Билет 1 Топографическая анатомия боковой области лица. Околоушная железа. Слабые места ее капсулы. Взаимоотношения железы с лицевым нервом и сосудами.
 Скачать 247.92 Kb.
|
|
Трансумбиликальная портография - выполняют через обнаженную оперативным способом мочеточниковым катетером пупочную вену(её косопоперечно вскрывают, бужируют, вводят контрастчерез катетер, делают одновременно снимок)После ушивают до катера, через него в дальнейшем вводят лекарственные в-ва. Метод применяется редко, так как в 20-30 % случаев у детей старшего возраста технически не удается восстановить достаточную для проведения ангиографии проходимость пупочной вены. Ангиографические исследования выявляют участки нарушения портального кровотока, топографические особенности и пути коллатерального сброса крови в систему полых вен. Билет 34. 1)Топография бедренной артерии.Доступы к бедренной артерии.Развитие коллатерального кровоснабж. Нужно перевязывать ниже отхождения a.profunda femoralis.. Если повреждение выше,срочно сосудистый шов,иначе гангрена Проекц линия разбив нВ 3 части. В 1/3 лежит сразу под пжк и под фасцией лята NVA лежат в бедренном треугольнике. Обнажение бедр а в бедренно-подколенном канале. Разрез от медеальной пов тижней трети бедра. Необходимо помнить что спереди от артерии располож n.saphenus , а сзади v.femoralis .По возможности нужно перевязывать бедренную артерию ниже отхождения a.genus descendens,имеющ важное значение в развитии коллатерального кровообращ. Бедренная артерия arteria femoralis - крупный кровеносный сосуд, кровоснобжающий область нижней конечности, в частности бедра. Является продолжением наружной подвздошной артерии. Появляется бедренная артерия в передней области бедра из сосудистой лакуны и ложится сначала в подвздошно - гребешковую борозду, затем идёт в бедренную борозду, оттуда далее поступает в бедренно подколенный канал (Гунтеров канал) через верхнее его отверстие, и выходит в задней области бедра, в подколенной ямке. В верхнем отделе артерия располагается поверхностно, то есть покрыта только листком бедренной фасции. Именно поэтому в этой области отчётливо прощупывается её пульсация. Затем бедренную артерию прикрывает портняжная мышца. Для остановки кровотечения бедренную артерию прижимают у места ее выхода на бедро к os pubis. Медиально от бедренной артерии лежит бедренная вена, вместе с которой она проходит в бедренном треугольнике, и далее проникает через canalis adductorius в подколенную ямку, где продолжается в a. poplitea. Анастомозы образуются ветвями внутренней подвздошной а с ветвями наружней подвздошной и глубокой а бедра. 1) a.circumflexa ilium(нар подвз) и iliolumbalis(внутр) 2)a.glutea inf, a. obturatoria(внутр) и a.circumflexae femoris medialis(нар) 3)ramus ascendens a circumflexae femoris lateralis(нар) и a glutea sup(внутр). Ветви бедренной артерии
Оперативные доступы к бедренной артерии. Разрезы для обнажения бедренной артерии проводят по линии проекции сосуда на передневнутренней поверхности бедра. Эта линия при ротированной кнаружи конечности и согнутой слегка в коленном и тазобедренном суставах проходит в косом направлении книзу от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к tuberculumadductoriumfemoris ( линия Кэна). Обнажение бедренной артерии под пупартовой связкой При обнажении на этом уровне следует иметь ввиду место отхождения a.profundafemoris и перевязку производить ниже ее отхождения. Положение больного: на спине, бедро слегка отведено и ротировано кнаружи. Разрез производят по переднемедиальной поверхности бедра, от середины пупартовой связки, начиная на 1-2 см выше ее, и продолжают на 10-12 см вниз по ходу проекционной линии сосудов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Растянув операционную рану тупыми крючками, освобождают марлевыми шариками от клетчатки широкую фасцию бедра и область овального отверстия, где может быть видна a.saphenamagna. Затем по желобоватому зонду разрезают поверхностную пластинку fascialata книзу по направлению кожной раны, края ее захватывают зажимами и приступают к выделению бедренных сосудов из клетчатки сосудистого ложа. В ране бедренная артерия расположена латерально, а вена - медиально. При перевязке артерии на этом уровне по возможности надо стремиться наложить лигатуру, ниже отхождения a.profundafemoris, сохранив этим основные коллатеральные пути кровообращения. В случае повреждения бедренной артерии выше отхождения a.profundafemoris необходимо наложить сосудистый шов (т.