Билет 1 Топографическая анатомия боковой области лица. Околоушная железа. Слабые места ее капсулы. Взаимоотношения железы с лицевым нервом и сосудами.
 Скачать 247.92 Kb.
|
|
Билет 10. 1)Фасции и клетчаточные пространства шеи. Типичные места локализации гнойно-воспалительных процессов. Разрезы при абсцессах и флегмонах шеи.
Клетчат пр-ва: Между втор и трет ф – spatium interaponeuroticum suprasternale(располаг над вырезкой грудины) Между париет и висц листком четвертой фасции образ- spatium previscerale Между четвертои и пят ф – spatium retroviscerale Клетчат пространство наруж шейного треуг-между второй и пятой ф. Глубокое клетчат пространство под пятой ф в trigonum colli lat Глубокое остеофиброзное пространство (spatium prevertebrale) Флегмоны шеи могут быть поверхностными и глубоким. Первые развиваются в пжк,втарые чаще всего являются осложнением гнойных лимфоденитов,когда в воспалит процесс вовлек окруж лимфоузлы. Типичном местом образования абсцессов и флегмон шеи являются: подчелюстное пространство,превисцеральное и ретровисцеральное пространства. Разрез должен быть строго послойным и по возможности надо использ тупые инструменты. Разрез при флегмоне подчелюстной области делают параллельно краю нижней челюсти. Флегмон дна полости рта вскрывают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости. Флегмон сосудистой щели вскрывают разрезами вдоль переднего или заднего края стернокляидамастоидеус. Флегмон превисцерального пространства вскрывают поперечным разрезом через покровы,вторую и третию фасции,мышци и париет листок четвертой фасции. Флегмоны ретровисцерального пространства-заглоточный абсцесс вскрывают через рот. 2) Хирургическая анатомия мочевого пузыря. Клетчаточные пространства пузыря, пути распространения мочевых затеков при травме пузыря. Пункция и высокое сечение мочевого пузыря: показания, техника выполнения, осложнения Мочевой пузырь располагается позади лонного сращения. В мочевом пузыре выделяют верхушку, тело, дно и шейку. Благодаря наличию подслизистой основы мочевоу пузырь образует складки, только в области дна имеется треугольник лишенный складое, его слизистая сращена с мыш основой. Вершина тр-ка – отверстие мочеиспускательного канала, основание – поперечный валик, соединяющий устья обоих мочеточников (plicainterureterica). M.sphinctervesicae – непроизвольный сфинктер, m.sphincterurethrae– произвольный. Спереди- симфиз, между костями и моч пузырем клетчатка,а брюшина переход с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, при наполнении отходит кверху. Ко дну мочевого пузыря прилегает тело предстательной железы. Сзади –ампулы семявыносящ протоков и семенные пузырьки и прямокишечно-пузырное углубление, сверху- петли тонкой кишки. Позади симфиза предпузырное клетчаточное пространство сзади него предпузырная фасция и предбрюшинное пространство пузыря, с боков предпузырное переходит на околопузырное и позадипузырное. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно сопровожд разрывом предпузырной фасции,что приводит к мочевой инфильтрации предбрюшинного и предпузырного пространства. Распространение гноя возможно через бедренный канал в подкожную клетчатку бедра, через запирательный канал- в клетчатку медиальной группы мышц бедра., в околопузырное пространство, на переднебрюшную клетчатку, через околопузырное в забрюшинное пространство по ходу мочеточников, в седалищно-прямокишечную ямку(через большое и малое сед отверстия) Пункция при задержки мочи и невозможности применить катеторизацию. Строго по срединной линии на 2 см выше симфиза, иглу направляют перпендикулярно на глубину 6-8 см. В момент начала истечения мочи продвижение иглы прекращают. После опорожнения пузыря иглу извлекают, место прокола смазывают найтойкой йода. Высокое сечение мочевого пузыря (надлобковое сечение, цистостомия). Показания: камни мочевого пузыря, инородные тела. + с целью электрокоагуляции полипов мочевого пузыря, для доступа к предстательной железе. Обезболивание: местная инфильтрационная анастезия. Техника операции: Предварительно через катетер промывают М., на наружный конец накладывают зажим Кохера. Вертикальный разрез строго по срединной линии от симфиза и не доходя до пупка на 3-4 см – рассечение кожи, ПЖК, апоневроз