сосудистого хирурга. Зав.кафедрой госпитальной терапии и эндокринологии, д.м.н., профессор Т.М. Черных Билет № 22 1. Гемолитические анемии. Диагностические критерии. Тактика лечения. 2. Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева). Диагностика. Принципы лечения. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больной Т., 62 лет, слесарь, обратился к врачу с жалобами на стягивающие боли в икроножных мышцах левой ноги при ходьбе, усталость в обеих ногах, чувство онемения и зябкости в ногах в покое, головные боли, быструю утомляемость. Болен в течение года. Сначала беспокоили боли при длительной и быстрой ходьбе, которые исчезали при уменьшении темпа ходьбы. Затем боли стали возникать при ходьбе в медленном темпе на дистанции 400 м, купировались в покое за 5 мин. Заболевание прогрессировало. Боли в сердце больного никогда не беспокоили. Много лет страдает артериальной гипертонией с максимальными цифрами АД 170/100 мм рт.ст. Обследовался в поликлинике по месту жительства. 10 лет назад при проведении ЭхоКГ, УЗИ ночек патологии выявлено не было. Из анамнеза выяснено, что пациент курит с 10 лет по 1 пачке сигарет в день, питается преимущественно мясной и жирной пищей. Оба родителя болеют сердечно-сосудистыми заболеваниями: отец - гипертонической болезнью, мать - ишемической болезни сердца. Физическое исследование: состояние удовлетворительное. Рост - 185см, вес- 85кг, ИМТ - 27,7 кг/м2. Правильного телосложения. Кожа нормальной окраски и влажности, гиперкератоз стоп. Видимые слизистые цианотичные. Кожа левой стопы и голени бледная, холодная на ощупь, волосы на ней отсутствуют. Ногти ломкие, легко крошатся. Мышцы левой голени гипотрофичны. Диаметр левой голени на середине на 1,5 см меньше правой. Костно-суставная система без особенностей. Отеков нет. Система дыхания: периодически беспокоит сухой кашель с выделением небольшого количества бесцветной мокроты. Грудная клетка эмфизематозна. ЧД - 16 в минуту. При перкуссии звук с коробочным оттенком. В легких дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы. Нижние границы легких опущены на I ребро. Сердечно-сосудистая система: область сердца при осмотре не изменена. Верхушечный толчок в пятом межреберье на 1 см кнаружи от l.medioclavicularissinistra, разлитой. Границы относительной тупости сердца: верхняя — на уровне III ребра, правая — четвертое межреберье по правому краю грудины, левая — на 1 см кнаружи от l.medioclavicularissinistra. Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины с обеих сторон, поперечник его 5 см. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Во втором межреберье справа тоны усилены. Пульс 82 уд/ мин, полный, быстрый, одинаковый на обеих руках. АД колеблется в пределах 140-150/70 мм рт.ст. на обеих руках. Пульсация общих сонных, подключичных, плечевых, локтевых, височных артерий сохранена, стенки их несколько уплотнены. В околопупочной области слева от срединной линии определяется слабая пульсация брюшной аорты. Пульсация подвздошных артерий не определяется. В левой паховой области пульсация бедренной и подколенной артерий резко ослаблена, а пульсация на а. dorsalispedis и а. tibialis posterior не определяется. Справа пульсация на указанных сосудах сохранена. АД на правой подколенной артерии 150/70 мм рт.ст., на левой определить не удается. Со стороны органов пищеварения, мочеполовой системы патологических изменений не определяется. Нервно-психический статус: фон настроения и память несколько снижены, временами нарушен сон. Анализ крови и мочи в пределах нормы Биохимический анализ крови: общий белок – 76 г/л, холестерин – 7,2 ммоль/л, триглицериды – 2,2 ммоль/л холестерин ЛПНП- 6,84 ммоль/л, холестерин ЛПВП – 1,0 ммоль/л. Гомоцистеин – 31 ммоль/л, мочевина- 7,2 ммоль/л, креатинин – 89 ммоль/л, глюкоза- 5,6 ммоль/л, мочевая кислота— 382 мкмоль/л, АЛТ - 36 ЕД, АСТ — 28 ЕД, щелочная фосфатаза (ЩФ) — 181 ммоль/л. Рентгеноскопия грудной клетки; очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Корни легких уплотнены тяжисты. