Билет 1 Топографическая анатомия боковой области лица. Околоушная железа. Слабые места ее капсулы. Взаимоотношения железы с лицевым нервом и сосудами.
 Скачать 247.92 Kb.
|
|
2) Спленопортография, трансумбиликальная портография, их значение в диагностике портальной гипертензии и заболеваний печени. Спленопортография (от греч. splen — селезенка, лат. vena portae — воротная вена п. греч. grapho — пишу, изображаю) — является рентгенологическим методом исследования сосудов портальной системы. C целью исследования в селезенку вводится контрастное вещество. Спленопортография применяется во время пищеводно-желудочных кровотечениях с неизвестной этиологией, спленомегалиях неясного происхождения и, непосредственно при нарушениях портального кровообращения, которые могут быть вызваны такими болезнями как цирроз печени, хроническим гепатитом, опухолями и абсцессами печени и поджелудочной железы и другие. Прямая вне брюшинная портогепатография, во время которой вводят контрастное вещество посредством пупочной вены. Анастомоз, расположенный в брюшном отделе пищевода. Из нижней трети пищевода кровь оттекает по левой желудочной вене в воротную вену, а из верхних отделов в систему верхней полой вены. При портальной гипертензии отток идет от воротной вены по левой желуд вене через вены пищевода в систему верхней воротной вены,что сопровождается варикозным расширением пищеводных вен и кровотечением. Анастомоз,располож на передней брюшной стенке,где в области пупка анастомозируют вены передней брюшной стенки( сист вех и ниж пол вен) с параумбиликальными. Один из ранних симптомов цирроза печени «голова медузы» Анастомоз,расположенной в области прямой кишки,где отток крови с одной стороны идет по верхней прямокишечной вене в воротную вену , с другой- по средней и нижней прямокишечным венам в полую вену. Кровотечения из прямой кишки. Анастомоз, расположенный в забрюшинном пространстве,где вены корня брыжейки тонкой кишки и толстой кишки (из сист воротоной вены) анастамозируют с венами забрюшинной клетчатки ( из сис ниж пол). Расширение вен в забрюшинной клетчатке при поральной гипертензии приводят к асциту. К операциям относятся: наложение соустья между воротной веной и нижней полой ,между верхней брыжеечной и нижней полой веной, между селезеночной и левой почечной. Чтобы разгрузить портальную вену. Билет 4. 1)Хирургическая анатомия оболочек головного мозга. Подоболочечные пространства. Синусы твердой мозговой оболочки. Кровоснабжение головного мозга. Мозг покрыт тремя оболочками. Самой наружной является твердая мозговая оболочка. Она состоит из двух листков, между которыми слой рыхлой клетчатки, благодаря этому листки легко могут отделяться друг от друга. На своде черепа твердая оболочка связана с костями рыхло и легко отслаивается. Там имеется эпидуральное пространство. На основании черепа твердая оболочка соединена с костями прочно, особенно на продырявленной пластинке решетчатой кости, в окружности турецкого седла, на скате, в области пирамид височной кости. Синусы твердой мозговой оболочки. В толще отростков твердой мозговой оболочки располагаются лишенные клапанов венозные пазухи. Серповидный отросток на всем протяжении содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху (при травме дает сильное кровотечение). Нижний сводный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальную пазуху. По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка - прямая пазуха, в которую впадает нижняя сагиттальная пазуха, а также большая вена мозга (Галена). Также имеется затылочная пазуха. На основании черепа: в средней черепной ямке - пещеристая пазуха ( парная, располагается по обе стороны от турецкого седла, они соединены анастомозами - межпещеристые пазухи, образуя кольцевую пазуху Редлея.) Поперечная пазуха располагается вдоль одноименной борозды и продолжается в сигмовидную пазуху. Верхняя сагиттальная, прямая, затылочная и обе пещеристые пазухи в области затылочного бугра сливаются, это слияние называется - confluenssinuum. Паутинная оболочка отделена от твердой щелевидным субдуральным пространством. Эта оболчка тонкая, не содержит сосудов и не заходит в борозда, отграничивающие мозговые извилины. Паутинная оболочка образует особые ворсинки, которые прободают твердую мозговую оболочку и проникают в венозные пазухи - пахионовы грануляции. Ближе всего к мозгу прилегает мягкая оболочка. он богата сосудами, заходит во все борозды и проникает в желудочки мозга, где ее складки вместе с многочисленными сосудами образуют сосудистые сплетения. Между мягкой и паутинной оболочкой есть щелевидной субарахноидальное пространство, которое переходит в такое же пространство спинного мозга и содержащее спинномозговую жидкость. Кровоснабжение мозга осуществляется 4 артериями: внутренними сонными и позвоночными. Обе позвоночные артирии сливаются и образуют на основании мозга a. basilaris, от которой отходит две a. cerebriposterior. От каждой внутренний сонной артерии отходит a. cerebrimedia, a. cerebrianterior и a. communicansposterior (она соединяет внутреннюю сонную артерию и заднюю мозговую). две передние мозговые артерии соединяет a. communicansanterior. Все это образует Веллизиев артериальный круг, который располагается в подпаутинном пространстве. Из всех артерий наибольшее значение имеет средняя мозговая, т.