Билет 1 Миокардиты. Этиология. Классификация. Диагностические критерии, принципы лечения. Хроническая болезнь почек. Клиника, диагностика, принципы лечения. Ситуационная задача

• Название: Билет 1 Миокардиты. Этиология. Классификация. Диагностические критерии, принципы лечения. Хроническая болезнь почек. Клиника, диагностика, принципы лечения. Ситуационная задача
• Дата: 19.01.2023
• Размер: 4.38 Mb.
• Имя файла: Zadachi_po_odnoy.docx
• Тип: Задача; #894209
• страница: 1 из 8

Билет № 1

1. 
   Миокардиты. Этиология. Классификация. Диагностические критерии, принципы лечения.
   

2. Хроническая болезнь почек. Клиника, диагностика, принципы лечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Больная А., 33 лет, поступила в клинику с жалобами на схваткообразные боли в левой половине живота, возникающие перед актом дефекации и ослабевающие после него, учащение стула до 6 раз в сутки, каловые массы имеют водянистый характер с примесями крови и гноя с неприятным гнилостным запахом, периодически происходит выделение небольших количеств крови, слизи и гноя без каловых масс, иногда болезненные ложные позывы на дефекацию, выраженную общую слабость, озноб, отсутствие аппетита, тошноту, плаксивость.

Из анамнеза заболевания известно, что подобные обострения наблюдались у больной не менее 3-4 раз в год на протяжении последних 3-х лет, похудела на 7 кг. Лечилась самостоятельно: принимала спазмолитики, ограничивала приёмы пищи.

При осмотре: состояние больной средней тяжести, питание пониженное. Рост – 169 см, вес – 50 кг, ИМТ – 17 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, с сероватым оттенком, кожа сухая со сниженным тургором, на разгибательной поверхности голеней множественные узлы, кожа над которыми багрово-фиолетовой окраски. Отмечается пастозность голеней. Температура тела 37,8⁰С. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. При перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный звук. Тоны сердца звучные, ритмичные. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. ЧСС – 90 ударов в минуту. АД – 90/55 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живота отмечается выраженная болезненность в области нисходящей части ободочной и сигмовидной кишки, пальпация различных отделов толстой кишки сопровождается шумом плеска. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Размеры печени по Курлову: 9×8×7 см. Желчный пузырь и селезёнка не пальпируются.

При пальцевом исследовании прямой кишки выявлены трещины заднего прохода, рефлекторный спазм анального сфинктера, бугристость и утолщение слизистой прямой кишки, наличие в просвете кишки крови, слизи и гноя.

Лабораторно-инструментальные исследования:

Общий анализ крови: гемоглобин – 92 г/л, лейкоциты – 10,6×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы – 9 %, сегментоядерные нейтрофилы – 68 %, эозинофилы – 0 %, лимфоциты – 18 %, моноциты – 5 %, зернистость нейтрофилов, СОЭ – 29 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок – 58 г/л, альбумины – 47,5 %, α₁-глобулины – 10 %, α₂-глобулины – 15,2 % и β-глобулины – 27,3 %, К⁺ - 3,2 ммоль/л, Na⁺ - 101 ммоль/л, холестерин – 3,2 ммоль/л, общий билирубин – 15,2 мкмоль/л, прямой билирубин – 3,8 мкмоль/л, АСТ – 33 ЕД/л, АЛТ – 26 ЕД/л, амилаза – 3,4 ЕД/л, щелочная фосфотаза – 95 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, сывороточное железо – 8 мкмоль/л.

Анализ кала: неоформленный, консистенция водянистая с примесью крови, слизи, гноя, большое количество лейкоцитов, эритроцитов и кишечного эпителия. Обнаружены кусочки непереваренной пищи, мышечные волокна, много растворимого белка (положительная реакция Трибуле).

При бактериологическом исследовании кала – признаки дисбактериоза толстой кишки: уменьшение бифидумбактерий – 10³/г (№ 10⁸-10¹⁰/г) и значительное увеличение E.coli – 10¹⁰/г (№ 10⁶-10⁹/г).

ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС – 90 удара в минуту. Нормальное положение ЭОС.

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы: размеры печени не увеличены, контуры ровные, паренхима имеет однородную малоэхогенную структуру. Воротная вена не расширена (7 мм в диаметре). Желчный пузырь обычных размеров и формы, камней нет. Общий желчный проток не расширен (около 5 мм). Поджелудочная железа обычных размеров и эхогенности. Визуализация органов затруднена из-за вздутия кишечника.