к. перевязка может привести к гангрене конечности). При аневризмах в этой области лучше применит Т-образный разрез, который обеспечивает более широкий оперативный доступ. Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии восстанавливается через анастомозы между a.gluteainferior и a.circumflexafemorislateralis; a. pudentainterna и a. pudentaexterna; a.obturatoria и a. circumflexafemorismedialis. Обнажение бедренной артерии в бедренно-подколенном канале Положение больного: на спине, нога согнута в коленном суставе и ротированна кнаружи. Разрез кожи длинной 8-10 см проводят по медиальной поверхности нижней трети бедра ( по проекционной линии сосуда). Рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, отводят в сторону v.saphenamagna. Обнажают широкую фасцию бедра, сквозь которую просвечивают идущие косо волокна портняжной мышцы. Рассекают поверхностную пластинку широкой фасции бедра, обнажают m.sartorius, который оттягивают крючком кнутри или, кнаружи. Открывается сухожилие m.adductormagnus. Растягивая рану крючками, у латерального края разреза обнажают m.vastusmedialis. Эта пластинка составляет переднюю стенку гунтерова канала. Затем находят переднее отверстие гунтерова канала, через которое выходят n.saphenus и a.genusdescendens. В это отверстие проводят желобоватый зонд и рассекают laminavastoadductoria на всем протяжении, таким образом подходят к бедренной артерии. Необходимо помнить, спереди от артерии расположен n.saphenua, а сзади – v.femoralis. По возможности необходимо перевязывать бедренную артерию ниже отхождения a.genusdescendens, имеющей важное значение в развитии коллатерального кровообращения, которое восстанавливается за счет ветвей a.profundafemoris, участвующих в образовании сосудистой сети коленного сустава. 2)Портальная гипертензия. -Анастомоз, расположенный в брюшном отделе пищевода. Из нижней трети пищевода кровь оттекает по левой желудочной вене в воротную вену, а из верхних отделов в систему верхней полой вены. При портальной гипертензии отток идет от воротной вены по левой желуд вене через вены пищевода в систему верхней воротной вены,что сопровождается варикозным расширением пищеводных вен и кровотечением. -Анастомоз,располож на передней брюшной стенке,где в области пупка анастомозируют вены передней брюшной стенки( сист вех и ниж пол вен) с параумбиликальными. Один из ранних симптомов цирроза печени «голова медузы» -Анастомоз,расположенной в области прямой кишки,где отток крови с одной стороны идет по верхней прямокишечной вене в воротную вену , с другой- по средней и нижней прямокишечным венам в полую вену. Кровотечения из прямой кишки. -Анастомоз, расположенный в забрюшинном пространстве,где вены корня брыжейки тонкой кишки и толстой кишки (из сист воротоной вены) анастамозируют с венами забрюшинной клетчатки ( из сис ниж пол). Расширение вен в забрюшинной клетчатке при поральной гипертензии приводят к асциту. Все оперативные вмешательства,применяемые по-поводу портальной гипертензии,можно разделить на две группы: Радикальные, устраняющие портальный застой Паллиативные, устранение лишь отдельных симптомов. Наиболее простыми операциями являются спленэктомия и перевязка селезеночной артерии.