белой линии – разведение внутренних краев пирамидальных и прямых мышц пластинчатыми крючками – над симфизом рассекают поперечную фасцию – пронрикновение в предпузырное пространство – сдвижение предпузырной фасции кверху тупым способом – обнажение стенки мочевого пузыря – отслаивание поперечной складки брюшины с жировой клетчаткой кверху с помощью марлевой салфетки – обнаженную стенку М. ближе у вершине прошивают двумя кетгутовыми нитками (а-ля держалки) – продольный разрез стенки пузыря ч/з складку м/д держалками – снятие зажима с катетера и опорожнения пузыря – произведение целевых действий в полости пузыря (извлечение камней и др) - зашивание стенки кетгутовыми швами, проходящими только ч/з мышечный слой – надвижение брюшинной складки на линию шва – введение дренажа в предпузырное пространство – послойное закрытие брюшной стенки (края мышц соединяют кетгутовыми швами, края апоневроза- шелковыми) – зашитие кожи (шелковыми узловыми швами) – над дренажем оставляют один провизорный шов, который затягивают после удаления дренажа. Дренаж выводят через верхний угол раны и удаляют через 4-5 дней. Билет 11 1) Понятие о срединных и боковых свищах и кистах шеи. Методы хирургического лечения. Клиника и диагностика: срединные кисты шеи располагаются по средней линии шеи между подъязычной костью и верх ним краем щитовидного хряща, иногда в подчелюстном треугольнике, но обязательно связаны с подъязычной костью. Растет киста медленно и имеет вид безболезненного округлого выпячивания, смещается при глотании. Кожа над кистой не изменена, подвижна. Киста имеет гладкую поверхность, упругоэластичную консистенцию; удается определить плотный тяж, идущий от кисты к подъязычной кости. При воспалении кисты появляется боль при глотании, возникает болез ненный без четких границ инфильтрат в области кисты. При нагноении кисты происходит разрушение ее оболочки, расплавление мягких тканей над ней, образуется свищ Кисты, свищи Срединные Боковые Lokal. Срединная линия шеи ниже Передний край m.Scm Подъязычной кости или на ее уровне Происхожд. Связано с задержкой облитера- Неполное обратное развитие жаберных цииductusthyreoiglissus карманов и борозд (остатки канала зоб- ной железы) Содерж. Слизисто-серозная жидкость кашицеобразная жидкость(с примесью волос) Кисты могут нагнаиваться и вскрываться – образование вторичного свища, выделяющего гной. . Клиника и диагностика: киста локализуется в верх нем отделе шеи впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на уровне бифуркации общей сонной артерии, чаще слева; представляет собой округлое образование, четко отграниченное от окружающих тканей. Инфицирование кисты приводит к образованию полных и неполных свищей. При полных свищах имеется наружное и внутреннее отверстие. Внутреннее отверстие чаще всего располагается в небной миндалине, наружное — на шее; последнее часто бывает открыто уже при рождении ребенка. Оперативное лечение среднных кист и свищей. Доступ из одного (при высоких кистах и свищах) или двух разрезов (при низком расположении. - выделение стенок свищевого хода вплоть до подъязычной кости – иссечение свища (кисты) вместе с окружающими тканями – проведение частичной резекции подъязычной кости для полного удаления свищевого хода – перевязка хода и его иссечение – сшивание мышц и кожи. Низко расположенные кисты и свищи шеи удаляют из двух разрезов. Очерчивающий разрез кожи вокруг свища – выделение свищевого хода, насколько позволяет кожный разрез – дополнительный кожный разрез на уровне подъязычной кости - выведение мобилизированного свищевого хода через верхний разрез. Срединный свищ шеи имеет многокамерное строение – кисту (свищ) иссекают вместе с окружающими тканями (диаметром 0,5см) Оперативное лечение бокового свища (кисты) Для лучшей ориентировки в свищ вводят красящее вещество – наложение на кожу вокруг отверстия свища(кисты) кисетного шелкового шва(держалки) – проведение очерчивающего разреза в поперечном направлении параллельно кожной складке – мобилизация кожи с помощью зажима «москит»- введение в свищевой ход зонда и определение с помощью него границы верхнего разреза ниже угла челюсти,у внутреннего края кивательной мышцы – выделение и иссечение стенок свищевого хода вместе с окружающими тканями (самый опасный участок – выделение хода в его средней части, там он лежит в соседстве с сосудисто-нервным пучком шеи) – произведение второго разреза с помощью изогнутого зажима – окончальное выделение и иссечение хода у его основание - зашивание культи в стенку глотки 2-3 узловыми шелковыми швами. . 