Ректороманоскопия: выявлены отёк и гиперемия слизистой прямой и сигмовидной кишки, множественные эрозии, единичные округлые язвы и петехиальный кровоизлияния, сосудистый рисунок утрачен, в просвете кишки определяются слизь, гной, кровь и фибринозный налёт.

Ирригоскопия с введением бариевой взвеси в толстую кишку и двойным контрастированием: уменьшение выраженности гаустраций, неровность и зазубренность рельефа нисходящей части ободочной кишки за счёт изъязвлений (депо бария) и отёка слизистой, равномерное сужение просвета кишки.
Вопросы:

1. 
   Сформулируйте диагноз:
   
2. 
   Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
   

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

4. Назначьте лечение.
Эталон ответов:

1 Неспецифический язвенный левосторонний колит (при ректороманоскопии выявлены округлые язвы слизистой прямой и сигмовидной кишки, при ирригоскопиивыявлены неровность и зазубренность рельефа нисходящей части ободочной кишки за счёт изъязвлений и отёка слизистой), хроническая рецидивирующая форма (из анамнеза заболевания известно, что подобные обострения наблюдались у больной не менее 2-3 раз в год на протяжении последних 3-х лет), фаза обострения, умеренная активность воспаления (имеются характерные эндоскопические признаки: зернистость слизистой и выраженный её отёк, умеренно выражена контактная кровоточивость слизистой, множественные эрозии и единичные язвы, имеются фибрин и незначительное количество гноя в просвете и на стенках кишки), среднетяжёлое течение (частота стула не менее 4-6 раз в сутки, каловые массы жидкие, в испражнениях – примесь крови и слизи, имеются субфебрильная температура тела, незначительное похудание, умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ до 25-35 мм/ч, уровень гемоглобина снижен до 90-100 г/л). Хроническая железодефицитная анемия, лёгкой степени (гемоглобин крови – 92 г/л, сывороточное железо – 8мкмоль/л).

2

Для подтверждения диагноза необходимо морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки, при котором обнаруживают признаки воспаления слизистой оболочки и подслизистого слоя: отёчность, инфильтрацию слизистой лимфоцитами, плазматическими клетками и нейтрофилами, также выявляются утолщение стенки кишки, язвы и псевдополипы, множественные крипты-абсцессы.

3 Учитывая определённое сходство патогенеза и клинической картины двух наиболее тяжёлых воспалительных заболеваний кишечника (язвенного колита и болезни Крона с поражением толстой кишки), нередко возникает необходимость дифференцировать эти два заболевания.

Существует несколько кардинальных отличий клинических проявлений язвенного колита и болезни Крона: при язвенном колите воспалительный процесс изначально локализуется в прямой кишке и постепенно распространяется проксимально, «захватывая» всё новые и новые сегменты ободочной кишки. Поэтому одним из отличительных признаков язвенного колита являются тенезмы. При болезни Крона воспалительный процесс редко локализуется в прямой кишке, тенезмы нехарактерны. При язвенном колите воспаление первично локализуется в слизистой оболочке и подслизистом слое, в связи с чем, при рекророманоскопии в фазе обострения выявляются выраженная отёчность и гиперемия слизистой, контактная кровоточивость, множественные язвы и своеобразная зернистость поверхности слизистой. При болезни Крона процесс первично локализуется в более глубоких слоях стенки кишечника, и отёчность, гиперемия и кровоточивость слизистой значительно менее выражены, поверхность слизистой имеет вид «булыжной мостовой», в соответствии с этим кишечные кровотечения гораздо чаще встречаются при язвенном колите. Для язвенного колита характерна непрерывность поражения толстой кишки, а для болезни Крона – сегментарное её поражение. Патогномоничным морфологическим признаком болезни Крона являются гранулёмы, выявляемые в кишечной стенке при гистологическом исследовании биоптатов, при язвенном колите гранулёмы не встречаются.