к. в области ее ветвей чаще взего наблюдаются кровоизлияния и эмболии. Вены головного мозга не сопровождают артерии. Различают две их системы: систему поверхностных и систему глубоких вен. И те и другие впадают в венозные пазухи твердой мозговой оболочки. Глубокие сливаются и образуют большую вену мозга ( Галена), которая впадает в прямой синус. В системе поверхностных вен имеется два важных анастомоза: один связывает верхний сагиттальный синус с пещеристым синусом ( вена Тролара), другой связывает поперечный синус с предыдущим анастомозом ( вена Лаббе). 2) Резекция желудка: определение, показания. Современные модификации резекции желудка по Бильрот I и Бильрот II. Селективная ваготомия. Показания: рак желудка, осложненные язвы желудка и 12п кишки,опухоли. Бильрот 2 ( операция по Гофмейстру-Финстеру) Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом 1)Первый этап- мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок( gastrocolicum и hepatogastricum) с одновременной перевязкой артерий. Выводят желудок и толстую кишку в рану, сначала мобилизируют большую кривизну , а затем малую ( через малый сальник рассекают хепатогастрикум) 2)Второй этап - отсечение желудка по правой границе резекции и обработка культи 12п кишки. Находят начальную петлю тощей кишки, выводят ее в верхний этаж. На мобилиз верхний отдел 12п кишки накладывают жом Пайра, на удаляемую часть желудка раздавливающий жом.Затем между жомами пересекают 12п кишку. Приступают к закрытию культи 12п кишки.Для этого используют шов Мойнигена или сквозной обвивной шов, который погружают серозномышечным-кисетным швом. 3)Третий этап- удаление желудка и наложение желудочно-кишечного соустья. Соответственно линии левой границы отсечения желудка накладывают два зажима в поперечном направлении друг к дркгу( соприкосаются носиками) один с малой кривизны другой с большой, на удаляемую часть желудка параллельно 2 зажимам накладывают раздавливающий зажим и между зажимами желудок отсекают. Затем приступают к ушиванию желудка, начинают с носика зажима и ведут к малой кривизне,накладывают неприрывный сквозной кетгутовый шов через все слои вокруг зажима.,сняв зажим производят затягивание, затем таким же обвивным швом шьют в обратном направлении, здесь концы швов связывают (ВТОРОЙ зажим не трогаем туда кишку вставим!!)( Зажим на малой кривизне на сколько ушить, на большой- сколько будет анастомоз).После окончания глубокого сквозного шва приступают к наложению серозно-мышечных швов. Теперь к задней стенки культи желудка пришивают рядом серозно-мышечных швов выведенную петлю тощей кишки. Сначала соединяют приводяшую и отводящую петли. Приводящий конец фиксируют к нижнему участку культи( ближе к малой кривизне и обращ кверху), отводящую фиксируют у большой кривизны(книзу). После этого раядом узловых серозно-мышечных швов соединяют стенку кишки со стенкой культи желудка. Затем приступают к наложению неприрывного кетгутового шва на задние губы анастомоза через все слои, затем передние губы анастомоза при помощи вворачивающегося шва Шмидена. Образованное соустье закрывают серозно-мышечным узловым шелковым. Бильрот 1. Мобилизация, резекция, анастомоз между 12п кишкой и желудком, не нарушая прямой путь, но может быть стеноз. На смену резекции постепенно стали приходить органосохраняющие операции. Ваготомия- это пересечение блуждающего нервы , вследствие чего уменьшается желудочная секреция.Оуэн показал эффективность ваготомии в лечении язвенной болезни 12п кишки. Позже авторы отметили возникновение гастростаза после пересечения блуждающих нервов и добавили к ваготомии дренирующие операции (гастроэнтеростомию и пилоропластику). Различают общую желудочную(селективную) ваготомию,заключ в обработке стволов блуждающих нервов,идущих ко всему желудку. Проксимальная(высокоселективная) желудочная выготомия приводит к деневрации проксимального отдела. Основ требования,предъявляемые к ваготомии: 1) должна привести к деневрации антрального отдела желудка,чтобы исключить продукцию гастрина. 