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце с увеличением размеров влево. Пульсация ритмичная. Тень аорты расширена, развернута, уплотнена, в боковых отделах отложение кальция. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС — 68 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда левого желудочка. ЭхоКГ: корень аорты не расширен. Стенки аорты уплотнены. Полости сердца: левое предсердие— 4,5см, конечный диастолический размер левого желудочка— 5,5см, конечный систолический размер левого желудочка — 3,8 см, фракция выброса — 58 %. Толщина межжелудочковой перегородки— 1,2см, толщина задней стенки левого желудочка— 1,2см. Гипокинез задней стенки, акинез переднебоковой стенки. Легочная гипертензия. Створки митрального и аортального клапанов уплотнены. Трикуспидальный и клапан легочной артерии без особенностей. Заключение: гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушения локальной сократимости задней и переднебоковой области левого желудочка. УЗИ органов брюшной полости; печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, воротная вена без выраженных изменений. Брюшная аорта размерами 2,2-1,8-1,7 см, уплотнена, искривлена, внутренняя поверхность ее неравномерная. Ультразвуковое сканирование сосудов нижних конечностей: правая бедренная артерия проходима, левая в нижней трети сужена, комплекс интима-медиа ее утолщен, уплотнен и составляет 1,2 мм. Выявляется асимметрия кровотока на правой и левой подколенных артериях. Вопросы: 1. Выделите клинические и лабораторные синдромы у данного пациента. 2. Поставьте предварительный диагноз. 3. Какие дополнительные методы исследования следует провести у данного больного? 4. Какое хирургическое лечение следует проводить больному по поводу атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей? Зав.кафедрой госпитальной терапии и эндокринологии, д.м.н., профессор Т.М. Черных Билет № 23 1. Реактивный артрит. Этиология, диагностика. Принципы лечения. 2. Гипопластические анемии. Диагностические критерии. Тактика лечения. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больной К., 60 лет, поступил в приемное отделение по скорой помощи с жалобами на интенсивную боль за грудиной, без иррадиации, сопровождавшуюся выраженной слабостью, тошнотой, чувством нехватки воздуха. Со слов больного болевой приступ возник впервые в жизни, к моменту приезда бригады скорой помощи продолжался около 1 часа. Самостоятельно принял 2 таблетки валидола без эффекта. На догоспитальном этапе приступ был частично купирован наркотическими анальгетиками. Общая продолжительность времени с момента начала приступа до поступления в ПИТ инфарктного отделения составила 2 ч. Из анамнеза жизни известно, что пациент курит по 15 сигарет в день в течение 30 лет. В течение последних 7 лет отмечает эпизоды повышения АД до 200/110 мм рт.ст., регулярно антигипертензивные препараты не принимает, при ощущаемых субъективно подъемах АД принимает адельфан. Отец пациента умер от инфаркта миокарда. При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 36,5ºС, кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Пациент повышенного питания, ИМТ – 31,9 кг/м2. ЧДД – 26 в мин. В легких с обеих сторон ниже середины лопаток выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 94 в мин., АД – 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет. В анализах крови: гемоглобин – 152 г/л; эритроциты – 5,1 х 1012 в л.; гематокрит – 35%; лейкоциты – 8,9 х 109 в л.; п/я – 2%; с/я – 72%; лимфоциты – 18%; эозинофилы – 2%; моноциты – 6%; СОЭ – 12 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза – 5,3 ммоль/л; креатинин – 0,089 ммоль/л; АЛАТ – 170 нмоль/сл; АСАТ – 137 нмоль/сл. Тропонин (+), КФК МВ – 35 ЕД. ЭКГ прилагается.     ВОПРОСЫ: Как интерпретировать ЭКГ-проявления заболевания у данного пациента? 2. Сформулируйте диагноз. 3. Чем обусловлена тяжесть состояния у данного пациента? 4. Назначьте план обследования больного. 5. Определите тактику лечения данного больного. Ответ 1.Ритм синусовый. .Признаки некроза миокарда передней и нижней стенок левого желудочка, т.