Сплэнэктомия- распространенная операция при спленомегалии на почве цирроза печени. Пункция брюшной полости(паллиативная)- отделение асцитической жидкости. Создание портоковальных анастомозов: Наложение соустья между 1)прямой портокавальный анастомоз (воротная вена и нижняя полая) при варикозно расшир пищеводных венах., 2)между верхней брыжеечной и нижней полой веной, 3)между селезеночной(сист воротной) и левой почечной(сист нижней полой). Чтобы разгрузить портальную вену. Спленоренальный анастомоз по типу бок в бок с удалением селезенки, без удаления, по типу конец(селезеночная) в бок (печеночная) без удаления селезенки. Операции по созданию портокавальных органоанастомозов. Их применяют при асците, при которых создаются условия для образования обширного коллатерального кровообращения путем сращения между хорошо кровоснабжающимися органами портальной и кавальной систем. Чаще всего пользуются сальником. Оменторенопексия- метод окутывания почки сальником. Проводят люмботомию,вывихивают почку в рану. Производят декапсуляцию почки и окутывают ее сальником. Оментогепатопексия. Асцитическую жидкость удаляют. Затем сальник разделяют на две половины и укрывают левую долю и по возможности и правую, при этом рассекают серповидную связку. Билет 35. 1)Топография подколенной ямки.Опастность повреждения подколенной артерии при надмыщелковых переломах бедра.Оперативные доступы к подколенной артерии.Коллатерали. 1.Голотоп. Облать колена 2.Скелктотопия: коленный сустав 3.Синтопия: Лат сверху-сухожилие двуглавой мышцы бедра Мед сверху-сух полуперепончатой и полусухожильной м Лат снизу-лат головка икроножной м Мед снизу-мед головка икронож м Дно- подколенная фасция. Выполнена жировой клетчаткой в которой лежат: снаружи- n.tibialis глубже-v.poplite , и около кости- a.poplitae.(NeVA) Тибиалис-продолжение седалищного нерва. А и V окруженв общим влагалищем, в котором вена от артерии отделена перегородкой. Сосуды переходят в подколен ямку через нижнее отверстие канала приводящих мышц.Подколен артерия вступает в голено-подколенный канал и делится на a.tibialis post.ant. В верхнем углу подколенной ямки седалищный нерв делится на n.tibialis(идёт к нижнему углу подколенной ямки и под сухожильной дугой камбаловидной м. переходит с задними большеберцовыми сосудами на зад. пов.голени в голено-подколенный канал) и n. peroneus communis(по внутреннему краю 2главой м. переходит на латер. сторону малоберцовой кости и на перед. пов. голени) а.v.poplitea приходят в область через приводящий канал. Ота.poplitea вподколеннойямкеотходятветви: aa.genus superiores(med,lat), media, inferiores(med,lat) = rete articulare genus. Они участвуют с ветвями бедренной а. в создании коллатеральных дуг в области сустава. Далее артерия вступвет в голено-подколенный канал и делится на переднюю и зад. б\берц.артерии. М-м повреждения подколен.артерии при надмыщелковых переломах бедра. лежит ближе всего к кости ОД к артерии. 1-разрез кожи 10-12 см вертикально ч\з середину подколенной ямки несколько отступя от срединной линии(там v.saphena parva). 2-изогнутая линия разреза (кожу, пжк, подколенную фасцию по зонду)---выделяют сосуды(артерия в самой глубине) Оценка возможности коллатерального кровообр. при тромбозе подколен.а слабо выражен мышечный слой в области нижней 1\3 бедра, поэтому коллатеральное кровообращение через анастомозы в retearticularegenus. Если тромбоз выше отхождения aa.genussuperiores(med,lat), то будут тяжелые расстройства кровообращения. Разрез 10-12 см вертикально через середину подколенной ямки,по зонду рассекают подколенную фасцию, обнаруживают с-nучек NVA При выделении подколенной артерии необходимо максимально щадить ее ветви.Слабо выраж мыш покров в области нижней трети бедра не благоприятствует развитию окольного кровообращения.Поэтому перевязка подколен арт выше места отхождения a.genus sup lan et med.может привести к тяжелым расстроиствам кровообращения. Коллат кровоснабж через rete articulationis genus.( ее образ genus medif и genus inf lat,med) 2)Поджелудочная железа. А) Поджелудочная железа располагается забрюшинно, позади желудка, в верхней половине живота. Функционально и анатомически она связана с двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком. Поджелудочная железа проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной линии, соединяющей концы VII—VIII ребер, или по горизонтальной линии, проходящей через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует уровню тела I поясничного позвонка. Форма может быть вытянутой, дугообразно изогнутой, молотообразной и углообразной. Поджелудочная железа условно разделяется