2) Топографическая анатомия верхнего этажа брюшной полости. Печеночная, преджелудочная и сальниковая сумки, их значение в хирургической патологии. Дренирование сальниковой сумки при панкреонекрозе. В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре важных в практическом отношении пространства: правое и левое подди афрагмальные, преджелудочное, подпеченочное, а также сальниковая сумка. В верхнем этаже брюшной полости можно выделить три сообщающиеся между собой сумки: печеночная,преджелудочная и сальниковая. Печеночная- окружает правую долю печени; стенки диафрагма и правая доля печени, сообщается с правым боковым каналом. Преджелудочная-окружает левую долю печени и находится впереди желудка, Преджелудочная сумка (bursapregastrica) ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней брюш ной стенкой, справа — серповидной и круглой связками печени. Лате ральный отдел bursapregastrica, расположенный кнаружи от большой кривизны желудка и заключающий в себя селезенку, ограничен слева и сзади lig. phrenicolienale, сверху — lig. gastrolienale и диафрагмой, внизу — lig. phrenicocolicum. Сальниковая сумка,лежит позади желудка, сообщается с большим сальником посредствам Винслова отверстия. Винслово отверстие- расположено вблизи ворот песени; спереди-печеночно-12п св, сзади- нижняя полая вена,сверху- хвостатая доля печени, снизу-12п кишка. Сумка ограничена спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, lig. hepatoduodenal, сзади — париетальной брюшиной, покры вающей v. cavainferior, и печеночно-почечной связкой, lig, hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно- двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и parssuperiorduodeni. В сумке можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие сальниковой сумки. Преддверие сальни ковой сумки, vestibulumbursaeomentalis, самая правая ее часть, распо ложено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покры вающей нижнюю полую вену. Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum;задней — париетальный листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости;верхней — хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки; левой — селезенка и ее связки — lig. gastrolienaleetphrenicolienale. Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolontransversum. Малый сальник образован 3 св: печеночно-12п св,желудочнопеченочная, диафрагмально-желудочная. Эти 3 сумки составляют внутрибрюшное подиафрагмальное пространство в отличае от внебрюшинного поддиафрагмального пространства, расположенного позади печени. Здесь могут возникать гнойники, насящие названия поддиафрагмальные абсцессы. Внутрибрюшинные поддиафр абсцессы развив на почве повреждений и заболеваний интроперетониальых органов(аппендицит, прободная язва желудка, абсцессы печени и селезенки), а внебрюшинные при параколитах и паранефритах. Билет 12. 1) Топографическая анатомия грудино-ключично-сосцевидной области. Понятие о кривошее и методах ее хирургической коррекции. Блокада шейного сплетения. Область соответствует положению м и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу- ключицы и рукоятки грудины. Кожа области тонкая, подвижная В области сосцевидного отростка плотная. подкожная клетчатка вверху, в области сосцевидного отростка плотна и пронизана соединительно перемычками, который связывают кожу с глубоко лежащими слоями. Потом идет первая фасция, затем подкожная мышца шеи..