к. имеет место элевация сегмента ST в отведения III, avF, V1-V4.2- ИБС. Острый трансмуральный циркулярный инфаркт миокарда, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью, дигноз поставлен на основании жалоб (на интенсивную боль за грудиной, некупирующиеся нитроглицерином, чувство нехватки воздуха), анамнеза (острое начало – в течение нескольких часов), данных объективного осмотра (застойные хрипы в легких), лабораторных исследований (тропонин +, КФК МВ выше нормы), ЭКГ (элевация сегмента ST в отведения III, avF, V1-V4). 3- Наличием признаков левожелудочковой недостаточности, т.к. есть признаки острой левожелудочковой недостаточности (чувство нехватки воздуха, застойные хрипы в легких). 4- КФК MB, тропонин в динамике, АЧТВ, ЭхоКГ, требуется оценка динамики маркеров некроза миокарда, показателей коагулограммы при назначении прямых антикоагулянтов, УЗИ сердца – наличие зоны гипо- и акинезии миокарда. 5- Оксигенотерапия, обезболивающие, при отсутствии противопоказаний -тромболизис, дезагреганты, диуретики, оксигенотерапия способствует устранению и профилактики гипоксии тканей, в т.ч. миокарда; анальгетики – для купирования болевого синдрома; тромболизис показан, т.к. с момента начала развития инфаркта миокарда прошло не более 6 часов, на ЭКГ определяется элевация сегмента ST в 2-х и более смежных отведениях; дезагреганты – для предотвращения тромбообразования, диуретики – т.к. имеют место признаки острой левожелудочковой недостаточности Зав.кафедрой госпитальной терапии и эндокринологии, д.м.н., профессор Т.М. Черных Билет № 24 1. В12 дефицитная анемия. Диагностические критерии. Тактика лечения. 2. Системные васкулиты. Классификация. Диагностика. Принципы лечения. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА Больная А., 64 лет, обратилась в приемное отделение с жалобами на дискомфорт в левой половине грудной клетки, перебои в работе сердца, сердцебиение. Указанные симптомы появились около 3 часов назад, приняла 2 таблетки нитроглицерина – без выраженного эффекта. Из анамнеза известно, что в течение последних 5 лет страдает стенокардией напряжения, соответствующей II ФК (по классификации CCS). Постоянно принимает эналаприл 20 мг/сут., аспирин 100 мг/сут., при возникновении приступа стенокардии использует нитроглицерин в виде спрея. Накануне вечером после психо-эмоционального стресса развился затяжной приступ стенокардии, для купирования которого пациентка дополнительно применила 4 ингаляции нитроспрея. Перебои в работе сердца раньше не отмечала. В течение 10 лет артериальная гипертония, максимальные цифры АД – 200/120 мм рт. ст. Семейный анамнез не отягощен. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 36,8ºС, кожные покровы бледные, влажные, пациентка тревожна. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Рост – 166 см, масса тела – 69 кг. Частота дыхания – 20 в мин., в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Пульс – 112-120 уд/мин, неритмичный. Тоны сердца приглушены, неритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, шумов нет, ЧСС – 150-170 в мин., АД – 170/100 мм рт.ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет. В анализах крови: гемоглобин – 123 г/л; эритроциты – 4,1 х 1012 в л.; лейкоциты – 8,9 х 109 в л.; п/я – 3%; с/я – 71%; лимфоциты – 19%; эозинофилы – 1%; моноциты – 6%; СОЭ – 10 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза – 5,2 ммоль/л; креатинин – 0,09 ммоль/л; АЛАТ – 165 нмоль/сл; АСАТ – 125 нмоль/сл. Тропонин (+). ЭКГ представлена ниже:     ВОПРОСЫ: 1. Как интерпретировать ЭКГ-проявления заболевания у данной пациентки? 2. Сформулируйте диагноз. 3. Чем обусловлена тяжесть состояния больной? 4. Назначьте план обследования. 5. Определите тактику лечения данного больной. Как интерпретировать ЭКГ-проявления заболевания у данного пациента? 2. Сформулируйте диагноз. 3. Чем обусловлена тяжесть состояния у данного пациента? 4. Назначьте план обследования больного. 5. Определите тактику лечения данного больного. Зав.кафедрой госпитальной терапии и эндокринологии, д.м.н., профессор Т.М. Черных |