4 Диета (в период обострения заболевания пища должна быть механически и химически щадящей, из рациона питания полностью исключают продукты, обладающие послабляющим эффектом, в том числе сырые овощи, фрукты, приправы, пряности, копчёности, целесообразно исключить или ограничить молоко и молочные продукты, пища должна содержать повышенное количество белка (120-150 г в сутки), приём пищи должен быть частым, малыми порциями), базисные противовоспалительные лекарственные средства: препараты 5-АСК (используют для лечения лёгких и среднетяжёлых случаев заболевания в фазе обострения, а также в качестве поддерживающей противорецидивной терапии: микроклизмы салофалька по 4 мг 1 раз в сутки и ректальные суппозитории салофалька по 500 мг 2 раза в сутки или пентаса по 1,0 г 2 раза в сутки), антидиарейные препараты (смекту, энтеросгель, вяжущие и обволакивающие средства, имодиум используют с большой осторожностью только при ограниченных поражениях дистальных отделов толстой кишки, в тяжёлых случаях при диарее, не поддающейся лечению и ведущей к обезвоживанию больного, целесообразно назначать сандостатин в виде инъекций по 0,1 мг 2-3 раза в сутки в течение 7 дней), спазмолитики (дротаверин 2 мл, платифиллин 0,2 % - 1 мл 2-3 р/сут внутримышечно или подкожно), дезинтоксикационная терапия (в виде внутривенных инфузий 1,5-2,0 л жидкости в сутки изотонического раствора натрия хлорида, раствора глюкозы, реамбирина, при тяжёлом течении – гемосорбцию и плазмаферез), витамины и минеральные вещества (витамины группы В, С, препараты калия, кальция, железа, фолиевую кислоту).


Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных

Билет № 2

1. 
   Кардиомиопатии. Классификация. Диагностические критерии, принципы лечения
   
2. 
   Гломерулонефриты. Клиника. Диагностика.Классификация. Тактика лечения.
   

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Больной 47 лет, с двадцатилетнего возраста страдает гастритом, 12 лет назад впервые выявлена язва желудка. Обострения были почти ежегодными, обычно в осенне-зимнее время, длительностью не более 3-4-х недель.

Настоящее обострение началось более 4-х месяцев назад, причем больной отмечает постоянный характер болей, прием любой пищи боли усиливает, появляется иррадиация их в спину. Резко ухудшился аппетит, хотя ранее даже во время обострений аппетит был хорошим, в весе не терял, а сейчас из-за боязни усиления болей и плохого аппетита ест мало, испытывает отвращение к мясной пище, похудел за последние месяцы на 12 кг. В течение 3-4-х недель стала беспокоить отрыжка "тухлым яйцом", икота.

При осмотре: резко пониженного питания. Кожные покровы землисто-бледные; в левой надключичной области пальпируется плотный безболезненный лимфатический узел размером с крупную вишню. Язык обложен белым налетом. В углах рта заеды. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии. Печень на 3-4 см ниже реберной груди, плотная, край неровный, бугристый, болезненный.

При исследовании крови: Нв - 80 г/л, Эр. - 3,1 х 10¹², ЦП -0,7, Л. -- 6,7х10⁹, СОЭ - 57 мм/час.

В анализе желудочного сока, где в качестве стимулятора желудочной секреции использовался, ахилия, ахлоргидрия, примесь крови.
Вопросы:

1. 
   Сформулируйте предварительный диагноз.
   
2. 
   Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?
   
3. 
   Какова тактика ведения больного?
   

Эталон ответов:
1.Рак желудка, с метастазами в печень и лимфатические узлы (малигнизация как осложнение язвенной болезни). Об этом свидетельствует характер болей, диспепсия, резкое похудание, изменение аппетита, увеличение подмышечных н надключичных лимфоузлов, изменение печени.

2.Больному необходимо провести ФЭГДС с гистологическим исследованием биоптата, УЗИ органов брюшной полости и компьютерную томографию органов брюшной полости (печени, селезенки, поджедудочной железы) и забрюшинного пространства для выявления метастазов.

3.Наблюдение и лечение у онколога: проведение химиотерапии, симптоматическая терапия (обезболивание). Оперативное лечение не показано из-за наличия отдаленных метастазов.

Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных

Билет № 3

1. 
   Инфекционный эндокардит. Классификация. Диагностические критерии, принципы лечения
   
2. 
   Хроническая надпочечниковая недостаточность. Клиника, диагностические критерии. Тактика лечения.
   

Ситуационная задача

Больной М., 60 лет поступил в стационар с жалобами на кашель с трудноотделяемой вязкой желтоватой мокротой, приступ удушья, ощущение затрудненного дыхания на выдохе, трудно купируемое беротеком, свистящее дыхание, повышение температуры тела до , озноб, одышку при физической нагрузке, слабость, потливость.

Кашель со скудной мокротой беспокоит в течение 18 лет, чаще по утрам и после физических нагрузок, преимущественно в холодное время года. В течение последних двух лет усилился кашель, появилось затрудненное дыхание, провоцируемое физической нагрузкой, респираторной вирусной инфекцией, вдыханием холодного и влажного воздуха. При ухудшении состояния применял ампициллин, таблетки от кашля, эуфиллин. Состояние ухудшилось, когда после ОРВИ появились вышеуказанные жалобы.