на три отдела: головку, тело и хвост, шейку железы. Головка поджелудочной железы утолщена и приближается по форме к неправильному 4-хугольнику, занимая внутренний изгиб 12-пер кишки, она прочно фиксирована вместе с общим желчным и поджелудочными протоками к ее нисходящей части. В переднезаднем направлении голов ка уплощена. В ней различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Тело поджелудочной железы представля ет среднюю, наибольшую часть органа. Правая часть передней по верхности несколько выступает вперед, образуя сальниковый бугор, tuberomentalepancreatis. На задней поверхности расположено продоль ное углубление доя проходящей здесь селезеночной вены. Хвост поджелудочной железы уплощен и не имеет граней. В нем различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Форма его обычно конусовидная или грушевидная. Выводная система поджелудочной железы включает мелкие дольковые протоки, которые впадают в основной и добавочный поджелудочные протоки. Проток поджелудочной железы (ductuspancreaticus) формируется путем слияния дольковых протоков большей части органа и прослеживается на протя жении всей железы, располагаясь на равном расстоянии от верхнего и нижнего краев ее. В области большого дуоденального сосочка он со единяется с общим желчным протоком или открывается самостоятельно. У места соединения проток поджелудочной железы имеет собственный гладкомышечный сфинктер. Добавочный проток поджелудочной желе зы (ductuspancreaticusaccessories) располагается в верхнепередних отделах головки железы. Он соединяется с главным протоком в головке, впадает самостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцати перстной кишки. Выделяют желудочно-поджелудочную, привратниково-поджелудочную и поджелудочно-селезеночную связки. Длина поджелудочной железы колеблется от 14 до 23 см (чаще 16-17 см). Ширина органа в области головки 3—7,5 см (чаще 5 см), в области тела — 2-5 см (в среднем 3,5 см), в области хвоста — 0,3-3,4 см. Толщина головки в норме 1,3-3,4 см, тела 1,0-2,8 см, хвоста 0,6-2 см. Кровоснаб жение головки поджелудочной железы осуществляется главным образом из передней и задней артериальных дуг, образованных двумя верхними (из a. gastroduodenalis) и двумя нижними (от начального отдела a. mesentericasuperior) панкреатодуоденальными артериями. Тело и хвост поджелудочной железы снабжаются кровью из rr. pancreatici от селезе ночной артерии. Отток венозной крови происходит непосредственно в воротную вену и ее главные притоки — vv. lienalisetmesentericasuperior. Регионарными лимфатическими узлами первого этапа для поджелудочной железы являются пилорические, панкреатодуоденальные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезеночные узлы. Источниками иннервации железы являются чревное, печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное сплете ния. Нервные сплетения поджелудочной железы представляют собой мощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вызвать шоковое состояние. Варианты впадения общего желчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку: а – общий желчный проток; б – вирсунгов проток; в – поджелудочная железа; г – слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки Доступы к поджелудочной железе (схема). 1 - через желудочно-ободочную связку; 2 - через брыжейку поперечной ободочной кишки; 3 - путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. В) Хотя поджелудочная железа располагается в забрюшинном пространстве и по отношению к брюшине лежит экстраперитонеально, оперативные вмешательства на этом органе чаще осуществляются из верхнего срединного лапаротомического разреза. К железе можно подойти тремя путями. 1. Через желудочно-ободочную связку, для чего ее рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне желудка. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой — книзу. 2.Через бры жейку поперечной ободочной кишки. 3. Путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. Кроме того, применяется доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки между нижним краем печени и малой кривизной желудка. |