В промежутке между глубоким листком влагалища подкожной мышцы и второй ф лежат поверхностные вены и нервы. Наружняя яремная вена, поперечный нерв шеи. Вторая фасция образует влагалище (пов листок собственной ф). Под груд-сосц м находи сосудисто-нервный пучок( общая сонная а, внутренняя яремная вена и вагус.) он окружен влагалищем из приетального листка 4 фасции( ANV) Общая сонная артерия располагается на глубокой 5 фасции(превертебрале) Глубже артерии под фасцией превисцералис лежит шейный симпатический нерв. В нижнем отделе г-к-с области, позади м,кнаружи от шейных внутренностей находится два щелевидных промежутка: предлестничное пр-во и лестнично-позвоночный треугольник. Предлестничный промежуток. Его образуют: сзади- передняя лестничная мышца, спереди и снутри- стернохиоидеус и стернотироидеус, спереди и снаружи-стернокляидамастоидеус. Здесь идут внутренняя яремная вена,вагус и подключичная Вена,которая сливается с яремной образуя венозный угол Пирогова. Лестнично-позвоночный треугольник лат-передняя лестничная м, медиально- длинная м шеи, основание- купол плевры вершина- сонный бугорок. В треугольнике наход начал отдел подключич а, дуга грудного протока,узлы симпатического нерва. Различают врожденную и преобретенную кривошею.Врожденная-порок развития г-к-с м. Разрез ведут параллельно шейным складкам на 2 см выше ключицы. Рассекаю покровы и 2-ю фасцию шеи обнажаю грудинную и ключичную ножки мышцы и поочередно поперечно рассекают их. Послойное наложение швов на рануи наложения повязок. Из приобретенных форм кривошеи напервом месте стоит неврогенная. Лечение - операция на нервной системе ( перерезка добавочных нервов и трех ветвей передних и задних шейных корешков). Ваго-симпатическая блокада по Вишневскому. Целью блокады является предупреждение или купирование развивающегося плевропульмонального шока. Этой блокадой можно также предупредить шок при комбинированных ранениях грудной и брюшной полости, а также послеоперационный шок. Голова в сторону, полож на спине. Определив на шее место перекреста стернокляидамастоидеус с наружней яремной веной, хирург указательным пальцем производит сильное давление на эти ткани пока не упрется в переднюю пов позвонка, сосудисто-нервный пучок сместиться медиально, не отпуская хирург образует кожный новокаиновый желвачок с помощью тонкой иглы,затем хирург вкладывает длинную иглу и 0,25% раствором новокоина медленно продвигает по пальцув глубь в напралении в позвоночнику проводня иньекцию. Образующийся инфильтрат отодвигает сосуды, сняв шприц с иглы убеждаемся в отсутствии выделения крови, вводим 40-50 мл новокаина распространяясь в виде «ползучего инфильтрата» по предпозваночной фасции, раствор новокаина вступает в контакт с эпиневрием нервов.- блуждающего и симпатического. Показания правильности : гиперемия лица, с-м Клода-Бернара-Горнера: сужение зрачка, сужение глазной щели, западение глазного яблока. 2) Хирургическая анатомия поджелудочной железы. Варианты взаимоотношения общего желчного протока и выводного протока поджелудочной железы. Оперативные доступы к поджелудочной железе. Поджелудочная железа располагается в надчревной области в левом подреберье L2..Различают головку тело и хвост пж. Железа лежит внебрюшинно(ретроперитонеально) и спереди отделена от примыкающих органов задней стенкой сальниковой сумки. Спереди и снизу 12п-тощикишечный изгиб. Конец хвоста достикает селезенки.Позади пж в области головки располагается полая вена и начальный отдел воротной, в области тела- аорта и чревное сплетение., в области хвоста – левая почка. Через всю железу от хвоста к головке проходит проток поджелудочной железы, который соединяясь с общим желчным протоком или одельно от него открывается в нисходящую часть 12п кишки на большом дуоденальном сосочке. 4 варианта слияния поджелудочного и общепеченочного протоков. 1 и 2 с образованием общей ампулы, 3- впадение протоков на некотором расстоянии друг от друга; не впадают. Сфинктр Одди гладкая мышца, располагающаяся в фатеровом (большом дуоденальном) сосочке, находящимся на внутренней поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Сфинктер Одди управляет поступлением желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку и препятствует поступлению кишечного содержимого в желчные и панкреатические протоки. В зависимости от локализации паталагического процесса в пж и характера оперативного вмешательствы используют различные разрезы передней брюшной стенке,которые можно разделить на 2 группы: трансабдоминальные и внебрюшинные. Для обнаружения тела и хвоста пж чаще применяют верхний срединный разрез, а для доступа к головке пж применяют разрезы по Федорову(косой , параллельно левой реберной дуге) и угловой разрез Черни. Для головки применяют поясничные разрезы. |