2) не должна нурушать моторную функцию 3) должна сочетаться с операциями дренирующими желудок. Билет 5. 1)Топографическая анатомия височной области. Резекционная и костнопластическая трепанация черепа по Вагнеру-Вольфу и Оливекрону. Показания и техника операций. Ограничена сверху и сзади височной линией, снизу- скуловой дугой ,спереди-скуловым отростком лобной кости. Кожа ПЖК сод поверхностная височная а,v, ушновисочный нерв и скуловой нерв. Поверхностная фасция-продолж сух шлема Височный апоневроз(фасция) сост из 2-х листков заключающий второй слой жировой клетчатки-межапоневротический.(часто скапливается гной при остеомиелитах) Третий слой кл –подапоневротический ,переход в жировой комочек Биша Височная мышца покрыв всю височную ямку. В толще этой мышцв проходят : глубокие височные артерии,нервы Надкостница и кость Н-Т: голва,крыша черепа. Skel-Т: в основе 4 образования: 1.большое крыло клиновидной кости 2.squamaosfrontalis 3. osparietalis 4/squama os temporalis Sintopia: под лобно-теменно-затылочнй областью. Трепанация черепа – это ОД(операт.лоступ) к образованиям полости черепа. Трепанация черепа применяется как доступ для удаления внутричерепных гематом, опухолей мозговых оболочек и головного мозга, при открытой черепно-мозговой травме, вдавленных переломах костей черепа и как паллиативная операция при остром повышении внутричерепного давления. Классиф.: 1-костно-пластическая(кости сохраняются- укладываются на место) А. 2х-лоскутный(Оливекрон): раздельное выкраивание кожно-апоневротического лоскута с широким основанием с последующим скальпированием его и выпиливанием отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке; Б. 1-лоскутный(Вагнер- Вольф): Одновременное выкраивание подковообразного кожно-надкостнично-костного лоскута,висящего на узкой кожно-надкостничной ножке. Преимущество способа Оливекрона –возможность широкого вскрытия черепной полости на лобном участке независимо от ширины ножки кожно-апоневр.лоскута, в то время как выкраивание единого лоскута(Вагнер-Вольфовского) кожно-надкостнично-костного лоскута связано с узкими размерами кожной питающей ножки,ч то затрудняет технику образования кожного лоскута. 2-резекционная(кости раздроблены, кость не сохраняется =первичная обработка открытой черепно-мозг.травмы) Трепанация черепа по Вагнеру-Вольфу Показания: мозговые грыжи, гидроцефалия,последствия закрытой и открытой травмы головного мозга. При вскрывании единого кожно-надкостнично-костного лоскута его размерывсегда ограничены узкой питающей кожной ножкой. Техника: проводят дугообразный разрез кожных покровов с одновременным рассечением надкостницы по краю сократившейся кожи.Кожный лоскут следует вскрывать больших размеров чем костный. В 4-5 местах накладывают фрезевые отверстия,пилой Оливекрона перепиливают кость. Когда перепиливание кости окончено,переходят к откидыванию кожно-надкостнично-костного лоскута.Твердую оболочку вскрывают дугообразным разрезом( разрез твердой оболочки проводят только после удаления 30-40 мл ликвора). Операцию заканчивают ушиванием твердой оболочки и укладыванием на место кожно-надкостнично-костного лоскута и наложением направляющих кетгутовых швов. Недостатки приходится значительно сужать размеры кожно-надкостничной ножки,чтобы пресечь у основания костную пластнку,что приводит к снижению жизнеспособности лоскута,вследствие нарушения кровообращения. 2) Хирургическая анатомия мочеточников. Пороки развития. Операции на мочеточниках: выделение из рубцов, шов, пластика мочеточника. Различают два отдела мочеточников: брюшной и тазовый.Длина в среднем 30см. На протяжении мочеточники имеют расширения и сужения. Сужений три: одно- переход лоханки в мочеточник, второе- пересечение подвздошной линии, переходя в малый таз, третье- прободение мочеточников мочевой пузырь. Проецируется по наружней линии прямой мышцы живота. Мочнточник окружен клетчаткой и фасциальным вутляром,образованный как и наружняя капсула почки,забрюшинной фасцией. На всем протяжении орган ледит забрюшинно(ретроперитониально). Мочеточник лежит на m.psoas.Кнутри от правого мочеточника- нижняя полая вена, от левого кнутри-аорта.Мочеточники кровоснабжаются- мочеточниковыми а из яичниковой артерии,средней прямокишечнои и нижней прямопузырнойю. Пороки: ретрокавальный мочеточник(мочеточник располаг за полой веной,сдавление) эктопия устья мочеточника(не впадает в пузырь), аномалии структуры - гипоплазия, сужение (стриктура), клапан, дивертикул, уретероцеле, нервно-мышечная дисплазия, а также ахалазия, мегауретер, гидроуретеронефроз; Операции на мочеточниках проводят производят при камнях рубцовых сужениях, травматических повреждениях. Для обнажения верхних 2/3 как и при почке по Бергману-Израэлю(поясничный косой внеюрюшной) и Федорову. Проводят до передней верхней ости подвздошной кости. Рассекают мышечно-фасциальные слои,отслаивают в сторону пристеночную брюшину и находят мочеточник. При обнаружении тазовой части используют разрез по Пирогову.Разрез начинают от уровня передней верхней подвздошной ости и до паховой связки(на 4 см выше), еще используют доступ по Кэйю от симфиза и на 4 см ниже пупка. Выделение из рубцов: вводят катетер, делают разрез, отыскивают мочеточник,в тех случаях,когда мочеточник имеет рубцовые изменения, пораженный участок резицируют( также при стенозе и при камнях).После этого приступают к наложению шва мочеточника, на края разреза накладывают узловые швы из самого тонкого кетгута на атравматической игле. Швами захватывают только адвентицию и мышечную оболочку мочеточника,не проник в слизистую. После вводят дренаж,послойно ушивают. После извлечения камня продольный разрез стенки мочеточника можно оставить незашитым, в мочеточник вводят катетор и к месту операции подводят дренаж. В дальнейшем происходит регенерация. Резекция показана при рубцовых сужениях. После иссечения рубцового участкапроизводят сшивание конец в конец,для удобства вводят катетор. Пластика мочеточника- неразрешенная задача в пластической хирургии. Сначала замещали мочеточник участком тонкой кишки. В дальнейшем,началиприменять отрезки кровеносных сосудов,фаллопиеву трубу, и в последнее время стали применять- пластические материалв( тефлон,дакрон). Но они не дают положительных эффектов. Трудости заключаются в том,что на месте швов часто образуются свищи,возникает гидронефроз, вследствие стеноза, Сейчас разработали новый метод- перенесение почки в таз. Билет 6. 1) Топографическая анатомия сосцевидной области. Трепанация сосцевидного отростка. Осложнения операции. Область соответствует сосцевидной части височной кости,легко прощупывается через ткани.Спереди достиг линии прикрепления ушной раковины -кожа -пжк (пучки задней ушной мышцы, задние ушные артерия и вена, a. etv. auricularesposteriores, задняя ветвь большого ушного нерва,n. auricularismagnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), задняя ушная ветвь лицевого нерва, r. auricularisposteriorn. facialis) -собственная фасция спереди – линия прикрепления ушной раковин; сверху – горизонт. линия, состав. продолжение кзади слуховой дуги. Проекции: Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости. Для проекции внутрикостных образований отростка его наружная поверхность двумя линиями делится на 4 квадранта: вертикальная линия проводится по высоте отростка от вершины к середине его основания; горизонтальная линия делит эту вертикаль пополам. На передневерхний квадрант проецируется пещера, antrummastoideum, на передненижний — костный канал лицевого нерва, canalisfacialis, на задневерхний — задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмо видный венозный синус. Надкостница плотно связана с костью, в пределах треугольника Шипо(трепанационного),связь надкостницы с костью рыхлая. Спереди его ограничивает-задний край наружнего слухового отверстия, сзади- сосцевидный гребешок, сверху-горизонтальная линия, явл продолж скуловой дуги. В толще сосц части височной кости находятся костные полости cellulae mastoideae. Самой крупной является сосцевидная пещера сообщ с барабан полостью. В заднем отделе сосцевидной области проецируется сигмовидный синус. Кпереди от трепанац треуг лежит канал лицевого нерва. трепанация -mastoidotomia, antrotomia Цель операции — удаление гнойного экссудата, грануляций из воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, вскрытие и дренирование сосцевидной пещеры, antrummas toideum. Обезболивание — наркоз или местная инфилырационная анестезия 0,5 % раствором новокаина Дугообразным разрезом рассекают мягки ткани с надкостницей,отступив на 1 см кзади от линии прикреп ушной раковины. Надкостницу отслаивают, и обнажают наруж пов сосц отростка. В пределах треугольника Шипо при помощи долота и молотка сбивают кортикальный слой кости. Трепанац отверстие расшир уходя в глубь. Необходимо вскрыть сосцевидную пещеру и все прилежащие к ней ячейки ,содержащие гной. Выскребают грануляции рану томпонируют. В случаях распространения гноя на среднее ухо,через вход в сосцевидную пещеру,вскрывают поость среднего уха.В результате получается одна общая полость из надбарабанного углубления и входа в пещеру. На кожу накладывают 2-3 шва и вводят дренаж. ) Имеется опасность повреждения сигмовидной пазухи, лицевого нерва, полукружных каналов и верхн. стенки бараб. полости ( сигмовид. кровотечение, парез лицевого нерва(поврежд.колена лицевого нерва)).Необх. провод. опер. в пределах треугольника Ш. |