Курит на протяжении 18 лет по 20-25 сигарет в день. Работает строителем на стройке. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре общее состояние средней тяжести. Температура тела . Кожные покровы чистые, влажные, теплые на ощупь, диффузный цианоз, цианоз губ. Телосложение гиперстеническое. Ногти в виде часовых стекол. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка расширена в переднее-заднем направлении, межреберные промежутки расширены. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии 2 см, среднеключичной и по лопаточной 1 см. При сравнительной перкуссии над легкими определяется коробочный звук. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы. Выдох удлинен. ЧДД 20/мин. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,0 см вправо от правого края грудины, верхняя-на уровне нижнего края III ребра, левая – на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, акцент II тона легочной артерии. Пульс 96 уд/мин., ритмичный. АД 135/75 мм.рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет выраженной подкожно-жировой клетчатки, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову – Стражеско- Василенко сигмовидная, слепая, ободочная кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края правой реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову см. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови:

Hb 148 г/л

Эритроциты /л

Лейкоциты

Палочкоядерные нейтрофилы 8%

Сегментоядерные 47%

Лимфоциты 11%

Моноциты 9%

СОЭ 21 мм/час

Анализ мокроты: слизисто-гнойная, без запаха, вязкой консистенции. Лейкоциты-40 в поле зрения, эритроцитов, эозинофилов, атипических клеток и ВК нет.

Рентгеноскопия органов груднй клетки: грудная клетка в переднее-заднем направлении расширена, очаговых и инфильтративных теней нет, бронхо-легочный рисунок диффузно усилен, повышена прозрачность легочной ткани, корни легких тяжисты, структурны. Сердце и аорта без особенностей.

Бронхоскопия: слизистая оболочка трахеи и бронхов отечна, несколько гиперемирована, легко ранима, на ее поверхности небольшое количество слизистого секрета.

ФВД до ингаляции бронходилататором: ЖЕЛ -75%, ПОС – 60%. ФВД после ингаляции беротеком: ЖЕЛ – 87%, , ПОС – 71%.

Вопросы:

1. 
   Сформулируйте диагноз:
   
2. 
   Укажите наиболее полный перечень данных, свидетельствующих о данном диагнозе.
   
3. 
   Определите объем исследований, необходимый для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести заболевания.
   
4. 
   Выберите наиболее характерные изменения показателей функции внешнего дыхания при обструктивном типе.
   
5. 
   Назначьте лечение.
   

Эталон ответов:

1.ХОБЛ II ст., обострение. Эмфизема легких. Пульмосклероз. ДН II ст. Установление диагноза основано на выявлении длительного кашлевого анамнеза, факторов риска, признаков прогрессирования заболевания, клинических симптомов бронхиальной обструкции, нарушений легочной вентиляции обструктивного типа, признаков эмфиземы легких при объективном и рентгенологическом исследовании.

2. Наиболее полным перечнем данных, свидетельствующих о данном диагнозе, является: анамнез курильщика, клинические субъективные и объективные данные бронхиальной обструкции, объективные и рентгенологические признаки эмфиземы легких, нарушения легочной вентиляции по обструктивному типу, лабораторные признаки активности воспалительного процесса.

3. Необходимым объемом исследований, подтверждающих диагноз и уточняющих степень заболевания, являются: лабораторные исследования крови, мокроты, рентгенологическое исследование легких, исследование функций внешнего дыхания, бронходилатационный тест, пульсоксиметрия, эхокардиография, электрокардиография.

4. Наиболее характерными изменениями показателей функции внешнего дыхания при обструктивном типе являются: снижение , индекса Тиффно, ФЖЕЛ, скоростных параметров выдоха, увеличение ООЛ и ОЕЛ.

5. Основными направлениями лечения больного с ХОБЛ являются: прекращение курения как основного фактора риска, вакцинация от гриппа, снижающая частые обострения ХОБЛ, применение бронхолитиков короткого и пролонгированного действия, уменьшающих бронхиальную обструкцию и улучшающих бронхиальную проходимость, муколитика, снижающего вязкость мокроты и улучшающего мукоцилиарный клиренс, применение антибактериальной терапии с целью устранения инфекционного генеза воспаления, применение ГКС при частых обострениях ХОБЛ

Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных